Przypadek 1
Mężczyzna, lat 46, wszedł do apteki w celu zakupu leku na ból w klatce piersiowej, który wystąpił w trakcie robienia większych zakupów na rynku obok i przenoszenia ich do domu. Ból jest zlokalizowany tuż za mostkiem, promieniuje do szyi i nasila się w trakcie wysiłku fizycznego, natomiast zmniejsza się lub ustępuje po zaprzestaniu wysiłku. Dolegliwości te występują u klienta od ok. 2 miesięcy - występuje związek z bardziej nasilonym wysiłkiem fizycznym, zmianą pogody czy silnymi emocjami. Ze względu na przemijający charakter bólu oraz nieczęste występowanie oraz duże obciążenie pracą biurową pacjent nie zgłosił się dotychczas do lekarza. Ciśnienie tętnicze zmierzone w aptece wynosiło 145/80 mmHg, czynność serca była miarowa 88/min.
Jakie jest prawdopodobne wstępne rozpoznanie?
Jakie jest postępowanie doraźne?
Jakie są dalsze zalecenia
Omówienie:
Ból w klatce piersiowej w trakcie wysiłku może wskazywać na
Dławicę piersiową
Chorobę niedokrwienną mięśnia sercowego
Pacjenta w aptece należy posadzić, aby się uspokoił i wyciszył.
Jeśli podamy pacjentowi np. Nitromint i ten ból szybko przejdzie to uzyskamy potwierdzenie naszej koncepcji.
Jeśli pacjent ma przy sobie jakiś ciężar (np. torby z zakupami) powinniśmy uniemożliwić mu dalsze ich dźwiganie.
Zalecamy wizytę u lekarza rodzinnego
Jeśli po Nitromincie ból nie ustąpi lub powróci gdy pacjent wstanie wówczas dzwonimy po karetkę.
Ból zawałowy w odróżnieniu od dławicowego pojawia się najczęściej po wysiłku i nie ustępuje po Nitromincie, ewentualnie ustępuje tylko nieznacznie. Jeśli nie mamy Nitromintu w aptece można zastosować Sorbonit lub Mononit w małej dawce (np. 10mg), ale nie Retard.
Przypadek 2
Młoda kobieta lat 25 przyszła do apteki celem zakupu leku z powodu bólu w klatce piersiowej. Ból pojawił się w okolicy przedsercowej w trakcie nauki do egzaminu, ma charakter kłujący, towarzyszy temu niepokój, przyśpieszony oddech i tętno do 120/min. Ból nie nasilał się przy oddychaniu czy wysiłku fizycznym.
Jakie jest prawdopodobne wstępne rozpoznanie?
Jakie jest postępowanie doraźne?
Jakie są dalsze zalecenia
Omówienie:
Jest to nerwica wegetatywna o emocjonalnym podłożu.
Można dać Validol, Mentowal na cukier.
Należy zadbać o „higienę pracy/nauki”. Ważny jest sen, robienie sobie przerw w nauce/pracy itd.
Przypadek 3
Pacjent lat 60 zgłosił się w niedzielę do pobliskiej apteki całodobowej po poradę z powodu braku leku hipotensyjnego. Dotychczas przyjmował Prestarium w dawce 1 x 5mg rano. Ze względu na brak możliwości skorzystania z wizyty w poradni zwrócił się o pomoc do sąsiadów. Ci dysponowali preparatami: Tritace 5mg, Captopril 25mg, Gopten 4mg, Enarenal 5mg.
Który z preparatów mógłby ewentualnie zastąpić brakujący lek do czasu wizyty u lekarza? Uzasadnij wybór.
Omówienie:
Mając do wyboru wyżej wymienione leki najbardziej zbliżony profilem farmakokinetycznym jest Tritace 5mg.
Gopten 4mg jest zbyt silny (typowe dawki to 0,5mg i 2mg).
Enarenal 5mg działa względnie podobnie, ale nieco krócej.
Captopril 25mg działa wybitnie zbyt krótko.
Przypadek 4
Pacjentka lat 60 dotychczas nieleczona z powodu chorób przewlekłych zgłosiła się do apteki z prośbą o polecenie leku na dolegliwości „sercowe”. Od pewnego czasu odczuwa niepokój w okolicy serca, kłucie oraz przyśpieszone bicie serca. Ponadto stwierdziła, że nieco łatwiej się męczy przy umiarkowanych wysiłkach fizycznych (niewielka zadyszka po wejściu na 2 piętro) oraz niekiedy nieco puchną jej pod wieczór nogi w kostkach, zwłaszcza w upalne dni.
