Opieka nad pacjentem

z niedrożnością jelit

Bielska Dominika, Dąbrowska Sylwia, Wawiórko

Ewelina

Pielęgniarstwo I rok

Niedrożność jelit –

definicja

Niedrożność jelit - definicja

Niedrożność jelit (ileus)

– stan

chorobowy charakteryzujący się
częściowym lub całkowitym
zatrzymaniem przechodzenia treści
pokarmowej przez jelita.

Stanowi jeden z typowych ostrych
stanów chirurgicznych wymagających
szybkiej interwencji chirurgicznej.

Przedłużająca się niedrożność
prowadzi do stopniowego
uszkodzenia ściany jelita, która
traci zdolność do prawidłowego
wchłaniania składników
pokarmowych i staje się
przepuszczalna dla znajdujących się
wewnątrz jelita bakterii.

Ostatecznie dochodzić może nawet
do martwicy ściany jelita i jej
przedziurawienia z wydostaniem się
zawartości jelita do wnętrza jamy
brzusznej.

Podział niedrożności jelit

Niedrożność
jelit

mechanic
zna

porażen

na
pierwotn

a

z
zadzierzgnię
cia

(strangulatio

)

z

zatkania
(obturat

io)

porażen

na
wtórna

(głównie j.
grube)

Niedrożność mechaniczna

Niedrożność mechaniczna

Niedrożność mechaniczną jelit

(ileus mechanicus) dzielimy w
zależności od:

•

przebiegu choroby

•

wysokości umiejscowienia

przeszkody

•

przyczyny niedrożności

Niedrożność mechaniczna

Niedrożność mechaniczna

Z uwagi na

przebieg choroby

wyróżniamy

niedrożność:

•

ostrą

– początek nagły, stan chorego

najczęściej ciężki

•

przewlekłą

– objawy łagodne, narastają

powoli

Biorąc pod uwagę

poziom umiejscowienia

przeszkody

odróżniamy niedrożność:

•

wysoką

(jelito grube) – charakter podostry, a

nawet przewlekły

•

niską

(jelito cienkie) – przebiega szybko i

burzliwie

Przyczyną niedrożności

mechanicznej

może być:

•

zadzierzgnięcie jelita

(strangulatio)

•

zatkanie światła jelita

(obturatio)

Niedrożność z

Niedrożność z

zadzierzgnięcia

zadzierzgnięcia

Niedrożność z zadzierzgnięcia

(ileus

e strangulatione) nazywana jest
potocznie niedrożnością strangulacyjną.

Niedrożności strangulacyjnej
towarzyszy ucisk naczyń
krwionośnych krezki.

Zaburzenia krążenia krezkowego
prowadzą do niedokrwienia, a
następnie do martwicy jelita.

Następstwem martwicy jelita jest
rozlane zapalenie otrzewnej i stan
septyczny.

Niedrożność z

Niedrożność z

zadzierzgnięcia – przyczyny

zadzierzgnięcia – przyczyny

Do najczęstszych przyczyn niedrożności z
zadzierzgnięcia należą:

•

uwięźnięcie przepukliny

•

wgłobienie jelita

, w którym górny (bliższy)

odcinek jelita wchodzi do światła odcinka
dolnego (dalszego)

•

przesznurowanie jelita i jego krezki

przez

zrost

•

skręt jelita wokół krezki

– najczęściej

skręceniu ulega okrężnica esowata, rzadziej
kątnica lub jelito cienkie. Jednym z czynników
sprzyjających skrętowi są zrosty.

•

zrosty

Niedrożność z zatkania

Niedrożność z zatkania

Niedrożność z zatkania

(ileus e

obturatione) – w tej postaci
niedrożności zamknięciu światła
jelita nie towarzyszy uszkodzenie
krążenia krezkowego.

Dlatego groźba martwicy jelita i
związanych z tym powikłań nie istnieje.

Niedrożność obturacyjna dotyczy
głównie jelita grubego.

