Konsekwencje traumatycznego
stresu: Wprowadzenie do
psychotraumatologii
Część II
prof. Maja Lis-Turlejska
Semestr letni 2013/2014
Zagadnienia
" I. Psychologiczne teorie PTSD
" II. Neurobiologiczne aspekty PTSD
" III. Terapia PTSD. Oparte na dowodach
podejścia do terapii PTSD.
Koncepcja Roberta J. Liftona
" Dla wyjaśnienia formowania się PTSD i
związanego z nim obrazu symptomów
powstały różne modele teoretyczne. Spośród
wcześniejszych teorii - szczególne znaczenie
majÄ… prace Roberta J. Liftona (1968, 1993).
Od Hiroshimy do nazistowskich lekarzy - ewolucja
teorii Roberta J. Liftona
" Robert Jay Lifton: Psychiatra, wieloletni
profesor Uniwersytetu Yale, jest autorem
wielu miedzy innymi: Death in life; Survivors
of Hiroszima ("Smierć za życia; ocalali z
Hiroshimy", 1967), Home from the war;
Vietnam veterans: Neither victims or
executioners ("Do domu z wojny: Weterani
wietnamscy, ani ofiary ani oprawcy, 1973), The
Nazi doctors ("Nazistowscy lekarze", 1986).
Od Hiroshimy do nazistowskich lekarzy -
ewolucja teorii Roberta J. Liftona
" Perspektywa z jakiej pisze Lifton, majÄ…cy za
sobą zarówno doświadczenia badań, jak
terapii ocalałych ze skrajnie traumatycznych
zdarzeń obejmuje aspekty psychologiczne i
psychiatryczne ale także historyczne, moralne i
transcendentne.
" Prace R. Liftona przyczyniły się do póz
niej
sformułowanego sposobu opisania PTSD.
Proces psychoformatywny
" Podstawowe założenie koncepcji Liftona
dotyczy psychoformatywnego procesu,
 stałego tworzenia wewnętrznych wyobrażeń i
form tak, że każdy kontakt z otoczeniem jest
konstruowany w nowy sposób, zgodnie z
przeszłym i przewidywanym doświadczeniem
 odpowiednio do tego, co dana jednostka zna
i czego oczekuje (Lifton, 1983).
Proces psychoformatywny (2)
" Teoria psychoformatywna wyróżnia się tym jak Lifton
widzi wpływ traumy na strukturę "ja" (self - structure).
" Skutkiem uszkodzenia (injure) "ja" może być głębokie
odrętwienie psychiczne, poczucie winy ocalałego, różne
postacie rozszczepienia, dysocjacja i "podwojenie" -
pojęcie wprowadzone przez Liftona, w związku z
badaniami lekarzy nazistowskich, odnoszÄ…ce siÄ™ do
powstania w warunkach "zatopienia w śmierci",
odrębnego "ja".
" Są to procesy psychologiczne, które służą możliwości
zaadaptowania do istoty obezwładniającego i
przerażającego doświadczenia.
Zadanie Proteusza
" Teoria psychoformatywna wskazuje także, że wszyscy
ocalali stajÄ… w obliczu zadania transformacji
traumatycznego epizodu.
" Lifton przywołując mitologię grecką określa je jako
zadanie Proteusza (Protean task), poprzez które "ja"
może zostać ponownie zintegrowane w nowych
formach skojarzonych z ożywieniem (animowaniem),
transcendencją i zwiększoną witalnością ego.
Syndrom ocalałego wg Liftona
" Po raz pierwszy Lifton przedstawił jej zarys pod
koniec lat 60-tych, na podstawie wywiadów z
ocalałymi w Hiroszimie.
" Póz
niej  w latach 70-tych - odnosił ten
syndrom do weteranów wietnamskich i ofiar
powodzi w górniczej osadzie Buffalo Creek,
traktujÄ…c opisywane objawy   tematy
ocalałych jako wspólne dla różnego rodzaju
traumatycznych przeżyć.
 Wdrukowanie śmierci
1. Wdrukowanie śmierci polega na drastycznym
wdarciu siÄ™ obrazu  uczucia (image-feeling)
zagrożenia lub utraty życia. To wdarcie się
może być nagłe, tak jak w przypadku przeżyć
wojennych lub różnego rodzaju wypadków,
lub dokonywać się bardziej stopniowo i trwać
pewien czas.
2. Poczucie winy z powodu śmierci. Stan
ocalałego i stopień przeżywanego przez niego
lęku wiąże się z rozmiarami poczucia żałoby i
utraty.
Poczucie winy i psychiczne odrętwienie
3. Psychiczne odrętwienie- zmniejszona zdolność
odczuwania stanowi centralny element syndromu
traumatycznego. Istnieje ścisły związek pomiędzy
psychicznym odrętwieniem i połączonymi ze śmiercią
wyobrażeniami zaprzeczania ( Nic nie czuję, a więc nie
ma śmierci ).
Podejrzliwość i gniew
" 4. Podejrzliwość, nieufność i nieukierunkowany
gniew. Ta kategoria dotyczy osłabienia kontaktów z
ludz
mi.
" Obejmuje konflikt pomiędzy z jednej strony potrzebą
kontaktu, a z drugiej  ciągłym podejrzewaniem
fałszu. Ocalały przeżywa uczucia słabości i potrzeby
opieki, jednocześnie z niechęcią z powodu
oferowanej opieki jako przypomnienia swojej
słabości.
Zadanie przeformułowania
" 5. Zadanie przeformułowania: transformacja i
reanimacja..  & Tutaj dochodzimy do
całościowego zadania ocalałego 
sformułowania, stworzenia nowych
wewnętrznych form, które obejmą
traumatyczne zdarzenie, co z kolei wymaga
znalezienia sensu lub znaczenia.
Sformułowanie oznacza ustalenie linii życia na
nowej podstawie (Lifton, 1993, s. 20).
" W póz
niejszych pracach (autorów DSM-III)
które doprowadziły do wprowadzenia
zaburzenia po stresie traumatycznym (PTSD)
do klasyfikacji zaburzeń psychicznych,
niewątpliwie korzystano także z badań i
koncepcji Liftona.
Współczesne psychologiczne teorie
PTSD
qðTeorie warunkowania
qðTeorie schematów
qð Teoria emocjonalnego przetwarzania
qðTeoria poznawcza
qðTeorie odwoÅ‚ujÄ…ce siÄ™ struktur wielokrotnych
reprezentacji.
Teorie warunkowania
(dwu-czynnikowa teoria uczenia siÄ™ Mowrer a)
" Zgodnie z tÄ… teoriÄ…  w pierwszym etapie , strach
jest nabywany poprzez klasyczne warunkowanie i
unikanie poprzez instrumentalne warunkowanie
" Takie stanowisko współcześnie przyjmują
niektórzy badacze (np. Keane, Zimering &
Caddell, 1985).
" Ich zdaniem dwu-czynnikowa teoria uczenia
(Mowrer a, 1960) dotycząca lęku i strachu (i jej
zastosowanie do fobii przez Dollarda i Millera,
1950) mogą wyjaśnić objawy PTSD.
" .
Teorie warunkowania (2)
" Np. dla wyjaśnienia objawów PTSD u
weterana wojny wietnamskiej Keane i
współautorzy (1985) sugerowali, że osoba
narażona na zagrażającą życiu sytuację może
stać się uwarunkowana wobec szerokiego
zakresu bodz
ców obecnych podczas traumy
(np. dz
więki, pora dnia, zapachy) poprzez
proces klasycznego warunkowania, w
rezultacie poprzednio neutralne bodz
ce
zaczynają wywoływać intensywny lęk.
Teorie warunkowania (3)
" Wg. Keane a i in. (1985) lęk jest wywoływany
nie tylko przez bodz
ce, które były obecne
podczas traumy.
" Raczej  poprzez procesy warunkowania
wyższego rzędu i generalizację bodz
ców 
szeroki zakres sytuacji nabywa właściwości
indukowania lęku.
Teorie warunkowania (4)
" Zdaniem Keane a i współautorów (1985)
charakterystyczne reakcje PTSD  takie jak
odtwarzanie traumatycznego zdarzenia poprzez
myślenie , rozpamiętywanie i koszmary senne 
są częścią normalnego procesu zdrowienia
(dochodzenia do siebie) po traumatycznym
zdarzeniu.
" Jednakże jeśli zachodzi wysoki stopień
generalizacji i wyższego stopnia warunkowania 
te objawy stajÄ… siÄ™ chroniczne.
