Opieka nad pacjentem z

WZW, zakażonym HIV

Wirusowe zapalenie

wątroby typu B

Czynnik etiologiczny

Czynnik etiologiczny

: HBV (cząstka Dane’a)

DNA wirus z rodziny Hepadna
oporny na działanie temp. (60

0

C przez 10 h) i

UV
zakaźny:

w temp. 25

0

C przez >7 dni,

w temp. -20

0

C przez >20 lat

wrażliwy na środki zawierające chlor
do zakażenia potrzeba 0,004ml zakażonej krwi

Przebieg zakażenia WZW

B

Z

Z

akażenie

akażenie

:

:

drogą wertykalną,

po przetoczeniu zakażonej krwi
lub produktów krwiopochodnych,
przez źle wyjałowiony sprzęt,
drogą kontaktów hetero i
homoseksualnych

Przebieg zakażenia WZW

B

Inkubacja

Inkubacja

: 28-180 dni (średnio12

tyg.)

zależnie od dawki i drogi zakażenia

·    w 50% infekcja klinicznie bezobjawowa
·    powrót do zdrowia u 80% chorych po
około 3 miesiącach
·    przewlekłe wzw u 5-10% chorych
(dzieci w

zależności od wieku – do

90%); nawroty u 15%

Śmiertelność

Śmiertelność

: w

ostrym wzw typu B 2-

3 %,

w nadostrym wzw 70-80%

HBV

Kolejność

pojawiania się
antygenów:

1.

HBsAg

2.

HBeAg

3.

HBcAg (tylko

w wątrobie)

Kolejność

pojawiania się
przeciwciał:

1.

antyHBc

2.

antyHBe

3.

antyHBs

Diagnostyka WZW B

Antygeny w

Antygeny w

ykrywane w surowicy

ykrywane w surowicy

:

HBsAg

pierwszy marker infekcji

wykrywany 4-6 tygodni po zakażeniu i na 2-8
tygodni przed wzrostem transaminaz i
wystąpieniem żółtaczki; zanika zwykle po 1-12
tygodniach

 

HBeAg

marker zakaźności wykrywany

przez 3-9 tyg., po HBsAg, tuż przed wzrostem
aktywności transaminaz, zanika przed HBsAg  

Diagnostyka WZW B

Przeciwciała w

Przeciwciała w

ykrywane w surowicy

ykrywane w surowicy

:

anty-HBc IgM w 3-5 tyg. po antygenemii

HBs, przed objawami klinicznymi, zanikają po

3-24 miesiącach

 

anty-HBc IgG

w kilka tyg. po anty-HBc

IgM, utrzymują się przez wiele lat

 

anty-HBe bezpośrednio po zaniku HBeAg lub

z opóźnieniem, utrzymują się przez 1-2 lata
anty-HBs po zaniku HBsAg lub w końcowym

okresie antygenemii (10%), marker procesu

zdrowienia, dowód odporności na zakażenie

 

Ryzyko zakażenia HBV

Ryzyko zakażenia HBV

Liczba i rodzaj ekspozycji:

Liczba i rodzaj ekspozycji:



duże ryzyko zakłucie lub skaleczenie
narzędziem
zanieczyszczonym krwią chorego



małe ryzyko zanieczyszczenie krwią

nieuszkodzonej skóry

Poziom wiremii u pacjenta

Poziom wiremii u pacjenta

-

koncentracja wirusa w ml krwi ściśle
związana z fazą zakażenia

Ryzyko zakażenia HBV

Ryzyko zakażenia HBV

Rodzaj materiału biologicznego:

Rodzaj materiału biologicznego:



duże ryzyko stężona hodowla wirusa,
krew,

płyny

ustrojowe z domieszką krwi



średnie ryzyko

ślina, nasienie,

wydzielina pochwy



małe ryzyko mocz, pot, mleko kobiece

W jamie ustnej największe stężenie
wirusa w szczelinie dziąsłowej; zwiększa
się znacznie w stanach chorobowych

Epidemiologia zakażeń

Epidemiologia zakażeń

HBV

HBV

88% światowej populacji żyje na

terenach o endemiczności wysokiej

(HBsAg u > 8% populacji)

i średniej

(2-7%)

12% światowej populacji żyje na

terenie o niskiej częstotliwości

zakażenia

(HBsAg <2% populacji)

Szczepienia przeciw WZW B

Szczepienia przeciw WZW B

w Polsce

w Polsce



1989 – noworodki, niemowlęta urodzone
przez kobiety zarażone HBV.



