Opieka farmaceutyczna w astmie - podsumowanie i dyskusja.

Autorzy

dr n farm. Sebastian Polak

Opieka farmaceutyczna w astmie - podsumowanie i dyskusja.

Ostatni wykład z tego cyklu prezentuje zagadnienie wdrożenie opieki farmaceutycznej w praktyce. Całość oparta jest na przykładzie astmy, niemniej jednak większość zagadnień w nim poruszonych pozostaje aktualnych również w każdym innym przypadku, kiedy planowane jest wdrożenie tej usługi w warunkach polskiej apteki. Chcielibyśmy bardzo, aby to opracowanie było zarzewiem dyskusji, której głównym tematem nie byłaby już ocena celowości jej wprowadzenia – co wydaje się zarówno nieuchronne jak i uzasadnione - ale wyrażenie opinii na temat konkretnych rozwiązań, realności ich wdrożenia w warunkach polskich oraz koniecznych zasobów.

Tezy i opinie w nim zawarte są prywatnymi ocenami autora i niekoniecznie odzwierciedlają oficjalne stanowiska partnerów tworzących System Wspierania Opieki Farmaceutycznej e-farmacja.net.

1. Oferowanie opieki farmaceutycznej – dla każdego i w każdym przypadku?

Istniejące podejścia do prowadzenia opieki farmaceutycznej można podzielić na dwie grupy, które na potrzeby tego artykułu określić można jako europejską i amerykańską. Pierwsza z nich jest podejściem nieco bardziej liberalnym, w którym w obręb definicji opieki włącza się te elementy, które mogą być częścią klasycznych usług farmaceutycznych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, analiza interakcji lekowych, informacja o leku przekazywana pacjentowi). Przykładem kraju, w którym farmaceuci włączają je do swojej oferty i gdzie jest to elementem opieki jest Holandia. Jednocześnie zakłada się, że niektóre elementy, które stanowią – wydawałoby się - jedne z najważniejszych składników definicji opieki są traktowane fakultatywnie, jak choćby gromadzenie danych dotyczących farmakoterapii pacjenta czy też ustalanie planu opieki i jego monitorowanie.

Z drugiej strony szkoła amerykańska ściśle definiuje elementy opieki i traktuje je rygorystycznie. Podstawowe założenia oparte są o prace Heplera i Strand wraz ze wszystkimi składnikami, które pojawiają się w ich definicji, a przede wszystkim obejmuje wzięcie współodpowiedzialności za farmakoterapię pacjenta, jej regularne monitorowanie oparte o zbudowany na wstępie plan. Wynika to najprawdopodobniej z jednej zasadniczej różnicy, a mianowicie w warunkach amerykańskich opieka może być – dzięki wieloletnim staraniom podpartym gromadzeniem i analizą danych zarówno merytorycznych jak i finansowych - usługą refundowaną. Ubezpieczyciel, a więc płatnik wymaga udokumentowania przebiegu i efektywności opieki, a to jest możliwe jedynie w oparciu o pełną jej ścieżkę: rozpoznanie problemu, zbudowanie planu, jego wdrożenie, monitorowanie, ocenę efektów, modyfikację w razie potrzeby.

Oba podejścia mają jednak jedną cechę wspólną, która warta jest podkreślenia i poddania pod rozwagę w warunkach polskich, gdzie trwają prace nad zapisami prawnymi mającymi regulować funkcjonowanie opieki farmaceutycznej.

OPIEKA FARMACEUTYCZNA NIE JEST DLA FARMACEUTY OBLIGATORYJNA, JEJ PROWADZENIE OPARTE JEST O STANDARDY I JEDYNIE TE APTEKI I FARMACEUCI, KTÓRZY JE SPEŁNIAJĄ MOGĄ WYKORZYSTAĆ NAZWĘ OPIEKA FARMACEUTYCZNA I STARAĆ SIĘ O REFUNDACJĘ.

