KAROL SZAPEL
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA
ARTYKUA
Y POGL
DOWE
SPIS TREÅšCI
Artroskopowe leczenie choroby zwyrodnieniowej kolana [str. 2]
- - -
Artroskopowe leczenie zespołu przedwczesnego zużywania i zużycia chrząstki
stawowej [ str. 5 ]
- - -
Operacje artroskopowe Å‚Ä…kotek [ str. 9 ]
- - -
Operacje artroskopowe barku [ str. 12 ]
- - -
Kapoplastyka [ str. 15 ]
- - -
Urazy stawu skokowego [ str. 16 ]
1
Artroskopowe leczenie choroby zwyrodnieniowej kolana
Co to jest choroba zwyrodnieniowa kolana.
Jest to najczęstsza choroba stawów, w której dochodzi do
niszczenia chrząstki stawowej oraz warstwy podchrzęstnej
kości. Następstwem jest ból, niepełnosprawność oraz
kalectwo. Uważa się, że dotyczy ona około 70% ludzi po
65 roku życia. Najczęstszą przyczyną zwyrodnienia kolana
są zmiany pourazowe: uszkodzenie więzadeł, łąkotek,
chrząstki, złamania, ciała wolne. Do choroby prowadzą
również przeciążenia działające na chrząstkę stawową oraz
chrzęstną kość, zmiany biochemiczne w chrząstce i błonie
maziowej oraz czynniki genetyczne. OsobnÄ… przyczynÄ…
zwyrodnienia sÄ… przebyte zapalenia bakteryjne, gruz
lica
stawowa, gościec stawowy. Poza tym niszcząco na
chrząstkę kolana wpływa nieprawidłowe odchylenie osi
kończyny (koślawość, szpotawość) oraz ograniczenie
ruchów w stawie biodrowym i skokowym. Z powyższych
powodów wyróżnia się dwa zasadnicze typy choroby
zwyrodnieniowej: pierwotny - rozwijajÄ…cy siÄ™ samoistnie
bez uchwytnej przyczyny oraz wtórny - o jasno określonej
przyczynie. W przebiegu choroby zwyrodnieniowe kolana
chory odczuwa ból przy ruchach, czasami również dotyku,
trzeszczenia przy wykonywaniu ruchów, ograniczenie
ruchomości stawowej, poszerzenie rozmiarów kości
tworzących staw oraz zniekształcenie osi kolana
najczęściej na szpotawo. Dolegliwościom tym towarzyszą
objawy przewlekłego zapalenia błony maziowej stawu,
które charakteryzują się wysiękiem stawowym i
podwyższeniem ciepłoty skóry nad stawem.
Do niedawna uważano, że leczenie choroby
zwyrodnieniowej powinno ograniczać się jedynie do
leczenia zachowawczego polegajÄ…cego na stosowaniu
leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, "blokadach"
dostawowych z leków sterydowych (hormony),
fizykoterapii (zabiegi prÄ…dowe, pole magnetyczne) oraz
kinezyterapii (ćwiczenia stawu).
Następnie wprowadzono metody operacyjnego leczenia
choroby zwyrodnieniowej polegajÄ…ce na chirurgicznym
opracowaniu stawu. Zabieg polegał na szerokim otwarciu stawu kolanowego i wyrównaniu jego
powierzchni stawowych poprzez ścięcie zwyrodniałej chrząstki i wyrośli kostnych, usunięciu wolnych
fragmentów zwyrodniałych łąkotek i innych mechanicznych przeszkód w stawie jak ciała wolne
chrzęstno-kostne. Wadą tej metody była konieczność długotrwałej rehabilitacji po operacji ( z powodu
dużego otwarcia stawu ) ograniczenia ruchomości, wysięki dostawowe i ból.
Artroskopowa operacja choroby zwyrodnieniowej kolana.
Zastosowanie nowoczesnej techniki artroskopowej do chirurgicznego opracowania stawu kolanowego
pozbawione jest wad otwartego zabiegu i nie wymaga długiego pobytu w szpitalu, wielotygodniowej
rehabilitacji a jednocześnie umożliwia oszczędne i dokładne przeprowadzenie operacji. Rozległość
operacji uzależniona jest od ciężkości zachorowania, które można dokładnie ocenić badaniem
wzrokowym za pomocÄ… artroskopu.
Zabieg operacyjny polega na artroskopowym opracowaniu zniekształceń zwyrodnieniowych. W
pierwszej kolejności wycina się zwyrodniałą błonę maziową i ciało tłuszczowate jeżeli wkleszczają się
do stawu kolanowego. Jeżeli łąkotki są uszkodzone z powodu zwyrodnienia wycina się je zawsze
częściowo tylko w granicach ich uszkodzenia. Następnie usuwa się wszystkie luz
ne, oderwane
2
fragmenty chrząstki stawowej i ciała wolne blokujące ruch w stawie oraz wycina wyrośle kostne
używając mikronarzędzi odgryzających i minidłut. Gdy stwierdza się uszkodzenie więzadeł krzyżowych
to wycina się ich kikuty tak, aby nie wkleszczały się pomiędzy kłykcie kości udowej i piszczelowej.
Zazwyczaj należy wykonać również plastykę dołu międzykłykciowego kości udowej wycinając wyrośle
kostne, co poszerza przestrzeń międzykłykciową. Zwyrodniałą chrząstkę stawową, która luz
no zwisa w
postaci frędzli wycina się mikrofrezarką (golidłem elektrycznym) oraz modeluje specjalną raszplą i
wygładza urządzeniem waporyzującym (odparowywuje chorą tkankę). Ubytki chrząstki pełnej grubości
wymagają oczyszczenia przez wyłyżeczkowanie, a odsłoniętą kość podchrzęstną poddaje się
mikrozłamaniom za pomocą szydła kostnego wykonując w niej małe, liczne otwory o średnicy 2 mm
(3-4 otwory na 1 cm2) na głębokość 4 mm. Nie stosujemy metody rozwiercania ubytku wiertłem
szybkoobrotowym, aby nie powodować martwicy termicznej na brzegach otworu. Technika
mikrozłamań wytwarza nierówną, chropowatą powierzchnię w miejscu uszkodzenia, do której łatwo i
mocno przykleja się skrzep, co zapewnia właściwe środowisko dla rozrostu nowej tkanki - chrząstki
włóknistej Przykładamy dużą wagę do oczekiwań pacjenta związanych z leczeniem i jego motywacji.
Osoby aktywne fizycznie kwalifikujemy do procedur regeneracyjnych (przeszczepy chrzęstno-kostne)
ograniczając wykonanie mikrozłamań do
niewielkich ubytków w okolicach trudno
dostępnych. Osoby z mniejszymi potrzebami
aktywności ruchowej ze względu na wiek czy
ogólny stan zdrowia kwalifikujemy do
mikrozłamań. W przypadku współistnienia zmian
zwyrodnieniowych w obrębie kłykci kości
piszczelowej wykonuje siÄ™ dodatkowo
podchrzęstne przecięcie tej kości (miniosteotomia)
co poprawia odpływ żylny z nasady kości i
pobudza procesy naprawcze.
Wyniki leczenia.
Artroskopowe leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego pozwala na uzyskanie u
większości chorych kilkuletniej poprawy czynności kolana i zmniejszenie dolegliwości bólowych, co
zauważalnie wydłuża okres aktywności zawodowej. Mała inwazyjność techniki artroskopowej skraca
czas leczenia szpitalnego i rehabilitacji, a zarazem pozwala odzyskać wyższy poziom sprawności w
porównaniu do innych sposobów leczenia. Dużym niedostatkiem omawianej
metody jest to, że ubytek chrząstki hyalinowej zastępowany jest przez
chrząstkę włóknistą, która charakteryzuje się znacznie mniejszą odpornością na
obciążenie i łatwiej ulega ponownemu zniszczeniu. Może to być powodem
wykonania za kilka lat ponownej operacji kolana. Gdy przyczynÄ… tworzÄ…cych siÄ™
zmian zwyrodnieniowych jest zaburzenie osi kończyny w postaci szpotawości
lub koślawości (zaawansowana choroba również prowadzi do zaburzeń osi)
należy rozważyć dodatkowy zabieg operacyjny, który będzie miał na celu
poziome ustawienie stawu (osteotomia).
