ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA
ODDZIAA
I KLINIKI ORTOPEDII I TRAUMATOLOGII
SZPITALA MON PRZY UL. SZASERÓW
Prof. K.Kwiatkowski, lek.med. J.Stachowiak, lek.med. T.Sowiński, dr J.Słomiński
ZAKRES ZAGADNIEC

COXARTROZA
I
GONARTROZA
II
ZA
AMANIE
III
ZWICHNI
CIE STAWU RAMIENNEGO
IV
SKR
CENIE STAWU SKOKOWEGO
V
VI SKOLIOZA
MA
ODZIEC
CZE ZA
USZCZENIE GA
OWY
VII
KOÅšCI UDOWEJ
STAW KOLANOWY  STABILIZACJA
VIII
BIERNA
PRZYGOTOWAA
:
KAROL SZAPEL
WYDZIAA
REHABILITACJI
AKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO W WARSZAWIE
*2007
MATERIAA
DO EGZAMINU
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
I. COXARTROZA
Coxarthrosis
Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (coxarthrosis), polega na niszczeniu stawu , które
wiąże się z anormalnymi procesami i mechanizmami degradującymi kość i chrząstkę stawową,
powodującymi niedostateczną odbudowę chrząstki, przebudowę podchrzęstnej warstwy kości oraz
powstania osteofitów. Równocześnie w tkankach miękkich otaczających staw następują zmiany
zapalne. Z tego względu schorzeniu nadaje się nazwę  osteoarthroosis lub  osetoearthritis jeśli
uwzględnia się zjawisko zapalne procesu zwyrodnieniowego. Zmiany te mają zazwyczaj charakter
powolny, lecz stale postępujący i prowadzą do powstania zespołu chorobowego o ustalonych
objawach. Dotyczy wszystkich ludzi w wieku średnim i starszym, bez względu na płeć i rasę, często
obejmując inne stawy równocześnie.
- - -
Historia poznawania choroby zwyrodnieniowej stawów
Podstawy rozumienia patologii zwyrodnieniowej stawu dały prace prowadzone przez braci
Hunter w latach 1743  1759 . Termin  arthritis deformans wprowadził Rudolf Virchow w
1869r. Określenie  choroba zwyrodnieniowa stawu wprowadził Bauer i wsp. w 1942 na
podstawie dowodów, że choroba dotyczy chrząstki stawowej i jest związana ze starzeniem się
organizmu .
- - -
Staw biodrowy budowa i patomechanika
Staw biodrowy człowieka jest najbardziej obciążonym ze stawów. Dzięki swojej budowie, silnym
mięśniom i więzadłom, jest on przystosowany do przenoszenia dużych i długotrwałych obciążeń
statycznych i dynamicznych. Staw biodrowy (articulatio coxae) jest stawem kulistym, Å‚Ä…czÄ…cym
miednicę z kością udową. Panewka stawu (acetabulum) pogłębiona jest wysokim obrębkiem
stawowym (labrum acetabulare) tworzącym w jej wcięciu więzadło poprzeczne (ligamentum
transversum). Właściwą powierzchnię stawową tworzy pokryta chrząstką powierzchnia księżycowata
(facies lunata), podczas gdy dół panewki (fossa acetabuli) wypełniony jest tkanką tłuszczową,
kosmkami maziówki i więzadłem głowy kości udowej, które wymaga procesu smarowania stawu,
dzięki jego ruchom głowa jest zwilżona podczas zgięcia i prostowania stawu, co poprawia warunki
tribiologiczne stawu.Drugą składowa stawu tworzy, głowa kości udowej (caput femoris), do której
przyczepia się więzadło głowy kości udowej.Torebka stawowa obejmująca obrębek stawowy, głowy
kości udowej i większą część szyjki wzmocniona jest więzadłami miedniczno-udowymi.
Kość udowa u osób dorosłych w końcu bliższym tworzy kąt trzonowo szyjkowy,który wynosi około
128º. Szyjka koÅ›ci udowej zwrócona jest do przodu pod kÄ…tem 12-15º (kÄ…t antetorsji, antewersji,
przodoskręcenia, przodopochylenia).Zakres ruchów w stawie biodrowym jest wielopłaszczyznowy i
odbywa się w nieskończonej ilości osi. Główne płaszczyzny ruchu, to płaszczyzna strzałkowa (dla
ruchów zgięcia i prostowania), płaszczyzna czołowa (dla odwiedzenia i przywiedzenia), oraz oś ruchów
biegnąca przez środek głowy kości udowej i środek stawu kolanowego ( dla ruchów obrotowych) .
Przyjmuje siÄ™ że zakres ruchów w stawie biodrowym jest nastÄ™pujÄ…cy: zginanie 120-140º,
prostowanie 15-40º, odwodzenie 30-45º, przywodzenie 20-45º, rotacja wewnÄ™trzna 30-60º,
rotacja zewnÄ™trzna 25-45º. Główna rola w mechanizmie smarowania stawu biodrowego odgrywa
maz
stawowa, która zapobiega bezpośredniemu stykowi współpracujących ze sobą powierzchni
stawowych. Niewielka ilość płynu (3-5ml) zapewnia znikomy opór tarcia powierzchni chrząstek
stawowych. Brak odpowiedniej ilości mazi stawowej w stawie pogarsza jej właściwości na skutek
zmian chorobowych mogą doprowadzić do nieprawidłowego tarcia a tym samym do przyśpieszonego
zużycia chrząstki, poważnych uszkodzeń powierzchni stawowych i chorób stawu biodrowego .
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 2 -
BIOMECHANIKA I MI
ŚNIÓWKA STAWU BIODROWEGO
 Manualne mobilizacje stawów kończyn , Kaltenborn
Mięśnie, które mają wpływ na ruchomość stawu biodrowego:
1. pośladkowy wielki
2. pośladkowy średni
3. pośladkowy mały
4. gł długa m dwugłowego uda
5. półścięgnisty
6. półbłoniasty
7. napinacz powięzi szerokiej
8. krawiecki
9. prosty uda (gł prosta m czworobocznego uda)
10. biodrowo  lędz
wiowy
a. biodrowy
b. lędz
wiowy większy
11. przywodziciel wielki
12. przywodziciel długi
13. przywodziciel krótki
14. smukły
15. gruszkowaty
16. zasłaniasz zewnętrzny
17. zasłaniasz wewnętrzny
18. czworoboczny uda
19. bliz
niaczy górny
20. bliz
niaczy dolny
21. grzebieniowy
Zginacze:
a. biodrowo  lędz
wiowy
b. prosty uda
c. dodatkowo:
i. przywodziciel długi
ii. przywodziciel krótki
iii. smukły
iv. napinacz powięzi szerokiej
v. czworoboczny uda
vi. krawieckI
Prostowniki:
a. pośladkowy wielki
b. gł długa dwugłowego uda
c. półbłoniasty
d. przywodziciel wielki
e. dodatkowo
i. pośladkowy mały
ii. zasłaniacze
iii. bliz
niacze
iv. gruszkowaty
Przywodziciele:
a. przywodziciele
b. grzebieniowy
c. smukły
Odwodziciele:
a. pośladkowy średni
b. pośladkowy mały
c. napinacz powięzi szerokiej
d. dodatkowo:
i. krawiecki
Rotatory zewnętrzne:
a. biodrowo  lędz
wiowy
b. pośladkowy wielki
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 3 -
c. pośladkowy mały
d. zasłaniacie
e. bliz
niacze
f. czworoboczny uda
g. gruszkowaty
h. dodatkowo:
i. przywodziciel długi
ii. przywodziciel krótki
iii. grzebieniowy
iv. smukły
v. krawiecki
Rotatory wewnętrzne:
a. pośladkowy mały
b. pośladkowy średni
c. przywodziciel wielki
d. dodatkowo:
i. napinacz powięzi szerokiej
- - -
Przyczyny i podział choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego jest zmianą patologiczną chociaż objawy
kliniczne,radiologiczne i anatomopatologiczne sÄ… podobne. Dzielimy jÄ… na pierwotnÄ…-samoistnÄ… i
wtórną. Do grupy pierwszej zaliczamy zmiany zwyrodnieniowe tych chorych u których dostępnymi
metodami rozpoznawczymi nie potrafimy wykryć przyczyny choroby. Znaczenie mogą mieć
uwarunkowania genetyczne. Pierwotne działanie czynników organicznych poza biodrem może osłabić
wydolność struktur śródstawowych, a normalne funkcjonowanie doprowadza do przedwczesnego
zużycia stawu.
Wtórna postać może być wywołana wrodzonymi zmianami :
a. dysplazja
b. niedorozwój panewek
c. wrodzone zwichnięcie stawu,
d. wrodzone biodro szpotawe,
e. biodro koślawe,
f. młodzieńcze złuszczenie kości udowej
g. zaburzeniem w okresie wzrostowo-rozwojowym (ch. Perthesa)
h. złamania szyjki kości udowej
i. zwichnięcia
j. zrośnięcia wadliwym ustawieniu, dystrofie
k. zmianami zapalnymi swoistymi i nieswoistymi , zaburzeniami przemiany
materii
- - -
Zmiany patomorfologiczne i objawy kliniczne
Choroba zwyrodnieniowa ma charakter powolnych zmian, które w ciągu wielu lat mogą ulec
stabilizacji, niewielkiej poprawie i złagodzeniu objawów klinicznych, oraz szybkiej destrukcji
powierzchni stawowej. Czas postępu choroby jest różny u poszczególnych chorych i zależy od wielu
czynników.Zmiany dotyczą chrząstki stawowej, warstwy podchrzęstnej kości, przynasady kości, błony
maziowej, więzadeł, torebki stawowej i mięśni działających na ten staw. Proces chorobowy rozpoczyna
siÄ™ od zmian w powierzchownej warstwie chrzÄ…stki stawowej, dochodzi tutaj do spluszowacenia jej
powierzchni, oraz mikropęknięć.
Wraz z rozwojem zmian chorobowych coraz większa część powierzchni stawowej staje się szorstka i
nieregularna a włóknowatość rozciąga się w głąb tkanki chrzęstnej, docierając do podchrzęstnej
warstwy kości.
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 4 -
Powiększenie się szczelin w chrząstce powoduje jej oderwanie i uwalnianie wolnych fragmentów do
jamy stawowej, powodując niszczenie chrząstki, a w końcowej fazie odsłonięcie kości .
- - -
Rozwój zmian w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego
możemy podzielić na trzy fazy:
1.faza wstępna (wczesne zmiany zwyrodnieniowe)  uszkodzona zostaje macierz chrząstki,
rozerwane włókna kolagenu, gromadzenie się złogów kryształów w chrząstce i torebce stawowej,
chondrocyty uwalniają miediatory komórkowe, następuje rozrost warstwy podchrzęstnej.
2.faza postępu (zaawansowane zmiany )  powstanie torbieli śródkostnych, osadzenie fragmentów
chrząstki w błonie maziowej, dochodzi do postępującego uszkodzenia chrząstki stawowej i
rozprzestrzeniania się tkanki kościotwórczej na powierzchni stawowej.