Tak więc odpowiadając na pytanie zawarte w tytule rozdziału należałoby odpowiedzieć – idealną sytuacją byłaby taka, w której oferta opieki byłaby masowa, a wszyscy lub większość farmaceutów odpowiednio przygotowana do jej prowadzenia, niemniej jednak należy zdawać sobie sprawę, że nie każde działanie, które już teraz nazywane jest opieką – głównie w celach reklamowych - tak naprawdę nią jest i nie wszystkie apteki i farmaceuci są gotowi na jej prowadzenie. Gorąco wierzymy, że System Wspomagania Opieki Farmaceutycznej e-farmacja.net wraz ze swoim rozwojem będzie REALNIE wspomagał farmaceutów zainteresowanych jej prowadzeniem.

Poniższe punkty stanowią szkic problemów, które muszą zostać rozwiązane w trakcie wdrażania i prowadzenia opieki. Nie opisano oczywiście wszystkich zagadnień i nie podano dla nich gotowych rozwiązań. Jest to wstęp do serii artykułów i szkoleń, które planujemy publikować na łamach e-farmacja.net.

2. Przygotowanie merytoryczne personelu

Co oczywiste jest to jeden z najważniejszych elementów, bez którego nie jest możliwe prowadzenie opieki. Należy wyraźnie podkreślić, że przygotowanie merytoryczne obejmuje nie tylko wiedzę nabytą zarówno w trakcie studiów jak i samodzielnej i zinstytucjonalizowanej nauki już po zakończeniu kształcenia uniwersyteckiego. Jest to składnik niezbędny i naprawdę warto niekiedy sprawdzić własną wiedzę, choćby na łamach e-duk@cji czy też w systemie e-farmacja.net. W przypadku astmy będzie to oczywiście fizjologia dróg oddechowych, patofizjologia schorzenia, pewna podstawowa wiedza z zakresu przebiegu choroby, a więc elementów wiedzy internisty i oczywiście dogłębna wiedza na temat leków stosowanych w kontroli astmy i innych schorzeń zapalnych dróg oddechowych.

Drugi niezbędny element to umiejętności, których wypracowanie wymaga pewnego doświadczenia i czerpania z doświadczeń innych. Praca farmaceuty, szczególnie za pierwszym stołem czy też przy łóżku szpitalnym w przypadku farmaceutów klinicznych, a zawsze bezpośrednio z pacjentem, wymaga nabycia odpowiednich umiejętności nawiązywania i podtrzymywania kontaktów z osobami chorymi, nierzadko sfrustrowanymi, zdenerwowanymi czy też przeciwnie z oznakami depresji, a niestety niekiedy skupionymi niemal wyłącznie na cenie leku. Już sama rozmowa z takim pacjentem nie jest łatwa, o czym nie ma potrzeby przekonywać żadnego praktykującego aptekarza, a pamiętać należy, że w przypadku opieki mamy do czynienia z o wiele większym wyzwaniem. Musimy sprawić, żeby pacjent nam zaufał, uwierzył w naszą wiedzę, traktował jak doradcę REALNIE wpływającego na przebieg choroby. Nie jest to możliwe w trakcie rozmowy za pierwszym stołem, trwającym w optymistycznym wariancie 180 sekund, często w obecności osób postronnych – innych pacjentów. Konieczne jest zapewnienie warunków gwarantujących poufność, możliwość wysłuchania i przekazania – nieraz niełatwych w odbiorze, najeżonych naukowym slangiem - informacji. Kolejna umiejętność to wyszukiwanie i analiza informacji co wbrew pozorom i mimo wszechobecności Internetu jest rzeczą niełatwą, a jedną z przyczyn – paradoksalnie – jest właśnie Internet. W tym przypadku nieoceniona jest znajomość języka angielskiego, w stopniu pozwalającym na czytanie tekstów naukowych. Związana jest z tym także konieczność operowania komputerem i oprogramowaniem użytkowym służącym m.in. do gromadzenia danych.
Wszystkie opisane powyżej elementy oraz sama opieka wymagają stałego treningu, doskonalenia się, przygotowywania do kolejnych rozmów, czasu poświęconego na analizę dotychczasowej wiedzy m.in na temat problemów lekowych pacjenta, trudno więc sobie wyobrazić, że tego typu usługa oferowana jest w małych aptekach prowadzonych przez jednego farmaceutę. Bardzo mocno podkreślam, że nie oznacza to, że tego typu apteki są gorsze – nie są!, natomiast wydaje się, że prowadzenie w nich opieki nie jest możliwe.