W przypadku całkowitego zniszczenia chrząstki stawowej i odkształcenia
powierzchni stawu jedynym możliwym leczeniem choroby zwyrodnieniowej
stawu kolanowego jest jego wymiana - endoprotezoplastyka.
Artroskopowa operacja choroby zwyrodnieniowej kolana.
Przed operacjÄ….
Zalecamy aby przed przybyciem do szpitala na operację kolana, fizjoterapeuta nauczył Was
poprawnego poruszania siÄ™ za pomocÄ… kul Å‚okciowych.
Conajmniej 6 godz.przed operacją nie wolno jeść i pić. Należy zażyć kąpieli pod prysznicem oraz
założyć czystą bieliznę (higiena sali operacyjnej).
Po operacji.
Po operacji w stawie pozostawia siÄ™ dren nie zasysajÄ…cy na 24 - 48 godz. W czasie stosowania
drenażu pooperacyjnego kolano musi być unieruchomione aparatem ortopedycznym. W tym czasie
należy wykonywać ćwiczenia napinania mięśni uda, grzbietowego zginania palucha stopy, unoszenia
3
operowanej kończyny do góry. W drugiej dobie pooperacyjnej należy rozpocząć ćwiczenia kolana na
szynie elektrycznej (CPM) lub czynnie w zakresie na jaki pozwala ból pooperacyjny. Na drugi dzień po
operacji można chodzić za pomocą kul odciążając chorą kończynę. Pobyt w szpitalu wynosi 2-3 dni.
Musicie być odebrani ze szpitala, ponieważ nie można jeszcze samemu prowadzić samochodu. W
domu kontynuujecie ćwiczenia tak, jak nauczono Was w szpitalu. Operowana kończyna powinna być
przez parę dni wysoko ułożona, a kolano schładzane workami z lodem.
Zażywanie leków.
Jeżeli będą utrzymywały się pooperacyjne dolegliwości bólowe, zażywajcie w domu tabletki Pyralginy,
Paracetamolu lub Tramalu. Jeżeli chorujecie lub przeszliście chorobę wrzodową żołądka lub
dwunastnicy nie zażywajcie Voltarenu, Diclofenacu i podobnych leków. Należy unikać rutynowego,
długiego stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych, ponieważ hamują rozrost nowej
chrzÄ…stki.
Dalsze leczenie.
Jeżeli w czasie operacji nie wykonano mikrofrakturacji (poinformuje Was o tym operujący chirurg) to
operowaną kończynę można obciążać w pełni po 2-3 dniach. Kule łokciowe mogą być potrzebne tylko
do czasu ustąpienia dolegliwości bólowych.
Gdy wykonano mikrofrakturację wówczas niezbędne jest odciążenie kończyny (zakaz następowania)
przez 6 do 8 tygodni. Należy bezwzględnie używać przez ten czas kul łokciowych. Okres ten jest
niezbędny aby stworzyć warunki do odtworzenia się tkanki chrzęstnej w miejscu ubytku. W tym czasie
należy ćwiczyć ruchy w stawie kolanowym oraz wzmacniać siłę mięśni uda. Po upływie tego czasu
można stopniowo obciążać kończynę, by średnio po 4 tygodniach, dojść do pełnego obciążania. Na
przestrzeni kolejnych tygodni należy zwiększyć swoją aktywność ruchową, a w razie potrzeby (pacjenci
młodsi) mogą po 24 tygodniach rozpocząć treningi na siłowni.
W zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych kolana odczuwalna poprawa występuje zazwyczaj po
4 do 6 miesięcy po operacji.
4
Artroskopowe leczenie zespołu przedwczesnego
zużywania i zużycia chrząstki stawowej
www.sport-klinika.pl
Co to jest chrzÄ…stka stawowa.
Chrząstka stawowa pokrywa końce kości tworzących staw i w większości stawów jest chrząstką
szklistą. Powierzchnia chrząstki stawowej jest gładka i świecąca. Leży ona na warstwie zwapniałej
chrząstki łączącej się bezpośrednio z kością. Dzięki dużej sprężystości chrząstka stawowa z łatwością
odkształca się pod wpływem obciążeń przenoszonych w czasie ruchów stawu. Grubość chrząstki jest
różna w zależności od stawu. Średnio wynosi ona 0,5 do 2 mm. Z wiekiem chrząstka traci sprężystość
i staje się bardziej żółta i coraz cieńsza. Najistotniejszą
własnością chrząstki stawowej jest jej odporność na tarcie.
Chrząstka nie jest unerwiona i nie ma naczyń krwionośnych.
Regeneracja chrząstki nie jest możliwa gdyż nie posiada ona
ochrzęstnej, od której mogłaby postępować regeneracja.
Chrząstka stawowa ma decydujące znaczenie dla funkcji stawów,
szczególnie kończyn dolnych (lokomocyjnych). Każda choroba
chrzÄ…stki oznacza powolne niszczenie stawu zmuszonego do
pracy w pozycjach wymuszonych z powodu poszukiwania
bezbolesnych torów ruchu. Z czasem prowadzi to do osłabienia
elementów stabilizujących staw, co powoduje zwiększenie
swobody ruchu, co jeszcze bardziej przyśpiesza przedwczesne
zużycie chrząstki stawowej.
Co to jest zespół przedwczesnego zużycia chrząstki stawowej.
Zespół przedwczesnego zużywania i zużycia chrząstki stawowej jest znamienny dla współczesnych
czasów. Do niedawna, ta wysoce okaleczająca choroba, w której dochodzi do niszczenia chrząstki
stawowej, była domeną osób starzejących się i starych. W chwili obecnej dotyczy już tzw.młodych
dorosłych, a nawet młodzieży. Główną przyczyną zespołu
przedwczesnego zużycia chrząstki są sumujące się przeciążenia i
mikrourazy z powodu otyłości i prowadzenie mało aktywnego
trybu życia, szkodliwe obciążenia mechaniczne stawów z powodu
tylko okazjonalnie wykonywanych ćwiczeń fizycznych (aerobik,
siłownie, ścieżki zdrowia). Następną przyczyną jest rabunkowa
eksploatacja narządu ruchu wśród sportowców zawodowych.
Uszkodzenie chrząstki powinno być rozpoznane i leczone
wcześnie, zanim dojdzie do powstania rozległej zmiany
zwyrodnieniowej. Niestety nie istnieje ścisła zależność pomiędzy
wielkością i głębokością uszkodzenia chrząstki, a dolegliwościami
odczuwanymi przez pacjenta. Bardzo wielu sportowców jest
niewrażliwych na ból i nie odczuwają choroby chrząstki.
Tradycyjnym sposobem chirurgicznego leczenia chorej chrzÄ…stki sÄ… techniki
reparacyjne :
- debridement, który polega na mechanicznym usunięciu czynników drażniących w postaci
oddzielających się fragmentów chorej chrząstki (shaving) i usuwanie wyrośli kostnych (osteofitów) -
cheilotomia. Nowa chrząstka może powstać jeśli debridement nie jest zbyt głęboki i pozostawia się
warstwę korową kości.
- nawiercanie warstwy podchrzęstnej kości obnażonej z chrząstki. Niewielkie otwory wywiercone
w warstwie podchrzęstnej oraz abrazja (zranienie) kości stymulując samoistną naprawę względnie
dużych ubytków chrząstki stawowej
- spongiolizacja, czyli wycinanie zniszczonej chrząstki z pozostawieniem odsłoniętej warstwy
podchrzęstnej
5
- abrazja polega na mechanicznym usunięciu górnego pokładu warstwy podchrzęstnej kości w celu
odsłonięcia naczyń krwionośnych i wytworzenia dobroczynnego skrzepu
- mikrozłamania.
Stare i uświęcone tradycją sposoby leczenia przedwcześnie
zużytych stawów nie satysfakcjonuje młodych pacjentów, którzy
oczekują szybkiego powrotu do pełnej sprawności ruchowej.
