Programy opieki farmaceutycznej dla pacjentów z cukrzycą

Autorzy

dr farm. Sebastian Polak

Treść

Definicja opieki

Wydawać by się mogło, że przy obecnym stanie wiedzy i tempie postępów w medycynie - w tym również w diabetologii - wdrażanie w życie projektów nie bazujących na zaawansowanych technologiach medycznych, a mających na celu poprawę przebiegu choroby nie jest celowe. Doświadczenia zarówno samych diabetyków jak i lekarzy prowadzących terapię pokazują jednak, że mimo nowych, coraz doskonalszych metod farmakoterapii oraz kontroli i samokontroli glikemii liczba problemów, które napotykają chorzy nie maleje. Powikłania cukrzycy, będące wynikiem zarówno stanu chorobowego samego w sobie jak i błędów w prowadzeniu osoby chorej, stanowią bardzo poważne obciążenie zarówno dla samego pacjenta jak i dla jego rodziny oraz społeczeństwa. Pomimo ujednoliconych i konsekwentnie, wraz z rozwojem wiedzy unowocześnianych wytycznych terapeutycznych cukrzyca wciąż bywa leczona nieprawidłowo. Zdarza się, że powyższy fakt objawia się w postaci pogorszenia stanu zdrowia w wyniku niepotrzebnych, a kosztownych procedur. Dane amerykańskie wskazują na nieproporcjonalnie wysoki odsetek cukrzyków wymagających hospitalizacji z powodu działań niepożądanych leków. Ocenia się, że zdecydowanej większości podobnych zjawisk można uniknąć. Nie można również zapominać, ż cukrzyca jest jedną z głównych przyczyn ślepoty u osób dorosłych oraz amputacji kończyny dolnej.

Wymierne oraz niewymierne koszty związane z powikłaniami będącymi wynikiem niewyrównanej glikemii w sposób istotny obciążają systemy opieki zdrowotnej. Z drugiej strony badania dowodzą, że obniżenie poziomu glukozy we krwi czyli prawidłowe wyrównanie metaboliczne w znaczący sposób zmniejsza ryzyko komplikacji cukrzycy, a co za tym idzie związanych z ich leczeniem kosztów. Wynika z tego, że podstawowym celem terapii jest zmniejszenie ryzyka mikro- i makroangiopatii, co jest pochodną uzyskania prawidłowego wyrównania metabolicznego. Najważniejszym wskaźnikiem uzyskiwanego efektu terapeutycznego - oprócz poziomu glukozy we krwi - jest stężenie glikowanej hemoglobiny (A1c), której zalecany poziom nie powinien przekraczać 7%. Jak podkreślają autorzy doniesień pozwala to znacząco zredukować kwoty przeznaczane na opiekę nad pacjentami z cukrzycą. Z punktu widzenia farmaceuty najważniejszym wydaje się być fakt, że odpowiednio prowadzona edukacja i doradzanie pacjentowi w zakresie samokontroli, stylu życia i prowadzonej farmakoterapii pozwala poprawić parametry zarówno kliniczne jak i związane z jakością życia, czego dalszym efektem jest również redukcja kosztów całkowitych.

Badania wykazują, że cukrzycy odwiedzają apteki ośmiokrotnie częściej niż pozostali pacjenci, co w połączeniu z największą dostępnością farmaceutów wśród specjalistów z zakresu opieki zdrowotnej powoduje, że apteki i odpowiednio wykształceni farmaceuci posiadają duże możliwości wspomagania pacjenta w jego chorobie. Podkreśla się, że dzięki temu i możliwości zaproponowania pacjentowi monitoringu przebiegu choroby (dokumentowanie farmakoterapii, zapobieganie i rozwiązywanie problemów lekowych i realny wpływ na wyniki terapii).

Podobnie jak we wszystkich zagadnieniach dotyczących kwantyfikacji efektów i oceny wyników badań z dziedziny nauk farmaceutycznych i medycznych, zawsze aktualną pozostaje kwestia przyjętej metodyki i co za tym idzie wiarygodności wyciąganych na ich podstawie wniosków. Celem tej części szkolenia jest przedstawienie dobrze udokumentowanych badań efektywności prowadzonej opieki farmaceutycznej dla pacjentów z cukrzycą. Na ich przykładzie zaprezentowane zostaną:

• sposoby konstruowania programów opieki farmaceutycznej - konieczna infrastruktura oraz przygotowanie farmaceutów, cel prowadzenia opieki, czas trwania projektów, liczba pacjentówmetody oceny skuteczności prowadzonych programów opieki