1990 – pracownicy służby zdrowia,
studenci akademii medycznych, uczniowie
szkól medycznych.



1993 – osoby przygotowane do
planowanego zabiegu operacyjnego, osoby
przewlekłe chore, osoby z bliskiej
styczności z zakażonymi HBV.



1994 – 1996 – noworodki, niemowlęta
wszystkie;

- dzieci w 14 roku życia

Szczepienia przeciw WZW

Szczepienia przeciw WZW

B

B

w Polsce

w Polsce

2000 r. – wprowadzenie
obowiązkowych szczepień młodzieży w
14 r.ż. oraz stopniowe ograniczanie
szczepień w grupach ryzyka

W 2004 r. rozszerzenie grupy osób

podlegających obowiązkowi

szczepienia o osoby z przewlekłym

uszkodzeniem wątroby o etiologii

wirusowej (HCV),

autoimmunologicznej, metabolicznej i

alkoholowej oraz zakażonych HIV i

dzieci z wrodzonym lub nabytym

niedoborem odporności

Profilaktyka zakażeń HBV

Profilaktyka zakażeń HBV



U

U

odpornienie czynne – schemat: 0-1-6

odpornienie czynne – schemat: 0-1-6

–

szczepionki – głównie rekombinowane

Zarejestrowane w Polsce:

Engerix – Glaxo

SmithKline;

HB – Vax – II – Merck Sharp Dohme;
Euvax B – LGCH Ltd. – Aventis Pasteur;

Hepavax – gene – GCVC – Biomed –

Kraków)

Dopuszczalne odstępy między dawkami

1. – 2.

4 - 10 tygodni

2. – 3.

1 - 5 (11) miesięcy



U

U

odpornienie bierno-czynne

odpornienie bierno-czynne

–

immunoglobulina (hyperimmunonizowana)
anty – HBV

dostępne w Polsce: Gamma anty – HBs – Biomed –
Lublin;
Hepatect – Biotest)

–

szczepionki – j. w.

Skuteczność profilaktyki

HBIG:

85-95% noworodki
75%

dorośli

Szczepienia ochronne:

ponad 95%,

gorsza odpowiedź:



choroby przewlekłe (schyłkowa
niewydolność nerek, cukrzyca, nowotwory)



palenie tytoniu



płeć męska, otyłość, wiek>50 lat

Wirusowe zapalenie wątroby

typu C

Czynnik etiologiczny:

Czynnik etiologiczny:

HCV

RNA wirus z rodzaju

Flavivirus

Wrażliwość:

Wrażliwość:

-

duża na środki i metody dezynfekcyjne

duża na środki i metody dezynfekcyjne

-

na powierzchni w otoczeniu co najmniej

na powierzchni w otoczeniu co najmniej

16 godz, nie dłużej jednak niż 4 dni

16 godz, nie dłużej jednak niż 4 dni

Wirusowe zapalenie wątroby

typu C

Przebieg kliniczny

Przebieg kliniczny

:

:

Inkubacja 7-9 tygodni:



przebieg bezobjawowy

60-80%



przebieg piorunujący 0,5%



przejście w stan przewlekły

80-95%

Możliwe następstwa:

marskość (10-

20%)
rak wątroby (3-5% na rok)

C

C

zynniki sprzyjające

zynniki sprzyjające

progresji zakażenia

progresji zakażenia

HCV

HCV



człowiek:

–

wiek

–

płeć

–

schorzenia

–

czynniki
genetyczne



wirus

wirus



objętość dawki

objętość dawki

zakażającej

zakażającej



g

g

enotyp

enotyp



wysoka wiremia

wysoka wiremia



środowisko:

środowisko:



alkohol

alkohol

Przebieg zakażenia HCV

Przebieg zakażenia HCV

Wirusowe zapalenie

wątroby typu C

Diagnostyka

Diagnostyka

Anty-HCV - w okresie ostrego wzw
obecne u 15-25% zakażonych

- w przewlekłym wzw obecne u

67-85% zakażonych
Zwykle wykrywane po 5-6 miesiącach od
zakażenia;

utrzymują się kilka lat, niezależnie od

skuteczności leczenia.

Wykrywanie RNA wirusa

Wirusowe zapalenie

wątroby typu C

Epidemiologia

Epidemiologia

Zakażenie jak w przypadku HBV (rzadziej przez

kontakt seksualny i wertykalnie)
-   80%-90% wszystkich potransfuzyjnych wzw
-   3% personelu medycznego, 31-58 %

dializowanych
Stan nosicielstwa kilka lat z nieregularną lub

stałą

wiremią.

