36

Kardiologia na co Dzień

1/2007

W algorytmie diagnostycznym zamieszczonym w opubli-

kowanych ostatnio zaleceniach Europejskiego Towarzystwa
Kardiologicznego dotyczących cukrzycy pierwsze miejsce
wśród metod diagnostycznych zajmuje spoczynkowy i wy-
siłkowy zapis EKG. Na co zwracać uwagę w spoczynkowym
zapisie EKG u pacjenta z cukrzycą, mając na uwadze nie tyl-
ko chorobę niedokrwienną serca, która często występuje
w tej grupie pacjentów?

Patrząc na EKG, rozpoczynamy od rozpoznania rytmu ser-

ca. Najczęściej będzie to rytm zatokowy, ale w przypadku pa-
cjentów z cukrzycą w stosunku do całej populacji wzrasta istot-
nie częstość występowania migotania przedsionków. Jest to
szczególnie ważne rozpoznanie kliniczne, ponieważ obecność
cukrzycy zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań zatorowych.
Szczególną uwagę należy zwrócić na częstość rytmu i jego mia-
rowość. U pacjentów z cukrzycą częściej obserwuje się wyższe
wartości częstości rytmu serca – przekraczające 85/min. Sto-
sując typowe kryteria elektrokardiograficzne, nie można
nazwać tego tachykardią (do jej stwierdzenia rytm musi być
szybszy niż 100/min), ale z badań epidemiologicznych wynika,
że od tej wartości ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowych istot-
nie wzrasta. Można więc powiedzieć, że wartości częstości
rytmu w spoczynkowym zapisie EKG przekraczające 85/min to
tachykardia kliniczna.

Stałe przyspieszenie rytmu serca powyżej 85/min,

a zwłaszcza powyżej 100/min jest często związane z obec-
nością poważnego powikłania cukrzycy, jakim jest neuropa-

tia autonomiczna. Innym parametrem, który już w spoczyn-
kowym zapisie EKG może również sugerować to rozpoznanie,
jest brak zmienności wartości odstępów RR. Jeżeli zmierzyć
cyrklem kolejne odstępy RR, to rytm zatokowy u większości
pacjentów nie jest miarowy, tzn. wartości kolejnych odstę-
pów RR różnią sie od siebie. U pacjentów z neuropatią au-
tonomiczną obserwuje się bardzo istotne zmniejszenie
zmienności rytmu tak w spoczynkowym, jak i w 24-godzin-
nym EKG. Obniżona zmienność rytmu, jako ekwiwalent
zmniejszonej aktywności układu autonomicznego (zwłasz-
cza części przywspółczulnej), jest generalnie związana ze
złym rokowaniem. Można w uproszczeniu powiedzieć, że
„miarowi żyją krócej”.

Jak już wspomniano wcześniej, istotnym problemem

związanym z cukrzycą jest częste współwystępowanie cho-
roby niedokrwiennej serca. Wiadomo doskonale, że cukrzy-
ca i choroba niedokrwienna serca to bardzo często „dwie
strony jednego medalu”. Wiadomo również, że przebieg cho-
roby niedokrwiennej może być skąpo objawowy lub nawet
bezobjawowy. Dokładna analiza elektrokardiogramu może
wykazać cechy przebytego zawału serca, tzw. „przechodzo-
nego” z powodu nietypowych objawów i łagodnego przebie-
gu klinicznego. Obecność patologicznych załamków Q i/lub
redukcja załamków R wymagają weryfikacji klinicznej oraz
za pomocą badania echokardiograficznego. Zmiany odcinka
ST widoczne w spoczynkowych zapisach EKG pod postacią
zmian niespecyficznych lub poziomych, skośnych ku dołowi

EKG u pacjenta z cukrzycą – na co zwracać uwagę?

ECG in patients with diabetes – what is important?

d

drr h

ha

ab

b.. n

n.. m

me

ed

d.. R

Ra

affa

ałł B

Ba

arra

an

no

ow

wssk

kii

Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej, Instytut Kardiologii, Warszawa
Kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Ryszard Piotrowicz

Kardiologia na co Dzień 2007; 2 (1): 36–38

Streszczenie

W pracy omówiono rolę badania EKG u pacjentów z cu-
krzycą. To proste badanie dodatkowe jest wykonywane
u większości chorych z tej grupy. Znaczna część zapisów
EKG u osób cierpiących na cukrzycę jest nieprawidłowa.
Autor omawia najczęściej rejestrowane zmiany w EKG,
jakie są obserwowane podczas badania pacjentów z cu-
krzycą.

S

Słło

ow

wa

a k

kllu

ucczzo

ow

we

e:: cukrzyca, EKG

Abstract

The role of ECG in patients with diabetes is discussed. This
simple examination is done in almost all diabetic patients.
Most ECGs are abnormal. The author discusses the most
frequent ECG abnormalities that can be seen in diabetic
patients.