Osoby młode i aktywne fizycznie powinny być kwalifikowane do
procedur regeneracyjnych. Obecnie najczęściej stosowanymi
zarówno w obrębie stawu kolanowego jak i stawu skokowego,
biodrowego i ramiennego to metoda autogennych przeszczepów
chrzęstno-kostnych (OATS) i plastyka mozaikowa. W wybranych
przypadkach stosuje się przeszczepy płatów okostnej z
komórkami szpiku lub hodowlami chondrocytów.
Artroskopowe leczenie ubytków chrząstki stawowej metodą mikrozłamań.
Do mikrozłamań kwalifikuje się pacjentów z rozległymi ubytkami powierzchni chrzęstnych,
przekraczających możliwość zaopatrzenia sposobem przeszczepów chrzęstno-kostnych i pacjentów u
których ubytki chrząstki zlokalizowane są w miejscach trudno
dostępnych, jak na przykład w bruz
dzie międzykłykciowej kości
udowej.
Zabieg rozpoczyna artroskopowa inspekcja stawu. Na poczÄ…tku
wykonuje siÄ™ wszystkie inne konieczne zabiegi
wewnątrzstawowe poza rekonstrukcją więzadeł krzyżowych.
Następnie po zidentyfikowaniu ubytku chrząstki pełnej grubości
oczyszcza się uszkodzenie do warstwy podchrzęstnej bez
odsłaniania kości. Za pomocą szydła kostnego wykonuje się
liczne otwory- mikrozłamania w odsłoniętej niszy (3-4 otwory na
1 cm2) na głębokość 4 mm, aby spowodować wydzielanie się
kropelek tłuszczu i krwi. Powodzenie zabiegu uzależnione jest od
wytworzenia dobrego skrzepu, który stanowi właściwe
środowisko dla wzrostu nowej chrząstki włóknistej.
Artroskopowe leczenie ubytków chrząstki stawowej za pomocą autogennych
przeszczepów chrzęstno-kostnych sposobem OATS.
Optymalne do leczenia tą metodą są zmiany chrzęstne pełnej grubości do 20 mm średnicy mieszczące
się na powierzchni obciążanej kłykcia przyśrodkowego kości udowej (zdarzają się często u pacjentów
po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego).
Przy użyciu zestawu narzędzi składających się z cylindrycznych dłut pobiera się przeszczepy z
nieobciążanej powierzchni kłykci kości udowej lub dołu międzykłykciowego w trakcie jego plastyki.
Pobrany przeszczep musi być pokryty zdrową chrząstką nie noszącą cech przebytego urazu lub zmian
zwyrodnieniowych. Po wycięciu zmiany chorobowej chrząstki również za pomocą cylindrycznego dłuta,
wprowadza się wcześniej pobrany przeszczep. Miejsca po pobraniu przeszczepów ulegają wygajaniu w
ciągu około 12 tygodni. Wygojenie ubytku pokrytego przeszczepem następuje w 6-8 tygodniu za
pomocÄ… chrzÄ…stki szklistej.
Leczenie dużych ubytków chrząstki w obrębie kłykci kości udowej i stawu
rzepkowo-udowego przeszczepami płatów okostnowych i komórek szpiku.
Metoda pozwala na pokrywanie dużych ubytków chrząstki i uzyskanie w procesie gojenia tkanki
zbliżonej budową do pierwotnej chrząstki szklisto-podobnej. Ma zastosowanie gdy powierzchnia
ubytku przekracza 10 cm2 oraz zlokalizowana jest na rzepce oraz powierzchni rzepkowej kości
udowej.
6
Zabieg operacyjny musi być wykonany na otwartym stawie kolanowym po stronie ubytku chrzęstnego.
Zniszczoną chrząstkę usuwa się w całości. Z osobnego cięcia pobiera się płat okostnej z przyśrodkowej
strony kości piszczelowej i przyszywa w miejsce ubytku chrząstki
szwami. Obwód płata wymaga uszczelnienia klejem tkankowym.
Poprzez nakłucie talerza kości biodrowej pobiera się strzykawką
szpik kostny i podaje pod płat okostnowy.
MetodÄ… stwarzajÄ…cÄ… najlepsze warunki wygojenia ubytku
chrzÄ…stki stawowej sÄ… przeszczepy hodowanych pozaustrojowo
komórek chrząstki. Obecnie dostępne laboratorium znajduje się
w Niemczech. Koszt hodowli ok.14 000 DM. Próby hodowli
chondrocytów w Polsce nie umożliwiają jeszcze zastosowania
klinicznego.
Wyniki leczenia.
Zabiegi operacyjne sposobem mikrozłamań są proste
technicznie, możliwe do wykonania praktycznie w każdych
warunkach. Zapewniają wyeliminowanie bólu i poprawiają lub
normalizujÄ… pracÄ™ stawu. WadÄ… metody jest zastÄ…pienie ubytku
chrząstki szklistej mało odporną na obciążenia chrząstką
włóknistą, która może ulec ponownemu zniszczeniu. Znaczną
niedogodnością jest konieczność długotrwałego odciążania stawu
6-8 tyg. co wydłuża powrót do normalnej aktywności .
Wykonanie przeszczepu chrzęstno-kostnego powoduje
ustąpienie dolegliwości i zachowanie warstwy chrząstki szklistej
na przeszczepie do 10 lat po operacji. Ze względu na stabilne
mocowanie przeszczepów w otaczającej je tkance odciążenie
operowanej kończyny jest znacznie krótsze, zazwyczaj 2-4
tygodni. Po tym okresie można stopniowo obciążać kończynę.
Podstawowym problemem metody OATS jest niewielka ilość
dostępnego materiału, ograniczająca możliwość uzupełniania
ubytków do powierzchni około 6-8 cm . Dużą niedogodnością
techniki jest niemożność zastosowania jej na powierzchnie wklęsłe, takie jak rzepka czy kłykcie kości
piszczelowej.
Przeszczep płatów okostnowych i komórek szpiku powoduje wygojenie ubytku chrząstki tkanką
najbardziej zbliżoną do chrząstki szklistej. W przypadku zastosowania komórek szpiku można mówić
nie o procesie naprawy lecz o regeneracji. Metoda może być zastosowana u chorych poniżej 57 roku
życia.
Zespół przedwczesnego zużycia chrząstki stawowej.
Przed operacjÄ….
Zalecamy aby przed przybyciem do szpitala na operację kolana, fizjoterapeuta nauczył Was
poprawnego poruszania siÄ™ za pomocÄ… kul Å‚okciowych.
Conajmniej 6 godzin przed operacją nie wolno jeść i pić. Należy zażyć kąpieli pod prysznicem oraz
założyć czystą bieliznę (higiena sali operacyjnej).
Po operacji.
W czasie stosowania drenażu pooperacyjnego (24-48 godz.) kolano musi być unieruchomione
aparatem ortopedycznym. W tym czasie należy wykonywać ćwiczenia napinania mięśni uda,
grzbietowego zginania palucha stopy, unoszenia operowanej kończyny do góry. W drugiej dobie
należy rozpocząć ćwiczenia kolana na szynie elektrycznej (CPM) lub czynnie w zakresie określonym
przez chirurga, który wykonał operację. Na drugi dzień po operacji można chodzić za pomocą kul
łokciowych odciążając operowaną kończynę. Pobyt w szpitalu wynosi 1-3 dni. Musicie być odebrani ze
szpitala, ponieważ nie można jeszcze samemu prowadzić samochodu. W domu kontynuujcie ćwiczenia
7
tak jak nauczono Was w szpitalu. Operowana kończyna powinna być przez parę dni wysoko ułożona, a
kolano schładzane workami z lodem.
Zażywanie leków.
Jeżeli będą utrzymywały się pooperacyjne dolegliwości bólowe, zażywajcie w domu tabletki Pyralginy,
Paracetamolu lub Tramalu. Jeżeli chorujecie lub przeszliście chorobę wrzodową żołądka lub
dwunastnicy nie zażywajcie Voltarenu, Diclofenacu i podobnych leków. Należy unikać rutynowego,
długiego stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych, ponieważ hamują rozrost nowej
chrząstki. Zazwyczaj wszyscy pacjenci powinni w okresie pooperacyjnym podlegać kuracji lekami
poprawiającymi stan chrząstki stawowej: arthryl i duże dawki witaminy C doustnie oraz hialgan
wstrzykiwany do stawu (otrzymacie receptÄ™).