Profilaktyka

Profilaktyka

nieswoista - jak w przypadku innych zakażeń

przenoszonych drogą krwi
swoista - brak

Zakażenie HCV - Polska

zakażeni HCV:

1,4 % populacji (~

580 tys.)
wykrywane zakażenia: głównie zakażenia
przewlekłe
bez czynnej replikacji ok. 10%

HIV

ludzki wirus niedoboru odporności

Human immunodefficiency virus

AIDS

zespół nabytego upośledzenia

odporności

Acquired immunodeficiency syndrome

Przebieg zakażenia HIV

serokonwersjazakażenie bezobjawowe

AIDS

AIDS

Ostra choroba retrowirusowa

Objawy :

ujawniają się w 1-3 tygodniu od

zakażenia, utrzymują 1-2 tygodni

gorączka

96

%

limfadenopatia

74

%

zapalenie gardła

70

%

wysypka

70

%

bóle stawowe i

mięśniowe

54

%

bóle głowy

32

%

biegunka

32

%

plamisto-grudkowa,
rumieniowa

zlokalizowana na:

twarzy, tułowiu,
kończynach-

również dłoniach i stopach

Ostra choroba

retrowirusowa

Objawy ostrej choroby retrowirusowej

owrzodzenia w jamie ustnej i na narządach

płciowych

10-

40%

ubytek masy ciała

13%

pleśniawki

12%

objawy neurologiczne

12%

•

objawy występują u 60-80% (50-90%) pacjentów

zakażonych HIV

•

wysokie wartości wiremii, ulegają obniżeniu w miarę

postępu serokonwersji (2 tygodnie do 2-3 miesięcy);

• choroba

rzadko rozpoznawana (!);

ustępuje samoistnie

Choroby wskaźnikowe w AIDS

w zależności od stopnia odporności

liczba limfocytów Choroba
CD4+ /kom/L/

<500 bakteryjne zakażenia skóry,

zakażenia HSV (5%);

półpasiec (3%)

grzybicze zakażenia jamy

ustnej

i skóry (16%)

< 400 mięsak Kaposiego u mężczyzn

< 60r.ż (7%)

< 300 leukoplakia włochata

gruźlica płuc (7%),

pozapłucna (2%)

Choroby wskaźnikowe w AIDS

w zależności od stopnia odporności

liczba limfocytów Choroba
CD4+ /kom/L/

<200

PCP – Pneumocystis carini

pneumonia (38%)

kryptokokoza pozapłucna
(~1,5%)

toksoplazmopza mózgu

(4%)

izosporydioza jelitowa (0,1%)
sepsa salmonellowa (0,3%)

kandydoza przełyku (16%)

Choroby wskaźnikowe w AIDS

w zależności od stopnia odporności

liczba limfocytów Choroba
CD4+ /kom/L/

<100 chłoniaki (~2%)

zakażenia CMV (7%)

kryptokokowe zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych

(5%)

postępująca wieloogniskowa

leukoencefalopatia (5%)

aspergiloza (0,1%)
rozsiana kokcydioidomykoza
(0,3%)
rozsiana histoplazmoza (0,9%)

zakażenia MAC (5%)

Diagnostyka zakażenia HIV:

wykrywanie przeciwciał

wykrywanie antygenu p24

wykrywanie wirusowego kwasu nukleinowego

hodowla wirusa

Ocena ryzyka zakażenia HIV

HIV jest wrażliwy na środki i metody
dezynfekcyjne
na powierzchni w otoczeniu w suchych
warunkach już po kilku godzinach traci 90-
95% aktywności
w płynie, w hodowli, w temp pokojowej w
laboratorium pozostaje zakaźny do 15 dni

do zakażenia potrzeba 0,1 ml zakażonej krwi

Czynniki ryzyka poekspozycyjnych

zakażeń

HIV (wg CDC)

Głębokie zakłucie igłą ze światłem

Widoczna na narzędziu krew

Igła z tętnicy lub żyły pacjenta

Źródłem ekspozycji pacjent w zaawansowanym
stadium zakażenia HIV (wysoki poziom HIV RNA)

Brak profilaktyki poekspozycyjnej - profilaktyka z
zastosowaniem AZT zmniejsza ryzyko zakażenia o
79%

Ryzyko zakażenia HIV

ekspozycja przezskórna

0,3%

błony śluzowe

0,09%

używanie zakażonych igieł

0,67%

stosunek analny

0,8 -

3,2%
stosunek waginalny

0,05 -

0,15%

ryzyko zakażenia pacjenta wirusem HIV przez
lekarza specjalności zabiegowej wynosi ok..
0,024-0,00024%