Niedrożność z zatkania –

Niedrożność z zatkania –

przyczyny

przyczyny

Przyczyny niedrożności obturacyjnej:

•

rak okrężnicy i odbytnicy

•

kamienie żółciowe

, które przedostają się do

światła jelita cienkiego poprzez przetokę
pęcherzykowo-dwunastniczą

•

kamienie kałowe

•

masy kałowe

•

ucisk od zewnątrz przez guz

nowotworowy lub zapalny

•

zrosty pooperacyjne lub pozapalne

•

choroby ściany jelita ze zwężeniem

światła

•

ciało obce

Przyczyny niedrożności w

Przyczyny niedrożności w

zależności od wieku

zależności od wieku

16-20 lat

20-40 lat

• zapalenie otrzewnej
• zrosty pozapalne
• uchyłki
• przepuklina uwięźnięta
• wgłobienie

• taśmy
• zrosty pozapalne
• przepuklina uwięźnięta
• zapalenie otrzewnej
• skręt
• guz zapalny kątnicy

40-60 lat

Powyżej 60 lat

• przepuklina uwięźnięta
• nowotwory złośliwe
• taśmy
• zrosty pozapalne
• zapalenie uchyłków
• skręt

• przepuklina uwięźnięta
• nowotwory złośliwe
• zapalenie uchyłków
• taśmy
• zrosty zapalne
• niedrożność naczyń

Umiejscowienie i częstość

Umiejscowienie i częstość

występowania niedrożności

występowania niedrożności

mechanicznej jelit

mechanicznej jelit

75%

Jelito

cienkie

30%

Jelito grube

75%

Strangulacj

a

25%

Obturacj

a

Umiejscowieni

e

Mechaniz

m

w tym

w tym

25%

Strangulac

ja

75%

Obturac

ja

30% zrosty

30%
przepukliny

10%
wgłobienia

5% skręt

15% guzy

5%
kamienie
żółciowe

5% inne

15%
przepukliny

wgłobienie

zrosty

10% skręt

50% guzy

(rak!)

10%
uchyłki

5%
kamienie
kałowe

Przyczyn

y

Patofizjologia niedrożności

Patofizjologia niedrożności

mechanicznej

mechanicznej

Tuż przed przeszkodą następuje rozdęcie
jelita.

Początkowo jest ono wywołane przez
gromadzące się gazy (80% - powietrze
połykane, 20% - gazy dyfundujące z krwi, 10%
- gazy powstające w wyniku fermentacji), po 1-
2 dobach w jelicie zaczynają gromadzić się soki
trawienne – bogatobiałkowy i
bogatoelektrolitowy płyn (który normalnie
uległby wchłonięciu) w ilości do 10 litrów – jest
to tzw. utrata płynu do „3 przestrzeni” →
zaburzenia hemodynamiczne, oliguria, wstrząs
hipowolemiczny.

Głównym traconym elektrolitem jest K

+

-

najpierw rozwija się hipokaliemia (↓ [K

+

] w

osoczu), później hipokalia (↓ [K

+

] w

płynie wewnątrzkomórkowym).

Gromadzące się gazy, płyn i nasilające
się fale perystaltyczne (próbujące
„przepchnąć” przeszkodę) powodują
wzrost ciśnienia w świetle jelita →
ucisk i zamknięcie naczyń:

żylnych

→ przekrwienie bierne → obrzęk,

wysięk

tętniczych

→ niedokrwienie → martwica →

perforacja

Dodatkowo wzrastające ciśnienie powoduje
rozciągnięcie i ścieńczenie ściany jelita, co
może spowodować pęknięcie jelita –
głównie cienkościennej kątnicy. Kątnica może
pęknąć, tylko jeśli istnieje bardzo dobrze
rozwinięta zastawka krętniczo-kątnicza.

Postępuje rozplem bakterii
(normalnie usuwanych przez
perystaltykę), bakterie i ich toksyny
penetrują przez ścianę jelita do
otrzewnej – grozi to wstrząsem
septycznym.

W niskich
niedrożnościach
zagrożenie jest
większe (bo
występują tam
głównie
beztlenowce: E.
Coli, Klebsiella).