TEORIE SCHEMATÓW
" Odmienne podejście do rozumienia reakcji
potraumatycznych sformułowali uczeni wykorzystujący
teorie osobowości i psychologii społecznej (np. Epstein,
1991; Horowitz, 1976, 1986; Janoff-Bulman, 1992;
McCann & Pearlman, 1990).
" Dla wyjaśnienia psychologicznych skutków
traumatycznych przeżyć teorie te wprowadzają pojęcie
schematu, to jest kluczowych (core) założeń i
przekonań, które kierują percepcją  spostrzeganiem i
interpretacją napływających informacji.
Teorie schematów (2)
" Wspólne dla tych teorii są założenia, że: (1)
traumatyczne doświadczenia są zazwyczaj
rozbieżne z istniejacymi założeniami i (2)
przetworzenie traumatycznego doświadczenia
wymaga modyfikacji istniejących założeń
(assumptions).
" W oparciu o model rozwoju poznawczego
Piaget a (1971) uznaje się że taka modyfikacja
zachodzi za pomocą dwóch mechanizmów :
asymilacji i akomodacji.
TEORIE SCHEMATÓW I:
Teoria M. Horowitz a
" Prof. Mardi J. Horowitz dokonał integracji
pojęć wywodzących się z psychoanalizy i
dotyczÄ…cych przetwarzania informacji - dla
opisania potraumatycznej patologii.
" Sugerując, że ludzie mają podstawową
potrzebÄ™  dopasowania zwiÄ…zanej z traumÄ…
(trauma related) informacji do swoich
wewnętrznych modeli opartych na
wcześniejszych informacjach (1986, s. 92) .
Teoria Horowitz a
Niemożność zintegrowania nowych informacji z
 ja (2)
" Katastroficzne zdarzenia dostarczajÄ… wielkich
ilości płynących z wewnątrz i z zewnątrz
informacji, z których większość nie może
zostać dopasowana do schematów
poznawczych jednostki ze względu na fakt, że
sÄ… one poza zakresem normalnego
doświadczenia.
" W rezultacie dochodzi do przeciążenia
informacyjnego; jednostka doświadcza idei,
uczuć i wyobrażeń, które nie mogą zostać
zintegrowane z  ja (self).
Teoria M. Horowitz a (3)
" Ponieważ osoba przeżywająca skrajną
traumatyzację nie może przetworzyć informacji,
pozostają one oddzielone od świadomości
" Dla utrzymywania traumatycznej informacji poza
świadomością wykorzystywane są zaprzeczanie i
odrętwienie (numbing)
" Jednak - w wyniku działania "tendencji do
kończenia" (completion tendency) - traumatyczna
informacja czasami staje się świadoma jako część
procesu przetwarzania informacji. Dzieje siÄ™ to w
postaci intruzji (wdzierania siÄ™)
Teoria Horowitz a (4)
" Proces zdrowienia obejmuje powtarzajÄ…ce siÄ™
 rewidowanie obydwu (z
ródeł informacji) dopóki
nie stanÄ… siÄ™ zgodne (Horowitz, 1986, s. 92), co
zdaniem autora jest zwiÄ…zane z  completion
tendency i co wyjaśnia odtwarzanie (objawy
intruzji) obserwowane u osób z PTSD.
" Jeśli  trauma information jest zgodna z
istniejącymi wewnętrznymi modelami wówczas
wzmacnia te modele.
Teoria Horowitz a (5)
" Jeśli jest niezgodna - wówczas za każdym
razem gdy jest przetwarzana  dokonywane sÄ…
zmiany wewnętrznych modeli i planów dla
adaptacyjnych działań (ibid. s. 96).
Teoria Horowitz a (6)
" W sprzeczności z  tendencją do kończenia
jest tendencja do unikania dystresu
powodowanego przez objawy ponownego
przeżywania  co przyczynia się do różnych
objawów unikania PTSD.
" Jednakże strategie unikania uniemożliwiają
rozwiązanie niezgodności między modelami i
przyczyniajÄ… siÄ™ do utrzymywania
potraumatycznej patologii.
Model faz reakcji potraumatycznych
" Proponowany przez Horowitza model faz
reakcji postresowych (np.: Horowitz, 1993)
stanowi uogólnienie oparte na
przeprowadzonych przez niego obserwacjach
klinicznych i badaniach empirycznych.
Model faz reakcji potraumatycznych
" Autor wyodrębnia pięć następujących po sobie
faz, z możliwością występowania
naprzemiennie i powrotu do faz
wcześniejszych:
1) faza krzyku (outcry)
2) zaprzeczania
3) wdzierania siÄ™
4) przepracowania
5) zakończenia (completion).
TEORIE SCHEMATÓW II
" Kilku innych autorów sformułowało hipotezy dotyczące
tego, które schematy są szczególnie ważne dla
potraumatycznych reakcji.
" Epstein  Cztery założenia: że świat jest życzliwy
(benign), sensowny , jednostka jest wartościowa, i że
ludzie sÄ… godni zaufania.
" Podobnie Janoff-Bulman. (1992). Traumatyczne
doświadczenie niweczy te założenia. Tak więc ofiara
albo musi dopasować , zasymilować doświadczenie do
starego systemu przekonań , lub  częściej zmienić te
założenia i zakomodować je do traumatycznego
zdarzenia.
Teorie schematów II (2)
" Przykładem jest ofiara gwałtu , która obwinia
swoje zachowanie za to co się stało aby
zachować przekonanie że świat jest znaczący
(meaningful) i dobry (benign).
" Akomodacja zachodzi wówczas gdy ofiara
gwałtu zmienia swoje przedtraumatyczne
przekonania i przyjmuje założenie, że świat
jest bezwzględny raczej niż dobrotliwy.
Teorie schematów  koncepcja Janoff-
Bulman
" Koncepcja Janoff-Bulman (1992): Ludzie
ogólnie przyjmują założenia  że świat jest
dobry (benevolent) , świat jest sensowny
(meaningful) , a self (ja) jest wartościowe. Te
założenia są niezgodne z traumatycznym
doświadczeniem , które druzgocze (shutters)
te fundamentalne założenia.
Koncepcja Janoff-Bulman (2)
" W zwiÄ…zku z tym, po traumatycznym
zdarzeniu, ofiara musi się zmagać z tym żeby
albo zaasymilować traumatyczne zdarzenie do
starego zestawu przekonań, lub zmienić te
przekonania , tak żeby mogły one
zaakomodować traumatyczne zdarzenie.
Teorie schematów  Komentarz
" Teorie schematów znacząco przyczyniły się do
zrozumienia potraumatycznych reakcji przez
wprowadzenie idei:
- że trauma zmienia to jak ludzie widzą siebie , innych i
świat w ogóle;
- że przykre i intruzywne wyobrażenia, które zazwyczaj
występują po traumie odzwierciedlają rozbieżność
pomiędzy przedtraumatycznymi schematami i
informacjami jakie się wiążą traumatycznym
zdarzeniem;
- i że wyzdrowienie po traumie wymaga rozwiązania tej
rozbieżności.
Teorie schematów  komentarz (2)
" Ponadto  Horowitz (1978, 1986)
wykorzystując pojęcia teorii
psychoanalitycznej oraz teorii schematów i
przetwarzania informacji stworzył opis tego
jak ludzie zdrowiejÄ… i opis niepowodzenia w
zdrowieniu.
Teorie schematów- komentarz (3)
(krytyka)
" Ogólnie jednak można wskazać na dwie słabości teorii
schematów :
" (1) nie zajmujÄ… siÄ™ one klinicznymi zagadnieniami
zwiÄ…zanymi z czynnikami dotyczÄ…cymi specyficznych
potraumatycznych patologii. Zamiast tego zajmujÄ… siÄ™
bardziej ogólnym wpływem traumy na przekonania.
" (2) nie wszyscy ocalali po traumie rozwijajÄ…
psychopatologię (PTSD), i traumy różnią w
prawdopodobieństwie spowodowania PTSD (Kessler i
in., 1995). Teorie schematów nie wyjaśniają tych
sytuacji .
TEORIA EMOCJONALNEGO PRZETWARZANIA
(1)
" Początkowo została opracowana przez Foa i
Kozak a (1985, 1986) dla wyjaśnienia zaburzeń
lękowych oraz procesu i wyników terapii tych
zaburzeń. Teoria opiera się na dwóch głównych
założeniach:
" Pierwsze założenie zaburzenia lękowe
odzwierciedlają obecność patologicznej struktury
strachu w pamięci. Struktura strachu obejmuje
wzajemnie powiÄ…zane reprezentacje budzÄ…cych
strach bodz
ców , reakcji lękowych (fear
responses) i znaczeń związanych z nimi.
