OPIEKA FARMACEUTYCZNA W PADACZCE - Praktyka

Autorzy

dr n farm. Sebastian Polak / mgr farm. Jakub Szlęk

---

Pacjent z nowo rozpoznaną padaczką ma wiele pytań i obaw związanych z chorobą. Zwykle wiele z tych pytań dotyczy następstw społecznych wynikających z epilepsji, przewlekłego charakteru choroby i wpływu na jakość życia. Obawy pacjenta z nowo zdiagnozowaną padaczką dotyczą piętna społecznego, które jest często związane z epilepsją. Dlatego ważne jest aby w tych przypadkach pacjent mógł zawsze liczyć na to, że farmaceuta, a więc osoba, z którą chory ma regularny kontakt zawsze przyjmie go serdecznie, wysłucha obaw jakie nasuwają się pacjentowi oraz będzie służył wsparciem w każdej możliwej kwestii. Edukacja pacjenta jest równie ważnym czynnikiem jak wsparcie psychiczne. Pacjent musi sobie zdać sprawę z ograniczeń jakie narzuca na niego choroba. Przykładem może być prowadzenie samochodu, ponieważ wg polskiego kodeksu drogowego umyślne naruszenie zasady bezpieczeństwa w ruchu lądowym podlega karze z art. 177 §1 lub §2 kodeksu karnego. Osoba świadoma zagrożenia jakie niesie ze sobą napad padaczkowy powinna mieć to na uwadze. W kodeksach drogowych innych państw Unii (np. Wielka Brytania), obowiązuje zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych do 12 miesięcy po wystąpieniu napadu padaczkowego.

Farmaceuta w rozmowie z pacjentem z nowo zdiagnozowaną padaczką powinien poruszyć kwestię dawkowania leków, bowiem na początku leczenia lekarz dobiera odpowiedni preparat leczniczy i jego dawkę dla pacjenta. Wiąże się to ze zwiększaniem dawki w odstępach tygodniowych, aż do opanowania napadów padaczkowych lub wystąpienia działań niepożądanych. Ważne jest aby mimo, iż pacjent mówi, że zapoznał się ze schematem dawkowania i rozumie dlaczego jest on stosowany, jeszcze raz wraz z pacjentem dokładnie go prześledzić, warto również zrobić kopię tego schematu i dołączyć do dokumentacji choroby. Należy także zapytać pacjenta kiedy planuje następną wizytę u lekarza, gdzie i kiedy będzie realizował następne recepty. Pytania te pozwolą pacjentowi na wcześniejsze zatroszczenie się o preparaty lecznicze, co pozwoli zapobiec sytuacji braku leku, ponieważ w przypadku tej choroby wakacje lekowe również mogą być przyczyną wystąpienia zaostrzeń - napadów padaczkowych.

Następną kwestią jaką należy poruszyć z pacjentem, osobami sprawującymi nad nim opiekę i rodziną jest postępowanie w przypadku napadu padaczkowego. Pomocne może być napisanie krótkiej broszurki lub przygotowanie schematu postępowania. Warto także przeszkolić cały personel apteki, ponieważ w takiej sytuacji pracownicy muszą działać rutynowo, zgodnie ze schematem postępowania, aby w maksymalnym możliwym stopniu pomóc choremu i zapobiec ewentualnym powikłaniom i dodatkowym urazom [Tabela 1].

Tabela 1. Schemat postępowania przedlekarskiego w przypadku ataku padaczki.

Niemniej jednak najważniejszą rolą farmaceuty jest możliwość zaoferowania objęcia pacjenta opieką farmaceutyczną. W tym miejscu wskazane wydaje się przypomnienie, że opieka farmaceutyczna nie oznacza jednorazowej aktywności i oferowania klasycznych usług farmaceutycznych (doradzanie w samolecznictwie, informacja o leku). Jest to proces obejmujący:

• zbieranie, analizę i wykorzystywanie informacji mających związek z farmakoterapią pacjenta (w tym przygotowywanie raportów zawierających kluczowe dane)

• identyfikacja problemów lekowych pacjenta

• opracowanie szczegółowego planu opieki obejmującego sposoby rozwiązania rozpoznanych problemów

• udział w opracowaniu terapii ew. ocena terapii wdrożonej i propozycja zmian/modyfikacji

• ciągła ocena każdego z etapów i reakcja na zmieniającą się sytuację

Celem szkolenia jest zwrócenie uwagi na najważniejsze problemy lekowe, które mogą Państwo napotkać w trakcie opieki nad pacjentami z padaczką.