• najczęściej pojawiające się problemy

• uzyskiwane wyniki

Programy opieki farmaceutycznej w cukrzycy

The Asheville Project

Projekt Asheville został wdrożony w marcu 1997 roku i trwa do chwili obecnej. Jedną z cech odróżniających go innych tego typu programów jest refundacja za usługi farmaceutyczne zagwarantowana przez lokalnych ubezpieczycieli, stąd warunkiem uczestniczenia w projekcie ze strony pacjenta jest korzystanie z oferty jednego z nich. Usługi farmaceutyczne obejmują edukowanie i szkolenia dla pacjentów, monitorowanie i ocenę stanu klinicznego oraz kierowanie na wizytę specjalistyczną w razie istniejącej potrzeby. Celem jego prowadzenia była ocena wpływu opieki farmaceutycznej oferowanej w aptekach ogólnodostępnych na parametry kliniczne, ekonomiczne oraz humanistyczne. Postawiona na etapie planowania badania hipoteza robocza zakładała pozytywny wpływ aktywności farmaceutów na wartości kliniczne kontroli choroby, możliwość poprawy jakości życia oraz satysfakcji pacjentów z otrzymywanych usług farmaceutycznych, a także realną redukcję kosztów całkowitych m.in. poprzez ograniczenie zużycia posiadanych zasobów.

Rekrutacja pacjentów została przeprowadzona w bardzo ciekawy sposób. Dwóch dużych pracodawców z Asheville zaoferowało tym spośród pracowników, którzy chorują na cukrzycę, profesjonalnie prowadzoną opiekę farmaceutyczną jako element bezpłatnego pakietu świadczeń medycznych. Pacjenci wybierali jedną z 12 aptek oferujących taką formę usług medycznych, gdzie mogli otrzymują bezpłatnie wszelką możliwą pomoc:

• szkolenia i prezentacje prawidłowego sposobu używania sprzętu medycznego - glukometrów, penów

• bieżącą ocenę poziomu kontroli parametrów klinicznych choroby

• ocenę innych kluczowych wskaźników - masa ciała, ciśnienie tętnicze krwi, stan stóp, skóry oraz poziomu lipidów we krwi

• skierowanie na wizytę u specjalisty w razie konieczności

Każdy z pacjentów otrzymał bezpłatnie glukometr wyposażony w opcję pamięci, co pozwalało na stały monitoring poziomu glukozy we krwi, przewidziano również możliwość otrzymania zniżek na leki cukrzycowe.

W przypadku farmaceuty jako specjalisty świadczącego opiekę farmaceutyczną warunkiem przystąpienia do programu było otrzymanie certyfikatu CDE (ang. Certified Diabetes Educator), co wymaga ukończenia odpowiednich kursów oraz złożenia bardzo wymagających egzaminów, do których materiały obejmują zarówno szczegółowe zagadnienia medyczne jak i z zakresu pedagogiki oraz psychologii.

Zbierane i analizowane w trakcie programu dane dotyczące stanu klinicznego oraz kontroli choroby obejmowały:

• poziom glukozy (w pomiarze domowym) oraz glikowanej hemoglobiny (HbA_1C)

• jakość życia pacjentów (kwestionariusz SF-12)

• satysfakcja pacjentów z otrzymywanej usługi farmaceutycznej

• masa ciała

• poziom lipidów we krwi

Kolejne informacje obejmowały:

• stopień wykorzystania usług medycznych (wizyty lekarskie, hospitalizacja, koszty badań laboratoryjnych) i ich koszt - badanie przeprowadzono z perspektywy płatnika za usługi medyczne

• przepisywane i wydawane z aptek leki

• uwagi farmaceutów dotyczące bieżącej farmakoterapii

Badanie miało charakter badania typu “przed-po” z występującą jednocześnie grupą kontrolną. Schemat porównania wyników przedstawia Rysunek 1.

 

Rysunek 1: Schemat kontroli badania Asheville

 

 

 

Ocenę wyników przeprowadzono zgodnie z przyjętym podziałem na dwa etapy. Etap pierwszy obejmował okres 9 i 7 miesięcy odpowiednio dla grupy badanej i kontrolnej (rezultaty krótkoterminowe) natomiast rezultaty długoterminowe oceniono po 5 latach prowadzenia opieki. Uzyskane wyniki odnoszono zarówno do grupy kontrolnej jak i wstępnych wyników grupy badanej (schemat “przed-po”).

W przypadku efektów krótkoterminowych uzyskane wyniki pozwoliły wyciągnąć kilka wniosków, wśród których najważniejsze wydają się być te dotyczące parametrów klinicznych. Bez znaczącego wzrostu kosztów udało się uzyskać poprawę wyników prowadzonych pacjentów, podkreślane jest jednak wyraźnie, że efekt ten jest możliwy do uzyskania w przypadku farmaceutów posiadających odpowiednie przygotowanie merytoryczne (certyfikat CDE). O ile w przypadku badanej jakości życia nie znaleziono istotnych statystycznie różnic, o tyle zmierzona satysfakcja pacjentów była wyraźnie wyższa dla grupy, w której prowadzona jest opieka farmaceutyczna.

Efekty odległe pozwoliły obok wniosku o znaczącej poprawie parametrów klinicznych na konkluzję o znaczącym obniżeniu średnich bezpośrednich kosztów medycznych ocenianych z pozycji płatnika (ubezpieczyciela), czego wtórnym efektem jest włączenie na stałe tak definiowanej usługi farmaceutycznej do oferty lokalnych firm ubezpieczeniowych.