Teoria emocjonalnego przetwarzania (2)
" Drugie podstawowe założenie: skuteczna
terapia modyfikuje patologiczne elementy
struktury strachu tak, że informacja która
kiedyś wywoływała symptomy strachu
przestaje to powodować.
Teoria emocjonalnego przetwarzania (3)
" Dla modyfikacji struktury strachu konieczne sÄ…
dwa warunki:
" (1) Struktura strachu musi zostać
zaktywowana,
" (2) nowa informacja, niekompatybilna z
błędną informacją zawartą w strukturze musi
być dostępna i włączona w strukturę strachu.
Teoria emocjonalnego przetwarzania (4)
" Specyficznie, ekspozycja na budzÄ…ce strach
bodz
ce powoduje aktywacjÄ™ sieci strachu i
dostarcza korekcyjnej informacji o
prawdopodobieństwie budzących strach
konsekwencji.
" Ponadto, błędne przekonania jakie osoba ma na
temat natury lęku zostają zakwestionowane, takie
jak przekonanie że lęk będzie trwać
nieposkromiony dopóki nie nastąpi ucieczka z
sytuacji, lub że lęk spowoduje  utratę kontroli
lub  że się oszaleję .
Teoria emocjonalnego przetwarzania (5)
" Teoria emocjonalnego przetwarzania zakłada
że strukturę strachu związaną z PTSD cechuje
szczególnie duża liczba nieszkodliwych
reprezentacji sytuacji , które są błędnie
skojarzone ze znaczeniem niebezpieczeństwa,
jak również reprezentacji fizjologicznego
pobudzenia i behawioralnych reakcji które
powodujÄ… objawy PTSD.
Teoria emocjonalnego przetwarzania (6)
" Ze względu na dużą liczbę bodz
ców które mogą
aktywować strukturę strachu , osoby z PTSD
spostrzegają świat jako całkowicie niebezpieczny.
Ponadto, reprezentacje tego jak jednostka siÄ™
zachowała podczas traumy i jej póz
niejsze symptomy ,
błędnie zostają skojarzone ze znaczeniem braku
własnych kompetencji.
" Powstają dwa rodzaje błędnych przekonań:  Świat jest
całkowicie niebezpieczny i  Ja jestem kompletnie
niekompetentny/na , które dalej wpływają na nasilenie
objawów PTSD i zwrotnie wzmacniają błędne
przekonania (Foa i Rothbaum, 1998).
Teoria emocjonalnego przetwarzania (7)
" Dalszy rozwój teorii emocjonalnego
przetwarzania w PTSD jest zwiÄ…zany z
koncentracją na naturze pamięci traumy, tego
jak wcześniejsza informacja na temat siebie
(ja) i świata wpływa na sposób interpretacji
traumatycznego doświadczenia i objawów
które po nim wystąpiły , co z kolei wpływa na
rodzaj doświadczeń potraumatycznych u danej
jednostki i na to jak sÄ… one interpretowane
(Foa i Jaycox, 1999).
Teoria emocjonalnego przetwarzania 
krytyczne komentarze
" Jednym z ograniczeń jest koncentracja na strachu  jako
głównej emocji i niebezpieczeństwie jako głównym
znaczeniu (meaning) zwiÄ…zanym z PTSD. To jest zgodne
z definicjÄ… PTSD w DSM-IV.
" Jednakże (Dagleish i Power, 2004) inne emocje, takie
jak żałoba (bereavement) i obrzydzenie (disgust) mogą
również być związane z podobnymi do PTSD
emocjonalnymi zaburzeniami , które podobnie wiążą
się odtwarzaniem przykrych zdarzeń i unikaniem
wspomnień i bodz
ców przypominających te zdarzenia.
TEORIE POZNAWCZE  KLASYCZNA
TEORIA POZNAWCZA
" Terapia poznawcza (Beck, 1972; Beck i in., 1979)
została początkowo opracowana do leczenia
depresji , a póz
niej też zaburzeń lękowych (Beck,
Emery i Greenberg, 1985).
" Oparta jest na założeniu, że raczej nie zdarzenia
ale ich sposób interpretacji odpowiadają za
wywołanie reakcji emocjonalnych. Ponieważ
zdarzenie może być interpretowane na różne
sposoby  w rezultacie może powodować różne
emocje.
Teorie poznawcze (2)
" Myśli powodujące gniew obejmują sposób
spostrzegania, że inni zachowali się z
le lub nie
byli fair. Poczucie winy  że nasze zachowanie
było złe lun nie fair. Myśli powodujące smutek
obejmujÄ… spostrzeganie fundamentalnej straty.
" W życiu codziennym ludzie doznają wielu różnych
zdarzeń powodujących negatywne emocje.
Jednakże czasem reakcje emocjonalne są bardziej
intensywne i/lub trwają dłużej niż można się
spodziewać , zakłócając codzienne
funkcjonowanie jednostki.
Teoria poznawcza (3)
" Te zbyt nasilone emocje  wg podejścia terapii
poznawczej sÄ… powodowane przez
zniekształcone i dysfunkcjonalne interpretacje.
" Celem terapii behawioralnej jest sprawić aby
dana osoba uprzytomniła sobie swoje
dysfunkcjonalne myśli, zakwestionowała je i
aby w ich miejsce pojawiły się myśli bardziej
funkcjonalne.
Poznawczy model PTSD Ehlers i
Clark a
" Poznawczy model PTSD sformułowany przez Ehlers i
Clark a (2000) zakłada, że z utrzymywaniem się PTSD
mamy do czynienia wówczas, gdy jednostki
przetwarzają traumę w sposób który prowadzi do
poczucia silnego, aktualnego zagrożenia.
" Zgodnie z tym modelem poczucie aktualnego
zagrożenia jest wynikiem dwóch głównych procesów:
(1) różnic indywidualnych w ocenie (appraisal) traumy
i/lub jej następstw; (2) różnic indywidualnych w
naturze pamięci zdarzenia i jej połączenia (link) z
innymi autobiograficznymi wspomnieniami.
Model poznawczy PTSD Ehlers i Clark a (2)
" Podstawowe założenie jest analogiczne jak w
klasycznej teorii terapii poznawczej. A więc
PTSD jest traktowane jako wynik sposobów
spostrzegania związanych z zagrożeniem.
" Paradoksalnie jednak PTSD jest zwiÄ…zane ze
zdarzeniem, z przeszłości. Więc zagrożenie też
należy do przeszłości.
Model poznawczy PTSD Ehlers i Clark a (2a)
" Aby wyjaśnić jak przeszłe zdarzenie generuje
obecne poczucie zagrożenia Ehlers i Clark
zakładają, że osoby z chronicznym PTSD
przetwarzajÄ… (process) traumatyczne zdarzenie
i/lub jego konsekwencje w sposób, który
powoduje poczucie aktualnego zagrożenia.
Model poznawczy PTSD Ehlers i Clark a (3)
" ProwadzÄ… do tego dwa centralne procesy :
" (1) sposób oceny (appraisal) traumatycznego
zdarzenia i/lub jego konsekwencji , (2) natura
traumatycznej pamięci i to jak jest ona
zwiÄ…zana z innymi epizodycznymi
wspomnieniami jednostki.
Model poznawczy PTSD Ehlers i Clark a (3a)
" Jeśli chodzi i sposób oceny podobnie jak Beck
(1976) i Foa (1985) autorzy uważają, że oceny
mogą dotyczyć albo zewnętrznego świata
(widzenie świata jako niebezpiecznego) lub
wewnętrznego zagrożenia (widzenie siebie
jako nie dajÄ…cego sobie rady).
Model poznawczy PTSD Ehlers i Clark a
(4)
" Jednak inaczej niż w koncepcji Foa i Kozaka,
Ehlers i Clark przypisujÄ… istotne miejsce
myślom i przekonaniom,które są świadome i
wobec tego mogą być relacjonowane i
bezpośrednio kwestionowane (challenged) w
werbalnym dyskursie.
" Sugerują także, że mogą one dotyczyć tego co
działo się podczas traumatycznego zdarzenia.
Model poznawczy PTSD Ehlers i Clark a (5)
" Drugie kluczowe założenie dotyczy unikalnej
natury pamięci traumy u osób z PTSD.
" Punktem wyjścia jest założenie, że osoby z
PTSD przekazują fragmentaryczną i słabo
wykształconą (elaborated) narrację traumy i
kiedy przypominajÄ… jÄ… sobie czujÄ… siÄ™ jakby
trauma działa się teraz raczej niż w przeszłości.