3.faza nasilenia (zmian utrwalonych)  powstają ogniska martwicy kości, odczyn wytwórczy błony
maziowej, sklerotyzacja powierzchni stawowej ze stwardnieniem kości, tworzenie osteofitów, nasilenie
zapalenia błony maziowej.
Rozwój objawów klinicznych jest uzależniony od stopnia zaawansowania zmian w stawie biodrowym.
Pierwsze objawy kliniczne polegają na ograniczeniu ruchomości w zakresie ruchu rotacji wewnętrznej,
odwodzenia , wyprostu , na końcu dopiero dochodzi do ograniczenia ruchu zgięcia stawu biodrowego.
Pojawienie się bólu nie jest charakterystyczne, często ból pojawia się najpierw w stawie kolanowym, w
pośladku a dopiero póz
niej w okolicy pachwiny i bocznej części stawu biodrowego. W badaniu
klinicznym ruchy bierne mogą być bolesne powodując ograniczenie ruchomości, dochodzi do
ograniczenia swobodnego ruchu czynnego, może występować wyczuwalne trzeszczenie, obrzęk,
wysięk w stawie, wzmożone ucieplenie skóry ponad stawem, duża wrażliwość na dotyk. W wyniku
objęcia procesem chorobowym tkanek miękkich i mięśni dochodzi do osłabienia siły mięśniowej
zaników i niestabilności stawu powodując podwichnięcie głowy kości udowej .
Niekiedy dochodzi do wymuszonej pozycji kończyny dolnej w rotacji zewnętrznej , zgięciu stawu
biodrowego i przywiedzeniu. W przypadku rozwoju zmian dochodzi do skrócenia kończyny dolnej i
zaburzeń chodu.
- - -
BADANIA OBRAZOWE
Najważniejszym badaniem dodatkowym jest badanie radiologiczne stawu biodrowego, dokładna
analiza radiogramów pozwala stwierdzić postęp zmian zwyrodnieniowych. Inne badania jak tomografia
komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MR), densytometria w mniejszym stopniu sÄ…
wykorzystywane rozpoznawaniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.
W początkowej fazie choroby w obrazie radiologicznym obserwujemy nieznaczne zwężenie szpary
stawowej, sklerotyzację kostną powierzchni stawowej w strefach obciążania. Wraz z rozwojem zmian
dochodzi do zwężenia dalszego szpary stawowej, pojawienia się dziobiastych narośli kostnych,
powiększa się obszar sklerotyzacji. Następnie w miejscu największego obciążania dochodzi do
powstania torbielowatych ubytków tkanki kostnej, zniekształcenia głowy kości udowej, przerwania
łuku Shentona-Menarda, podwichanie do góry głowy kości udowej.W wyniku postępujących zmian
degradacji chrząstki stawowej dochodzi do całkowitego zwężenia szpary stawowej i do całkowitego
samozniszczenia stawu. Inne zmiany radiologiczne są charakterystyczne już do wybranych
przypadków (biodro szpotawe, koślawe, dysplastyczne).
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 5 -
 Badanie radiologiczne w ortopedii Borejko, Dziak
Wartości u dzieci:
KÄ…t szyjkowo-trzonowy wynosi 135°-145°, kÄ…t przodoskrÄ™cenia 25°-30° [Stanisawlewic] ;
kÄ…t przodoskrÄ™cenia (antetorsji) waha siÄ™ miÄ™dzy 15° - 47° i wynosi Å›rednio 32° u dziewczynek i
26° u chÅ‚opców [McKibbin];
pochylenie panewki od 2° retrowersji do 14° antewersji, wynoszÄ…c zwykle 6° antewersji u
chÅ‚opców i 9° antewersji u dziewczÄ…t.
- - -
 Podstawy ortopedii Żuk, Dziak
KÄ…t przodoskrÄ™cenia szyjki k.udowej (antetorsja) u pÅ‚odu w 4 -5 mcu ciąży wynosi 28° u
chÅ‚opca i 32° u dziewczynki. Torsja uda (antetorsja) ma tendencjÄ™ zmniejszania siÄ™ z wiekiem i u 6-
letniego chÅ‚opca wynosi 20°, a 14-letniego 18°, by w wieku dojrzaÅ‚ym osiÄ…gnąć 12°.
- - -
 Ortopedia i rehabilitacja Dega
Kąt szyjkowo-trzonowy zawarty jest między linią przechodzącą przez środek głowy k.udowej i
środek  najgłębiej bocznie położonej zwężonej części szyjki k.udowej, a linią przechodzącą przez oś
anatomicznÄ… trzonu  cechuje siÄ™ on tendencjÄ… spadkowÄ… wraz z wiekiem i tak: u noworodka wynosi
132-147°, w 5 roku życia 132-136°, w 10 roku życia 128-132°, a u dorosÅ‚ych 127-129° ; kÄ…t
szyjkowo-trzonowy zwiększa się przy rotacji wewnętrznej ; dokładny jego pomiar można wykonać za
pomocą pomiaru dwupłaszczyznowego metodą Rippsteina lub Dunlapa.
Kąt antetorsji szyjki k.udowej (kąt torsji k.udowej) standardowo kąt ten zawarty jest między
linią łączącą końce kłykci kości udowej, a osią szyjki k.udowej; innych pomiarów dokonuje się metodą
dwupłaszczyznową Rippsteina lub Dunlapa ; mierzony za pomocą 2 zdjęć rtg  jednego p/t i drugiego
p/t w odpowiednim ustawieniu kończyny. Ze zdjęć uzyskujemy pozorny kąt szyjkowo-trzonowy i
antetorsji  wÅ‚aÅ›ciwe kÄ…ty odczytujemy z tabeli. U zdrowego noworodka antetorsja waha siÄ™ 20-40°,
w 6 roku życia 20-35°, a w 20 roku życia kÄ…t wynosi 12-15°, a wiÄ™c także ma tendencjÄ™ malejÄ…cÄ….
Kąt Wiberga  określa on wzajemne stosunki pomiędzy głową k.udowej a panewką ; określa on
stopień pokrycia głowy k.udowej przez panewkę ; zawiera się on między linią przechodzącą przez
środek k.udowej i brzeg panewki a linią odpowiadającą linii środkowej ; wg Tonnisa kąt ten wynosi
miÄ™dzy 4-8 rokiem  25°, miÄ™dzy 9-12 rokiem  30°, natomiast po 13 roku życia osiÄ…ga 35°
Wskaz
nik panewkowy (kąt nachylenia stropu panewki wg Hilgenreinera) to kąt zawarty między
linią międzyipsylonową a linią łączącą dolny brzeg kości biodrowej z brzegiem stropu panewki ;
wskaz
nik ten wynosi u noworodków 30° u dziewczÄ…t i 25° u chÅ‚opców, w 6 mż 21° i w 7rż
odpowiednio 15° i 13°. WartoÅ›ci zwiÄ™kszone Å›rednio o 5-8° wskazujÄ… na umiarkowanÄ… dysplazjÄ™,
natomiast powyżej 8° wskazujÄ… na znacznÄ… dysplazjÄ™ panewki stawu biodrowego.
Linia Menarda-Shentona jest to łuk przebiegający regularnie w prawidłowym stawie biodrowym
wzdłuż dolnej krawędzi szyjki k.udowej i dolnej krawędzi górnej kości łonowej ; przerwanie łuku
oznacza decentrację stawu ; w interpretacji należy uważać na przywiedzenie uda, zwiększoną
antetorsję i koslawość szyjki k.udowej.
Linia Calve powinna także tworzyć regularny łuk; przebiega w przedłużeniu (kontrując) zewnętrzny
talerz biodrowy do krawędzi górnej szyjki k.udowej ; ulega ona przerwaniu lub nadmiernemu
uwypukleniu w bok w zdecentrowanym stawie biodrowym
Górna linia Puttiego (międzyipsylonowa)  łączy dolne brzegi kości biodrowej ;
Dolna linia Puttigo przechodzi przez górne brzegi obu otworów zasłonionych; linie te ułatwiają
określenie położenia głowy k.udowej i kierunek jej przemieszczenia.
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 6 -
Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego
O wyborze sposobu leczenia decyduje wiek chorego, postać kliniczna choroby, okres przebiegu,
ogólna wydolność krążeniowo-oddechowa, stan psychiczny pacjenta. Głównym celem podejmowanej
terapii jest zminimalizowanie dolegliwości bólowych ograniczeń funkcji narządu ruchu. Prowadzona w
możliwie szerokim zakresie edukacja chorego stanowi cenne uzupełnienie podejmowanego leczenia.
Należy doprowadzić do uregulowanego trybu życia chorego, oszczędzania chorego stawu, częstych
ruchów w stawie oraz częstych odpoczynków. Ruch wpływa korzystnie na odżywianie chrząstki
stawowej, a wykonywane ćwiczenia w wodzie, w pierwszej fazie choroby, znacznie zmniejszają
napięcie mięśni co poprawia zakres ruchu stawu. Bardzo ważne jest obniżenie masy ciała u chorych, w
celu odciążenia stawu wskazane jest podczas chodzenia korzystanie z kuli lub laski. Oddzielne
zagadnienie stanowi profilaktyka ortopedyczna, która generalnie polega na właściwym leczeniu chorób
i następstw urazów w obrębie kończyn dolnych. Warunkuje to między innymi usunięcie zaburzeń
statyki czy zabezpieczenie powierzchni stawowych przed deformacjÄ… w chorobach o etiologii zapalnej.
Leczenie ogólnie usprawniające, niezależnie od fazy choroby daje możliwość poprawienia dynamicznej
wydolności stawu i przywrócenia należnej motoryki. Uważa się że nawet najlepsza
endoprotezoplastyka nie będzie prawidłowo działać w stawie bez dobrze działających mięśni. W
postaci wczesnej od momentu pojawienia się bólu,aż do wystąpienia pierwszych przykurczów leczenie
zachowawcze należy traktować jako profilaktykę.
Postępowanie fizjoterapeutyczne obejmujące leczenie kinezyterapią, fizykoterapią oraz profilaktyką
zmierza do przywrócenia człowiekowi sprawności , którą utracił lub która zagrożona jest przez
chorobę. Głównym celem fizykoterapeutycznego leczenie jest walka z bólem, z ograniczeniem
ruchomości, walka z przykurczami mięśni i osłabieniem siły mięśniowej. Konsekwencją takiego
postępowania jest opóz
nienie rozwoju zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających.
Fizykalne metody walki z bólem somatycznym to elektroterapia, termoterapia, magnetoterapia,
laseroterapia, akupunktura. Elektroterapia rzadko występuje jako samodzielny środek leczniczy, często
współdziała z termoterapią, farmakologią oraz psychoterapią. Zabiegi termoterapii powodują poprawę
krążenia miejscowego, zapobiegają zmianom troficznym, przygotowują do ćwiczeń rozluz
niajÄ…cych,
działają przeciwbólowo i przeciwobrzękowo. Dużą skuteczność kriostymulacji potwierdzają obecne
badania, podstawową zaletą tej metody jest długo utrzymująca się analgezja oraz poprawa ukrwienia
miejsca poddanego zabiegowi.