Zakażenie może nastąpić w

wyniku:

Naruszenia ciągłości skóry poprzez
zakłucie, zadrapanie, skaleczenie

Zachlapanie błon śluzowych (jama
ustna, spojówki)

Długotrwałego kontaktu skóry z dużą
objętością materiału zakaźnego

Ocena ryzyka zakażenia

HIV

Materiały

potencjalnie

zakaźne:

krew, nasienie, wydzielina

pochwowa, płyn mózgowo-rdzeniowy,
żółć, płyn owodniowy, płyn z opłucnej,
otrzewnej,

osierdzia,

stawowy;

wszystkie wysięki i płyny zawierające
domieszkę krwi; tkanki (bioptaty);
mleko matki (HIV)

Materiały niezakaźne :

kał, mocz,

ślina, łzy, pot; rany po 3 dniach i otarcia
naskórka po 24 godzinach od ich
powstania (HIV)

Ocena ryzyka zakażenia

Ryzyko zakażenia
poekspozycyjnego:



HBV

30%



HCV

5-15%



HIV

0,3%

Czynniki wpływające na możliwość

przeniesienia zakażenia HIV, HBV i HCV

liczba i rodzaj ekspozycji ( zakłucie lub
skaleczenie z wprowadzeniem zakażonej krwi –
duże ryzyko, zachlapanie krwią nieuszkodzonej
skóry – mniejsze ryzyko)
rodzaj materiału biologicznego (stężona hodowla
wirusa, krew, płyny ustrojowe z domieszką krwi,
inne płyny ustrojowe)
głębokość rany
poziom wiremii u pacjenta, czyli koncentracja
wirusa w mililitrze krwi zależna od fazy zakażenia
zastosowanie lub nie profilaktyki poekspozycyjnej

Ryzyko zakażenia i zachorowania po

ekspozycji

na HBV, HCV I HIV

P r a w d o p o d o b n e ź r ó d ło z a k a ż e n ia

H B s ( + ) / H B e ( + )

a n t y - H C V ( + )

a n t y - H I V ( + )

P r a w d o p o d o b i e ń s t w o

z a k a ż e n i a

o k . 3 0 %

o k . 2 %

o k . 0 ,3 %

P o z a k a ż e n i u o s t r e

z a p a l e n i e w ą t r o b y
l u b o s t r y z e s p ó ł

r e t r o w i r u s o w y

o k . 1 0 %

2 0 - 3 0 %

3 0 - 7 0 %

Z a k a ż e n i e

p r z e w l e k ł e

5 - 1 0 % z a k a ż o n y c h > 5 0 % z a k a ż o n y c h

1 0 0 % z a k a ż o n y c h

S k u t e c z n o ś ć

p r o fi l a k t y k i
p o e k s p o z y c y j n e j

s z a c u n k o w o

o k . 9 0 %

n i e z n a n y ż a d e n

s p o s ó b z a p o b i e g a n i a

? ?

Zakażenie potransfuzyjne

Ryzyko zakażenia w okienku
serologicznym:

HBV i HCV

1/400 000 - 1/600 000

przetoczeń

HIV

1/ 2 000 000 przetoczeń

Nieswoista profilaktyka

zakażeń

krwiopochodnych

Częste i staranne mycie rąk.
Używanie odzieży ochronnej i rękawiczek.
Natychmiastowe usuwanie plam z krwi.
Umieszczanie materiału biologicznego w
zamkniętych pojemnikach.
Składowanie zużytych igieł i innych ostrych
narzędzi
w plastikowych, twardych pojemnikach
uniemożliwiających skaleczenie.
Ścisłe przestrzeganie procedur sterylizacji i
dezynfekcji sprzętu medycznego.

Postępowanie

poekspozycyjne

Nieuszkodzona skóra:

umyć skórę wodą

z mydłem

i zdezynfekować

Błony śluzowe

przepłukać obficie wodą,

 

Uszkodzona skóra (zakłucie)



sprowokować możliwie obfite krwawienie,



miejsce ekspozycji umyć wodą z mydłem



ranę zdezynfekować, założyć nieprzemakalny

opatrunek

Zgłosić fakt ekspozycji przełożonemu

Postępowanie

Postępowanie

poekspozycyjne

poekspozycyjne



Zgłosić się jak najszybciej do najbliższego
ośrodka specjalistycznego chorób
zakaźnych



Zabezpieczyć do badań serologicznych
po 5 ml surowicy pochodzących od źródła
zakażenia i osoby eksponowanej
Uwaga!