Model poznawczy PTSD Ehlers i Clark a (5a)
" Ehlers i Clark uważają, że fragmentaryczna
natura wspomnień i percepcja jakby trauma
działa się teraz oraz brak inkorporacji
wspomnień traumatycznych z innymi
autobiograficznymi wspomnieniami  to
wszystko może wyjaśnić dlaczego zdarzenie z
przeszłości powoduje aktualne poczucie
zagrożenia.
TEORIA PODWÓJNEJ REPREZENTACJI
BREWIN A
" Istnieją teorie, które w odróżnieniu od teorii sieci
strachu zakładają, że wspomnienia o traumatycznym
zdarzeniu reprezentowane są w pamięci w sposób
fundamentalnie odmienny od zdarzeń codziennych
(van der Hart & Horst, 1989; van der Kolk & Fisler,
1995).
" Według tych autorów patologiczna reakcja np. w
postaci ponownego przeżywania powstaje wówczas
gdy pamięć o traumatycznym zdarzeniu jest oddzielona
wskutek dysocjacji od zwykłej pamięci, a wyzdrowienie
wymaga przekształcenia jej w pamięć zwykłą lub
narratywnÄ….
Teoria podwójnej reprezentacji (2)
" Brewin, Dalgleish i Joseph, 1996; Brewin i Holmes,
2003) przyjmują istnienie co najmniej dwóch
systemów pamięciowych  ich model podwójnej
reprezentacji (dual representation model).
osadzony w teorii neurologicznych systemów.
wzbudzenia zakłada istnienie pamięci dostępnej
werbalnie oraz sytuacyjnie.
" VAM  verbally accessible memory obejmuje
informacje świadomie zarejestrowane, przetworzone i
zintegrowane z pamięcią autobiograficzną, możliwe do
zwerbalizowania i intencyjnego przywołania.
Teoria podwójnej reprezentacji (3)
" Pamięć VAM obejmuje ocenę traumatycznego
zdarzenia w trakcie jego trwania oraz
póz
niejsze wnioski na temat konsekwencji
zdarzenia, jego znaczenia, sposobów
uniknięcia, itd.
" Skierowanie uwagi podczas zdarzenia
traumatycznego na główne z
ródło zagrożenia
oraz wysoki poziom pobudzenia powodują, że
wspomnień typu VAM jest niewiele.
Teoria podwójnej reprezentacji (4)
" Przeważają wspomnienia dostępne sytuacyjnie (SAM 
situationally accessible memory), które zawierają
informacje nieświadomie zakodowane, a więc
nieprzetworzone poznawczo, na temat obrazów,
dz
więków, doznań fizjologicznych obecnych w trakcie
zdarzenia.
" Ponieważ system SAM nie używa kodu werbalnego, te
wspomnienia nie sÄ… Å‚atwe do nazwania i nie majÄ…
styczności z pamięcią biograficzną. Nie poddają się
łatwo kontroli, ponieważ aktywowane są przez trudne
do uniknięcia bodz
ce środowiskowe (obrazy, dz
więki,
zapachy) lub wewnętrzne (reakcje fizjologiczne)
przypominajÄ…ce traumÄ™.
Teoria podwójnej reprezentacji (5)
" Wspomnienia SAM nie mogą zostać intencjonalnie
przypomniane. Raczej  sÄ… one wzbudzane (triggered)
przez zewnętrzne lub wewnętrzne bodz
ce zwiÄ…zane z
traumą (reminders). Tak więc system SAM odpowiada
za flashback i i pobudzenie psychofizjologiczne
wywoływane przez określone bodz
ce.
" Ponieważ wspomnienia SAM nie są werbalnie
kodowane i nie mogą zostać intencjonalnie przywołane
(wskrzeszone), trudniej można je komunikować innym i
zintegrować z innymi wspomnieniami.
Teoria podwójnej reprezentacji (7)
" Inaczej niż Foa i Kozak (1986) Brewin i
współautorzy (1996) traktują  emocjonalne
przetwarzanie jako  w dużej mierze
świadomy proces poprzez który reprezentacje
przeszłych i przyszłych zdarzeń oraz
świadomość związanych z nimi stanów
cielesnych, w sposób powtarzający się
wchodzą do pamięci roboczej (working
memory) i sÄ… w niej aktywnie przetwarzane
(manipulowane).
Teoria podwójnej reprezentacji (8)
" Konsekwencją przyjęcia teorii podwójnej
reprezentacji jest uznanie PTSD za zaburzenie,
które obejmuje dwa patologiczne procesy:
negatywne interpretacje zdarzenia i
towarzyszÄ…ce im negatywne emocje oraz
pojawianie się flashback ów. Płyną stąd
bezpośrednie wnioski dla praktyki
terapeutycznej. Jednym obszarem prac byłaby
poznawcza restrukturyzacja tych ocen traumy,
które generują negatywne emocje.
Teoria podwójnej reprezentacji (10)
" Drugim obszarem byłaby praca nad
zmniejszeniem automatycznej aktywacji
wspomnień typu SAM dzięki zablokowaniu ich
przez nowe wspomnienia typu SAM skojarzone z
mniejszym pobudzeniem i bardziej pozytywnym
afektem.
" Według Brewina (1989) można to osiągnąć na
drodze habituacji oraz poznawczej
restrukturyzacji znaczenia i wagi traumatycznego
zdarzenia
Neurobiologiczne aspekty PTSD
Pytania
" Jakie obszary mózgu są związane z PTSD?
" Jakie zmiany neuropsychologiczne występują
w PTSD?
" Które hormony/neuroprzekaz
niki pełnią
kluczowÄ… rolÄ™?
Wprowadzenie
Strach i zagrożenie życia mobilizują różne
obszary mózgu, hormony i systemy neuro-
przekaz
nictwa. Na krótko  pozwala to
organizmowi rozpoznać i zareagować na
potencjalne zagrożenia. Jednak w niektórych
przypadkach traumatyczny stres może prowadzić
do długotrwałych negatywnych
psychologicznych i fizjologicznych następstw.
Wprowadzenie (2)
" Od połowy lat 90. XX wieku nastąpił
wyjątkowy postęp w rozumieniu fizjologii,
biochemii, obwodów neuronalnych,
farmakologii i ich zwiÄ…zku z PTSD.
" Ten postęp ma duże znaczenie dla zrozumienia
zarówno psychopatologii związanej z traumą u
ludzi jak i rezyliencji, a także dla wiedzy o
możliwościach farmakologicznego leczenia
PTSD.
Wprowadzenie (3)
" Badanie CUN u ludzi stanowi wyzwanie ze
względu na trudny dostęp. W rezultacie  w
wielu badaniach nad PTSD stosuje siÄ™
zewnętrzne markery  dokonując ich pomiaru
np. w moczu i krwi.
" Prowadzi się także badania na tkance
mózgowej zwierząt.
Wprowadzenie (4)
" Badania specyficznych obszarów mózgu u ludzi
sÄ… prowadzone za pomocÄ… metod
neuropsychologicznych, elektrofizjologicznych
(EEG) i technik neuroobrazowania,
obejmujÄ…cych PET (pozytrynowa tomografia
emisyjna), TMS (przezczaszkowa stymuylacja
magnetyczna) i fMRI (funkcjonalny
magnetyczny rezonans)
Czy istniejÄ… aspekty neurobiologiczne
określonych objawów PTSD?
" Od niedawna badacze próbują łączyć
specyficzne zmiany neurobiologiczne ze
specyficznymi przejawami (objawami) PTSD
(por. : Heim i Nemeroff, 2009).
Zagadnienia metodologiczne
wynikające ze złożoności
" Badania neurobiologiczne patologii zwiÄ…zanej
z traumÄ… sÄ… obarczone metodologicznymi
problemami i ograniczeniami.
Wynikają one głównie z ogromnej złożoności
systemu nerwowego i jego reakcji na strach i
traumÄ™.
" Wykrycie i zareagowanie przez jednostkÄ™ na
zagrożenie - obejmuje złożoną koordynację
różnych obszarów mózgu i systemów
neuroprzekaz
nikowych.
Zagadnienia metodologiczne (2)
" Większość badań u ludzi z zaburzeniami
związanymi z traumą uwzględniało jeden
obszar mózgu lub system neuroprzekaz
nikowy.
" Tymczasem wiadomo, że hormony,
neuroprzekaz
niki i neuropeptydy wchodzÄ… we
wzajemne interakcje - zmiana w obrębie
jednego systemu wpływa na funkcjonowanie
innych systemów.