Leczenie polem magnetycznym ma bardzo duże zalety, zabiegi mogą być wykonywane przez ubranie,
gips, gdyż przenika ono przez wszystkie części ciała równomiernie, materiał zespalający nie stanowi
przeszkody w stosowaniu tej metody, oraz magnetoterapia jest metodÄ… nietermicznÄ… i nie ma
działania ubocznego. Podobnie biostymulacja laserowa jest zabiegiem nieinwazyjnym, aktywizuje
naturalne mechanizmy obronne i naprawcze, co powoduje zmniejszenie bólu, obrzęku, działanie
przeciwzapalne oraz aktywację działania środków farmakologicznych. W ostatnich latach leczenie
farmakologiczne wspomaga leczenie rehabilitacyjne. Obecnie znane środki farmakologiczne w
niewielkim stopniu są w stanie zahamować lub odwrócić postęp choroby zwyrodnieniowej,
modyfikować rozwój zmian, oraz wspomagać rehabilitację poprzez działanie przeciwbólowe i
zmniejszające napięcie mięśniowe, oczywiście w fazie wstępnej.
Przez umiejętne połączenie fizjoterapii z leczeniem farmakologicznym można uzyskać dłużej trwającą
remisję, zwłaszcza we wczesnym okresie choroby. Postępowanie takie jest bardzo celowe, kiedy
zmiany w obrazie radiologicznym są mało uchwytne a zasięg dysfunkcji chorego stawu niewielki. W
postaci średniociężkiej z bólem spoczynkowym i nocnym z przykurczami ograniczającymi ruch do
około 75% zakresu normalnego, powinno rozważyć się leczenie operacyjne. W postaci ciężkiej nie
mówimy w ogóle o postępowaniu zachowawczym, z wyjątkiem chorych z przeciwwskazaniami do
leczenia operacyjnego. Leczenie zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego jest
wyłącznie operacyjne. Ból wyznacza termin operacji, niezależnie od stopnia zaawansowania
zmian.Sposób leczenia operacyjnego zależy od wieku, zawodu chorego, fazy rozwoju zmian
zwyrodnieniowych stawu biodrowego.
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 7 -
W leczeniu operacyjnym choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego
stosowane są następujące zabiegi:
1. Osteotomia kości udowej (międzykrętarzowa, walgizująca, waryzująca) obecnie zabieg bardzo
rzadko wykonywany
2. Operacje w obrębie panewki stawu biodrowego
3. Usztywnienie stawu biodrowego
4. Endoprotezoplastyka bezcementowa stawu biodrowego
5. Endoprotezoplastyka cementowa stawu biodrowego
6. Zabiegi paliatywne u chorych z przeciwwskazaniami do zabiegów radykalnych
Część zabiegów operacyjnych znosi dolegliwości bólowe stawu, nie poprawiając ruchomości stawu
biodrowego. Protezoplastyka stawu biodrowego daje możliwość skutecznie zlikwidować ból i poprawia
ruchomość stawu biodrowego. Niestety zabieg ten nie przywraca powierzchni stawowej o
właściwościach mechanicznych i trwałości chrząstki stawowej. Żaden z obecnie dostępnych
materiałów syntetycznych nie odpowiada właściwościom chrząstki prawidłowego stawu biodrowego.
Wybór odpowiedniej endoprotezy uzależniony jest od wieku chorego i wytrzymałości biologicznej
kości. Obecnie rozróżniamy dwa sposoby osadzania elementów protezy w tkance kostnej, jest to
cement akrylowy chirurgiczny, oraz sposób bezcementowy, gdzie wykorzystuje się zjawisko
dopasowania się właściwości metalu do biologicznych i wytrzymałościowych właściwości kości.
Endoprotezy do mocowania bezcementowego wprowadzona w latach osiemdziesiÄ…tych dwudziestego
wieku, sÄ… one kompozytowe z trzpieniem metalowym na bazie tytanu-wandu i aluminium, panewka
wkręcana lub zatrzaskowa z wkładem polietylenowym, głowa z ceramiki korundowej. Stosuje się
implanty stabilizowane przez wkręcanie lub wciskanie umożliwiające bardzo dokładne dopasowanie
łoża kości do wszczepu. Przeznaczone są dla osób młodych, gdzie zdolności reparacyjne i
osteogenetyczne kości są zachowane.
Implantacja endoprotezy biodra stała się dzisiaj postępowaniem standardowym. W ostatnich 15-20
latach zyskało uznanie implantowanie u młodych pacjentów endoprotez bezcementowych.
Natomiast u pacjentów po 65 roku życia nadal najczęściej stosuje się endoprotezy cementowe, choć
niekiedy zakładana jest endoproteza hybrydowa, z wolną od cementu panewką i w cementowanym
trzpieniem udowym. Protezy połowicze typu Austin-Moore a stosuje się u ludzi
w 7-8 dekadzie życia. Proteza połowicza Elitica wykorzystywana jest u ludzi młodych, ale też u ludzi
w starszym wieku, którzy posiadają dobrą powierzchnię chrzęstną panewki.
- - -
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 8 -
I. GONARTROZA
Gonarthrosis
Zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego
Najczęstszą przyczyną zwyrodnienia stawu kolanowego są zmiany pourazowe (uszkodzenie
więzadeł, łąkotek, chrząstki, złamania, wolne ciała) i pozapalne (zapalenie nieswoiste, g.p.p.r. tbc), a
również skutki statycznych odchyleń osi kończyny (koślawość, szpotawość). Poza tym na czynność
kolana wpływa ujemnie sztywność i ograniczenie ruchów stawu biodrowego i skokowego.
Odczyny zapalne stawu charakteryzują się podwyższeniem ciepłoty skóry, wysiękiem stawowym,
bolesnością, ograniczeniem ruchów i zanikami mięśnia czworogłowego. Po kilkuletnim trwaniu
odczynowego procesu zapalnego na krawędziach stawowych kości udowej i piszczelowej można
wyczuć wystającą linię tworzących się wyrośli kostnych.
Zmiany te należy odróżnić od procesów zapalnych nieswoistych, wysiękowej postaci gruz
licy, gośćca
pierwotnie przewlekłego. W okresie zaawansowanych zmian po większej aktywności ruchowej mogą
pojawiać się zaostrzenia pod postacią dużych bólów, zaczerwienienia, wzmożonej ciepłoty skóry,
bolesności ruchowej i ograniczenia ruchów. Wynik badań laboratoryjnych jest zwykle ujemny.
Radiogram może wykazywać odwapnienie końców stawowych z przewapnieniami w okolicach
tworzących się wyrośli kostnych na krawędziach stawowych rzepki, kości udowej,piszczelowej i
wyniosłości między-kłykciowych oraz zwężenie szpary stawowej.
Profilaktyka i leczenie zachowawcze sÄ… podobne do stosowanego w coxar-
throsis.
Leczenie operacyjne podejmuje siÄ™ w przypadkach, gdy przyczynÄ… tworzÄ…cych siÄ™ zmian jest
koślawość lub szpotawość. Ma ono na celu poziome ustawienie stawu. Również szkodliwie wpływają
wady na staw skokowo-golenio-wy i skokowo-piętowy, które ulegają zwyrodnieniu i zmianom
zniekształcającym, gdy są ustawione niehoryzontalnie.
Duże wyrośle kostne trzeba nieraz wycinać (cheilotomia), Przy odkształceniu powierzchni stawu
niezbędna bywa jego plastyka, alloplastyka lub usztywnienie.
 Podstawy ortopedii Żuk, Dziak
- - -
ETIOPATOGENEZA ZMIAN ZWYRODNIENIOWYCH
 Uszkodzenia stawu kolanowego , A.Górecki
Patogeneza zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego pomimo wyraz
nego postępu wiedzy
medycznej nie jest nadal w pełni poznana. Część badaczy wiąże początek choroby z procesem
uszkodzenia chrząstki stawowej i powstawaniem jej ogniskowych zmian, których szybkość ewolucji z
postaci ograniczonej do uogólnionej artrozy jest nieunikniona. Inni badacze za pierwotną przyczynę
gonartrozy uważają mikro-złamania kości podchrzęstnej.
Chociaż przyczyny zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego są różnorodne, jednym z istotnych
czynników przyspieszających ich rozwój jest nieprawidłowe rozłożenie obciążeń wywołane
zaburzeniem mechanicznej osi kończyny dolnej. Nawet niewielkie koślawe lub szpotawe
zniekształcenie powodujące zmianę obciążeń plateau kości piszczelowej z czasem prowadzi do rozwoju
zmian zwyrodnieniowych.
W zależności od kierunku działania siły mechanizmy uszkodzenia chrząstki można podzielić na:
- kompresyjne;
- powstałe w wyniku działania sił ścinających (np. przy zwichnięciu rzepki);
- awulsyjne (np. oderwanie przyczepów więzadeł krzyżowych, oderwanie części powierzchni stawowej
rzepki przez troczki przyśrodkowe przy zwichnięciu;
- mieszane.
Z innych przyczyn wywołujących uszkodzenia chrzestne można wymienić oddzielającą martwicę
kostno-chrzęstną, chondromalację rzepki oraz artropatie metaboliczne (np. chondrokalcynoza, dna).
Zapalenie stawu oraz krwiak śródstawowy pourazowy lub pooperacyjny są również czynnikami
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
predysponującymi do powstania uszkodzeń chrząstki. Wynika to prawdopodobnie z osłabienia
- 9 -
 stabilizacji mięśniowej, wywołanego zaburzeniami kontroli proprioreceptywnej i upośledzenia odży-
wiania wywołanego wzrostem ciśnienia hydrostatycznego w stawie.
Za główną przyczynę miejscowych uszkodzeń chrząstki stawowej kolana uważa się siły mechaniczne,
które mogą występować w postaci pojedynczych, ostrych urazów, a także sumujących się w przeciągu
dłuższego czasu zmian przeciążeniowych towarzyszących ruchom fizjologicznym, czy też mikrourazów
w wyniku powtarzającego się działania niewielkich, niefizjologicznych sił zewnętrznych. Kolejną grupę
przyczyn mechanicznych stanowią nieprawidłowe siły, które działają na chrząstkę stawową w wyniku
zaburzeń zwartości stawu powstałych na skutek wad wrodzonych i nabytych stawu. Innymi
przyczynami wyróżnianymi w grupie czynników mechanicznych mogą być przyczyny jatrogenne, jak
unieruchomienie, wycięcie łąkotki czy uszkodzenie powierzchni stawowej w wyniku działań
diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych. W większości przypadków dochodzi do utraty
ciągłości chrząstki lub mikrozłamania kości podchrzęstnej. To właśnie uraz jest również
odpowiedzialny za zmiany biochemiczne w chrząstce, zwiększony kontakt z mazią stawową
odsłoniętych antygenów chrząstki. Fragmenty chrząstki oraz produkty jej rozpadu po dostaniu się do
jamy stawowej wywołują odczyn błony maziowej z towarzyszącą reakcją immunologiczną. Tak więc
również i zapalenie odgrywa rolę w rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Produkty degradacji chrząstki
stymulują uwalnianie z komórek błony maziowej enzymów, takich jak kolage-naza, oraz innych
enzymów hydrolitycznych, które rozkładają chrząstkę. Odnalezione złogi immunoglobulin i dopełnicza
w powierzchownych warstwach chrząstki sugerują, że immunologiczne kompleksy mogą być
induktorem procesu zapalnego. Hydroksyapatyty, kryształki fosforanów wapnia, są często
odnajdowane w mazi stawowej, a ich występowanie wiązane jest z zaostrzeniem procesu
chorobowego.