Konieczna zgoda pacjenta

Kierunki badań pobranych

próbek

od źródła zakażenia:



przeciwciała anty-HIV (ew. badanie wirusologiczne,

gdy badania serologiczne ujemne, a objawy mogą

sugerować ostrą chorobę retrowirusową)



HBsAg



przeciwciała anty-HCV

od osoby eksponowanej:



przeciwciała anty-HIV



przeciwciała anty-HCV



przeciwciała anty-HBs (w przypadku osób

szczepionych p/WZW B)



przeciwciała anty-HBc i HBsAg (w przypadku

nieszczepionych)

Profilaktyka swoista HBV

Potencjalne źródło zakażenia

Osoba

eksponowana

nie

określone

bez markerów

HBs (+)

HBe (+)

nie szczepiona

HIB

+ szczepionka

szczepionka

HIB

+ szczepionka

szczepiona:

anty-HBs

<10 IU

dawka

przypominająca

szczepionki

dawka

przypominająca

szczepionki

HIB + dawka

przypominająca

szczepionki

szczepiona:

anty-HBs

>10 IU

bez profilaktyki

bez profilaktyki

bez profilaktyki

szczepiona:

brak

odpowiedzi

HIB + podwójna

dawka szczepionki

podwójna dawka

szczepionki

HIB + podwójna

dawka szczepionki

Postępowanie

poekspozycyjne

HBIG domięśniowo po ekspozycji należy podać
nie później niż w ciągu 24 godzin
Jednocześnie z profilaktyka WZW decyzja o
chemioprofilaktyce

HIV

(lekarz

chorób

zakaźnych)

Czas podania chemioprofilaktyki: nie później niż
do 48 h po ekspozycji (optymalny czas do 2 h);
przez 28 dni

Postępowanie

awaryjne

(brak

wczesnej

konsultacji): podanie po ekspozycji pojedynczej
dawki Combiviru

Badania poekspozycyjne

Badania w kierunku WZW i
HIV:



natychmiast

po

ekspozycji

w

celu

wykluczenia już istniejącej infekcji



po 6 tygodniach, 3 i 6 miesiącach

Badania dodatkowe (co 7 dni)
przy profilaktyce HIV:



morfologia

krwi,

aktywność

aminotransferaz,

stężenie

mocznika,

kreatyniny w surowicy krwi

Monitorowanie zakażeń

Zespół

ds.

Zakażeń

Szpitalnych

powinien

prowadzić

rejestrację

pracowników, u których :



wystąpiły choroby infekcyjne



stwierdzono stan nosicielstwa (np.
MRSA)



wystąpiła ekspozycja na zakażenie
-

zwłaszcza

wirusami

przenoszonymi drogą krwi.

Wskazany jest stały nadzór nad w/ w
osobami.

Ogólne regulacje dotyczące zdrowia i

bezpieczeństwa pracowników

Od pracodawców wymaga się oceny ryzyka dla zdrowia i
bezpieczeństwa pracowników, którzy mogą być narażeni
na czynnik biologiczny.
Opierając się na tej ocenie pracodawcy powinni:



Przedsięwziąć środki zaradcze w celu ograniczenia
ryzyka zarażenia

•

dbać o higienę i indywidualna ochronę
pracowników

•

regularnie sprawować nadzór nad zdrowiem
pracowników zarówno przed, jak i po okresie
narażenia na czynniki biologiczne



Oferować szczepienia wolne od opłaty wszystkim
pracownikom narażonym na zakażenie czynnikiem,
przeciw któremu istnieje skuteczna szczepionka.

Regulacje prawne

Zakażenia HBV i HCV - choroba zawodowa

lekarz, pielęgniarka czy inny personel medyczny
może być odsunięty od zajmowanego stanowiska
pracy na mocy art..230 §1 Kodeksu Pracy w
momencie rozpoznania choroby zawodowej:

W razie stwierdzenia u pracownika objawów
wskazujących na powstanie choroby zawodowej,
pracodawca jest zobowiązany, na podstawie
orzeczenia lekarskiego, w terminie i na czas
określony w tym orzeczeniu, przenieść
pracownika do innej pracy nie narażającej go na
działanie czynnika, który wywołał te objawy

Regulacje prawne

Zakażenia HBV i HCV - choroba zawodowa

w przypadku udowodnienia iż zakażony lekarz
lub pielęgniarka swoim zaniedbaniem
doprowadzili do zakażenia pacjenta, mogą zostać
pociągnięci do odpowiedzialności z powództwa
cywilnego, jak również stanąć przed Komisją
Odpowiedzialności Zawodowej