Neuroprzekaz
niki i neuropeptydy
zwiÄ…zane z PTSD
" Obecnie dane wskazują na istotną rolę następujących
substancji:
- czynnik (hormon) uwalniajÄ…cy kortykotropinÄ™ -
- kortykoliberyna (ang. CRF),
- katecholaminy : norepinefryna i dopamina,
- serotonina,
- kwas gamma aminobutrydowy, GABA,
- glutaminian,
- neuropeptyd Y (ang. NPY)
- endogenne opiaty
(Southick i in., 2007; Heim i Nemeroff, 2009)
Strukturalna i funkcjonalna
neuroanatomia
" Neuroprzekaz
niki przedstawione powyżej
przekazują informacje między połączoną siecią
obszarów mózgu, które są związane z PTSD.
" Zmiany w strukturze i funkcji tych obszarów
ustalono w badaniach stosujÄ…cych m. in.
metody neuro-obrazowania (np. Shin, Rauch,
" Pitman, 2006).
Przykład wzajemnych zależności systemów
zwiÄ…zanych z reakcjÄ… na silny stres
" Np. miejsce sinawe (locus coeruleus) jest
regulowane przez różne neuroprzekaz
niki i
neuropeptydy, z efektem hamujÄ…cym przez
NE, epinefrynÄ™, endogenne opiaty, GABA i
serotoninÄ™ i stymulujÄ…cym efektem ze strony
CRF (CRH) i glutaminianu. Zmiany w każdym z
tych systemów mogą wpływad na aktywność
noradrenergicznÄ….
Strukturalna i funkcjonalna
neuroanatomia (2)
" Obszary mózgu szczególnie istotne z punktu
widzenia zmian zwiÄ…zanych z PTSD :
hipokamp, ciało migdałowate i obszary kory
przedczołowej.
Rola amygdala i hipokampa
" Badania (m. inn. obrazujące czynność mózgu)
dostarczajÄ… danych wskazujÄ…cych na
szczególny udział ciała migdałowatego
(amygdala) oraz hipokampa w patogenezie
objawów PTSD.
" Te struktury mózgowe odpowiedzialne są nie
tylko za stany patologiczne, lecz także
uczestniczÄ… w przetwarzaniu informacji o
doznaniach lękowych u osób zdrowych.
Ciało migdałowate w PPSD
" Ciało migdałowate jest odpowiedzialne za
rozpoznawanie stresora i przypisywanie mu
znaczenia emocjonalnego.
Ciało migdałowate
" Struktura
układu
limbicznego
Rola amygdala i hipokampa w
zapamiętywaniu okoliczności traumy
" Badania na osobach zdrowych oraz
na zwierzętach potwierdzają kluczową rolę ciał
migdałowatych i hipokampa w zapamiętywaniu
okoliczności wydarzeń traumatycznych.
(por. J. Dębiec, 2006)
Zmniejszona objętość hippocampus
" Zmniejszona objętość hipokampa należy do
najczęstszych wyników badań obrazowania
strukturalnego osób z PTSD.
" Hipokamp jest zwiÄ…zany z kontrolowaniem
reakcji na stres, pamięcią deklaratywną
i kontekstualnymi aspektami
warunkowania strachu.
Objętość hipokampa w PTSD
" Przedłużona ekspozycja na stres i wysoki
poziom glukortykoidów niszczy hipokamp,
prowadząc m. in. do redukcji dendrytów i
upośledzenia neurogenezy (np. Fuchs i Gould,
2000).
.
Objętość hipokampa w PTSD (2)
" Wcześniejsze badania na weteranach
wietnamskich wykazały zmniejszenie objętości
hipokampa u pacjentów z PTSD. Wielkość
hipokampa była związana z nasileniem traumy i
upośledzeniem pamięci.
" Wiadomo obecnie, że leczenie może odwrócić
ten efekt.
Rola miejsca sinawego (locus
coeruleus)
" Miejsce sinawe ( locus coeruleus) . Jego
aktywacjÄ™ powodujÄ… stresory fizykalne (np.
spadek ciśnienia krwi, zaburzenia termoregulacji)
oraz stresory psychologiczne.
" Pełni rolę w różnych funkcjach. Odpowiada też za
produkcjÄ™ noradrenaliny.
" Dzięki połączeniom z podwzgórzem bierze udział
w wyzwalaniu reakcji stresowej . Gra rolÄ™ w
wzmacnianiu zachowań lękowych i w PTSD.
Podłoże neurobiologiczne PTSD:
OÅ› HPA
" Oś Podwzgórze- przysadka- nadnercza (HPA):
stanowi główny system neurohormonalnej reakcji
na stres . Przy ekspozycji na stres podwzgórze
wydziela hormon kortykoliberynÄ™ (CRH, ang.
CRF), który pobudza przysadkę do wydzielania
hormonu kortykotropiny (ACTH).
" ACTH z kolei, pobudza korÄ™ nadnerczy do
wydzielania glukokortykoidów, z których u ludzi w
największych ilościach występuje kortyzol.
Oś podwzgórze 
przysadka 
nadnercza (HPA)
" System hormonalny
pozostający w stałym
sprzężeniu. W jego
pracy podstawowÄ…
rolÄ™ odgrywajÄ…
adrenalina i
noradrenalina.
Efektem działania
tego systemu jest m.
in. wydzielanie
kortyzolu
Poziom kortyzolu u pacjentów z PTSD
" Chociaż silne stresory aktywują oś HPA
poczÄ…tkowe badania na weteranach
wojennych z PTSD ujawniły paradoksalny
spadek poziomu kortyzolu w moczu i krwi w
porównaniu z osobami z grupy kontrolnej i
osobami z innych grup diagnostycznych.
" Ten sprzeczny z intuicją wynik uzyskano także
w póz
niejszych badaniach m. in. uchodz
ców i
ofiar przemocy z PTSD (por. Yehuda, 2006).
System noradrenergiczny
" Komórki miejsca sinawego (locus coreuleus) są
głównym z
ródłem noradrenaliny w mózgu.
Miejsce sinawe połączone jest z innymi rejonami
mózgu, m. in. - z ciałem migdałowatym, z
hipokampem i z korą przedczołową.
" Wskutek silnego stresu noradrenalina
transportowana jest do odpowiednich rejonów
mózgu, gdzie po uwolnieniu do przestrzeni
około-synaptycznej moduluje m. in. procesy uczenia
się i pamięci .
Rola noradrenaliny
" W wielu badaniach udowodniono znaczenie
Noradrenaliny (NA)(Å‚ac. Norepinephrinum) w
regulacji natężenia uwagi, pamięci i
pobudzenia nerwowego.
" Sugerowano, że zmienione funkcjonowanie i
reaktywność neuronów noradrenergicznych
może odpowiadać za nadpobudliwość i
powtarzanie się doznań związanych z PTSD.
Aktywnośd noradrenoergiczna
" Badania wskazują na związek między stopniem
uporczywości objawów PTSD, a poziomem
aktywności noradrenergicznej.
Podwyższone stężenie noradrenerliny w płynie
mózgowo-rdzeniowym pozytywnie koreluje z
intensywnością objawów PTSD (Geracioti i in.,
2001)
Wskaz
niki kardiofizjologiczne
" Wskaz
niki kardiofizjologiczne (np. częstość
uderzeń serca jako reakcja na określony bodziec)
pozwalają na różnicowanie pomiędzy
osobami z PTSD i próbami kontrolnymi.
" Wiele badań wykazało przyśpieszenie bicia
serca u osób z PTSD podczas prezentacji
kojarzÄ…cych siÄ™ z traumÄ… dz
więków, obrazów
i prezentacji video (por. Southwick i in., 2007).
Inne wskaz
niki fizjologiczne
" Zwiększenie reaktywności kardiofizjologicznej
wobec zwiÄ…zanych z traumÄ… bodz
ców jest
najbardziej spójnie udokumentowanym
efektem w próbach osób z PTSD.
" Podobne efekty reaktywności na bodz
ce
kojarzÄ…ce siÄ™ z traumÄ… wykazano dla innych
systemów fizjologicznych (np. przewodnictwo
skóry) (McNally i in., 1987).
STRACH JAKO CZ
ŚĆ REAKCJI STRESOWEJ 
OGÓLNE PODSUMOWANIE
" Strach i ból są bardzo ważne dla przetrwania;
te sygnały pojawiają się automatycznie w
reakcji na nagłość sytuacji .
" Aktualnie wiadomo, że ciało migdałowate
funkcjonuje jako swego rodzaju  centrum
alarmowe
" Wszystkie informacje z zewnÄ…trz przechodzÄ…
w jakiejś formie przez ciało migdałowate
poprzez nasze zmysły.
Strach jako część reakcji stresowej (2)
" Ciało migdałowate skanuje te informacje
szukając oznak zagrożenia. Jeśli ciało
migdałowate  podejrzewa niebezpieczeństwo,
ciało i umysł stawiane są w stan gotowości;
nazywane to jest reakcjÄ… stresowÄ….