Dalsze leczenie.
- Wykonano mikrozłamania wówczas niezbędne jest odciążenie kończyny (zakaz obciążania) przez 6
do 8 tygodni. Należy bezwzględnie używać przez ten czas kul łokciowych. Jest to niezbędne aby
stworzyć warunki do odtworzenia się tkanki chrzęstnej w miejscu ubytku. W tym czasie należy ćwiczyć
ruchy w stawie kolanowym oraz wzmacniać siłę mięśni uda. Po upływie tego czasu można stopniowo
obciążać kończynę, by średnio po 4 tygodniach rozpocząć pełne obciążanie. W czasie kolejnych
tygodni należy zwiększać swoją aktywność ruchową. Po 24 tygodniach od operacji można rozpocząć
treningi na siłowni i powrócić do uprawiania sportu - amatorskiego jak i wyczynowego, nadal pod stałą
kontrolÄ… lekarza i fizjoterapeuty.
- W przypadku zastosowania techniki przeszczepów chrzęstno-kostnych (OATS) odciążenie
operowanej kończyny jest krótsze i wynosi 2-4 tygodni. Po tym okresie można stopniowo obciążać
operowaną kończynę. Odtworzenie w miejscu zabiegu chrząstki szklisto-podobnej pozwala na bardziej
intensywne ćwiczenia. Po 4 tygodniach można ćwiczyć na rowerze stacjonarnym. Powrót do treningów
sportowych jest możliwy między 12 a 24 tygodniem po operacji.
- Program rehabilitacji po operacji przeszczepem płatem okostnej jest modyfikowany indywidualnie u
każdego pacjenta i zależy głównie od lokalizacji uszkodzenia chrząstki - chodzi o ograniczenie zakresu
ruchu w początkowej fazie rehabilitacji. Po operacji wykonanej na powierzchni rzepki kolano musi być
utrzymane w wyproście za pomocą ortezy, a podczas ćwiczeń biernych może być zginane tylko do
300. Gdy uszkodzenie chrząstki znajdowało się na powierzchni obciążanej kłykci kości udowej również
stosuje się ortezę, a początkowy zakres ruchu powinien zawierać się pomiędzy 30 a 600 zgięcia. Po
upływie 4 tygodni usuwa się ortezę i można stopniowo zwiększać zakres ruchu. Całkowity zakaz
obciążania obowiązuje do 6-8 tygodni po operacji. Powrót do treningów sportowych może nastąpić
między 12 a 24 tygodniem po zabiegu.
8
Operacje artroskopowe Å‚Ä…kotek kolana
Rola Å‚Ä…kotki w kolanie.
A
ąkotki (przyśrodkowa i boczna) to sierpowate twory
włóknisto-chrzęstne o przekroju trójkąta, które
pokrywają 2/3 powierzchni stawowej kości
piszczelowej. Zewnętrznym obwodem przyczepiają się
do torebki stawowej. Dzisiaj znamy jak ważną rolę
biomechaniczną spełniają te struktury:
- chroniÄ… hialinowÄ… chrzÄ…stkÄ™ stawowÄ… (powierzchniÄ™
poślizgu) kolana przed przeciążeniem
- powiększają powierzchnię kontaktu pomiędzy kością
piszczelową a udową, przez co 70% obciążeń
wewnÄ…trzstawowych przenoszonych jest przez Å‚Ä…kotkÄ™
- sÄ… zderzakami (odbojnikami) zabezpieczajÄ…cymi
nadmierne przednio-tylne przemieszczenie kości
piszczelowej
- ułatwiają krążenie płynu stawowego
odpowiedzialnego za odżywianie chrząstki stawowej
Uszkodzenia Å‚Ä…kotek.
Te ważne struktury ulegą częstemu uszkodzeniu
najczęściej podczas niekontrolowanego skrętu
zewnętrznego podudzia przy zgiętym stawie
kolanowym. Dzieje się to w czasie zajęć sportowych
(narty, piłka nożna lub siatkowa), w trakcie
wykonywania pracy (uraz bocznej powierzchni stawu
kolanowego), a nawet podczas banalnych zajęć domowych (wstawanie z pozycji kucznej). Również
niestabilność kolana z powodu uszkodzenia więzadła krzyżowego predysponuje do uszkodzeń łąkotek.
Charakterystycznym objawem uszkodzenia łąkotki jaki podają chorzy to słyszalny lub wyczuwalny
"trzask" w kolanie, któremu często towarzyszy nagłe zablokowanie ruchu w stawie. Kolano pozostaje
w zgięciu, a próba jego wyprostu wywołuje silny ból. Obrzęk kolana pojawia się natychmiast lub na
drugi dzień. Nagłe zablokowanie wyprostu świadczy o znacznym przemieszczeniu rozerwanej części
łąkotki. Rozerwana i przemieszczona łąkotka pozostaje pomiędzy kośćmi tworzącymi staw co blokuje
wprost. Czasem rozerwana część łąkotki może powrócić na swoje prawidłowe miejsce aby znowu przy
niekorzystnym ruchu przemieścić się i zablokować ruch w kolanie. Często pacjenci podają okresowe
zablokowania ruchu w stawie, które sami potrafią odprowadzić znanymi sobie manipulacjami kolana.
Objawy uszkodzeń łąkotki są przeróżne - od dolegliwości bólowych stawu przez objawy mechaniczne:
trzaski, przeskakiwania, wyskakiwania, "uciekania" kolana aż po obecność płynu w stawie kolanowym.
Oderwana całkowicie lub częściowo łąkotka, która przemieszcza się po stawie kolanowym wgniata się
w gładką powierzchnię chrząstki stawowej i niszczy ją nieodwracalnie. Uszkodzona łąkotka nie tylko
nie spełnia swej funkcji, ale dodatkowo uszkadza staw doprowadzając do wczesnych zmian
zwyrodnieniowych czyli tzw artretyzmu. Ojciec chirurgii kolana prof. O'Donoghue powiedział: "Lepiej
mieć łąkotkę niż jej nie mieć, ale lepiej jej nie mieć gdy jest uszkodzona". Dlatego też uważamy że za
wszelką cenę powinniśmy ratować uszkodzoną łąkotkę poprzez jej naprawę. Jest to możliwe gdy
wcześnie podejmie się właściwe leczenie chirurgiczne. Wycięcia łąkotki wykonujemy tylko wtedy gdy
charakter i miejsce jej uszkodzenia nie daje szansy na wygojenie. W tych przypadkach wycinamy
jedynie część uszkodzoną zachowując możliwie dużą część nieuszkodzonej tkanki łąkotki.
W przypadku jej całkowitego wycięcia pole styku kości udowej z piszczelową zmniejsza się z 6 cm2 do
2cm2, czyli zmniejsza się 3-krotnie, czyli 3-krotnie zwiększają się naciski na pole styku uda z piszczelą.
Dlatego stawy kolanowe po wycięciu łąkotki wykazują zmiany zwyrodnieniowe w stopniu bezpośrednio
zależnym od wielkości wyciętej łąkotki. Dodatkowo przy uszkodzonym więzadle krzyżowym przednim
brak łąkotki w dużym stopniu nasila niestabilność kolana. Zachowana łąkotka w przypadku
rekonstrukcji więzadła krzyżowego znacznie poprawia efekt leczenia ponieważ chroni przeszczep przed
nadmiernymi przeciążeniami.
9
Każde podejrzenie uszkodzenia łąkotki powinno być diagnozowane artroskopowo i odpowiednio
leczone w trybie pilnym. Ma to na celu ochronę stawu przed zniszczeniami jakie może spowodować
oderwana Å‚Ä…kotka oraz stworzenie szansy wykonania jej naprawy.
Wycięcie jak i naprawa łąkotki wykonywane są w pełni pod kontrolą artroskopu bez konieczności
dużego otwierania stawu. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym (narkozie),
przewodowym (dokręgosłupowym) lub wyjątkowo (na życzenie pacjenta) w znieczuleniu miejscowym.