Jakie jest prawdopodobne wstępne rozpoznanie?
Jakie jest postępowanie doraźne?
Jakie są dalsze zalecenia
Omówienie:
Prawdopodobnie niewydolność serca, ale należy przeprowadzić tutaj pełną diagnostykę. Na opuchliznę można polecić jakieś moczopędne zioła, np. Urosan. Można zaproponować krople o działaniu tonizującym na mięsień sercowy (krople nasercowe, cardiol itp.). Zalecić należy ponadto wizytę u lekarza.
Przypadek 5
Wśród osób stojących w długiej kolejce w aptece w pewnym momencie 80-letni mężczyzna osunął się na podłogę nie tracąc przytomności. Farmaceutka udzielająca pomocy stwierdziła słabo napięte tętno i dowiedziała się, że po ok. 30 minutowym staniu w kolejce zrobiło mu się słabo i ciemno w oczach, oraz że pojawiły się zawroty głowy. Pacjent choruje przewlekle z powodu nadciśnienia tętniczego oraz łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Ciśnienie zmierzone w aptece wynosiło 90/50 mmHg, przy tętnie 100/min.
Jakie jest prawdopodobne wstępne rozpoznanie?
Jakie jest postępowanie doraźne?
Jakie są dalsze zalecenia
Omówienie:
Zasłabnięcie było spowodowane za niskim ciśnieniem. Starsi ludzie mają upośledzoną reakcję ortostatyczną. Najbardziej prawdopodobny jest tutaj efekt polekowy. Winowajcą może być powszechnie stosowana w leczeniu rozrostu prostaty doksazosyna lub inny lek alfa-adrenolityczny. Możliwe, że winnym jest diuretyk.
Możliwe, że pacjent stosuje diuretyki w połączeniu z IKA lub sartanami co przy dodatkowym odwodnieniu (upośledzony ośrodek pragnienia, starsi ludzie mniej piją) także sprzyja hipotonii.
Można ewentualnie dać Glucardiamid (dowiedzieć się czy ma cukrzycę?), Cardiamid lub Cardiamid z Kofeiną.
Przypadek 6
65-letnia kobieta zgłosiła się w niedzielę rano do pobliskiej apteki po jakiś lek lub leki na silne bóle głowy, którym towarzyszyło krwawienie z nosa. Dolegliwości te wystąpiły w godzinach wczesno porannych i wybudziły ją ze snu. Dotychczas nie leczyła się z powodu chorób przewlekłych.
Jakie jest prawdopodobne wstępne rozpoznanie?
Jakie jest postępowanie doraźne?
Jakie są dalsze zalecenia
Omówienie:
Przyczyną może być wysokie nadciśnienie. Należy dać Captopril 12,5mg lub 25mg (raczej ten drugi). Spadek ciśnienia powinien nastąpić w ciągu 15-30 minut. Jeśli nie nastąpił to dzwonić po karetkę.
Przypadek 7
Pacjent lat 70 zgłosił się do apteki z prośbą o wskazanie leku na „uszczelnienie naczyń” ponieważ od dwóch dni pojawiły się samoistnie na skórze goleni siniaki. Z wywiadu zebranego od chorego wiadomo, że ma utrwalone migotanie przedsionków, z powodu którego przyjmuje lek na „rozrzedzenie” krwi. Ze względu na bóle kręgosłupa w odcinku lędźwiowym w ostatnich kilku dniach przyjmował doraźnie ibuprofen.
Jakie jest prawdopodobne wstępne rozpoznanie?
Jakie jest postępowanie doraźne?
Jakie są dalsze zalecenia
Omówienie:
Ibuprofen mógł nasilić działanie Acenocumarolu, Xarelto, Pradaxa lub innego leku na „rozrzedzenie” krwi. Należy koniecznie odstawić ibuprofen. Należy pacjenta pilnie skierować do lekarza celem oznaczenia wskaźnika INR. Na ból pleców można zaproponować paracetamol. Na wzmocnienie naczyń krwionośnych dać rutinoscorbin lub inny podobny.