Mechanizm ogniskowego uszkodzenia chrząstki nie jest do końca poznany. Tylko w nielicznych
przypadkach, w których dochodzi do pierwotnego uszkodzenia komórek chrzestnych, proces
degeneracji w pierwszej fazie choroby dotyczy głównych składników macierzy chrzestnej - kolagenu i
proteoglikanów.
Uraz, zwłaszcza powtarzający się, powoduje postępującą zmianę właściwości mechanicznych
chrząstki. W wyniku tego procesu powstają nadżerki. Gdy nadżerki obejmują całą warstwę chrząstki,
dochodzi do wciągnięcia w proces kości podchrzęstnej.
Odmienne wyjaśnienie patogenezy rozwoju uszkodzeń chrząstki stawowej prezentują autorzy, którzy
zwracają uwagę na rolę kości podchrzęstnej w prawidłowej czynności stawu. Przyjmują oni zmianę
właściwości mechanicznych podchrzęstnej warstwy kości za pierwotną patologię, która wywołuje
uszkodzenie chrząstki. Podkreśla się znaczenie zmniejszonej podatności na obciążenie i zwiększenie się
modułu Younga tej warstwy kości, wynikające ze zwiększenia grubości i gęstości beleczek kostnych, a
także ze zmniejszenia średniej odległości między beleczkami. Stwierdzono również zwiększenie
grubości podchrzęstnej warstwy korowej, chociaż nie było ono statystycznie znaczące. Do chwili
obecnej nie udało się wyjaśnić przyczyn tych zmian.
Przyjąć można, że do zmian właściwości biologicznych i fizycznych tkanki kostnej podchrzęstnej
doprowadzają czynniki mechaniczne. Powodują one występowanie mikrozłamań lub ogólne
zagęszczenie struktury kostnej bez złamań, zgodne z prawem Delpeche'a-Wolffa. W wyniku
zmniejszenia podatności tkanki podchrzęstnej dochodzi do uszkodzenia chrząstki w mechanizmie
opisywanym jako  efekt wyściełanego krzesła".
Proces zwyrodnieniowy obejmuje zarówno zmiany niszczące, jak i wytwórcze. W wyniku tych ostatnich
w obrębie kości podchrzęstnej powstają osteofity.
Nieprawidłowe obciążenia wywołują powstawanie podkorowych torbieli, z utratą kości w przeciążanym
przedziale stawu, co pogłębia zniekształcenie osi stawu. Osłabiona i ścieńczała kość podchrzęstna nie
jest w stanie zapewnić odpowiedniej absorpcji energii obciążania. W ten właśnie sposób uruchomiony
zostaje mechanizm  błędnego koła" rozwoju zmian zwyrodnieniowych.
W przebiegu gonartrozy dochodzi do zmian w aparacie torebkowo--więzadłowym. Zmiany obejmują
także łąkotki, w których obserwuje się gromadzenie ciał tłuszczowych, rozwłóknienia struktury
kolagenu i w wyniku tego utratę przez nie elastyczności. Patologiczne ustawienie stawu w gonartrozie
(koślawość, szpotawość, z towarzyszącym przykur-czem zgięciowym) powodują zmiany biomechaniki
struktur torebkowo-więzadłowych kolana. Stosunkowo mało badań poświęconych było starzeniu się
stabilizatorów biernych stawu kolanowego oraz ich zmianom adaptacyjnym w przebiegu gonartrozy.
Zmiany przystosowawcze obejmują: przykurcz lub rozciągnięcie więzadła, jego  zmiękczenie" oraz
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
zmiany w obrębie przyczepów kostnych. Te adaptacyjne zmiany mogą być spowodowane przez
- 10 -
powtarzające się przeciążenia więzadeł (jak to się dzieje w przypadku więzadła pobocznego
strzałkowego przy znacznym zniekształceniu szpotawym kolana) lub przez pozbawienie obciążeń (jak
ma to miejsce w przypadku więzadeł tylnej części torebki przy utrwalonym przykurczu zgięciowym).
W kolanach z prawidłową osią stawu, we wczesnych okresach gonartrozy, uszkodzenia chrząstki są
niezbyt nasilone. Długość i napięcie więzadeł pobocznych mogą być tylko nieznacznie zmienione w
związku z występowaniem osteofitów. Rzadko w tym okresie można spotkać symetryczną utratę kości
i chrząstki w obrębie plateau kości piszczelowej z towarzyszącym przykurczeni tkanek miękkich.
Teoretycznie zniekształcenie szpotawe w kolanie prawidłowym może być wywołane przez ubytek
chrząstki i kości w przedziale przyśrod-kowym lub uszkodzenie czy rozciągnięcie tkanek miękkich
bocznej części stawu. Zerwanie kompleksu więzadeł pobocznych kolana najprawdopodobniej nie ma
miejsca w gonartrozie. Kiedy zniekształcenie szpotawe narasta pod wpływem działających sił, oś
mechaniczna kończyny dolnej przesuwa się przyśrodkowo. Siły te powodują otwieranie stawu
piszczelowo-udowego na zewnątrz, a punkt kontaktu wykorzystują jako zawias. Jednocześnie dochodzi
do napięcia tkanek miękkich strony bocznej i w mniejszym stopniu tych leżących w linii pośrod-kowej.
W wyniku działania wymienionych przeciążeń dochodzi do wydłużenia i ścieńczenia struktur bocznej
strony kolana.
Zniekształceniu szpotawemu towarzyszą postępujący przykurcz przy-środkowych tkanek miękkich,
który dołącza się do utraty chrząstki i kości po stronie przyśrodkowej, oraz rozciągnięcie tkanek
miękkich po bocznej stronie kolana. Przykurcz tkanek obejmuje więzadło poboczne piszczelowe,
przyśrodkową połowę tylnej części torebki oraz mięśnie krzyżujące przyśrodkową stronę kolana.
Dodatkowo zaburzają bio-mechanikę osteofity. Prowadzi to do postępującej niestabilności stawu oraz
jego deformacji.
Rzadziej występujące zniekształcenie koślawe powstaje w mechanizmie podobnym do omówionego.
Do utraty chrząstki i kości dochodzi w obrębie przedziału bocznego, a zmiany w tkankach miękkich
obejmują więzadło poboczne piszczelowe. Uszkodzenie w obrębie kości piszczelowej dotyczy
przeważnie tylnych 3/4 powierzchni kłykcia bocznego. Tego typu zniekształcenie wymusza wewnętrzną
rotację kości piszczelowej. Utrwalenie koślawej deformacji stawu jest spowodowane przez przykurcz w
obrębie tkanek miękkich strony bocznej stawu kolanowego. Przykurczone boczne struktury obejmują
pasmo biodrowo-piszczelowe, mięsień dwugłowy uda oraz torebkę stawową. Dodatkowo mogą
powstać zrosty między bocznym kłykciem kości udowej a tylną częścią torebki.
Przykurcz zgięciowy stawu kolanowego często występuje w przebiegu zmian zwyrodnieniowych. Za
jego powstanie odpowiedzialny jest ból, który hamuje pełny wyprost kolana. Dochodzi wówczas do
zrostów między tylną częścią torebki a kłykciami kości udowej.
Fizjologiczny proces inwolucji może przyspieszać rozwój gonartrozy. Starzenie się organizmu
połączone jest ze zmianą właściwości więzadeł. Zwiększenie sztywności tkanek okołostawowych
związane z wiekiem może na tyle zmienić biomechanikę stawu i warunki jego obciążania, że
doprowadza do rozwoju zmian zwyrodnieniowych.
Badania biomechaniczne wskazują na zwiększenie sztywności stawu po unieruchomieniu. Noyes
donosi o 39% zmniejszeniu siły zrywającej dla więzadła krzyżowego przedniego po 8-tygodniowym
unieruchomieniu.
Unieruchomieniu towarzyszą również zmiany biochemiczne. Obejmują one zmniejszenie zawartości
wody, glikozaminoglikanów, zmiany budowy kolagenu przy zachowanej całkowitej jego zawartości.
Jeżeli staw jest unieruchomiony, dochodzi również do rozwoju zmian zwyrodnieniowych w chrząstce.
We wczesnych fazach unieruchomienia zmniejszona metachromazja podczas barwienia wskazuje na
utratę lub depolimeryzację glikozaminoglikanów. Początkowo po około 4 dniach zmiany te dotyczą
powierzchownych warstw chrząstki, jednak bardzo szybko - w miarę przedłużania unieruchomienia -
obejmują wszystkie warstwy. Poza tym obserwowano rozwłóknienie powierzchni chrząstki,
obumieranie chondrocytów, wnikanie naczyń krwionośnych do warstwy granicznej.
Stopniowo dochodzi do powstawania ubytków chrząstki oraz zastępowania jej przez prymitywną
mezenchymatyczną tkankę, proliferu-jącą z poniżej leżącego szpiku. Zmiany te nie ograniczają się
wyłącznie do miejsc kontaktu chrząstki, ale obejmują również pozostałe jej obszary. Po
unieruchomieniu dochodzi także do proliferacji włóknisto-tłuszczowej w obrębie wewnątrzstawowej
tkanki łącznej, która wypełnia przestrzeń jamy stawowej. Z czasem tkanka ta staje się bardziej
włóknista i zaczyna przywierać do powierzchni chrząstki tak, że leżące poniżej chondrocyty zmieniają
swoją formę. Chociaż chrząstka wydaje się cieńsza w obszarach nieobciążanych, z powodu utraty
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
powierzchownych jej warstw, komórki w głębszych warstwach chrząstki pozostają żywe. Nieznacznie
- 11 -
zmienia się ich kształt, rozmiar i jakości barwienia. Jest możliwe, że kiedy chrząstka i tkanka łączna
połączą się, ustala się między nimi odżywcza równowaga, która pozwala przeżyć komórkom głębszych
warstw.
Zwyrodnienie chrząstki w przebiegu unieruchomienia stawu jest spowodowane napełzaniem tkanki
łącznej na powierzchnię stawu, co prowadzi do pozbawienia chrząstki stawowej prawidłowego
smarowania i odżywiania z mazi stawowej i wywołuje jej większą wrażliwość na uszkodzenia z powodu
tarcia i nacisku. Brak ruchu prowadzi również do rozwłóknienia substancji podstawowej i wytworzenia
szczelin. Większość zmian w chrząstce (rozwłóknienie, szczeliny, owrzodzenia, pod-chrzęstne
uszkodzenia) są nieodwracalne, pomimo przywrócenia ruchu w stawie.