" Nie ma czasu do stracenia; osoba musi działać,
walczyć, uciekać albo  udawać martwą 
reakcja  zamrożenia.
Strach jako część reakcji stresowej (3)
" Strach jest emocjÄ… sygnalizacyjnÄ…
produkowaną przez ciało migdałowate.
CharakteryzujÄ…c siÄ™ nadmiernÄ… koncentracjÄ…
na zagrożeniu, jak również podniesionym
pulsem, rozszerzeniem z
renic, silnym
napięciem mięśni i brakiem apetytu, reakcja
stresowa jest w dużym stopniu automatyczna.
W żaden sposób nie jest naszym celowym
wyborem.
AMYGDALA
Inhibition of the prefrontal
stops our thinking
AMYGDALA
Reakcja stresowa  rola kory
przedczołowej
" Poznawcza część mózgu, zlokalizowana w korze
przedczołowej, działa wolniej w porównaniu z ciałem
migdałowatym, które jest umieszczone głębiej w
mózgu.
" Reakcje poznawcze (myśli) wiążą się z takimi pytaniami
jak: Czy to jest naprawdÄ™ niebezpieczne? Jaka jest
dokładna natura tego niebezpieczeństwa? Jak mogę
uniknąć lub zapobiec niebezpieczeństwu?
" Myślenie oznacza strukturyzowanie i ważenie
spostrzeżeń oraz szacowanie najstosowniejszych
działań. Tym samym, myślenie jest zamierzonym
procesem, na który potrzeba czasu.
Reakcja stresowa  rola kory
przedczołowej (2)
" Kiedy system reakcji stresowej zaczyna być
maksymalnie eksploatowany w momencie
pojawienia się zagrożenia, płat czołowy jest
hamowany, co w znacznym stopniu ogranicza
umiejętność przeprowadzenia rozważnej
analizy sytuacji. Ten mechanizm hamowania
poznawczego tłumaczy również, dlaczego
ludzie często pytają sami siebie już po fakcie,
czy ich działania były odpowiednie.
Reakcja stresowa  rola kory
przedczołowej (3)
" Kiedy sytuacja znów jest bezpieczna, zaczynamy myśleć o
tym, co się stało i jak zareagowaliśmy. To tutaj zasiane
zostają ziarna winy, wstydu czy wściekłości, jeśli oskarżamy
siebie.
"  Wyskoczyłem z samolotu, a inni zginęli w kolejnej
eksplozji.
" Złość może również być wycelowana w innych ludzi czy
organizacje, po których (po dłuższym rozważeniu sytuacji)
dana osoba spodziewała się innej reakcji lub też powzięcia
innych środków ostrożności.  Władze miejskie nigdy nie
powinny dawać pozwolenia na przechowywanie tak dużej
ilości sztucznych ogni w jednym miejscu.
Terapia: rola ekspozycji
" Dla zrozumienia znaczenia ekspozycji w psychoterapii
PTSD ważne jest zdanie sobie sprawy z tego, że reakcja
stresowa jest zautomatyzowana  podobnie jak
nieproporcjonalność reakcji.
" Brakuje świadomości, że osoba z PTSD jest stale czujna
na niebezpieczeństwo i, co więcej, cały czas podejmuje
próby uniknięcia wyzwalaczy, które mogą jej
przypominać zdarzenie traumatyczne.
" To oznacza, że stały i rozregulowany lęk eksponowany
w PTSD nie może zostać zmniejszony poprzez nawet
największy wysiłek pacjenta, czy też przez myślenie lub
racjonalizowanie
Terapia PTSD
Pytania
" Jakie podejścia są stosowane do leczenia
chronicznego PTSD ?
" Czy któreś z tych podejść jest skuteczne?
Sposoby leczenia PTSD
" Od ponad 100 można znajdować w literaturze
profesjonalnej doniesienia o leczeniu problemów
zwiÄ…zanych z traumÄ….
" Od 20 lat badacze analizują różne metody
leczenia PTSD stosujÄ…c eksperymentalne i
statystyczne metody.
" Tak więc obecnie mamy do czynienia zarówno z
klinicznÄ… jak naukowÄ… wiedzÄ… o metodach
leczenia pacjentów z problemami
potraumatycznymi.
Rekomendacje dotyczÄ…ce terapii PTSD
" Rekomendacje dotyczÄ…ce psychologicznej terapii PTSD sÄ…
formułowane przez różne instytucje i organizacje. Jako
szczególnie znaczące traktowane są:
" Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Stresem
Traumatycznym (ISTSS)
" Narodowy Instytut Doskonałości Klinicznej (NICE) w W.
Brytanii
" Cochrane Library
" Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne (APA)
" European Network for Traumatic Stress (TENTS)
(www.tentsporoject.eu)
" NREPP  National Registry of Evidence-based Programs and
Practices (w USA)
Zalecenia dotyczÄ…ce stosowania metod
terapii opartych na danych empirycznych
" W ubiegłym ćwierćwieczu nastąpił
dramatyczny wzrost jeśli chodzi o stosowanie
rygorystycznych naukowych metod w
klinicznych badaniach (clinical trials)
dotyczÄ…cych PTSD.
Dobrze kontrolowane badania 
zalecenia
" W planowaniu dobrze kontrolowanych badań
zaleca siÄ™ stosowanie m. in. rzetelnych i
trafnych narzędzi diagnozy, wyraz
ne
definiowanie celu terapii (target symptoms),
posługiwanie się metodami opartymi na
protokołach (manualized), stosowanie
odpowiednich metod analizy statystycznej
wyników.
Jak można mierzyć efektywność
danego sposobu leczenia
" (a) ile osób straciło określoną diagnozę (np.
PTSD)
" (b) obliczenie redukcji nasilenia objawów w
warunkach: przed leczeniem, po leczeniu i po
określonym czasie (follow-up)
" W ocenie efektywności danej metody leczenia
w badaniach naukowych stosowana jest
metoda  wielkości efektu (effect size)
Ocena jakości danych z badań
" Do oceny podejść terapeutycznych proponuje się
system oznaczania  siły dowodów (strenght of
evidence ) stosowany przez amerykańską Agencję
Badań i Jakości Służby Zdrowia (Agency for
Healthcare Research and Quality: AHRQ).
" Obejmuje on pięć poziomów: A do F w zależności
od tego czy stosowano badania oceny
skuteczności danej metody terapii oraz od
zaawansowania metodologicznego badań.
Ocena jakości danych z badań (2)
" Poziom A: Dane sÄ… oparte na
randomizowanych , dobrze kontrolowanych
badaniach klinicznych (clinical trials) dla osób
z PTSD.
" Poziom F. Dane sÄ… oparte na niedawno
opracowanej metodzie leczenia, która nie
została poddana klinicznym lub empirycznym
testom.
" Liczba podejść i metod uznawanych za
skuteczne w leczeniu PTSD stale rośnie.
" W 2013 roku jedna ze znaczÄ…cych
amerykańskich instytucji: National Abuse and
Mental Health Servives Administration
(SAMHA) opisała na swojej stronie
internetowej 17 podejść terapeutycznych
opisanych jako evidence based.
Metody terapii PTSD  rekomendowane przez
Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne
(APA)
" Sekcja Psychologii Klinicznej (Division 12) APA
rekomenduje kolejno następujące podejścia
do terapii PTSD jako posiadajÄ…ce  silne oparcie
w badaniach empirycznych :
" http://www.psychologicaltreatments.org/
Metody terapii PTSD rekomendowane
przez APA
" Terapia Przedłużonej Ekspozycji PTSD (PE
PTSD)
" Terapia Skoncentrowana na Teraz
niejszości
(PCT)
" Terapia Przetwarzania Poznawczego (CPT)
" Terapia  Poszukiwanie Bezpieczeństwa
(Seeking Safety) (dla PTSD
współwystępującego z nadużywaniem
substancji psychoaktywnych)
Metody terapii PTSD rekomendowane
przez APA (2)
" Trening zaszczepiania na stres (SIT)
rekomendowany jako posiadajÄ…cy
 umiarkowane oparcie w danych
empirycznych)
" EMDR (Terapia odwrażliwiania i przetwarzania
przy pomocy ruchu gałek ocznych)
Cochrane (2009)
" Przegląd danych dotyczy skuteczności
psychologicznej terapii w leczeniu PTSD.
" Dane wskazują na to że indywidualna
skoncentrowana na traumie terapia poznawczo-
behawioralna (TFCBT) , przetwarzanie i
przepracowanie przy udziale ruchu gałek ocznych
(EMDR), opanowywanie stresu i grupowa TFCBT
sÄ… skuteczne w leczeniu PTSD.