 

The Fremantle Diabetes Study

W trakcie trwającego 12 miesięcy badania 198 pacjentów chorujących na cukrzycę 2 typu zostało losowo przydzielonych do grup - badanej (otrzymujących pełną opiekę farmaceutyczną) oraz kontrolnej (standardowe usługi farmaceutyczne). Pacjenci byli rekrutowani na podstawie danych pochodzących z badania epidemiologicznego Fremantle Diabetes Study obejmującego ponad 120 tyś. pacjentów. Składnikami oferowanej opieki farmaceutycznej były: wstępna ocena stanu zdrowia, budowa planu opieki wspólne z pacjentem określenie celu farmakoterapii, budowa i wdrożenie planu monitorowania choroby, w tym potencjalnych problemów lekowych. Ocena uzyskiwanych wyników prowadzona była w oparciu o osobiste oraz telefoniczne kontakty pacjent-farmaceuta. Jednym z najważniejszych założeń projektu był stały kontakt między prowadzącym terapię lekarzem oraz farmaceutą, który regularnie przesyłał do gabinetu lekarskiego pełną zebraną dokumentację pacjenta (wyniki badań biochemicznych - najważniejsze obejmowało pomiar poziomu glikowanej hemoglobiny HbA_1C, klinicznych - ciśnienie tętnicze krwi oraz informacje związane z wdrożoną farmakoterapią).

Po okresie badania stwierdzono, że różnica w wynikach badań klinicznych oraz biochemicznych na korzyść grupy badanej była istotna statystycznie.

Rysunek 2: Wyniki badania Fremantle

 

 

 

 

 

Podsumowaniem badania była estymacja 10-cio letniego ryzyka rozwoju choroby wieńcowej serca oraz udaru w obu grupach pacjentów. O ile ryzyko udaru nie zmieniło się w odpowiednio w grupie badanej i kontrolnej, o tyle ryzyko ostrego incydentu wieńcowego było istotnie statystycznie mniejsze w grupie objętej profesjonalną opieką farmaceuty.

Ostatecznym wnioskiem wyciągniętym przez autorów projektu było naukowe dowiedzenie efektów aktywności farmaceutów w przypadku chorych na cukrzycę.

Kanadyjskie badanie oceniające wpływ opieki farmaceutycznej na wyniki kliniczne i humanistyczne

Podstawowym celem projektu była kwantyfikacja skuteczności farmaceutów oferujących opiekę farmaceutyczną pacjentom z chorobą cukrzycową. Wyniki wyrażano w postaci wartości klinicznych (glikemia, poziom glikowanej hemoglobiny HbA_1C) oraz humanistycznych (ocena jakości opieki ze strony farmaceutów, oczekiwania i satysfakcja z usług farmaceutycznych oraz jakość życia).

Sześćdziesięciu dwóch uczestników badania podzielona losowo na dwie grupy - badaną oraz kontrolną. Pacjenci włączeni do grupy badanej otrzymywali od odpowiednio przygotowanych farmaceutów (tytuł CDE - ang. Certified Diabetes Educator) pełną opiekę farmaceutyczną (dokumentowanie i analiza farmakoterapii, edukacja). Farmaceuci z grupy kontrolnej oferowali standardowe usługi farmaceutyczne.

Rysunek 3: Schemat kontroli badania kanadyjskiego

 

 

 

Uzyskane rezultaty wskazują na znaczący wpływ opieki farmaceutycznej na kontrolę cukrzycy oraz satysfakcję pacjentów. Kontrola glikemii wyrażona m.in. w postaci poziomu HbA1c była istotnie statystycznie lepsza w grupie badanej (zmiana z wartości bazowej 7.9% do 6.9%; p=0.01) w porównaniu do grupy kontrolnej (spadek z poziomu 7.9% do 7.1%). Również standardowe testy oceniające satysfakcję z opieki oraz jakość życia pacjentów w sposób jednoznaczny wykazały przewagę opieki operowanej przez odpowiednio przygotowanych farmaceutów.

Najważniejsze efekty wdrożonych projektów - odniesienie do sytuacji polskiej

Zmierzona w międzynarodowych projektach, noszących znamiona badań naukowych efektywność opieki farmaceutycznej pozwala sądzić, że jej wdrożenie nieść może pozytywne skutki również w warunkach polskich. Kwestią otwartą pozostaje źródło finansowania podobnej działalności, jednak tylko wyniki liczbowe prezentujące w sposób niepodważalny pozytywne skutki kliniczne, a co za tym idzie finansowe mogą być argumentem skutecznym w dyskusji z płatnikami za świadczenia medyczne. Przykład niektórych krajów europejskich, w których opieka farmaceutyczna jest finansowana przez ubezpieczycieli (Portugalia, Holandia) wskazuje, że jest to możliwe.

---