Operacyjne leczenie uszkodzeń łąkotek.
1. Artroskopowe całkowite lub częściowe wycięcie łąkotki.
Obecnie zaniechaliśmy całkowitego wycinania łąkotki.
Częściowe wycięcie wykonuje się w przypadku jej uszkodzenia
w strefie nie dajÄ…cej szansy na wygojenie (w tzw strefie
"białej", czyli bez ukrwienia)
2. Artroskopowe szycie Å‚Ä…kotki.
Wykonuje siÄ™ zawsze gdy uszkodzenie znajduje
siÄ™ w tzw strefie "czerwonej", czyli ukrwionej
- szycie podłużnego rozerwania łąkotki (rys. obok)
- stabilizacja uszkodzeń łąkotki wchłanialnymi
implantami (strzałki, śruby, zszywki, kotwice
bez konieczności dodatkowego nacinania skóry (rys. poniżej)
3. Przeszczepy Å‚Ä…kotek
- z materiału pobranego ze zwłok - metoda rozwijana na świecie. Ze względu na możliwość
przeniesienia wirusa HIV lub innego zakażenia ma wielu przeciwników
- przeszczep rusztowania kolagenowego w kształcie łąkotki na którym mają osadzić się komórki tkanki
łącznej. Obecniew trakcie doświadczeń klinicznych.
Przed operacjÄ….
Co najmniej 6 godz. przed operacją nie wolno jeść i pić. Należy zażyć kąpieli pod prysznicem oraz
założyć czystą bieliznę (higiena sali operacyjnej).
Po operacji.
W przypadku wycięcia całkowitego bądz
częściowego łąkotki na drugi dzień po zabiegu kończyna
może być w pełni obciążana oraz ćwiczona (napinanie mięśni, zginanie i prostowanie kolana w
zakresie jakim pozwala ból pooperacyjny). Pobyt w szpitalu po operacji wynosi 12 godzin. Pacjent
musi być odebrany ze szpitala, ponieważ nie można jeszcze samemu prowadzić samochodu. W domu
należy kontynuować ćwiczenia wg pouczeń. Operowana kończyna powinna być przez parę dni wysoko
ułożona a kolano okładane workiem z lodem. W przypadku szycia łąkotki postępowanie pooperacyjne
uzależnione jest od wielkości naprawionego uszkodzenia. Najczęściej operowana kończyna
unieruchamiana jest opatrunku gipsowym na 3-4 tygodnie.
10
Zażywanie leków.
Jeżeli będą utrzymywały się pooperacyjne dolegliwości bólowe należy zażyć w domu tabletki Pyralginy,
Paracetamolu lub Tramalu. Jeżeli pacjent choruje lub przeszedł chorobę wrzodową żołądka lub
dwunastnicy nie powinien zażywać Voltarenu, Diclofenacu.
Dalsze leczenie.
Leczenie rehabilitacyjne prowadzone jest i indywidualnie u każdego pacjenta i uzależnione jest od
techniki operacyjnej. Po wycięciu łąkotki powrót do sprawności następuje najczęściej po 2-4
tygodniach od zabiegu. W tym czasie wskazane są ćwiczenia zwiększające ruchomość kolana (zginanie
i prostowanie stawu) oraz ćwiczenia zwiększające siłę mięśni uda (napinanie mięśni). Ćwiczenia
operowanej kończyny po szyciu łąkotki rozpoczynają się już w gipsie, poprzez czynne unoszenie
unieruchomionej nogi co zapobiega zanikom mięśniowym. Ćwiczenia ruchowe rozpoczynają się po
zdjęciu unieruchomienia. Powrót do sprawności w przypadku szycia łąkotki następuje najczęściej po 6-
8 tygodniach od operacji.
11
Operacje artroskopowe barku
www.sport-klinika.pl
Bark składa się z następujących stawów: stawu
ramiennego, stawu barkowo-obojczykowego, stawu
łopatkowo-żebrowego oraz przestrzeni podbarkowej.
Każdy z wymienionych stawów może zostać uszkodzony
w wyniku urazu lub przebytego zapalenia, gruz
licy
stawowej oraz gośćca stawowego.
Niestabilność stawu ramiennego
Staw ramienny stanowi główny staw barku i
odpowiedzialny jest za największy zakres ruchu
ramienia. Ze względu na duży stopień swobody ruchu
narażony jest na niestabilność wrodzoną bądz

pourazową. Pourazowa niestabilność najczęściej rozwija
się u młodych ludzi po zwichnięciu barku w wyniku
upadku na kończynę lub bezpośredniego uderzenia.
Zwichnięcie stawu ramiennego powoduje rozerwanie
ważnych struktur stabilizujących staw tzw. kompleksu
więzadłowo-obrąbkowego. Unieruchomienie barku po
nastawieniu zwichnięcia nie gwarantuje prawidłowego
wygojenia struktur stabilizujących. Rozwija się wówczas
nawykowa niestabilność barku a kolejne zwichnięcia
stawu ramiennego powodują niszczenie chrzęstnych
powierzchni stawu, wgniecenia panewki łopatki i głowy
kości ramiennej doprowadzając w konsekwencji do
choroby zwyrodnieniowej czyli dużego kalectwa.
Wczesna anatomiczna naprawa uszkodzonych struktur
więzadłowo-torebkowych może uchronić staw ramienny
przed kolejnymi incydentami zwichnięć. W przypadku
dużych zmian stawowych, po wielokrotnych
zwichnięciach barku, anatomiczne odtworzenie
stabilizatorów więzadłowo-obrąbkowych jest niemożliwe.
Powszechnie do rekonstrukcji niestabilnego barku
wykonuje siÄ™ zabiegi operacyjne polegajÄ…ce na szerokim
otwarciu stawu w celu wszczepienia bloków kostnych,
które uniemożliwiają nieprawidłowe przemieszczenia
kości ramiennej. Operacje te wymagają długiego pobytu
w szpitalu, unieruchomienia operowanej kończyny
opatrunkiem gipsowym oraz wielotygodniowej
rehabilitacji. Nierzadko pozostawiają również
ograniczenia ruchomości w stawie ramiennym.
W chwili obecnej standardem światowym w chirurgii
stawu barkowego sÄ… techniki endoskopowe
(artroskopowe), które umożliwiają dokładne i pełne zbadanie wewnętrznych struktur stawu oraz
wykonanie niezbędnej operacji bez potrzeby wykonania dużego otwarcia (cięcia) barku.
Pełnoartroskopowe operacje barku skracają pobyt w szpitalu do 2-3 dni, pozwalają w wielu
przypadkach wyeliminować uciążliwe dla chorego unieruchomienie gipsowe lub zastąpić je miękką
ortezą ortopedyczną oraz zminimalizować ból pooperacyjny . Skrócenie okresu rehabilitacji przyspiesza
powrót do pracy oraz aktywności sportowej.
Uszkodzenie "rękawa rotatorów"
Równie częstym uszkodzeniem w obrębie stawu barkowego jest rozerwanie ścięgna mięśnia
nadgrzebieniowego tworzącego tzw rękaw rotatorów. Uszkodzenia ścięgna mogą być spowodowane
urazem bezpośrednim, skręceniem oraz powoli narastającymi zmianami zwyrodnieniowymi w ścięgnie.
12
Przerwanie ścięgna upośledza w znacznym stopniu unoszenie ramienia co istotnie ogranicza funkcję
stawu. Uszkodzenie to jest często nierozpoznane, oraz niewłaściwie leczone.
Zespół ciasnoty podbarkowej.
Zespół ciasnoty powstaje w wyniku zmniejszenia przestrzeni pomiędzy głową kości ramiennej a
wyrostkiem barkowym łopatki. Choroba rozwija się z powodu anatomicznych uwarunkowań budowy
wyrostka barkowego, urazów lub zwyrodnieniowego uszkodzenia ścięgien rękawa rotatorów oraz
zwyrodnienia stawu barkowo-obojczykowego. Zespół objawia się bólami barku, szczególnie nocnymi,
często promieniującymi do ramienia i łokcia, trzeszczeniami pod wyrostkiem barkowym łopatki a w
zaawansowanym stadium ograniczeniem ruchomości w stawie ramiennym aż do zupełnej jego
sztywności.