" Inne nie-skoncentrowane na traumie
psychologiczne metody terapii nie redukujÄ…
znacząco objawów PTSD (Bisson, 2009).
" W dalszym ciągu nastąpi prezentacja najczęściej
rekomendowanych podejść terapii PTSD. Należą
do nich m. in. Terapia Przedłużonej Ekspozycji (E.
Foa) i Terapia odwrażliwiania i desensytyzacji za
pomocą ruchu gałek ocznych: EMDR oraz
Krótkotrwała Eklektyczna Terapia PTSD (BEPP).
" Warto pamiętać że w tym obszarze następują
dynamiczne zmiany. PojawiajÄ… siÄ™ informacje i
dane z badań dotyczących nowych metod.
Poznawczo  behawioralna terapia (CBT)
PTSD - kontekst teoretyczny
" Terapia poznawczo  behawioralna PTSD
obejmuje szereg różnych technik.
" Wcześniejsze podejścia (terapie) bazowały na
dwu-czynnikowej teorii Mowrer a (1960).
- systematyczna desensytyzacja
- trening relaksacyjny
- biofeedbak
Poznawczo  behawioralna terapia
(CBT) PTSD - kontekst teoretyczny (2)
" Póz
niej rozwinęły się procedury specyficznie
skoncentrowane na objawach PTSD:
- przedłużona ekspozycja
- trening zaszczepiania na stres (stress inoculation
training)
- terapia poznawcza
- terapia przetwarzania poznawczego
W tych podejściach teorie PTSD odwołujące się do
przetwarzania emocjonalno-informacyjno- poznawczego
(emotional/information-processing) zdominowały teorię
uczenia siÄ™.
Poznawczo  behawioralna terapia
(CBT) PTSD - kontekst teoretyczny (3)
" Teorie społeczno-poznawcze skupiają się na
treściach poznawczych (lub : treści przekonań
[cognitions]) w obrębie społecznego
kontekstu. Ostatnio powstała teoria
podwójnej reprezentacji Brewin a i in. (1996)
jest próba połączenia obu tych podejść
teoretycznych.
" IstniejÄ… dane empiryczne wspierajÄ…ce
wszystkie trzy teoretyczne podejścia.
Podejścia poznawczo-behawioralne w
terapii PTSD (1)
" Można opisać siedem poznawczo 
behawioralnych terapii PTSD (Cahill, Rothbaum,
Resic i Folette , 2009)
" 1. Terapia ekspozycyjna (EX)
" 2. Trening zaszczepiania na stres (SIT)
" 3. Terapia przetwarzania poznawczego (CPT)
" 4. Terapia poznawcza (CT)
" 5. Trening relaksacyjny (RLX)
" 6. Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT)
" 7. Terapia akceptacji i zobowiÄ…zania (ACT).
Podejścia poznawczo-behawioralne w
terapii PTSD (2)
Terapia ekspozycyjna (Exposure Therapy, EX)
Różne określenia takie jak metoda:
 zatapiania ,  wyobrażeniowa , in vivo i
 directed  mogą być ogólnie potraktowane
jako  terapia ekspozycyjna . (Cahill i in., 2009)
Wspólna dla metod EX jest konfrontacja z
budzÄ…cymi strach ale realistycznie bezpiecznymi
bodz
cami , kontynuowana do momentu
zredukowania lęku.
Terapia ekspozycyjna (2)
" Poprzez kontynuacjÄ™ ekspozycji na budzÄ…ce
strach bodz
ce, lęk się zmniejsza, prowadząc do
spadku zachowań ucieczkowych i związanych
z unikaniem utrzymujacych siÄ™ poprzez
negatywne wzmocnienie (Mowrer, 1960).
PRZEDA
UŻONE EKSPOZYCJA W TERAPII
PTSD
" Bardziej współczesna konceptualizacja terapii
ekspozycyjnej została sformułowana przez
Foa i Kozak a (1998) poprzez teoriÄ™
emocjonalnego przetwarzania ogólnie i dla
PTSD przez Foa i Rothbaum (1998).
 Dr. Edna Foa and Her
Impact on PTSD
The World's Most Influential People
" The 2010 TIME 100
Terapia Przedłużonej Ekspozycji (PE)
" PE jest jednÄ… z terapii ekspozycyjnych.
Obejmuje ona 4 elementy:
" Edukacja. PE zaczyna siÄ™ od edukacji na temat
terapii. Pacjent dowiaduje się również o
powszechnych reakcjach na traumÄ™.
" Ćwiczenia oddechowe.
" Ekspozycja in vivo.
" Mówienie o traumie (ekspozycja
wyobrażeniowa).
Terapia ekspozycyjna (3)
" Warianty EX:
" np. pacjent sam opowiada szczegółowo
doświadczenie traumatyczne w czasie
teraz
niejszym, przez dłuższy czas (45-60 min),
z podpowiadaniem przez terapeutÄ™
pomijanych szczegółów (np. Foa i in., 1999).
" Terapeuta prezentuje pacjentowi scenÄ™ w
oparciu o wcześniej uzyskane od niego/niej
informacje (Cooper & Clum, 1989).
Terapia ekspozycyjna (4)
" Czas trwania i liczba sesji z ekspozycją są także
różne, czasami w ramach tego samego badania.
" Większość podejść ekspozycyjnych nie składa się
wyłącznie z ekspozycji ale obejmuje inne
elementy, takie jak: psychoedukacja lub trening
relaksacyjny.
" Niektóre podejścia, które łączą takie komponenty,
poświęcają o wiele więcej czasu na ekspozycję niż
na te inne komponenty. W innych podejściach
może być odmiennie (są określone w przeglądzie
badań jako (COMB).
Jak działa przedłużona ekspozycja?
Podstawowa technika PE to wystawianie pacjenta na
konfrontowaniu pacjenta z wywołującym lęk traumatycznym
bodz
cem w warunkach, które są dla pacjenta bezpieczne
EKSPOZYCJA EKSPOZYCJA NA
WYOBRAŻENIOWA ŻYWO
(imaginal exposure) (in vivo exposure)
Przedłużona ekspozycja  teoretyczne
podstawy
Zgodnie z teoretycznymi założeniami, objawy PTSD z wiązki B
(odtwarzanie) i C (unikanie) sÄ… wynikiem utrwalenia negatywnej
reakcji emocjonalnej (lęku) na określone bodz
ce
PRZYKA
AD KONFRONTACJI Z
WYWOA
UJ
CYM L
K
TRAUMATYCZNYM BODy
CEM
Systematyczna , powtarzana ekspozycja na te bodz
ce spowoduje
desensytyzację (odczulenie)  bodziec przestanie wywoływać
negatywne emocje, zachodzi habituacja lęku oraz przetwarzanie i
integracja poprawionych wspomnień afektywnych
Foa i Hearst-Ikeda, 1996
Warianty EX
" Warianty EX:
" np. pacjent sam opowiada szczegółowo
doświadczenie traumatyczne w czasie
teraz
niejszym, przez dłuższy czas (45-60 min),
z podpowiadaniem przez terapeutÄ™
pomijanych szczegółów (np. Foa i in., 1999).
" Terapeuta prezentuje pacjentowi scenÄ™ w
oparciu o wcześniej uzyskane od niego/niej
informacje (Cooper & Clum, 1989).
Terapia Przetwarzania Poznawczego (CPT)
(Resick & Schnicke, 1993).
" Terapia Przetwarzania Poznawczego (Cognitive
Processing Therapy, CPT) jest zaplanowana dla
podważania i zmiany zniekształconych przekonań
i samo-obwiniania siÄ™ poprzez pytania
Sokratejskie.
" CPT obejmuje także komponent ekspozycji,
poprzez pisanie nt. traumatycznego zdarzenia;
jednak terapia koncentruje się głównie na
modyfikowaniu przekonań na temat znaczenia i
implikacji traumatycznego zdarzenia.
Ekspozycja z użyciem VR
(Virtual Reality)
Zdarza się, że ekspozycja na bodziec odbywa się w
rzeczywistości wirtualnej (Virtual Reality, VR)
Przykładem może tu być terapia cierpiących na PTSD żołnierzy
wracajÄ…cych z Iraku  w ramach terapii konfrontujÄ… siÄ™ oni
stopniowo z różnymi bodz
cami, począwszy od wywołujących
stopniowo niewielki lęk (neutralnych  np. odwiedziny na
arabskim bazarze) po silnie zagrażające (np. eksplozja bomby)
Stress Inoculation Training (SIT)
" Metoda opracowana przez Meichenbaum a
(1974) w celu opanowywania lęku. Póz
niej
zmodyfikowana dla terapii ofiar gwałtu
(kilpatrick, Veronen i Resick, 1982).