Poddanie chrząstki kompresji w unieruchomionym stawie, np. założenie opatrunku gipsowego w
wymuszonej pozycji, powoduje powstanie w miejscu kontaktu ciśnieniowej martwicy chrząstki.
Nasilenie uszkodzenia uzależnione jest od czasu kompresji. Przyjmuje się, że obserwowane zmiany nie
są wynikiem mechanicznego uszkodzenia, ale spowodowane są zahamowaniem dyfuzji składników
odżywczych do chrząstki. W rezultacie następuje obumieranie chondrocytów, dezorganizacja
substancji międzykomórkowej i zanikanie chrząstki stawowej. Tkanka nekrotyczna zastępowana jest
przez tkankę mezenchymatyczną pochodzącą z kości podchrzęstnej.
Przewlekłe występowanie krwi wewnątrz stawu, będące rezultatem urazu lub samoistnego
krwawienia, powoduje zmiany w chrząstce stawowej. Uważa się, że zmiany te są rezultatem zaburzeń
w odżywianiu chondrocytów i toksycznego działania hemosyderyny na chrząstkę. W chondrocytach
hemofilików wykazano występowanie złogów hemosyderyny, co wskazywałoby na ich fagocytarne
właściwości. Najprawdopodobniej aktywności fagocytarnej chondrocytów towarzyszy uwalnianie
enzymów lizosomalnych, które prowadzą do degeneracji substancji podstawowej i destrukcji chrząstki.
Pojedynczy epizod krwawienia wewnątrzstawowego ma niewielki wpływ na aktywność chondrocytów i
skład substancji podstawowej. Jednakże powtarzające się krwawienia wewnątrzstawowe, występujące
co kilka tygodni lub miesięcy, wywołują zmiany w chrząstce z powodu zmniejszenia komórkowej syn-
tezy proteoglikanów.
- - -
OBRAZ KLINICZNY
Obraz kliniczny zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego obejmuje trzy elementy: ból, ograniczenie
ruchomości i zaburzenie funkcji.
Ból początkowo nasilający się podczas obciążania, z czasem występuje również w spoczynku, a jego
charakter, nasilenie i umiejscowienie mogą być różne.
Ograniczenie ruchomości, podobnie jak i zaburzenie funkcji stawu (np.  uciekanie" kolana) rozwijają
się przeważnie bardzo powoli, tak że pacjenci niejednokrotnie nie zauważają zmian i nieświadomie
dopasowują wysiłek do ograniczeń wynikających z choroby.
W rutynowych badaniach laboratoryjnych u chorych z gonartrozą nie stwierdza się odchyleń od
normy.
- - -
ZMIANY W MAZI STAWOWEJ
W przebiegu gonartrozy w mazi stawowej występują odchylenia w jej składzie w stosunku do składu
prawidłowego.
- - -
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 12 -
OBRAZ RADIOLOGICZNY
Charakterystyczną cechą gonartrozy jest fakt, że zmiany radiologiczne są niejednokrotnie poprzedzone
objawami klinicznymi, takimi jak dolegliwości bólowe czy ograniczenie ruchomości stawu.
Diagnostykę radiologiczną zmian zwyrodnieniowych kolana najlepiej przeprowadzić na podstawie
następującego zestawu czterech rodzajów zdjęć, obejmujących dla porównania oba stawy kolanowe:
- przednio-tylne wykonane w pozycji stojÄ…cej;
- boczne;
- osiowe rzepek;
- półosiowe wykonywane w pozycji leżącej, przy kolanach zgiÄ™tych pod kÄ…tem 45° i promieniu
centralnym pod kÄ…tem 45° w kierunku dogÅ‚owowym lub doogonowym.
W obrazie radiologicznym wczesnym objawem mogącym wskazywać na istnienie zmian
zwyrodnieniowych są zagęszczenia podchrzęstnej kości. Osteofity występują rzadziej niż w innych
stawach, są krótkie i umiejscowiają się na brzegach powierzchni stawowych oraz na nie pokrytych
chrząstką krawędziach wewnątrz stawu. Podobnie torbielowate ubytki w podchrzęstnej warstwie kości
występują rzadziej niż w stawie biodrowym i zwykle umiejscowiają się w kości piszczelowej. Również
póz
no dochodzi do zwężenia szpary stawowej kolana. Natomiast często spotykanym objawem są
odczyny okostnowe w miejscu przyczepów ścięgien mięśni, zwłaszcza przy podstawie rzepki.
- - -
LECZENIE ZACHOWAWCZE
Dobór odpowiedniej metody leczenia uzależniony jest od zaawansowania procesu chorobowego, wieku
pacjenta, a także czynnika etiologicznego. Należy uświadomić sobie, że zespół objawów, z którymi
zgłasza się do lekarza pacjent, to przeważnie dolegliwości bólowe, towarzyszące im zaburzenia
czynności stawów z upośledzeniem ich stabilności, wywołującym przeciążenie okołostawowych tkanek
miękkich, i zwiększenie napięcia mięśniowego. Poza tym procesowi mogą towarzyszyć miejscowe
odczyny zapalne.
Leczenie zachowawcze może stanowić podstawę leczenia niezbyt zaawansowanych stadiów choroby
zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Schemat leczenia w tych przypadkach powinien uwzględniać
odciążenie stawu, odpowiednio zaplanowane usprawnianie, zabiegi fizykoterapeutyczne, okresowe
leczenie farmakologiczne i uzdrowiskowe. W bardziej nasilonych zmianach oraz w przypadkach nie
reagujących na leczenie zachowawcze należy rozważyć możliwość przeprowadzenia operacji.
- - -
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 13 -
III. ZA
AMANIA
Fracture
Przerwanie ciągłości nie zmienionej patologicznie kości powstaje w wyniku działania dużych sił (masy i
przyspieszenia). W zależności mechanizmu urazu złamania powstaju z:
" urazu p o ś r e d n i e g o  uszkodzenie powstaje z dala od miejsca zadziałania siły
" urazu b e z p o Å› r e d n i e g o  do uszkodzenia dochodzi w miejscu urazu ; bardzo silne
urazy bezpośrednie powodują zmiażdżenie lub rozkawałkowanie kości.
Dla urazów p o ś r e d n i c h charakterystyczne są:
" złamania skośne (mechanizm zgięciowy)
" złamania spiralne (siła działa w osi kości)
" złamania z wygięcia (z trójkątnym odłamem pośrednim)
" złamania ze skręcenia  powstaje gdy jeden z końców jest ustalony, a na drugi działa siła
Å‚amiÄ…ca
o linia złamania jest spiralna, rzadziej skośna
" złamania z oderwaniem  powstają głównie w wyniku gwałtownego napięcia mięśnia.
o siła odrywająca przenosi się przez ścięgno na kość
o dotyczy oderwań: wyrostka łokciowego, rzepki, guza kulszowego, podstawy V
k.śródstopia, itp.
" złamania z wygięcia (z trójkątnym odłamem pośrednim)
o są to najczęstsze złamania kości długich
o dotyczÄ… trzonu, nasad i przynasad
o działają z mechanizmu zgięcia, wyprostu, przywiedzenia lub odwiedzenia
o linia złamania jest skośna lub poprzeczna (często z fragmentem pośrednim)
Uraz b e z p o ś r e d n i najczęściej powoduje złamania wieloodłamowe:
" zgniecenie nasad z osiowego działania siły (upadek z wysokości na stopy)
" złamanie postrzałowe
" złamania typu  tłukącego się szkła  u osób z kośćmi osteoporotycznymi i kruchymi
" złamania podokostnowe z przemieszczeniem kątowym  głównie u dzieci ; bez
przemieszczenia do boku i złuszczenia nasad
Dla celów klinicznych i leczniczych złamania dzieli się na:
" pęknięcia
" złamania jednoodłamowe
" złamania wieloodłamowe bez przemieszczenia
o w tym złamania zaklinowane
" złamania z przemieszczeniem odłamów
o do boku
o obrotowym
o osiowym
o ze skróceniem
o z rozejściem odłamów
o z przemieszczeniem kątowym odłamów
Z uwagi na przebieg szpary przełomu (linii złamania) złamania dzielimy na:
" poprzeczne
" skośne
" spiralne
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 14 -
Ważnym podziałem klinicznym są także:
" złamania niepowikłane
" złamania powikłane
o pierwotne: uszkodzenia mięśni, nerwów lub naczyń  wywołane złamaniem
o wtórne:
wczesne  manipulacje zaraz po złamaniu, zły transport, zakażenie
otwartych ran i złamań
póżne  zrost opóżniony, staw rzekomy (brak zrostu), zrost w wadliwym
ustawieniu, martwica kości, odleżyny, zaniki i przykurcze mięśnioe, przykurcz
z niedokrwienia Volkmanna oraz choroba Sudecka (plamisty zanik kości)
Ważnym jest także podział na złamania:
" otwarte (uszkodzenie mięśni, powięzi i powłok skórnych)
" zamknięte
- - -
IV. ZWICHNI
CIE STAWU RAMIENNEGO
Luxatio articulatio humeri
Mechanizm urazu.
Zwykle są wywołane mechanizmem pośrednim (upadek na wyprostowane, odwiedzione ramię), lub wykręceniem
ramienia. Rzadziej bezpośrednim - upadek na zewnętrzną (boczną) część ramienia lub po silnym uderzeniu, np.
przez innego gracza.
Podział.
a) przednie - głowa kości ramiennej przemieszcza się w stosunku do panewki łopatki do przodu i dołu -
najczęstsze (tendencja do nawrotów).
b) tylne - do tyłu - rzadsze, może być trudniejsze do leczenia i diagnozy.
Objawy.
" ból,
" ograniczenie ruchomości; by uniknąć dolegliwości bólowych - pacjent podpiera ramię,
" płaski obrys okolicy naramiennej-zniekształcenie zarysu stawu,
" wyczuwalny brak głowy k. ramiennej w panewce stawu, która może się uwypuklać w okolicy pachy,
" bolesne sprężynowanie przy próbie ruchu w stawie ramiennym.
Powikłania.
Do powikłań wczesnych należą:
" uszkodzenia nerwu pachowego-od zaburzeń czucia nad mięśniem naramiennym aż do jego porażenia-
wtedy ograniczeniu ulega czynne unoszenie ramienia;
" porażenie nerwu mięśniowo-skórnego (strefa niedoczulicy na bocznej stronie przedramienia);
" parestezje (wrażenie mrowienia, palenia lub kłucia) w zakresie unerwienia nerwu łokciowego.
Do powikłań póz
nych zalicza siÄ™:
" ograniczenie zakresu ruchów stawu ramiennego,
" zwichnięcie nawykowe,
" zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego
" chorobÄ™ Sudecka
Leczenie.
Im wcześniej zwichnięcie jest nastawione (w znieczuleniu) tym mniej powikłań i krótszy okres gojenia.