Leczenie artroskopowe urazów i schorzeń stawu barkowego :
Artroskopowa naprawa kompleksu więzadłowo-obrąbkowego panewki łopatki
(tzw uszkodzenie Bankarta) - polega na endoskopowym anatomicznym przyszyciu oderwanych
struktur stabilizujących staw ramienny do panewki łopatki z użyciem tytanowych bądz
wchłanialnych
implantów. Zabieg zabezpiecza przed powtórnym zwichnięciem stawu ramiennego (rys. obok)
Artroskopowa naprawa przedniego i tylnego obrÄ…bka panewki Å‚opatki (tzw
uszkodzenie SLAP) - polega na endoskopowym anatomicznym zeszyciu rozerwanego obrÄ…bka i
przyczepu ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia z użyciem tytanowych bądz

wchłanialnych implantów.
Artroskopowa naprawa uszkodzonych ścięgien rękawa rotatorów - polega na
endoskopowym przyszyciu rozerwanych ścięgien do kości ramiennej z użyciem tytanowych bądz

wchłanialnych implantów. Zabieg często poprzedzony odbarczeniem podbarkowym (rys. poniżej).
Artroskopowe odbarczenie podbarkowe - polega na endoskopowym wycięciu zwyrodniałych
i zapalnych tkanek kaletki podbarkowej, wycięciu zwapnień w ścięgnach rękawa rotatorów, wycięciu
wyrośli kostnych wyrostka barkowego i/lub stawu barkowo-obojczykowego oraz przecięciu
zwyrodnieniowo pogrubiałego więzadła kruczo-barkowego. Często zabieg z wyboru przy rozerwaniach
rękawa rotatorów u starszych pacjentów.
Artroskopowa tenodeza ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia -
polega na endoskopowym zakotwiczeniu ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia w kości
ramiennej z użyciem tytanowych bądz
wchłanialnych implantów. Zabieg wskazany w przypadku
przewlekłego zapalenia pochewki ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia u starszych
pacjentów.
Artroskopowe usunięcie ciał wolnych i toaleta stawu ramiennego - polega na
endoskopowym usunięciu wolnych fragmentów chrzęstno-kostnych i martwej chrząstki stawowej w
przypadku zmian zwyrodnieniowych.
Artroskopowa synowektomia stawu ramiennego  seba polega na endoskopowym
wycięciu błony maziowej torebki stawowej objętej procesem zapalnym w reumatoidalnym zapaleniu
stawów.
Wszystkie wymienione operacje wykonywane jest
w pełni pod kontrolą artroskopu bez konieczności
dużego otwierania stawu. Zabieg przeprowadzany
jest w znieczuleniu ogólnym (narkozie) bądz

przewodowym (znieczulenie splotu barkowego).
13
Artroskopowa operacja barku.
Przed operacjÄ….
Co najmniej 6 godz. Przed operacją nie wolno jeść i pić. Należy zażyć kąpieli pod prysznicem oraz
założyć czystą bieliznę (higiena sali operacyjnej).
Po operacji.
W przypadku odbarczenia podbarkowego, synowektomii bÄ…dz
toalety stawu ramiennego na drugi
dzień po zabiegu kończyna może być w uruchomiona oraz ćwiczona (napinanie mięśni, zginanie i
odwodzenie ramienia w zakresie jakim pozwala ból pooperacyjny. Pobyt w szpitalu po operacji wynosi
12 godzin. Pacjent musi być odebrany ze szpitala, ponieważ nie można jeszcze samemu prowadzić
samochodu. W domu należy kontynuować ćwiczenia wg pouczeń. Operowany bark powinien być przez
dni okładany workiem z lodem. W przypadku naprawy kompleksu więzadłowo-obrąbkowego, obrąbka
czy rękawa rotatorów postępowanie pooperacyjne uzależnione jest od wielkości naprawionego
uszkodzenia. Najczęściej operowana kończyna unieruchamiana jest miękkiej ortezie na 3-4 tygodnie.
Zażywanie leków.
Jeżeli będą utrzymywały się pooperacyjne dolegliwości bólowe należy zażyć w domu tabletki Pyralginy,
Paracetamolu lub Tramalu. Jeżeli pacjent choruje lub przeszedł chorobę wrzodową żołądka lub
dwunastnicy nie powinien zażywać Voltarenu, Diclofenacu.
Dalsze leczenie.
Leczenie rehabilitacyjne prowadzone jest i indywidualnie u każdego pacjenta i uzależnione jest od
techniki operacyjnej. Po odbarczeniu podbarkowym powrót do sprawności następuje najczęściej po 2-
4 tygodniach od zabiegu. W tym czasie wskazane ćwiczenia zwiększające ruchomość barku (zginanie i
odwodzenia ramienia) oraz ćwiczenia zwiększające siłę mięśni obręczy kończyny górnej (napinanie
mięśni). W przypadku zabiegów rekonstrukcyjnych ćwiczenia ruchowe rozpoczynają się po zdjęciu
nieruchomienia. Powrót do sprawności w przypadku naprawy kompleksu więzadłowo-obrąbkowego,
obrąbka czy rękawa rotatorów następuje najczęściej po 8-12 tygodniach od operacji.
14
Kapoplastyka
Nowoczesne techniki leczenia operacyjnego choroby zwyrodnieniowej stawu
biodrowego
dr n. med. Robert Świerczyński
Anatomia i biomechanika
Staw biodrowy jest stawem kulistym wieloosiowym stabilizowanym przez kształt powierzchni
stawowych i elementy więzadłowo-torebkowe. Bardzo dobre zanurzenie głowy w panewce stawowej
pozwala na ruch w 3 płaszczyznach, a powstanie zwichnięcia wymaga bardzo dużych sił działających
nieosiowo lub zaburzonej zborności (np. dysplazja). Jako staw szkieletu osiowego kończyny nośnej
spełnia on rolę amortyzującą i absorbującą wstrząsy jak też wspomaga stabilizację tułowia i podparcie
kęgosłupa w trakcie chodu, biegu czy skoku. Powierzchnie stawowe głowy i panewki pokryte są
chrzastka szklistą która nawilżana jest płynem stawowym bogatym w chondroitynosiarczany
produkowanym przez błonę maziową. Właściwości poślizgowe chrząstki i płynu pozwalają uzyskać siły
trące 100-krotnie mniejsze niż tarcie lodu o lód. Mięśnie i więzadła okołostawowe pozwalają
dynamicznie ustabilizować kończynę względem tułowia lub odwrotnie (przy kończynie oporującej o
podłożę) podczas wszelkich aktywności fizycznych. Proces ten zachodzi bardzo płynnie i harmonijnie
dzięki antagonistycznej (np. zginacze i prostowniki) i agonistycznej (np. współprostowniki) aktywności
mięśni popartej tzw. propriocepcją (czuciem głebokim).
Procesy zwyrodnieniowe w stawie biodrowym
Choroba degeneracyjna stawu prowadzi do nieodwracalnego zniszczenia powierzchni chrzęstnych,
zwiększa tarcie, prowadzi do deformacji kształtu, zmian wytwórczych i odczuwania bólu. W
mechanizmie obronnym przed bólem mięśnie ograniczają stopniowo zakres ruchu prowadząc do
powstania przukurczów torebki, więzadeł i mięśni.
Osteoartroza (OA) biodra jest najczęstszym schorzeniem zwyrodnieniowym po 50-tym roku życia w
populacji krajów rozwiniętych.
Czynnikami predysponującymi do OA są m.in.: zaburzenia biomechaniki stawu (zwiększone
przodoskręcenie, koślawość lub szpotawość szyjki, resztkowe cechy dysplazji, zwichnięcia urazowe i
wrodzone, choroby zapalne i układowe (RZS). Osteoartroza jest najczęstszym powodem implantacji
sztucznego stawu.