Niedrożność porażenna

Niedrożność porażenna

W

niedrożności porażennej

(ileus paraliticus) przyczyną
zahamowania przechodzenia
treści jelitowej jest zanik
ruchów perystaltycznych
jelita (atonia)

Przyczyny niedrożności

Przyczyny niedrożności

porażennej

porażennej

Są cztery zasadnicze przyczyny
porażennej niedrożności jelit:

-

zapalenie otrzewnej

-

odruchowa atonia jelit

(w

przebiegu cukrzycy, porfirii,
alkoholizmu)

-

wtórna niedrożność porażenna

(jako następstwo niedrożności
mechanicznej)

-

pooperacyjna atonia jelit

(trwa do

4 dni)

Przyczyny niedrożności

Przyczyny niedrożności

porażennej

porażennej

Stany porażenne jelit powstać mogą odruchowo.
Źródłem odruchu bywają zmiany patologiczne w jamie
brzusznej i poza nią.

Do niedrożności porażennej jelit
prowadzić może:

• napad kolki żółciowej i nerkowej

• ostre zapalenie trzustki

• skręt jajnika

• pourazowy krwiak zaotrzewnowy

• złamanie kręgosłupa

• guzy i obrażenia mózgu

• zapalenie płuc

• zatrucia (np. ołowiem)

Patomechanizm

Patomechanizm

Następuje pobudzenie układu
współczulnego w ścianie jelit
(sploty Auerbacha i Meissnera),
podrażnienie nn. trzewnych lub
zwoju trzewnego

Niedrożność z niedokrwienia

Niedrożność z niedokrwienia

Przyczyny:

• choroby serca (zawał, migotanie
przedsionków)

• miażdżyca tętnic

• zator tętnicy krezkowej górnej

• zakrzepica żż. krezkowych

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

Zwiększone ryzyko wystąpienia
niedrożności jelit wiąże się z:

• Przebytym w przeszłości zabiegiem
operacyjnym lub

zapaleniem otrzewnej

•

Przepukliną brzuszną

, zwłaszcza

pachwinową lub udową

•

Chorobą nowotworową jelita

lub

innych narządów jamy brzusznej

•

Uchyłkami jelita grubego

• Obecnością wrodzonej długiej esicy
• Chorobami zapalnymi jelita
(zwłaszcza

chorobą Leśniowskiego-

Crohna

)

•

Ciężką niewydolnością nerek

• Utrwalonym

migotaniem

przedsionków

• Rozległymi urazami
• Ciężkimi chorobami
ogólnoustrojowymi z towarzyszącym
odwodnieniem i zaburzeniami
gospodarki elektrolitowej organizmu

Objawy

Objawy

Pięć zasadniczych objawów
niedrożności jelit:

•

ból

•

wymioty

•

zatrzymanie gazów i stolca

•

wzdęcie brzucha

•

zaburzenia perystaltyki jelit

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

Ból

W niedrożności z zatkania:

ból trzewny

(rozlany) o charakterze scresscendo (narastająca
intensywność i nagły koniec), bóle następują
falami – zgodnie z pojawiającymi się falami
perystaltycznymi próbującymi przesunąć
zalegającą treść.
Osłuchowo słychać narastającą
perystaltykę  maksymalne natężenia  nagła

cisza. Równolegle pojawia się nasilający grymas
bólu – jest to tzw. objaw „patrzę – słucham”.
Częstość występowania bólu: im wyższa
niedrożność tym częściej (w jelicie cienkim: co 3-
5 minut, w jelicie grubym: 10-30 minut).

W niedrożności z zadzierzgnięcia:

ból ciągły,

nagły, somatyczny (zlokalizowany), bardzo silny.
Występuje bolesność uciskowa i objawy
otrzewnowe.

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

Wymioty

Pojawiają się zwykle po bólach brzucha, są
wynikiem cofania się zalegającej w jelicie
treści pokarmowej w kierunku żołądka i mają
różny charakter w zależności od typu
niedrożności.

W przypadku przeszkody zlokalizowanej w
górnej części jelita cienkiego pojawiają się
one już w ciągu kilku pierwszych godzin
trwania choroby i są bardzo obfite.

Jeżeli zamknięty jest dolny odcinek jelita
cienkiego, wymioty występują później, zwykle
dopiero po kilkunastu godzinach od początku
choroby i mają mniejsze nasilenie.

Pomiędzy końcowym odcinkiem jelita
cienkiego i początkową częścią jelita grubego
znajduje się rodzaj szczególnej zastawki
(zwanej zastawką Bauhina), która
przepuszcza treść pokarmową tylko w jedną
stronę i zatrzymuje jej zwrotny pasaż.