Leczenie nieoperacyjne:
Zwichnięcie wymaga jak najszybszego nastawienia, najlepiej w znieczuleniu ogólnym ze zwiotczeniem
mięśni (by zmniejszyć uraz powodowany nastawieniem).
Po nastawieniu konieczne jest wykonanie kontrolnego zdjęcia RTG oraz unieruchomienie w opatrunku
Desaulta (opatrunek unieruchamiający obojczyk, łopatkę, ramię i przedramię, przez ich przybandażowanie do
klatki piersiowej bÄ…dz
wykonywany z gipsu; stosowany przy złamaniach obojczyka i uszkodzeniach urazowych
stawu barkowego): chorych w młodym wieku na około 3-4 tygodnie (ryzyko ponownego zwichnięcia jest duże).
- 15 -
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
U osób w podeszłym wieku uruchamianie należy rozpocząć po 1-2 tygodniach ze względu na możliwość
zesztywnienia stawu.
Leczenie operacyjne.
Wskazaniami są zwichnięcia:
" połączone ze złamaniem kości ramiennej,
" niemożliwe do nastawienia zachowawczego (zazwyczaj zastarzałe lub podczas interpozycji-wstawienia
się między odłamy ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia lub torebki stawowej),
" z powikłaniami neurologicznymi i naczyniowymi
V. SKR
CENIE STAWU SKOKOWEGO
PATOFIZJOLOGIA
Niestabilność mechaniczna powstaje, gdy jedno lub dwa więzadła (w przypadku kostki bocznej) są
uszkodzone i niewydolne. Biomechaniczne czynniki, takie jak: szpotawe golenie, szpotawe tyłostopie
lub koślawe przodostopie - wpływają na niestabilność mechaniczną. Funkcjonalna niestabilność
opisywana jako nawracające skręcenia stawu skokowego i/lub uczucie  uciekania stawu wynika z
uszkodzenia mechanoreceptorów w więzadłach lub mięśniach kontrolujących zwartość stawu
odpowiedzialnych za upośledzenie aferentnej (wstępującej) drogi odruchu proprioceptywnego.
Pierwszy stopień: Niewielkie naciągnięcie lub naderwanie więzadeł, brak objawów niestabilności lub
nieznacznie wyczuwalne, niewielki ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu.
Drugi stopień: Częściowe zerwanie włókien więzadłowych. Niewielka niestabilność. Dodatni objaw
szuflady przedniej. Bolesność znacznego stopnia. Wyraz
ny obrzęk i ograniczenie ruchów.
Trzeci stopień: Całkowite zerwanie włókien więzadłowych. Wyraz
nie wyczuwalny objaw szuflady
przedniej i objaw podwichania kości skokowej w widełkach piszczelowo-strzałkowych. Bardzo znaczny
obrzęk i bolesność.
DIAGNOSTYKA
Ocena kliniczna oparta jest głównie na testach wydolności więzadeł. Najczęściej stosowane to objaw
szuflady przedniej, objaw wymuszonej inwersji bloczka w widełkach skokowych, objaw ściskania
wiÄ™zozrostu piszczelowo-strzaÅ‚kowego w ½ goleni, objaw rotacji koÅ›ci skokowej w wideÅ‚kach stawu
oceniający wydolność dolnego więzadła piszczelowo-strzałkowego.
Przy urazach w mechanizmie ewersji istotna jest ocena stanu więzadła trójgraniastego i dolnego
więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Objaw wymuszonej ewersji pozwala ocenić powierzchowną
warstwę więzadła trójgraniastego ,szczególnie część piszczelowo-piętową i piszczelowo-skokową.
Objaw rotacji ocenia wydolność części piszczelowo-łódkowatej oraz głębokiej warstwy więzadła
trójgraniastego.
Pomocne w ocenie uszkodzeń mogą być: badanie ultrasonograficzne (dynamiczne), radiogramy
stresowe, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jÄ…drowy albo coraz rzadziej wykonywana
artrografia. W uszkodzeniach ostrych bardzo korzystne warunki do oceny klinicznej występują
bezpośrednio po urazie, zanim pojawi się obrzęk, bolesność i obrona mięśniowa. Szczególna rola
badania na murawie boiska, sali treningowej, itp. W uszkodzeniach zastarzałych i przewlekłych
niestabilnościach obraz może być niejednoznaczny i wymagać weryfikacji badaniami pomocniczymi.
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 16 -
LECZENIE
Reguła postępowania zachowawczego w świeżych uszkodzeniach daje się wyrazić hasłem:
P - rotection (Å‚uska tylna lub stabilizator)
R - est (odpoczynek)
I - ce (chłodzenie)
C - ompression (opatrunek uciskowo-modelujÄ…cy)
E - levation (ułożenie przeciobrzękowe)
M - edication (farmakoterapia objawowa)
M - obilisation (jak najwcześniejszy ruch)
W przypadku stłuczeń stawu skokowego bez cech nadwyrężenia więzadeł wystarczy 1-2 dni
odpoczynku i można powrócić do aktywności w zakresie bezbólowym.
Skręcenie I. stopnia wymagają ograniczenia aktywności 7-10 dni, ustąpienia obrzęku i miejscowej
bolesności. Korzystnie działa chłodzenie, leki objawowe, opatrunek modelujący do chwili ustąpienia
obrzęku (pelota w kształcie podkowy, ew. stabilizator pneumatyczny). Drenaż limfatyczny, masaż
wirowy, fizjoterapia - pozwalają czasem skrócić okres absencji treningowej do 5-6 dni.
Skręcenia II. stopnia, wiążące się z częściowym uszkodzeniem więzadeł, wymagają początkowego
odciążenia kończyny, stabilizacji w łusce gipsowej, stabilizatorze lub ortezie przez 10-14 dni. Wskazana
weryfikacja procesu gojenia w badaniu USG. Intensywna fizjoterapia i leki objawowe przyspieszajÄ…
powrót do treningu, jednak nie wcześnie jak po 3-4 tygodniach.
Skręcenia III. stopnia obejmują całkowite rozerwanie więzadeł kompleksu kostki bocznej a często
również więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Wymagają dłuższego unieruchomienia w stabilizatorze
(ew. gipsie podudziowym) na ok. 4 tygodnie. Wskazane jest odciążenie kończyny z niewielką
stymulacją zakończeń receptorowych podeszwy dotykaniem do podłoża naciskiem równym 10-15
kilogramów. Konieczne monitorowanie procesu gojenia w badaniu USG. Fizjoterapia głownie
odbudowująca propriorecepcję, objawowo przeciwzapalnie i przeciwbólowo, taping ochronny, itp.
Przed podjęciem aktywności treningowej konieczne ultrasonograficzne potwierdzenie wygojenia
uszkodzonych struktur więzadłowych. Wskazana protekcja przy użyciu ortezy lub tapingu do 10
tygodni po urazie.
W przypadku utrzymywania się objawów funkcjonalnej niestabilności stawu wskazane rozważenie
kontynuacji programu rehabilitacji do 6 m-cy a następnie rewizja operacyjna i stabilizacja.
W przypadku nieskutecznego leczenia zachowawczego należy wykorzystać sposoby chirurgiczne. Na
szczęście odsetek uszkodzeń skrętnych stawu skokowego wymagających w ostateczności interwencji
chirurgicznej, z powodu braku poprawy po wyczerpaniu programu reedukacji proprioceptywnej i
zwiększenia siły mięśni kontrolujących funkcję stawu, nie przekracza 5% dla przedziału
przyśrodkowego oraz 10% dla kompleksu kostki bocznej.
Rekonstrukcje operacyjne obejmują zabiegi tzw. anatomiczne (wykorzystujące kikuty więzadeł,
reinsercje z użyciem implantów, itp.) oraz zabiegi typu artrotenodezy. Powodują one odtworzenie
biernej stabilizacji stawu, niestety, w większości technik prowadzą do ograniczenia zakresu ruchu oraz
wcześniejszego pojawiania się zmian zwyrodnieniowych. Przykładem rekonstrukcji anatomicznej jest
zabieg wg Brostroma - Goulda, jak też reinsercja kikutów przy użyciu implantów (kotwiczki, FAST-aki,
itp.).
Podjęcie treningu sportowego nie powinno następować przed okresem odzyskania wszystkich
parametrów sprawnościowych kończyny na poziomie sprzed urazu.
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 17 -
STABILIZACJA WEWN
TRZNA STAWU SKOKOWO-GOLENIOWEGO
W stawie tym zachodzÄ… ruchy zginania podeszwowego i grzbietowego stopy. ZachodzÄ… one w
płaszczyz
nie czołowej, wg osi poprzecznej przechodzącej przez kostkę przyśrodkową i boczną.
Zakres ruchomoÅ›ci (ROM) dla zgiÄ™cia podeszwowego to 30°-50° zmienne indywidualnie, natomiast dla
zgiÄ™cia grzbietowego 20°-30°. Ruchomość jest zmienna także w zależnoÅ›ci od techniki pomiaru i
ruchomości w stawach dalszych (stępu i śródstopia), a więc od ruchomości, elastyczności łuków stopy
 które poprzez spłaszczanie się lub wysklepianie mogą zmniejszać lub powiększać te ruchy.
Ruch zgięcia grzbietowego sprzężony jest z ruchem translatorycznym kości skokowej
dogrzbietowo, a więc widełki utworzone przez kostki zostają powoli coraz mocniej przyparte do
powierzchni bloczka kości skokowej, dzięki czemu zwiększa się stabilność stawu, a to dzięki
więzozrostowi piszczelowo-strzałkowemu przedniemu i tylnemu oraz błonie międzykostnej, które nie
pozwalają na rozszerzanie się widełek. Kostka boczna ślizga się bocznie i dogłowowo i rotuje się
wewnętrznie. Ruch zakończony zostaje (prawidłowo) przez oparcie się przedniej krawędzi piszczeli na
szyjce kości skokowej. Pod koniec zakresu napinają się tylne włókna torebki stawowej i tylne włókna
więzadeł pobocznych:
1. w.piszczelowo-skokowe tylne,
2. w.skokowo-strzałkowe tylne
Głównym ograniczeniem ze strony mięśni jest ich tonus:
1. soleus
2. gastrocnemius
Ruch zgięcia podeszwowego sprzężony jest z ruchem translatorycznym kości skokowej
dobrzusznie, a więc zmniejsza się kompresja widełek na bloczku kości skokowej  stabilność stawu
maleje. Głowa strzałki ślizga się przyśrodkowo, doogonowoi rotuje zewnętrznie. Ruch ograniczany jest
przez kontakt tylnej krawędzi piszczeli z guzkiem tylnym kości skokowej (zdarza się że guzek tylny
kości skokowej stanowi oddzielna kość zwaną os trigonum i wtedy ROM zgięcia podeszwowego jest
zwiększony). W końcowym zakresie napinają się włókna torebki przedniej i włókna przednie więzadeł
pobocznych strzałkowych i piszczelowych:
1. w.piszczelowo-skokowe przednie,
2. w.skokowo-strzałkowe przednie,
3. w.przednie (torebkowe)
Głównym elementem ograniczającym ruch zgięcia podeszwowego są mięśnie zginacze:
1. tibialis anterior,
2. extensor hallucis longus,
3. extensor digitorum longus
4. peroneus tertius
Stabilność poprzeczna przy prowokacyjnych ruchach w stawie skokowym górnym zapewniana jest przez:
do odwiedzenia:
1. w.piszczelowo-piętowe (lig. deltoid)
2. w.piszczelowo-łódkowe (lig. deltoid)
do przywiedzenia:
1. w.piętowo-strzałkowe
2. w.skokowo-strzałkowe przednie
do supinacji:
1. w.piszczelowo-skokowe przednie
2. w.piszczelowo-łódkowe
do pronacji:
1. w.piętowo-strzałkowe
2. w.skokowo-strzałkowe przednie
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 18 -
SKOLIOZA
BADANIE KLINICZNE I RADIOLOGICZNE
NA PODSTAWIE:
 Wady postawy ciała  Diagnostyka i leczenie , T.Kasperczyk, 1994r.