Leczenie chirurgiczne OA
Najpopularniejszym sposobem leczenia zmian zwyrodnieniowych biodra jest całkowita
endoprotezoplastyka stawu. W zależności od wieku i stanu tkanki kostnej preferuje się implanatację
bezcementową (w wieku poniżej 65 r. życia, a ostatnio nawet do 75 r.ż.) oraz cementową (powyżej 75
r. życia, przy znacznej osteoporozie, w RZS). Endoprotezy klasyczne składają się z panewki
(wkręcanej, wbijanej rozporowo, osadzanej na cement kostny) oraz trzpienia udowego
wprowadzanego w jamę szpikową kości udowej zakończonego główką o średnicy 28 lub 32 mm.
Pomiędzy powierzchniami metalowymi wprowadzana jest wkładka najczęściej polietylenowa. Problemy
w żywotności takiej endoprotezy wynikaja z uszkodzeń i ścierania się polietylenu, oraz wyważania się
panewki lub trzpienia udowego. W znacznym stopniu wiąże się to z niezbyt anatomicznym
funkcjonowaniem stawu. W prawidłowym biodrze średnica głowy waha się od 42 do 70 mm i wektory
sił stabilizatorów biodra przenoszą naciski rozkładające się na znacznej powierzchni. Przy
zastosowaniu główek 28 lub 32 mm biomechanika stawu ulega pewnemu uproszczeniu. Wykonywanie
ruchów krańcowych (zgięcie, przywiedzenie) wyważa główkę protezy z panewki mogąc powodować
zwichnięcie lub przyspieszać obluzowanie.
Od kilkunastu lat chirurdzy poszukują rozwiązań bardziej fizjologicznych i takim kompromisem wydaję
się być kapoplastyka biodra.
Jest to endoprotezoplastyka całkowita stawu zastępująca powierzchnie styczne metalem o niskiej
ścieralności. Zaletą metody jest pozostawienie warunków zborności stawu niemal anatomicznych.
Panewka osadzana jest rozporowo praktycznie po wyfrezowaniu jedynie resztek chrzÄ…stki i warstwy
podchrzestnej. Kapa osadzana jest z zastosowaniem cementu po opracowaniu głowy (wyfrezowanie
chrząstki i uformowanie szkieletu głowy w stożek). Komponenta udowa nie wnika do kanału
szpikowego, nie usuwa sie szyjki kości udowej (zachowując m.in. własną antetorsję), nie skraca się
długości szyjki i całej kończyny i nie stosuje sie polietylenowej wkładki. Warunki zwartości stawu
15
pozostają takie jak w biodrze prawidłowym. Biorąc pod uwagę minimalne zaburzenia biomechaniczne
spodziewany okres żywotności implantu powinien sięgać 30 lat.
Kto jest kandydatem do zastosowania kapoplastyki?
Wszelkie przypadki artrozy stawu bez wyraznej deformacji warunków biomechanicznych, wiek poniżej
65-tego roku życia, wysokie oczekiwania odnośnie sprawnosci fizycznej po zabiegu. Nadwaga
(konwencjonalne protezy niechętnie zakłada się osobom o wadze powyżej 120 kg).
Warunkowo stosuję się tą technikę po 65-tym roku życia, w zniekształceniach stawu (np.
podysplastycznych), w zmianach pourazowych panewki (złamania krawędzi) oraz głowy.
Przeciwskazaniem do zabiegu jest martwica aseptyczna głowy kości udowej, zaawansowana
osteoporoza, procesy zapalne w stawie.
Szczególną zaletą kapoplastyki jest znacznie szybszy powrót do sprawności samoobsługowej po
zabiegu. Większość pacjentów funkcjonuje lokomocyjnie po 4-7 dniach, prowadzi samochód po 4
tygodniach, a praktycznie zapomina o operacji i wraca do aktywności sprzed zabiegu po 3 miesiącach.
Zaobserwowano mniejszą tendencję do powikłań zakrzepowo-zatorowych (nie penetruje się jamy
szpikowej kości udowej, szybkie uruchomienie pompy mięśniowej w kończynie).
Urazy stawu skokowego
Anatomia więzadeł, diagnostyka i leczenie
dr n. med. Robert Świerczyński
Staw skokowy jest idealnym przykładem współpracy aparatu więzadłowego, mięśni i ukształtowania
kostnego końców stawowych. Zbudowany jest w formie zbliżonej do czopa stolarskiego. Przy
ustawieniu stopy w pozycji neutralnej lub w zgięciu grzbietowym szerszy wymiar bloczka kości
skokowej idealnie  rygluje się w widełkach utworzonych przez końce kości piszczelowej i strzałkowej.
W tym momencie rola stabilizująca więzadeł pobocznych i mięśni okalających staw jest drugorzędna.
Sytuacja ulega zmianie w miarę zginania podeszwowego stawu. Coraz węższa część bloczka kości
skokowej uzyskuje większy zakres swobody ruchu. Stabilizacja odbywa się z coraz większym udziałem
więzadeł i mięśni okołostawowych. Ciekawym jest fakt, iż żaden z 13 mięśni przebiegających w okolicy
stawu skokowego i kości skokowej nie przyczepia się do niej bezpośrednio. Kość skokowa jest
poruszana tylko dzięki pociąganiu przez więzadła, a także dzięki przenoszeniu ruchu z kości skokowej,
kości stępu oraz kości goleni poprzez ukształtowanie powierzchni stawowych.
Urazy skrętne stawu skokowego są najczęstszymi urazami wśród sportowców i stanowią do 25%
przyczyn absencji w aktywności sportowej. Skręcenia więzadeł kostki bocznej osiągają 85%, więzadła
przyśrodkowego 5%, zaś pozostałe 10% to skręcenia obejmujące uszkodzenie więzozrostu
piszczelowo-strzałkowego.
Anatomia więzadeł
Kompleks więzadeł przedziału bocznego stawu skokowego składa się z kilku elementów: Więzadła
strzałkowo-skokowego przedniego (ATFL) - jest to pasmo łącznotkankowe długości 15-20 mm,
szerokości 6-8 mm i grubości 2 mm wplatające się w torebkę stawową, łączące przednio-dolny brzeg
strzałki i trzon kości skokowej (nie przyczepia się do szyjki) obwodowo do powierzchni stawowej
bloczka. W pozycji stojÄ…cej tworzy z podÅ‚ożem kÄ…t ok. 75°. WiÄ™zadÅ‚o strzaÅ‚kowo-skokowe tylne (PTFL)
przebiega od tylno-wewnętrznej krawędzi szczytu strzałki poziomo do tylnego brzegu kości skokowej
w pobliżu wyrostka tylnego. Również wplata się w torebkę.
Więzadło strzałkowo-piętowe (CFL) rozpoczyna się tuż poniżej przyczepu strzałkowego ATFL (wbrew
powszechnym poglądom nie rozpoczyna się na wierzchołku strzałki) biegnie do tyłu, przyśrodkowo i
dołu łącząc się z pochewką ścięgien mm. strzałkowych. Ma 2 do 3 cm długości, 4-8 mm szerokości i 3-
5 mm gruboÅ›ci. Tworzy kÄ…t z dÅ‚ugÄ… osiÄ… strzaÅ‚ki od 10° do 45°. KÄ…t utworzony pomiÄ™dzy ATFL i CFL
wynosi 104-108°. Dodatkowymi elementami stabilizujÄ…cymi przedziaÅ‚ boczny sÄ…: troczek dolny mięśni
strzałkowych, zbudowany z trzech pęczków (zewnętrznej pośredniej i wewnętrznej) wraz z więzadłem
strzałkowo-piętowym i skokowo-piętowym bocznym (LTCL) - stanowią więzadłowe zabezpieczenie
stawu skokowo-piętowego. Więzadło skokowo-piętowe boczne (LTCL) przyczepia się na bocznej
powierzchni kości piętowej do przodu od przyczepu CFL i biegnie do kości skokowej tuż poniżej ATFL.