W związku z tym w niskiej niedrożności, gdy
zatkane jest światło jelita grubego, treść
pokarmowa w nim zawarta nie może cofać się
do jelita cienkiego i żołądka i w tej postaci
wymioty zwykle nie występują.

Pojawiają się one dopiero w bardzo
zaawansowanych stadiach niedrożności
mechanicznej jelita grubego, gdy rozwija się
zapalenie otrzewnej i towarzysząca mu
niedrożność porażenna jelita cienkiego.

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

Wzdęcie brzucha

Jest wynikiem gromadzenia we wnętrzu
jelit dużej ilości płynnej treści jelitowej
i gazów, które nie mogą przechodzić
dalej w kierunku odbytu. Jest to objaw
charakterystyczny dla każdej postaci
niedrożności przewodu pokarmowego.

W niedrożności jelita cienkiego
obejmuje ono górną i środkową część
brzucha i szybko narasta, ale ponieważ
towarzyszą mu wymioty prowadzące do
częściowego opróżnienia jelita, zwykle
nie osiąga ono dużych rozmiarów.

W niedrożności jelita grubego
wzdęcie obejmuje górną oraz boczne
części brzucha i osiąga, w przypadku
długo nieleczonej choroby, bardzo
znaczne rozmiary.

W niedrożności porażennej wzdęty
jest zwykle cały brzuch.

Dla wzdęcia brzucha w niedrożności
jelit charakterystyczny jest głuchy, tak
zwany bębenkowy odgłos powstający
przy opukiwaniu palcem rozdętego
brzucha.

Niekiedy, u osób bardzo szczupłych,
rozdęte gazem pętle jelita widoczne są
przez skórę.

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

Zatrzymanie gazów i stolca

Choć wymieniane wśród charakterystycznych
objawów niedrożności jelit, nie zawsze jest
stwierdzane.

W przypadku przeszkody zlokalizowanej w
końcowym odcinku jelita grubego
zatrzymanie gazów i stolca pojawia się
stosunkowo wcześnie.

Jeżeli jednak zamknięta jest początkowa
część jelita grubego lub jelito cienkie,
zawartość jelita poniżej przeszkody może być
wydalana pod postacią gazów i stolca jeszcze
przez wiele godzin.

Tak więc oddawanie przez chorego gazów lub
stolca nie wyklucza niedrożności jelit.

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

Inne

•

brak apetytu

•

narastające osłabienie

chorego

•

spadek ciśnienia tętniczego krwi

- wynikiem przedostawania się dużych
ilości płynów do światła jelit, skąd nie
mogą być one z powrotem wchłaniane.

Narastające

odwodnienie

może

prowadzić do niewydolności
krążenia, wstrząsu, a nawet do

ostrej niewydolności nerek

z

zatrzymaniem moczu

•

przyspieszone tętno

- może być

wynikiem silnych dolegliwości
bólowych lub wyrazem mobilizacji
całego organizmu przy spadku
ciśnienia krwi

•

gorączka

- pojawia się w późnym

okresie choroby i świadczy o
przedostawaniu się bakterii ze światła
jelita do krwioobiegu

• w końcowym okresie nieleczonej
niedrożności przewodu pokarmowego
dochodzi do ciężkich

zaburzeń

elektrolitowych

,

kwasicy

,

skrajnego

odwodnienia

i

wyniszczenia

chorego,

pojawiają się

zaburzenia

świadomości

prowadzące w krótkim

czasie do

śmierci

pacjenta

Badania

Badania

1. RTG przeglądowe jamy brzusznej

2. Osłuchiwanie jamy brzusznej

3. Badanie per rectum

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

•

morfologia

– wykrywa utratę krwi

do światła jelita

•

hematokryt

– wzrasta przy ucieczce

wody do „3 przestrzeni”, określenie
(pośrednio) objętości płynu
pozakomórkowego (wzrostu Ht o 3%
świadczy o utracie około 1000ml
płynów)

•

leukocyty

– leukocytoza > 15

000/mm

3

może sugerować martwicę

ściany jelita

•

Hb

– wzrost zagęszczania krwi

•

stężenie mocznika

powyżej 6,7

mmol/l – rozpad masy krwinkowej z
niedrożności z zadzierzgnięcia.