 Ortopedia i rehabilitacja , W.Dega, 2003r.
 Rehabilitacja medyczna , K.Milanowska, W.Dega, 2001
 Zasady postępowania nieoperacyjnego w leczeniu skolioz , Fizjoterapia Polska, vol.2, nr.4, 2002
Opracował: Karol Szapel, AWF w W-wie, Wydział Rehabilitacji
OBJAWY SKOLIOTYCZNE
Kliniczna dokumentacja skolioz powinna być prosta, lecz jednocześnie dokładna. Wielomiejscowy i
wielopłaszczyznowy charakter choroby stwarza wiele problemów diagnostycznych.
Objawy skoliotyczne wg. Wejsfloga:
objawy I  rzędowe
objawy II  rzędowe
objawy III  rzędowe
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OBJAWY I - RZ
DOWE:
" Wygięcie boczne kręgosłupa
" Wygięcie przednio  tylne kręgosłupa
" Rotacja kręgów
" Torsja kręgów
" Sklinowacenie kręgów
Wygięcie boczne bjawia się łukowym przebiegiem linii wyrostków kolczystych ;
W rzeczywistości jest ono większe;
Wyznaczenie skrzywienia pierwotnego i wtórnego za pomocą demografu (oznaczenie wyrostków i linii
środkowej tylnej);
W skoliozach TH i gTH krzywizna pierwotna może być krótkołukowa o mniejszym kącie niż
krzywizna wyrównawcza, lecz o dużych zmianach strukturalnych trzonów;
Skrzywienie wyrównawcze w TH-L jest wtedy o wiele dłuższe od pierwotnego.
Pierwotna krzywizna w L i TH-L może być bardziej ruchoma od wyrównawczej w TH, ale będzie wtedy
wyrażnie większa od wtórnych;
Skrzywienie wyrównawcze może tworzyć pełny łuk, równy, więkswzy lub mniejszy od skrzywienia
pierwotnego.
W skoliozach TH-L i długołukowych o innej lokalizacji sytuacja patoanatomiczna nie pozwala na
wytworzenie pełnego skrzywienia i łuk pierwotny bywa wyrównywany przez półłukowe skrzywienia L i
C (hemiscoliosis).
W odcinku L hemiskolioza przechodzi na odcinek S, co wymusza skośne ustawienie miednicy.
W hemiskoliozach nie mierzymy kąta skrzywienia. W sposób standardowy.
Pomiar skrzywienia kręgosłupa w płaszczyżnie czołowej:
Pion spuszczamy z guzowatości potylicznej, który powinien przechodzić przez szparę
międzypośladkową i padać dokładnie pomiędzy pięty.
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 19 -
Skolioza wyrównana
" Suma wartości kątowych skrzywień wtórnych jest w przybliżeniu równa wartości kątowej
skrzywienia pierwotnego
" Pion biegnący przez szparę międzyposladkową i spadający równo pomiędzy pięty
Skolioza niewyrównana
" Suma wartości kątowych skrzywień wtórnych jest znacznie mniejsza od wartości kątowej
skrzywienia pierwotnego
" Jeżeli pion biegnie bocznie od szpary międzypośladkowej
Skolioza może być wyrównana w stronę wypukłości pierwotnej krzywizny  skoliozy porażenne
(wiotkie).
Skolioza może być wyrównana w stronę wklęsłości pierwotnej krzywizny  skoliozy spastyczne.
Skolioza niezrównoważona  jeżeli na wadze Boreliego występuje większy ciężar jednej połowy
ciała.
Skolioza wyrównana może być niezrównoważona.
Skolioza niewyrównana zawsze jest niezrównowarzona.
Pion najlepiej jest spuszczać z guzowatości potylicznej, gdyż w skoliozach jednołukowych i z dużym
przesunięciem tułowia (transpositio) różnice z C7 i z potylicy są znaczne.
Pomiar i zapis:
Odległość w [cm] pionu od szpary międzypośladkowej na wysokości S2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OBJAWY II  RZ
DOWE:
" Garb żebrowy tylny (gibbus costalis posterior)
o Po stronie wypukłej ; najwyższy na szczycie skrzywienia
" Wał lędżwiowy
o garb wytworzony przez prostownik grzbietu w odcinku L
" Wgłębienie żebrowe tylne
o Po stronie wklęsłej ; największe na szczycie skrzywienia
" Garb żebrowy przedni (gibbus costalis anterior)
o Po stronie wklęsłej wklęsłej skrzywienia ; na przedniej i bocznej stronie
kl.pier.
ostry  jeżeli tworzy ostry grzebień w okolicy kątów żeber; w dużych
skoliozach
tępy  w mniejszych skoliozach, z mniejszą rotacją kręgów
" Wgłębienie żebrowe przednie
o Po stronie wypukłej skrzywienia ; na przedniej części kl.pier.
" Przesunięcie klatki piersiowej (transpositio thoracis)
o Najczęściej w stronę wypukłą
" Nachylenie klatki piersiowej (inclinatio thoracis)
" Torsja klatki piersiowej (torsio thoracis)
" Wystawanie biodra
" Skośne ustawienie miednicy
" Wystawanie kolca biodrowego przedniego górnego (ASIS) w przód
Pomiar garbu żebrowego i wału lędżwiowego za pomocą skoliometru lub dwóch linijek.
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 20 -
OBJAWY III  RZ
DOWE:
Dotyczą zmian w odcinkach odległych od kręgosłupa. Zmiany te obserwujemy we wszystkich
płaszczyznach (czołowej, poprzecznej i strzałkowej) od przodu, z tyłu, z boku (ewentualnie od góry).
Obajwy III-rzędu to:
" Trójkąty talii (tułowiowo-ramienny):
o Pogłębiony po stronie wklęsłości (ostrzejszy po stronie wklęsłej)
" A
opatka:
o Uniesiona
o OdstajÄ…ca
o Odsunięta od linii wyrostków kolczystych
o Zrotowana na zewnÄ…trz (patrz kÄ…t dolny Å‚opatki)
" Asymetria barków
OCENA RADIOLOGICZNA SKOLIOZ
RADIOGRAM A-P
Wykonywany w swobodnej (naturalnej dla pacjenta) pozycji stojÄ…cej.
Wykreślamy i oznaczamy:
" CLK  centralna linia krzyżowa
o linia pionowa przechodząca przez środek kości krzyżowej
" KK  kręgi krańcowe (graniczne)
o ograniczają proksymalnie i dystalnie wygięcie pierwotne
o znajdują się w pobliżu lub na przecięciu CLK
o najbardziej nachylone w stosunku do poziomu
o najmniej zniekształcone torsyjnie
o znikoma lub brak rotacji osiowej
" KS  kręg szczytowy
o ustawiony poziomo
o najbardziej oddalony od CLK
o największa rotacja osiowa, torsja i sklinowacenie
Czasami szczyt skrzywinia przypada pomiędzy 2 kręgi na krążek międzykręgowy.
Wyznaczenie szczytu skrzywienia pozwala na określenie lokalizacyjne skoliozy.
" Kąt skrzywienia (w płaszczyznie czołowej)
o Mierzymy go sposobem Cobba (kÄ…t zwany inaczej kÄ…tem Cobba), czyli:
o Jest to kąt zawarty między liniami stycznymi z cieniem górnej płytki granicznej
trzonu górnego KK i dolnej płytki granicznej trzonu dolnego KK.
o Dla ułatwienia wykresla się linie prostopadłe do powstałych.
Ä… - kÄ…t skrzywienia (Cobba)
² - kat wyznaczony przez prostopadÅ‚e
Ä… = 180° - ²
o BÅ‚Ä…d pomiaru wynosi do 5°
o Rozpoznanie skoliozy wymaga wartoÅ›co 10°
o Stwierdzenie progresji jest wÅ‚aÅ›ciwe przy różnicy ponad 5° na rtg w tych samych
warunkach
" AVT  odległość środka KS od CLK (apical vertebra transposition) (wysokość)
" AVR  wartość rotacji osiowej kręgów (apical vertebra rotation)
o wyznaczamy metodÄ… Perdriolle a (specjalna linijka)
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 21 -
 " Ocena korektywności skoliozy (zdjęcia w skłonach bocznych)
" Kąt żebrowo-kręgowy wg. Mehty (ocena ryzyka progresji skolioz wczesnodziecięcych)
RADIOGRAM BOCZNY
Ocena i wykreślenie krzywizn w płaszczyżnie strzałkowej:
" kÄ…t kifozy piersiowej
" kąt lordozy lędżwiowej
" segmentarna ocena krzywizn
o Kąt nachylenia kości krzyżowej
o Obecność patologicznej kifozy połączeniowej w odcinku TH-L
OCENA WIEKU KOSTNEGO
Test Rissera
Ocena kostnienia grzebieni biodrowych. Wyróżniamy sześć stadiów (0  5). Niestety 2/3 okresu
dojrzewania odpowiada stopniowi 0 i nie obejmuje okresu pokwitaniowego skoku wzrostowego
kręgosłupa, kluczowego dla progresji skoliozy.