16
Więzadło trójgraniaste dzieli się na dwie warstwy: powierzchowną i głęboką. Część powierzchowna
rozpoczyna się na guzku przednim kostki przyśrodkowej. Nie jest typowym pasmem, a raczej
strukturą, która ma pojedynczy przyczep bliższy a wiele obwodowych. Najbardziej przednia
(piszczelowo-łódkowata) część przyczepia się do przyśrodkowej i podeszwowej powierzchni kości
łódkowatej. W swoim przebiegu podeszwowym działa jako podpórka dla więzadeł piętowo-łódkowego
(przyśrodkowej części więzadła rozdwojonego) i więzadła piętowo-łódkowatego podeszwowego.
Kolejna część rozpoczyna się na guzku przednim kostki przyśrodkowej i biegnie w dół do podpórki
skokowej kości piętowej. Trzecia część powierzchowna tworzy więzadło piszczelowo-skokowe tylne
(PTTL). Głęboka część więzadła trójgraniastego rozpoczyna się w bruz
dzie międzyguzkowej kostki
przyśrodkowej i guzku tylnym. Ta krótsza i grubsza część przyczepia się do kości skokowej poniżej
powierzchni stawowej. Dzieli się na dwie części: przednie i tylne więzadło piszczelowo-skokowe;
przylega ona do torebki stawowej i przyśrodkowej części więzadła skokowo-piętowego
międzykostnego.
Patofizjologia
Niestabilność mechaniczna powstaje, gdy jedno lub dwa więzadła (w przypadku kostki bocznej) są
uszkodzone i niewydolne. Biomechaniczne czynniki, takie jak: szpotawe golenie, szpotawe tyłostopie
lub koślawe przodostopie - wpływają na niestabilność mechaniczną. Funkcjonalna niestabilność
opisywana jako nawracające skręcenia stawu skokowego i/lub uczucie  uciekania stawu wynika z
uszkodzenia mechanoreceptorów w więzadłach lub mięśniach kontrolujących zwartość stawu
odpowiedzialnych za upośledzenie aferentnej (wstępującej) drogi odruchu proprioceptywnego.
Pierwszy stopień: Niewielkie naciągnięcie lub naderwanie więzadeł, brak objawów niestabilności lub
nieznacznie wyczuwalne, niewielki ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu.
Drugi stopień: Częściowe zerwanie włókien więzadłowych. Niewielka niestabilność. Dodatni objaw
szuflady przedniej. Bolesność znacznego stopnia. Wyraz
ny obrzęk i ograniczenie ruchów.
Trzeci stopień: Całkowite zerwanie włókien więzadłowych. Wyraz
nie wyczuwalny objaw szuflady
przedniej i objaw podwichania kości skokowej w widełkach piszczelowo-strzałkowych. Bardzo znaczny
obrzęk i bolesność.
Diagnostyka
Ocena kliniczna oparta jest głównie na testach wydolności więzadeł. Najczęściej stosowane to objaw
szuflady przedniej, objaw wymuszonej inwersji bloczka w widełkach skokowych, objaw ściskania
wiÄ™zozrostu piszczelowo-strzaÅ‚kowego w ½ goleni, objaw rotacji koÅ›ci skokowej w wideÅ‚kach stawu
oceniający wydolność dolnego więzadła piszczelowo-strzałkowego.
Przy urazach w mechanizmie ewersji istotna jest ocena stanu więzadła trójgraniastego i dolnego
więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Objaw wymuszonej ewersji pozwala ocenić powierzchowną
warstwę więzadła trójgraniastego, szczególnie część piszczelowo-piętową i piszczelowo-skokową.
Objaw rotacji ocenia wydolność części piszczelowo-łódkowatej oraz głębokiej warstwy więzadła
trójgraniastego.
Pomocne w ocenie uszkodzeń mogą być: badanie ultrasonograficzne (dynamiczne), radiogramy
stresowe, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jÄ…drowy albo coraz rzadziej wykonywana
artrografia. W uszkodzeniach ostrych bardzo korzystne warunki do oceny klinicznej występują
bezpośrednio po urazie, zanim pojawi się obrzęk, bolesność i obrona mięśniowa. Szczególna rola
badania na murawie boiska, sali treningowej, itp. W uszkodzeniach zastarzałych i przewlekłych
niestabilnościach obraz może być niejednoznaczny i wymagać weryfikacji badaniami pomocniczymi.
Leczenie
Reguła postępowania zachowawczego w świeżych uszkodzeniach daje się wyrazić hasłem:
P - rotection (Å‚uska tylna lub stabilizator)
R - est (odpoczynek)
I - ce (chłodzenie)
C - ompression (opatrunek uciskowo-modelujÄ…cy)
E - levation (ułożenie przeciobrzękowe)
M - edication (farmakoterapia objawowa)
M - obilisation (jak najwcześniejszy ruch)
17
W przypadku stłuczeń stawu skokowego bez cech nadwyrężenia więzadeł wystarczy 1-2 dni
odpoczynku i można powrócić do aktywności w zakresie bezbólowym.
Skręcenie I. stopnia wymagają ograniczenia aktywności 7-10 dni, ustąpienia obrzęku i miejscowej
bolesności. Korzystnie działa chłodzenie, leki objawowe, opatrunek modelujący do chwili ustąpienia
obrzęku (pelota w kształcie podkowy, ew. stabilizator pneumatyczny). Drenaż limfatyczny, masaż
wirowy, fizjoterapia - pozwalają czasem skrócić okres absencji treningowej do 5-6 dni.
Skręcenia II. stopnia, wiążące się z częściowym uszkodzeniem więzadeł, wymagają początkowego
odciążenia kończyny, stabilizacji w łusce gipsowej, stabilizatorze lub ortezie przez 10-14 dni. Wskazana
weryfikacja procesu gojenia w badaniu USG. Intensywna fizjoterapia i leki objawowe przyspieszajÄ…
powrót do treningu, jednak nie wcześnie jak po 3-4 tygodniach.
Skręcenia III. stopnia obejmują całkowite rozerwanie więzadeł kompleksu kostki bocznej a często
również więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Wymagają dłuższego unieruchomienia w stabilizatorze
(ew. gipsie podudziowym) na ok. 4 tygodnie. Wskazane jest odciążenie kończyny z niewielką
stymulacją zakończeń receptorowych podeszwy dotykaniem do podłoża naciskiem równym 10-15
kilogramów. Konieczne monitorowanie procesu gojenia w badaniu USG. Fizjoterapia głownie
odbudowująca propriorecepcję, objawowo przeciwzapalnie i przeciwbólowo, taping ochronny, itp.
Przed podjęciem aktywności treningowej konieczne ultrasonograficzne potwierdzenie wygojenia
uszkodzonych struktur więzadłowych. Wskazana protekcja przy użyciu ortezy lub tapingu do 10
tygodni po urazie.
W przypadku utrzymywania się objawów funkcjonalnej niestabilności stawu wskazane rozważenie
kontynuacji programu rehabilitacji do 6 m-cy a następnie rewizja operacyjna i stabilizacja.
W przypadku nieskutecznego leczenia zachowawczego należy wykorzystać sposoby chirurgiczne. Na
szczęście odsetek uszkodzeń skrętnych stawu skokowego wymagających w ostateczności interwencji
chirurgicznej, z powodu braku poprawy po wyczerpaniu programu reedukacji proprioceptywnej i
zwiększenia siły mięśni kontrolujących funkcję stawu, nie przekracza 5% dla przedziału
przyśrodkowego oraz 10% dla kompleksu kostki bocznej.
Rekonstrukcje operacyjne obejmują zabiegi tzw. anatomiczne (wykorzystujące kikuty więzadeł,
reinsercje z użyciem implantów, itp.) oraz zabiegi typu artrotenodezy. Powodują one odtworzenie
biernej stabilizacji stawu, niestety, w większości technik prowadzą do ograniczenia zakresu ruchu oraz
wcześniejszego pojawiania się zmian zwyrodnieniowych. Przykładem rekonstrukcji anatomicznej jest
zabieg wg Brostroma - Goulda, jak też reinsercja kikutów przy użyciu implantów (kotwiczki, FAST-aki,
itp.).
Podjęcie treningu sportowego nie powinno następować przed okresem odzyskania wszystkich
parametrów sprawnościowych kończyny na poziomie sprzed urazu.
18