" Zmodyfikowany program SIT obejmował:
edukację, trening relaksacji mięśni, ćwiczenie
oddychania (breathing retraining), odgrywanie
ról, modelowanie, kierowaną rozmowę ze sobą
(self-dialog), stopniowanÄ… ekspozycjÄ™ in-vivo i
zatrzymywanie myślenia.
Terapia poznawcza
" ZapoczÄ…tkowana przez Beck a (1976).
" Jej celem jest modyfikowanie automatycznych
myśli.
" Dokonuje siÄ™ tego w terapii PTSD stopniowo,
pomaga się pacjentom modyfikować
identyfikować te dysfunkcjonalne myśli,
kwestionować te myśli jako nieadekwatne lub
nie-pomocne i zamieniać je na bardziej
logiczne i pomocne.
Terapia poznawcza (2)
" U ocalałych po traumie poświęca się wiele
uwagi myślom dotyczącym
bezpieczeństwa/zagrożenia, zaufania, i
widzeniu siebie które służy utrzymywaniu
stałego poczucia zagrożenia (Ehlers i Clark,
2000).
Jak działa poznawcza
restrukturyzacja?
Skupienie siÄ™ na nieadaptacyjnych
przekonaniach i ich dokładne przeanalizowanie
To uświadamia pacjentowi, jak nieadaptacyjne i
błędne są te przekonania (np. nadmiernie
generalizujÄ…ce lub pesymistyczne)
Dzięki temu pacjent może swoje dotychczasowe
przekonania zmodyfikować lub wytworzyć bardziej
optymistyczne i konstruktywne schematy poznawcze
Jak wyglÄ…da poznawcza
restrukturyzacja?
Aktywne poszukiwanie błędnych / negatywnych
przekonań
Omówienie argumentów lub dowodów
przemawiajÄ…cych za tymi przekonaniami, jak i
przeciw nim
Tworzenie przewidywań (hipotez) na podstawie
tych przekonań
Testowanie tych hipotez
Poszukiwanie Bezpieczeństwa
" Lisa M. Najavits, Seeking Safety (Dla PTSD i
współwystępującego nadużywania substancji)
Trening Relaksacyjny
" Jest stosowany w leczeniu PTSD jako
dodatkowy program, w takich podejściach jak
SIT. I jako podstawowa interwencja przy
porównywaniu z innymi metodami leczenia.
Terapia Dialektyczno-Behawioralna
" Dialectical behavioral therapy (DBT) (Linehan,
1993) Zastosowanie bezpośrednio w leczeniu
PTSD (Wagner i Linehan, 2006).
BEPP  Brief Eclectic Psychotherapy
BEPP to forma terapii Å‚Ä…czÄ…ca w sobie elementy
psychoedukacji, terapii dyrektywnej, poznawczo-
behawioralnej i psychodynamicznej
Jej autorem jest Berthold P. Gersons
Została opracowana, aby pomagać policjantom, którzy
przeżyli traumę
Jest terapiÄ… zalecanÄ… przez TENTS oraz NICE dla
pacjentów cierpiących na PTSD
PI
Ć ETAPÓW
Jak działa BEPP?
TERAPII BEPP
Opracowany został
PSYCHOEDUKACJA
standardowy
protokół BEPP
EKSPOZYCJA
WYOBRAŻENIOWA
Terapia składa się z
16 sesji (45-60 min.
każda) PAMI
TKI I PISANIE LISTU
W czasie kolejnych
sesji
POSZUKIWANIE ZNACZEC

przepracowywane
sÄ… kolejne etapy
RYTUAA
POŻEGNANIA
terapii
Kolejne fazy terapii BEPP
" Psychoedukacja (sesje 1-2):
Pacjent i jego partner/partnerka uczą się postrzegać symptomy
PTSD jako dysfunkcje będące następstwem traumatycznego
zdarzenia.
" Ekspozycja wyobrażeniowa oraz zastosowanie pamiątek
(sesje 2-6):
Ekspozycja wyobrażeniowa koncentruje się na wypartych silnych
uczuciach żalu. Ekspozycja w terapii BEP różni się od ekspozycji
w skoncentrowanej na traumie terapii poznawczo-
behawioralnej tym, że w terapii BEP nadrzędnym celem jest
uwolnienie intensywnych emocji zwiÄ…zanych z traumÄ….
Ekspozycja dotyczy różnych aspektów traumy, przerabianych
podczas odrębnych sesji.
Pamiątki wykorzystuje się do stymulacji wspomnień
traumatycznego zdarzenia.
Kolejne fazy terapii BEPP  c.d.
" Pisanie listu, integracja i poszukiwanie znaczeń (sesje 7-12):
List pisze siÄ™ do osoby lub instytucji obwinianych o
spowodowanie traumatycznego zdarzenia.
List jest szczególnie pomocny w wyrażeniu agresywnych odczuć.
Następnie pacjent może skoncentrować się na tym, w jaki
sposób trauma wpłynęła na jego własne postrzeganie samego
siebie i świata.
" Rytuał pożegnania (sesje 13-16):
Leczenie kończy się rytuałem pożegnania, podczas którego
pacjent ze swym partnerem/partnerką, o ile to możliwe, palą
list i/lub spisane wspomnienia, aby pozostawić traumatyczne
zdarzenie za sobą i zwrócić się ku życiu i przyszłości. To, co się
wydarzyło, nie zostaje zapomniane, ale nie utrudnia już
pacjentowi prowadzenia normalnego życia.
Skuteczność terapii BEPP
Choć BEP jest terapią zaprojektowaną na potrzeby
policjantów, jej skuteczność została potwierdzona w
badaniach RCT zarówno w odniesieniu do próby
funkcjonariuszy policji, jak i  cywilnych pacjentów
cierpiÄ…cych na PTSD (Gersons i in., 2000; Lindauer i
in., 2005)
Badania wykazały także, że terapia BEP wpływa na
somatyczne wskaz
niki zdrowia, takie jak poziom
kortyzolu, rytm serca i aktywność mózgu (Lindauer i
in., 2003; Olff i in., 2007)
EMDR
Podstawy teoretyczne EMDR
ð Zgodnie z Modelem Adaptacyjnego
Przetwarzania Informacji (The
Adaptative Information Processing
Model, AIP) ludzie przetwarzajÄ…
informacje, aż znajdą rozwiązanie
ð Przeżycie traumy zaburza ten
proces, informacje zostajÄ…
 zablokowane
ð Szybkie powtarzajÄ…ce siÄ™ spojrzenia
przez stymulacjÄ™ bilateralnÄ…
powodujÄ…  odblokowanie
informacji i wspomnień zw. z
traumÄ…
Shapiro, 2001
Kolejne fazy terapii EMDR
Faza 1: zebranie informacji, przygotowanie planu leczenia i
wprowadzenie charakterystycznych metod EMDR.
Faza 2: pacjent uczy się rozumieć, jak symptomy PTSD wiążą się z
traumatycznymi doświadczeniami. Przedstawia się różne rodzaje
technik stabilizacyjnych i uczy siÄ™ pacjenta umacniania poczucia
kontroli i panowania.
W fazie 3. wybierane jest konkretne wspomnienie, które będzie
przedmiotem dalszych oddziaływań terapeutycznych. Ważne
jest, aby pacjent przywołując dane wspomnienie widział w
głowie reprezentujący je obraz, a także przywoływał
przekonania, emocje oraz odczucia cielesne zwiÄ…zane z tym
wspomnieniem.
Kolejne fazy terapii
EMDR  c.d.
Faza 4: traumatyczne wspomnienia jest przetwarzane przy użyciu
ustrukturyzowanej procedury EMDR.
Faza 5: przetworzone traumatyczne wspomnienie zostaje połączone
pozytywnymi przekonaniami za pomocÄ… bilateralnej stymulacji.
Faza 6: skanowanie ciała. Pacjent skupia się na swoich odczuciach
cielesnych. Jeśli odczuwa jeszcze jakieś napięcia, prosi się
pacjenta o skoncentrowanie siÄ™ na nich, podczas gdy
prowadzona jest dodatkowa stymulacja bilateralna, póki
napięcia nie ustąpią.
Skuteczność EMDR
Skuteczność terapii EMDR została
potwierdzona w licznych badaniach
naukowych (Bisson i in., 2005; Spates i in.,
2007)
Dzięki temu terapia, jeszcze niedawno uznana
za kontrowersyjnÄ… i atakowana przez liczne
autorytety, doczekała się licznych
zwolenników i stała się popularna oraz
zalecana (NICE, TENTS)