OPIEKA
FARMACEUTYCZNA
W CUKRZYCY
Wydawca: Dr Josef Raabe
Spó³ka Wydawnicza Sp. z o.o.
ul. Młynarska 8/12
01-194 Warszawa
tel.: (0-22) 244 84 00
fax: (0-22) 244 84 10
e-mail: raabe@raabe.com.pl
www.raabe.com.pl
NIP: 526-13-49-514
REGON: 011864960
KRS 0000118704
Wysokość Kapitału Zakładowego: 50 000 PLN
© Copyright by Dr Josef Raabe Spółka Wydawnicza Spółka z o.o., Warszawa 2005
WSZELKIE PRAWA ZASTRZEŻONE!
Zabrania się przedrukowywania i kopiowania całości
lub fragmentów publikacji bez zgody wydawcy.
Redaktor prowadzący: prof. zw. dr hab. Jerzy Brandys,
kierownik Pracowni Farmakoepidemiologii
i Farmakoekonomiki na Wydziale Farmaceutycznym CM
Uniwersytetu Jagiellońskiego
Kierownik projektu:
Małgorzata Dziedzic
medycyna@raabe.com.pl
Koordynator procesu
wydawniczego:
Olga Kowalczyk
Łamanie:
Oficyna MH, Magenta
Projekt okładki:
Marzena Rosochacz
1
© Copyright by Dr Josef Raabe Spółka Wydawnicza Sp. z o.o.
Opieka farmaceutyczna w cukrzycy
Małgorzata Król
Opieka farmaceutyczna w cukrzycy
Spis treści
1. Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
2. Klasyfikacja cukrzycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3. Kryteria rozpoznania cukrzycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4. Powikłania cukrzycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.1. Powikłania przewlekłe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4.2. Powikłania ostre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
5. Cele opieki farmaceutycznej w cukrzycy . . . . . . . . . . . . . . . 9
6. Rola farmaceuty w zapobieganiu powikłań cukrzycy . . . . 11
6.1. Hipoglikemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
6.2. Hiperglikemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
6.3. Dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
6.4. Zmiana trybu życia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
6.5. Zespół stopy cukrzycowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
7. Doustne leki hipoglikemizujące . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
8. Insulina i insulinoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
8.1. Powikłania insulinoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
8.2. Praktyczne porady dotyczące insulinoterapii . . . . . . 27
8.3. Miejsca podawania insuliny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
8.4. Urządzenia do podawania insuliny . . . . . . . . . . . . . . . 28
8.5. Technika podskórnego podawania insuliny . . . . . . . 30
ü
Jakie są główne cele opieki farmaceutycznej w cukrzycy?
ü
Jakie są przyczyny i rodzaje powikłań cukrzycy i jak
zminimalizować ich ryzyko?
ü
Jakie są zasady racjonalnego postępowania terapeutycz-
nego?
ü
Z jakimi problemami lekowymi możesz spotkać się
podczas leczenia insuliną?
Dowiesz siê…
2
© Copyright by Dr Josef Raabe Spółka Wydawnicza Sp. z o.o.
Opieka farmaceutyczna w cukrzycy
8.6. Zasady przechowywania insuliny . . . . . . . . . . . . . . . . 31
8.7. Oznaczanie poziomu glukozy we krwi . . . . . . . . . . . 31
9. Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
10. Załączniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
10.1. Załącznik nr 1 – Piramida zwiększania aktywności
fizycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
10.2. Załącznik nr 2 – Zespół stopy cukrzycowej . . . . . . . . 37
10.3. Zespół stopy cukrzycowej: przeciwdziałanie
i leczenie. Informacje dla pacjenta (ulotka)
1. Wstęp
Cukrzyca to przewlekła choroba, wymagająca stałej opieki zespołu
medycznego oraz edukacji pacjenta w zakresie samodzielnego po-
stępowania, którego celem jest wyeliminowanie ryzyka powikłań
ostrych oraz zminimalizowanie ryzyka powikłań odległych. Opieka
nad chorymi na cukrzycę jest procesem złożonym i wielokierun-
kowym. Prowadzona w sposób zdyscyplinowany, wykorzystująca
aktualny stan wiedzy teoretycznej i praktycznej, ma korzystny
wpływ na przebieg choroby. Problemy, jakie narzuca cukrzyca, wy-
magają zaangażowania samego pacjenta, jego rodziny i otoczenia,
a także osób zajmujących się leczeniem cukrzycy.
Stąd tak ważna jest motywacja chorego do prowadzenia systema-
tycznej samokontroli poziomu cukru we krwi i przestrzegania zasad
terapii. W tym miejscu rola farmaceuty jako specjalisty w zakresie
farmakoterapii oraz prozdrowotnej edukacji jest ogromna.