•

stężenie elektrolitów

: Na, K, Cl –

zaburzenie gospodarki wodno-
elektrolitowej

•

ogólne badanie moczu

– wzrost

gęstości względnej

•

gazometria

– początkowo pojawia się

zasadowica hipochloremiczna (utrata
HCl podczas wymiotów)

•

oznaczenie grupy krwi

– potrzebne

do przetoczenia i podczas operacji

Możliwe powikłania

Możliwe powikłania

• Przedziurawienie ściany jelita, w
wyniku którego dochodzi do wylania
się treści jelitowej do jamy brzusznej i

zapalenia otrzewnej

o szczególnie

ciężkim przebiegu

• Znaczne odwodnienie i utrata
ważnych dla życia pierwiastków
chemicznych (tak zwanych
elektrolitów – sód, potas , wapń,
magnez)

• Ciężka kwasica

•

Niewydolność krążenia

, która

może prowadzić do uszkodzenia
mięśnia sercowego lub mózgu

•

Ostra niewydolność nerek

z

zatrzymaniem moczu, często
prowadząca do ciężkiego i
nieodwracalnego uszkodzenia nerek
wymagającego dializowania pacjenta

• Przedostanie się bakterii ze światła
jelita przez jego uszkodzoną ścianę do
krwi i rozwój groźnej dla życia

posocznicy

(sepsy)

Leczenie

Leczenie

Zasady ogólne

• zmniejszenie wzdęcia brzucha
• zapobieganie wymiotom
• wyrównanie zaburzeń wodno-
elektrolitowych

• zapobieganie rozwojowi zakażenia
• przywrócenie drożności jelit
• leczenie operacyjne

Leczenie farmakologiczne

• płyny (kroplówki) zawierające potrzebne
elektrolity i substancje odżywcze podawane w
przypadku odwodnienia

• antybiotyki podawane dożylnie w celu
zapobiegania lub leczenia infekcji bakteryjnej

• leki przeciwbólowe
• tlen, niezbędny zwłaszcza dla pacjentów
starszych oraz w ciężkim stanie ogólnym

• inne leki, które są stosowane w leczeniu
chorób mogących powodować porażenną
niedrożność przewodu pokarmowego

Leczenie operacyjne

Zabieg operacyjny jest podstawową metodą
leczenia niedrożności mechanicznej oraz
niedrożności porażennej powstałej w
wyniku zapalenia otrzewnej.

Wykonywany zabieg ma na celu usunięcie
przeszkody zamykającej światło jelita
(usunięcie guza nowotworowego lub
zapalnego, operacja naprawcza przepukliny,
uwolnienie zrostów, zlikwidowanie
wgłobienia lub skrętu jelita).

Zadania pielęgniarki

Zadania pielęgniarki

W drodze do szpitala pielęgniarka:

• zapewnia dostęp do żyły (najlepiej 2),
podłączyć płyny

• zakłada sondę dożołądkową
• nie podaje leków p/bólowych
• nie odprowadza przepuklin uwięźniętych
• monitoruje ciśnienie i tętno chorego

1. Od momentu pierwszego podejrzenia

niedrożności przewodu pokarmowego
pielęgniarka powinna pilnować, by chory
nie przyjmował żadnych pokarmów ani
płynów (podawane są leki i płyny dożylnie)
aż do zabiegu operacyjnego lub do czasu
ustąpienia ostrych objawów choroby.

2. Po zabiegu operacyjnym lub zakończeniu

ostrego okresu choroby wdrożona jest
odpowiednia dieta.

3. Podczas oczekiwania na zabieg operacyjny

i bezpośrednio po nim, a także w ostrym
okresie niedrożności jelita leczonej
zachowawczo chory powinien pozostawać
w łóżku.

Piśmiennictwo

• Wysocki A., Kulawik J., Poźniczek M.:
Zrostowa niedrożność jelit, 2001 Warszawa

• Góral R.: Zarys Chirurgii, 1987 Warszawa

• Gózek J.: Patofizjologia człowieka w zarysie,
2002 Warszawa

• Smereczyński A.: Diagnostyka
ultrasonograficzna żołądka i jelit, 2006
Warszawa

• Corazza V.: Podręczna encyklopedia
zdrowia, 2002 Poznań

• Germada L.: Podręcznik pierwszej pomocy,
2003 Warszawa