K

Ke

eyy w

wo

orrd

dss:: diabetes, ECG

37

Kardiologia na co Dzień

1/2007

EKG u pacjenta z cukrzycą – na co zwracać uwagę?

R

Ryycciin

na

a 11.. Rytm zatokowy 83/min. Lewogram patologiczny. Należy się zastanowić, czy można rozpoznać blok przedniej wiąz-

ki. Wątpliwości budzi np. obraz odprowadzenia I – czy widać w nim załamek Q? Wydaje się, że bardziej prawdopodobną
przyczyną skręcenia osi w stronę lewogramu patologicznego może być po prostu przerost lewej komory, którego liczne ce-
chy są w tym zapisie widoczne. Widać tu cechy przerostu z wtórnymi zmianami ST, które z jednej strony są czynnikiem nie-
korzystnym rokowniczo, a z drugiej strony utrudniają diagnostykę choroby niedokrwiennej serca. Uwagę musi również
zwrócić obraz zespołów QRS w odprowadzeniach V1–V3. W V1 i V2 brak jest załamków R, a w V3 jest on bardzo mały.
Przy takim obrazie (który może być też związany z przerostem) nie można wykluczyć przebytego zawału ściany przedniej,
wymaga to weryfikacji klinicznej i echokardiograficznej. Pomocna może być też analiza wcześniej wykonanych zapisów
EKG. Do opisu należy dodać również cechy powiększenia lewego przedsionka

R

Ryycciin

na

a 2

2.. Rytm zatokowy 86/min. Normogram. Analizując odprowadzenia II, III i aVF, nie można wykluczyć przebytego za-

wału ściany dolnej – wymagana jest weryfikacja kliniczna i echokardiograficzna. Pomocna może być też analiza wcześniej
wykonanych zapisów EKG. To, co również zwraca uwagę, to zmiany odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany bocznej.
Spłaszczone załamki T w I, aVL, V5 i V6 można by opisać jako niespecyficzne zmiany ST. Nie można ich interpretować jed-
noznacznie jako cechy niedokrwienia. Należy pamiętać, że nie jest do końca wyjaśniony przebyty zawał ściany dolnej, dla-
tego pełna weryfikacja kliniczna jest niezbędna do interpretacji tych zmian EKG. Przy obecności nawet nietypowych obja-
wów wskazane będzie wykonanie próby wysiłkowej (po wyjaśnieniu, czy rzeczywiście doszło do zawału ściany dolnej)

38

Kardiologia na co Dzień

1/2007

Rafał Baranowski

obniżeń ST wymagają uwagi oraz weryfikacji klinicznej.
Pamiętać należy, że nie zawsze będą one związane z niedo-
krwieniem. Często konieczne jest wykonanie wysiłkowego
badania EKG, w którym można obserwować niejednokrotnie
bezobjawowe obniżenia ST. Diagnostykę elektrokardiograficz-
ną należy wykonać przed podjęciem decyzji o zastosowaniu
metod inwazyjnych, tzn. koronarografii.

Innym ważnym w tej grupie pacjentów parametrem oce-

ny EKG jest występowanie cech przerostu lewej komory.
Obecność cech przerostu lewej komory, zwłaszcza ze współ-
istniejącymi zmianami ST o typie przeciążenia skurczowego
(tzw. typu „strain”), jest czynnikiem obciążającym rokowni-
czo. Jak w każdej praktycznie grupie badanych, również u pa-
cjentów z cukrzycą występowanie zaburzeń przewodnictwa
śródkomorowego, zwłaszcza pod postacią bloku lewej od-
nogi pęczka Hisa, jest związane z gorszym rokowaniem.

W zakresie oceny okresu repolaryzacji istotne progno-

stycznie jest również występowanie wydłużenia odstępu
QTc, co zostało udowodnione w kilku dużych badaniach kli-
nicznych. Wydłużenie QTc jest związane z zaburzeniami pra-
cy kanałów potasowych odpowiedzialnych za repolaryzację
komórek, a także z dysfunkcją autonomiczną.

Podsumowując, w opisie elektrokardiogramu u pacjenta

z cukrzycą należy zwrócić szczególną uwagę na:
• rytm serca – czy nie jest nim migotanie przedsionków, co

ma istotne implikacje terapeutyczne,

• częstość rytmu (powyżej 85/min) i miarowość rytmu – są

to czynniki mogące wskazywać na obecność neuropatii au-
tonomicznej,

• obecność cech przebytego zawału serca,
• obecność zaburzeń przewodnictwa śródkomorowego,

zwłaszcza bloku lewej odnogi oraz cech przerostu lewej
komory,

• obecność zmian odcinka ST, mogących wskazywać na ce-

chy niedokrwienia,

• pomiar odstępu QTc – wydłużenie ponad 450–470 ms jest

związane z istotnie gorszym rokowaniem.