3. Lokal

Ten punkt to kontynuacja wątku rozpoczętego powyżej, a traktującego o zapewnieniu poufności. Czy prowadzona przez farmaceutę stojącego za pierwszym stołem 30-to minutowa rozmowa z pacjentem nt. kłopotów z prawidłowym stosowaniem inhalatora i przystawki objętościowej, połączona z demonstracją jest możliwa? Ten element powinien być starannie opracowany w polskich standardach prowadzenia opieki farmaceutycznej.

4. Sprzęt

Obejmuje przede wszystkim narzędzia umożliwiające efektywne zbieranie i analizę danych pacjentów. Teoretycznie podobne przedsięwzięcie może być prowadzone w oparciu o blok papieru i długopis, niemniej jednak warto skorzystać z dobrodziejstw współczesnej techniki. Oprogramowanie komputerowe możliwe do wykorzystania obejmuje z jednej strony systemy mało wyspecjalizowane ale bardzo elastyczne – arkusze kalkulacyjne czy nawet tabele w edytorach tekstu. Pamiętać jednak należy, że ich dostosowanie do własnych potrzeb wymaga pewnego czasu i umiejętności. Kolejna z wielu opcji to wykorzystanie licznego oprogramowanie specjalistycznego przygotowywanego dla lekarzy, a umożliwiającego gromadzenie szczegółowych informacji. Posiadając podstawową wiedzę z zakresu korzystania z komputera oraz systemów okienkowych (np. wszelkie mutacje MS Windows) można płynnie opanować ich sposób działania w ciągu kilku godzin pracy. Najczęściej jednak jest to oprogramowanie, którego licznych opcji nie wykorzystamy w trakcie pracy z pacjentem, niemniej jednak zważywszy na to, że istnieje duża grupa programów darmowych warto z niego skorzystać. Najlepszym wyjściem wydaje się być wykorzystanie systemu WYSPECJALIZOWANEGO w dokumentowaniu opieki. Podobne oprogramowanie powstało w Pracowni Farmakoepidemiologii i Farmakoekonomiki Wydziału Farmaceutycznego UJ CM w ramach programu FONT. Obecnie rozwijana wersja jest systemem w pełni internetowym co oznacza, że do korzystania z niej niezbędna jest jedynie dowolna przeglądarka internetowa. Jednym z planów rozwoju systemu e-farmacja.net jest udostępnienie podobnego narzędzia jego użytkownikom.
Do narzędzi zaliczyć można również specjalistyczne bazy danych – przede wszystkim substancji leczniczych, substancji naturalnych ale również systemy eksperckie. Część z nich dostępna jest bezpłatnie zarówno jako oprogramowanie stacjonarne jak i internetowe.

Jednym z elementów planu opieki jest monitorowanie przebiegu choroby w celu oceny skuteczności podjętych działań. W przypadku astmy kontrolę choroby można ocenić dwojako stosując parametry kliniczne oraz ocenę jakości życia. Dla wskaźników klinicznych narzędziem wystarczającym jest opisany w jednym z artykułów pikflometr, pozwalający ocenić podstawowe wskaźniki drożności dróg oddechowych. Jakość życia mierzona jest w oparciu o specjalistyczne ankiety, z których część dostępna jest bezpłatnie.