Opieka
diabetologiczna
Powiedz
pacjentowi…
W celu zmniejszenia zagrożenia powikłaniami naczyniowy-
mi i neurologicznymi oraz normalizacji stylu życia pacjenci
muszą posiąść pewien zakres wiedzy teoretycznej, zdobyć
umiejętność praktycznego wykorzystywania wiadomości
oraz wykazać chęć aktywnego uczestnictwa w procesie le-
czenia.
Samokontrola
poziomu glukozy
3
© Copyright by Dr Josef Raabe Spółka Wydawnicza Sp. z o.o.
Opieka farmaceutyczna w cukrzycy
2. Klasyfikacja cukrzycy
Terminem „cukrzyca” określa się dziedziczne, przewlekłe zaburze-
nie przemiany materii, spowodowane całkowitym lub względnym
niedoborem insuliny. Obecnie cukrzyca należy do najczęściej wystę-
pujących chorób przewlekłych, a częstość jej występowania stale ro-
śnie, stąd określa się ją mianem choroby cywilizacyjnej. Długotrwały
przebieg choroby powoduje uszkodzenie naczyń i nerwów.
Powikłania naczyniowe polegające na zmianach w naczyniach
włosowatych ujawniają się głównie jako:
retinopatia,
nefropatia.
Natomiast zmiany w obrębie dużych i średnich tętnic przebiegają
pod postacią:
choroby wieńcowej,
udaru mózgu,
choroby niedokrwiennej kończyn dolnych.
Obecnie obowiązująca klasyfikacja cukrzycy została zaproponowa-
na w 1997 roku przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne
(ADA) oraz Światową Organizację Zdrowia (WHO). Obejmuje
cztery klasy kliniczne:
cukrzyca typu 1. – całkowita destrukcja komórek β wysp
trzustkowych, powodująca zupełny niedobór insuliny,
cukrzyca typu 2. – ten typ cukrzycy charakteryzuje się bardzo
zróżnicowaną patogenezą: od przeważającej roli insulinoopor-
ności z towarzyszącym względnym niedoborem insuliny do
dominującego wpływu upośledzonej sekrecji insuliny z to-
warzyszącą insulinoopornością,
inne swoiste typy cukrzycy – wywołane innymi przyczyna-
mi, np. genetycznymi defektami czynności komórek β lub
działania insuliny, chorobami części zewnątrzwydzielniczej
trzustki, chorobami zakaźnymi, niektórymi lekami,
cukrzyca ciężarnych – rozpoznawana u kobiet w ciąży.
Cukrzyca typu 1. spowodowana jest zniszczeniem komórek β
wysp Langerhansa trzustki poprzez proces autoimmunologiczny,
pro wadzący do bezwzględnego niedoboru insuliny, wymagający
Definicja cukrzycy
Zmiany
w naczyniach
włosowatych
Zmiany w dużych
i średnich
tętnicach
Cztery klasy
kliniczne cukrzycy
Co powoduje
cukrzycę typu 1.?
4
© Copyright by Dr Josef Raabe Spółka Wydawnicza Sp. z o.o.
Opieka farmaceutyczna w cukrzycy
substytucji tego hormonu. Pewną rolę odgrywają czynniki gene-
tyczne (u 20% chorych stwierdza się dodatni wywiad rodzinny).
W cukrzycy typu 2. istotną rolę odgrywają dwa rodzaje zaburzeń:
upośledzenie sekrecji insuliny i zmniejszenie wrażliwości tkanek
na insulinę, tzw. insulinooporność. Cukrzyca tego typu rozwija się
najczęściej u chorych z zespołem zaburzeń metabolicznych (zespół X,
„zespół nadmiernego dobrobytu” – otyłość typu centralnego „jabłko”,
nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki tłuszczowej). Łańcuch
patogenetyczny u chorego z zespołem metabolicznym zapoczątko-
wuje insulinooporność tkanek. Następstwem tego jest zwiększenie
stężenia insuliny we krwi, a co za tym idzie, nasilenie uczucia głodu,
powodując w ten sposób otyłość i sprzyjając rozwojowi miażdżycy.
Naczelną zasadą leczenia tej postaci cukrzycy jest odpowiednia
dieta normalizująca masę ciała, powodująca zmniejszenie stężenia
insuliny i zwiększenie liczby receptorów insulinowych.
Innymi czynnikami wywołującymi cukrzycę typu 2. są:
czynniki stresorodne (zakażenia, urazy, zabiegi operacyjne,
udary mózgowe, zawał serca i in.),
endokrynopatie,
niektóre leki (np. glikokorykosteroidy, hormony tarczycy, dia-
zoksyd, leki β-adrenolityczne, moczopędne leki tiazydowe).
Cukrzyca ciężarnych to zaburzenie przemiany materii węglowo-
danów występujące po raz pierwszy w czasie ciąży. Występuje
u ok. 3% ciężarnych. Objawy choroby zazwyczaj ustępują po roz-
wiązaniu ciąży, ale istnieje znaczne ryzyko wystąpienia cukrzycy
podczas kolejnej ciąży lub rozwoju trwałej cukrzycy w ciągu naj-
bliższych 10 lat. U matki istnieje zwiększone ryzyko stanu prze-
drzucawkowego (tj. nadciśnienie tętnicze, białkomocz, obrzęki),
zakażeń układu moczowego, wielowodzia i konieczności cięcia
cesarskiego. U dziecka powoduje znaczne zwiększenie masy ciała
Na czym polega
cukrzyca typu 2.