Stopnie:
0  brak cienia jÄ…dra kostnienia
1  pojawienie siÄ™ jÄ…dra kostnienia w okolicy ASIS
2  cień postępuje i sięga do połowy grzebienia
3  cień sięga do PSIS
4  cień zaczyna się zlewać z grzebieniem
5  cień całkowicie połączony z grzebieniem
Stopnie 0,1,2  test Rissera ujemny
Stopnie 3,4,5  test Rissera dodatni
BADANIE KLINICZNE
WYWIAD
" Kiedy zauważono skrzywienie
" Jak leczono
" Przebyte choroby
" Czy w rodzinie wystepowały podobne deformacje
" Ewentualne bóle kręgosłupa (nietypowe ; wskazanie do dalszych badań)
" Tempo wzrastania w ostatnim okresie (u dziewczÄ…t: data pierwszej miesiÄ…czki)
BADANIE OGL
DOWE
" Ocena chodu i sylwetki podczas chodu
" Badanie w pozycji stojącej (swobodnej ; ewentualnie w siadzie / leżeniu przodem na
leżance, KKD za leżanką)
o Ocena z przodu:
Asymetria (pion z punktu  nasion ):
" głowy
" barków
" klatki piersiowej (głębokie oddechy)
o garb żebrowy przedni ostry/tępy)
o wydolność oddechowa
" głębokość trójkąta talii
" wysunięcie bioder
" wysunięcie ASIS
zaawansowanie dojrzewania płciowego
osiowe zaburzenia KKD
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 22 -
 asymetria obręczy KKD (talerze, ASIS, krętarze)
zakresy ruchomości KKG (przykurcze m.piersiowy)
zakres ruchomości odc. C kręgosłupa (przykurcze m. mostkowo-obojczykowo-
sutkowego)
o Ocena z boku:
krzywizny strzałkowe kręgosłupa
przykurcz gr,kulszowo-goleniowej
wysunięcie barków
przodo-/tyłopochylenie miednicy (ASIS-PSIS)
o Ocena z tyłu:
Asymetria i ustawienie:
" głowy
" barków
" Å‚opatek
" talii
" bioder
" badanie przesuwalności powięzi okolicy L-S
test Adamsa (swobodny, powoli skłon w przód ; stopy lekko rozstawione
symetrycznie)
" garb żebrowy (pomiar ATR  angle of trunk rotation)
" wał lędżwiowy
ocena lini wyrostków kolczystych
pomiar kompensacji liniowej kręgosłupa (pion z guzowatości  odniesienie do
szpary międzypośladkowej) skolioza wyrównana / niewyrównana
pomiar dekompensacji tułowia ( pion z fałdu pachowego i odległość od
obrysu krętarza; dodatni  pada na zewnątrz od krętarza, ujemny  do
wewnątrz ; różnica jeste miarą dekompensacji tułowia)
pomiar kompensacji pozaliniowej kręgosłupa ( równowaga poza linią
środkową ciała )
" na wadze Borelliego (waga+klin+deska)
" skolioza zrównoważona / niezrównoważona
ocena korektywności skoliozy
" czynna korekcja postawy
" czynne i bierne skłony boczne
" wznos KG bokiem w górę L i P
" wyciąg osiowy za głowę (uwaga!)
ocena zakresu ruchomości i przykurczu w stawach biodrowych
ZAPIS KLINICZNY SKOLIOZY
1. Nazwa skrzywienia: scoliosis (Sc)
2. Umiejscowienie: C,Th, Th-L, L
3. Kierunek skrzywienia: prawostronne (dx) / lewostronne (sin)
4. Etiologia skrzywienia: wrodzone (c), porażenne (p), krzywicze (r), dystoniczne (d)
5. Forma skrzywienia: strukturalne (S), czynnościowe (F)
6. Zrównoważenie skrzywienia: ( `" [cm] od szpary posladkowej )
7. Kręg szczytowy skrzywienia: np.: Th5
8. Zakres Å‚uku skrzywienia: Th1  Th 9
9. Długość skrzywienia pierwotnego: długość podstawy łuku (cięciwy) w [cm]
10. AVT
11. AVR
12. KÄ…t Cobba
ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAA
DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.
- 23 -
Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (biodro szpotawe
młodzieńcze)
OBRAZ KLINICZNY:
" Ból w biodrze, często w kolanie i/lub udzie ( zła diagnoza)
" Utykanie
" W rozwoju: ograniczenie rotacji wewnętrznej i odwiedzenia, aż do przykurczu
" Ograniczenie zginania ( zginanie z odwiedzeniem i rotacja zewn objaw Drehmanna)
" Skrócenie kończyny
Rodzaje choroby:
" Złuszczenie przewlekłe
" Złuszczenie ostre na tle przewlekłym
" ZÅ‚uszczenie ostre
OBRAZ RTG i KLASYFIKACJA:
" Projekcja przednio-tylna i osiowa Lauensteina (szyjka rzutowana w osi trzonu)
" Najczęściej ześlizgnięcie w kierunku szpotawości i do tyłu (czasem na odwrót)
" Wielkość złuszczeń wyrażana katowo metoda Maussen a (1990 r.):
o 0° - stan przedzÅ‚uszczeniowy
o I° - zÅ‚uszczenie maÅ‚e (przemieszczenie nasady poniżej 30°)
o II° - zÅ‚uszczenie umiarkowane w zakresie 30-60°:
II a  30-40°
II b  40-50°
II c  50-60°
o III° - zÅ‚uszczenie duże, powyżej 60°
" Pomiar kata dokonuje się w dwóch płaszczyznach: czołowej i strzałkowej
" Ocena przy pomocy objawu Kleina-Trethowana (objaw stycznej): wykreslenie stycznej
do górnej krawędzi szyjki w projekcji a-p
Staw kolanowy  stabilizacja bierna
I. Stabilizatory bierne:
1. torebka stawowa
2. więzadła
3. Å‚Ä…kotki
4. ukształtowanie powierzchni stawowej
I.1 Torebka stawowa
- błona maziowa i włóknista
- błona maziowa uwypukla się do jamy stawu tworząc:
- ciało tłuszczowe Hoffy
- 2 fałdy skrzydłowate
- fałd przedrzepkowy
- obejmuje z przodu oba ww.rzyzowe
- przyczepia się do łąkotek do brzegów bocznych od góry i dołu
- b.włóknista zrośnieta po bokach z łąkotkami w.łąkotkowo-udowe i łąkotkowo-piszczelowe
- Układ włókien o przebiegu trójkątnym lub  V (stabilizacja rotacyjna przed zerwaniem
- podział torebki na:
a. część przyśrodkowa
b. część boczna
a obie na część: przednią środkową i tylną
- przednia ściana torebki wzmocniona w.rzepki i troczkami rzepki
- 24 -
- ściana boczna i tylna wzmocniona: ścięgnami m.półbłoniastego, brzuchatego łydki i podkolanowego i
w.podkolanowe skośne i podkolanowe łukowate
I.4 Powierzchnie stawowe
- osi kłykci k.udowej biegną rozbieżnie w płaszczyz
nie czołowej (przyśrodkowa > bocznej)
- kłykcie udowe wypukłe w obu płaszczyznach
- powierzchnia kłykci piszczeli jest wklęsła
- powierzchnia k.piszczeli w płaszczyz
nie strzałkowej:
- boczny wypukły
- przyśrodkowy wklęsły
I.2 Więzadła
w.poboczne piszczelowe:
- nadkłykieć przyśrodkowy uda w dół do przodu na pow.przyśrodkowej piszczeli
- na piszczeli do tyłu od  gęsiej stopki
- część głęboka zrośnięta z torebką, wzmacnia ją
- ograniczanie koslawości
w.poboczne strzałkowe:
- nadkłykieć boczny uda w dół do tyłu na boczną pow.strzałki
- przestrzeń między więzadłem a torebką wypełniona lużna tkanka tłuszczowa i ścięgno
m.podkolanowego
- ograniczanie szpotawości
w.krzyżowe przednie:
a. kłykieć boczny uda (pow.przyśrodkowa z tyłu) w dół do przodu i przyśrodkowo (skręca się
o 90º) do przedniej części plateau piszczeli bocznie od wyniosÅ‚oÅ›ci miÄ™dzykÅ‚ykciowej
b. zrośnięty z przednim rogiem łąkotki przyśrodkowej
c. pozatorebkowe, pozamaziówkowe, wewnątrzstawowo
d. dzielimy na pęczki:
" przednio-przyśrodkowy:
a. cieńszy, dłuższy
b. na udzie z tyłu
" tylno-boczny:
a. grubszy, krutszy
b. biegnie bardziej pionowo
e. długość od 3,5 do 4,7 cm
f. grubość od 5  11 mm
g. kÄ…t osi przyczepów, a osiÄ… piszczeli 30º
h. w końcowej fazie wyprostu max napięcie p.przednio-przyśrodkowego uniemozliwia
pełen wyprost w tym położeniu zewnętrzna rotacja goleni (zbliżenie przyczepów)
pełen wyprost kolana
w.krzyżowe tylne
" grubsze i krótsze
" kłykieć przyśrodkowy uda w dół i do tyłu, krzyżuje się z w.przednim do
wyniosłości międzykłykciowej tylnej piszczeli
" kÄ…t nachylenia osi przyczepów do poziomu 45º
" dzielimy na pęczki:
" powierzchowny  piszczelowo-udowy
" Å‚Ä…kotkowo-udowy
" głęboki  piszczelowo-udowy
" zwiÄ…zane z tylnym rogiem Å‚Ä…kotki bocznej
" pokryte maziówką tylko z przodu i od góry z tyłu (z tyłu wejście naczyń
krwionośnych od t. kolanowej przyśrodkowej)
- 25 -
MECHANIKA WW.KRZYŻOWYCH:
a. punkt skrzyżowania się więzadeł zmienia swoje położenie podczas faz ruchów
zginania i wyprostu chwilowa oÅ› obrotu kolana
b. w czasie rotacji zewnętrznej więzadła owijają się o siebie i napinają   ruch w
kształcie cyfry 8
c. czteroprzegubowy łańcuch kinematyczny
d. zespół więzadeł ma rolę w stabilizacji środka rotacji kolana, kontrolując we
wszystkich położeniach kontakt powierzchni stawowych ze sobą
e. umiejscowienie centralne zmniejsza ich znaczenie w stabilizacji bocznej i
przyśrodkowej oraz rotacyjnej, lecz w stabilizacji przednio-tylnej są one kluczowe.
w.podkolanowe Å‚ukowate
1. wzmocnienie torebki tylno-boczne
2. obejmuje i podtrzymuje ścięgno m.podkolanowego
3. wchodzi w skład zespołu łukowatego (w.podkolanowe łukowate,
w.poboczne strzałkowe i m.podkolanowy)
w. podkolanowe skośne
1. wzmocnienie tylno-przyśrodkowe torebki
2. wychodzi ze ścięgna m.półbłoniastego
ww. głowy strzałki ; w.rzepki ; troczki rzepki ; ww.łąkotkowo-udowe ; ww.łąkotkowo-piszczelowe ;
ww.Å‚Ä…kotkowo-rzepkowe
I.3 A
Ä…kotki
1. dzielą jamę stawową na 2 piętra:
a. górne: ruchy obrotowe
b. dolne
2. przy ruchach w pł.strzałkowej przesuwaja się przód-tył (12 mm)
3. w wyproście wydłuzone i zwężone
4. w zgięciu skrócone i szersze
5. Funkcje:
a. W wyproście największa powierzchnia styku
b. Stabilność stawu
c. Amortyzacja stawu
d. Poprawa zborności stawu
e. Zmniejszenie tarcia
f. Zapobiegnięcie wciąganiu maziówki podczas zginania i prostowania
g. Ograniczenie krańcowego zgięcia i wyprostu
h. Zmniejszenie sił nacisku powierzchni stawowych
i. Zwiększenie powierzchni styku pośredniego kłykci uda i piszczeli
- 26 -