5. Wdrożenie

Najważniejszym pytanie, które może pojawić się w przypadku szacowania możliwości przygotowania i prowadzenie opieki są koszty z tym związane. Wszelkie przeprowadzone analizy – głównie w warunkach amerykańskich, co jednak można bezpośrednio przenieść na rodzimy grunt – wskazują, że najbardziej kosztowny jest czas pracy farmaceuty - specjalisty w zakresie opieki farmaceutycznej. W warunkach idealnych jest to osoba specjalnie przygotowana i oddelegowana właśnie do prowadzenia tej usługi, a czas na to poświęcany waha się od 75% - 100% czasu pracy. Czy w warunkach polskich jest to możliwe? Jest to pytanie, na które większość zapytanych farmaceutów odpowiedziałaby zapewne – NIE, niemniej jednak warto rozważyć pewien scenariusz, zakładający optymistyczną wizję rozwoju rynku leków. Wraz z bogaceniem się społeczeństwa cena przestanie być najważniejszym wyznacznikiem popularności apteki, a właśnie tzw. wartość dodana może stać się języczkiem u wagi. W tym przypadku widać również wyraźnie, że taka sytuacja faworyzuje większe organizmy gospodarcze – sieci, korporacje apteczne, gdzie zatrudnienie dodatkowych farmaceutów i ich wyszkolenie nie stanowi aż tak dużego problemu jak w przypadku apteki niewielkiej.

Problemem nierozwiązanym pozostaje prawne uregulowanie opieki farmaceutycznej jako usługi farmaceutycznej. Jest to zagadnienie, któremu poświęcimy osobny artykuł, który już niedługo opublikujemy na łamach e-farmacja.net.

6. Prowadzenie opieki

Musi być oparte o standardowy schemat obejmujący podstawowe etapy:

• rekrutacja pacjentów

• ocena problemów lekowych i możliwości ich rozwiązania

• plan opieki obejmujący wdrażane działania i ocenę ich skuteczności

• ewentualna modyfikacja podejmowanych działań wraz z pojawiającymi się danymi nt. problemów lekowych pacjenta

Rekrutacja pacjentów na początkowym etapie prowadzenia opieki jest jednym z największych wyzwań stojących przed farmaceutą. Co oczywiste każdy z praktykujących aptekarzy ma „swoich” pacjentów, osoby które darzą nas zaufaniem, polegają na naszej radzie, oczekują pomocy. Niemniej jednak wzięcie współodpowiedzialności za przebieg farmakoterapii osoby przewlekle chorej wymaga podejścia planowego, obejmującego ocenę własnych możliwości i oczekiwań pacjentów, i o ile specjalizacja poszczególnych aptek w prowadzeniu opieki w niektórych schorzeniach jest zbyt daleko idącym planem warto zastanowić się nad zasobami technicznymi i ludzkimi właśnie na tym etapie. Ocenia się, że maksymalna liczba pacjentów, która może pozostać pod opieką jednego farmaceuty nie powinna przekraczać 10-15 osób, przy założeniu możliwości przydzielenia farmaceuty tylko do tej części usług farmaceutycznych, co w obecnych warunkach jest mało realne.

Rekrutacja pacjentów powinna być oparta o wyniki analizy ich problemów lekowych i oceny możliwości zbudowania planu opieki. Warto przy tym skontaktować się z lekarzem prowadzącym i poinformować o objęciu pacjenta opieką.

Zbudowanie planu opieki i jego wdrożenie to warunek sine qua non opieki farmaceutycznej i rzeczywiste wyzwanie stojące przed farmaceutą, czego jedną z przyczyn jest to iż nie jest to umiejętność powszechnie nauczana w trakcie szkoleń z zakresu opieki farmaceutycznej.

7. Podsumowanie

Jako podsumowanie chcielibyśmy zaproponować Państwu wspólne tworzenie polskich wytycznych wdrażania i prowadzenie opieki farmaceutycznej. Już wkrótce pojawi się w e-farmacja.net narzędzie umożliwiające wspólną pracę nad tekstem – liczymy na Państwa, praktyków, osoby zainteresowane opieką farmaceutyczną udział.