Powiedz
pacjentowi…
Otyłość pokarmowa jest głównym czynnikiem przyczyniają-
cym się do rozwoju cukrzycy typu 2.
Leczenie cukrzycy
typu 2.
Inne przyczyny
cukrzycy typu 2.
Cukrzyca
ciężarnych
5
© Copyright by Dr Josef Raabe Spółka Wydawnicza Sp. z o.o.
Opieka farmaceutyczna w cukrzycy
i jest najczęstszą przyczyną obumarcia płodu oraz chorób w okresie
okołoporodowym.
3. Kryteria rozpoznania cukrzycy
Objawami wskazującymi na możliwość rozwoju cukrzycy są:
zmniejszenie masy ciała,
osłabienie,
wzmożone pragnienie,
wielomocz,
nocne kurcze mięśni łydek,
zaburzenia widzenia,
pojawienie się zmian ropnych w skórze,
pojawienie się stanów zapalnych narządów moczowo-płcio-
wych,
osłabienie potencji.
Objawy cukrzycy typu 1. rozwijają się stosunkowo gwałtownie. Cu-
krzyca typu 2. charakteryzuje się łagodnym i skrytym przebiegiem.
Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej:
oznaczenie glikemii przygodnej (w próbce krwi pobranej
o dowolnej porze dnia, niezależnie od pory ostatniego posił-
ku) → stężenie glukozy w osoczu ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
→
rozpoznanie cukrzycy, jeśli u chorego występują typowe
objawy choroby, czyli zmniejszenie masy ciała, wzmożone
pragnienie, wielomocz, osłabienie);
oznaczenie glikemii na czczo (w próbce krwi po 8–14 h od
ostatniego posiłku) → stężenie glukozy w osoczu:
– < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) – prawidłowa,
– 100–125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) – nieprawidłowa,
– ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) – cukrzyca;
glikemia w 120 minucie doustnego testu tolerancji glukozy
→
stężenie glukozy w osoczu:
– <140 mg/dl (7,8 mmol/l) – prawidłowa tolerancja glukozy,
– 140–199 mg/dl (7,8–11,0 mmol/l) – nieprawidłowa tolerancja
glukozy,
– ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) – cukrzyca.
Główne objawy
cukrzycy
Rozwój choroby
Stężenia glukozy
6
© Copyright by Dr Josef Raabe Spółka Wydawnicza Sp. z o.o.
Opieka farmaceutyczna w cukrzycy
Badania laboratoryjne pozwalające na zdiagnozowanie cukrzycy:
oznaczenie stężenia glukozy w surowicy krwi,
oznaczenie wydalania glukozy w moczu,
oznaczanie ciał ketonowych,
test doustnego obciążenia glukozą (chory pozostający na czczo
po pobraniu pierwszej próbki krwi otrzymuje 75 g glukozy;
dwie godziny po podaniu glukozy należy ponownie pobrać
krew do oznaczenia glikemii).
Ze względu na często bezobjawowy przebieg cukrzycy ciężarnych
wykonuje się badania przesiewowe między 24. a 28. tygodniem
ciąży. Badanie polega na oznaczaniu glikemii po 60 minutach od
podania 50 g glukozy (niekonieczne jest przy tym pozostawanie
na czczo). Wyniki >7,8 mmol/l (140 mg/dl) wskazują na cukrzycę
ciężarnych
1
.
4. Powikłania cukrzycy
Powikłania pojawiają się niemal u wszystkich chorych na cukrzycę
i stanowią jedną z głównych przyczyn umieralności i inwalidz-
twa w Europie. Wśród osób, które chorują na cukrzycę ponad
20 lat, około 30% traci wzrok z powodu retinopatii i zaćmy.
Ponadto choroba ta stanowi najczęstszą przyczynę inwalidztwa
spowodowanego amputacją kończyn dolnych. Cukrzyca zwięk-
sza także około 2–4-krotnie ryzyko udaru mózgu oraz choroby
niedokrwiennej serca. Zwiększone ryzyko chorób układu serco-
wo-naczyniowego powoduje, że średnia długość życia u chorych
na cukrzycę jest znacznie niższa. Oceniono, że osoby cierpiące
na tego typu schorzenie żyją o 10–15 lat krócej w porównaniu do
populacji ogólnej.
Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest stwierdzenie dwóch
z powyżej opisanych nieprawidłowości lub dwukrotne
stwierdzenie jednej z nich.
Wa¿ne!
Rozpoznanie
cukrzycy
ciężarnych
Skutki powikłań
Badania
laboratoryjne