Przypadek 8
Do apteki zgłosiła się 30-letnia kobieta z prośbą o wskazanie leku na kołatanie serca, które wystąpiło w trakcie potknięcia się o wystającą płytę chodnikową. W ostatnich dniach piła duże objętości kawy z powodu nasilonej pracy zawodowej oraz sypiała 4-5 godzin na dobę. W aptece na aparacie do mierzenia ciśnienia tętniczego 120/80 mmHg, a tętna 160/min.
Jakie jest prawdopodobne wstępne rozpoznanie?
Jakie jest postępowanie doraźne?
Jakie są dalsze zalecenia
Omówienie:
Kawa wypłukała Mg i K. Można zaproponować Aspargin. Pacjentka nie musi mieć od razu migotania przedsionków, możliwy jest nadkomorowy częstoskurcz napadowy, który nie jest niczym nadzwyczajnym (w szczególności w stanie zaburzenia elektrolitowego). Można zastosować masaż zatoki szyjnej (ale tylko po jednej stronie, nie chcemy odciąć jej dopływu krwi do mózgu), próbę Valsalvy (nabrać powietrza, zacisnąć usta i przeć), zimną wodą schładzać twarz. Nie robi się już masażu gałek ocznych, bo mogą odkleić się siatkówki. Jeśli nasze działania nie pomogą wtedy dzwonić po karetkę.
Przypadek 9
Mężczyzna lat 40 zgłosił się do apteki celem zakupu leku na poprawę potencji. Od miesiąca ma zaburzenia erekcji. Dwa miesiące temu przebył zawał mięśnia sercowego. Otrzymał nowe leki: Ramipril 1 x 5mg, metoprolol 2 x 50mg, atorwastatyna 1 x 40mg, spironolakton 1 x 50mg, aspiryna 1 x 75mg, klopidogrel 1 x 75mg, monoazotan izosorbidu 75mg/dobę.
Jakie jest prawdopodobne wstępne rozpoznanie?
Jakie jest postępowanie doraźne?
Jakie są dalsze zalecenia
Omówienie:
Nie łączy się Viagry z monoazotanem izosorbidu.
Pacjent przyjmuje dwa leki wybitnie upośledzające erekcję:
Spironolakton -> zamienić np. na Eplerenon
Metoprolol -> zamienić np. na Nebiwolol
Zamianę leków zaproponować lekarzowi.
Przypadek 10
Pacjent lat 50 zgłosił się do apteki celem zakupu leku na suchy kaszel, który utrzymuje się od 3 tygodni po ustąpieniu infekcji dróg oddechowych. Z powodu nadciśnienia tętniczego przyjmuje od roku perindopril, indapamid, amlodypinę i bisoprolol.
Jakie jest prawdopodobne wstępne rozpoznanie?
Jakie jest postępowanie doraźne?
Jakie są dalsze zalecenia
Omówienie:
Infekcje predysponują do kaszlu po IKA. Można nie mieć kaszlu, zachorować na drogi oddechowe i dorobić się kaszlu po IKA. Należy skierować pacjenta do lekarza celem zmiany leku na jakiś Sartan.
Przypadek 11
Mężczyzna lat 70 zasłabł w aptece z krótkotrwałą utratą przytomności. Po jej odzyskaniu stwierdzono tętno 40/min i ciśnienie 120/70 mmHg. Na pytanie o przyjmowane leki, że z powodu choroby nerek i nadciśnienia oraz przebytego zawału serca otrzymywał amlodypinę 5mg/dobę, bisoprolol 5mg/dobę, ramipril 5mg/dobę, spironolakton 25mg/dobę.
Jakie jest prawdopodobne wstępne rozpoznanie?
Jakie jest postępowanie doraźne?
Jakie są dalsze zalecenia
Omówienie:
Po pierwsze dzwonimy po karetkę. Gdybyśmy posiadali atropinę moglibyśmy mu pomóc (ale to raczej nierealne). Generalnie pacjent przyjmuje leki kumulujące potas (Ramipril i Spironolakton) co powoduje zaburzenia elektrolitowe. Bisoprolol również sprzyja gromadzeniu potasu.
Bisoprolol przede wszystkim za bardzo zwolnił tempo serca co w połączeniu z zaburzeniami elektrolitowymi doprowadziło do zaburzenia ukrwienia mózgu.
Ten pacjent nie nadaje się do leczenia ambulatoryjnego. Należy umieścić do w szpitalu.