Bardzo ważną kwestią jaką należy poruszyć z pacjentem już przy pierwszej rozmowie jest ciągłe, regularne i zgodne z opracowanym przez lekarza prowadzącego schematem przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych. Leki przeciwpadaczkowe stosowane są przez wiele lat i pacjent musi zdawać sobie sprawę, że nie może samodzielnie ich odstawiać, ponieważ może dojść do napadów z odbicia, ani zmieniać ustalonego schematu. Dbanie o stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich, jest jednym z najważniejszych aspektów opieki farmaceutycznej, nakreślającym złożoność problemów jakim stawiają czoła osoby pracujące za pierwszym stołem. Zadziwiający jest fakt, że padaczka jest jedną z chorób, w przebiegu których pacjenci najczęściej rezygnują lub zaniedbują terapię. Wyniki badań wskazują, że sytuacja taka ma miejsce w ok. 30-50% przypadków, co jest porównywalne z nadciśnieniem i cukrzycą. Jako ciekawostkę można podać, że najniższy wskaźnik niestosowania się do zaleceń lekarskich stwierdzono w przypadku stosowanej antykoncepcji hormonalnej (ok. 8%). Prawidłowa opieka farmaceutyczna nad pacjentem z padaczką powinna prowadzić do zwiększenia współpracy pacjenta z personelem medycznym (tzw. compliance), co oprócz efektu czysto terapeutycznego, może także mieć znaczenie ekonomiczne (koszt leczenia powikłań choroby) oraz społeczne (jakość życia pacjenta, a być może także zadowolenie zawodowe lekarza i farmaceuty).

Stosujący się do zaleceń lekarskich, regularnie przyjmujący leki pacjent wciąż narażony jest na możliwość wystąpienia działań niepożądanych, będących jednym z najczęściej spotykanych problemów związanych z farmakoterapią. Jednym z najniebezpieczniejszych wśród nich ze względu na trudność rozpoznania lub – niekiedy – gwałtowność objawów są reakcje o charakterze idiosynkratycznym. Ich specyfika i jednocześnie problem terapeutyczny polega na występowaniu działań niepożądanych, będących wypadkową efektów związanych z lekiem oraz indywidualnej reakcji pacjenta. Ten ostatni czynnik najczęściej warunkowany jest konstytucją genetyczną. Jako przykład podać można mutację genu kodującego jeden z izoenzymów cytochromu P450 (2C9) biorącego udział w metabolizmie leków p/padaczkowych. Mimo prób wykrywania możliwości występowania reakcji idiosynkratycznej w modelach realizowanych w warunkach in vitro lub in silico (modele matematyczne) oraz możliwego genotypowania pacjentów (wykrywanie mutacji genów - technicznie możliwe lecz ze względu na koszty wciąż niezwykle rzadko stosowane) reakcje idiosynkratyczne wciąż pozostają aktualnym problemem klinicznym. Jednym z najniebezpieczniejszych jest zespół nadwrażliwości na leki przeciwpadaczkowe (ang. Anticonvulsant Hypersensitivity Syndrome – AHS) oraz zespół DRESS (ang. Drug Reaction with Eosinophilia and Systematis Symtoms) czyli reakcja na leki z eozynofilią i uogólnionymi objawami narządowymi. Zarówno AHS jak i DRESS towarzyszą typowe objawy alergiczne, utrudniające rozpoznanie. Najprawdopodobniej podłożem tych zjawisk na poziomie molekularnym, jest zaburzony metabolizm związków o charakterze pierścieniowym przez mikrosomalną hydroksylazę epoksydową (niedobór lub defekt genetyczny), co z kolei prowadzi do powstania metabolitów rozpoznawanych jako alergeny, opłaszczanych przez przeciwciała i wyzwalających kaskadę alergiczną. Leki, które w badaniach klinicznych najczęściej wskazywane były jako potencjalnie wywołujące podobne reakcje to: fenytoina, karbamazepina i fenobarbital ale również walproinian sodu. W praktyce objawy, na które farmaceuta powinien zwrócić uwagę w trakcie rozmowy z pacjentem obejmują:

1. gorączkę

2. wysypkę o różnym charakterze

3. opuchlizna na twarzy

4. ból przełyku, bolesne przełykanie

5. kaszel

Dodatkowe objawy kliniczne obejmują eozynofilię, trombocytopenię, leuko- i limfocytozę, podniesiony poziom transaminaz oraz kreatyniny w osoczu. Pytania, które powinien zadać farmaceuta obejmują:

1. rodzaj objawów pierwszoplanowych (brak wysypki i gorączki wskazują na małe prawdopodobieństwo AHS)

2. objawy dodatkowe (w przypadku AHS wystąpić mogą zaburzenia ze strony organów wewnętrznych – ból w okolicach wątroby, trzustki, zaburzenia żołądkowe)

3. czy wcześniej stosowano inne leki p/padaczkowe z grupy ryzyka (fenytoina, fenobarbital, karbamazepina)

4. czas od momentu przyjęcia leku do wystąpienia objawów (objawy powstałe w okresie poniżej 6 dni lub powyżej 12 tygodni od przyjęcia pierwszej dawki sugerują inną przyczynę ew. objawów)

Postępowaniem w przypadku stwierdzenia ryzyka wystąpienia AHS, powinno być zawsze skierowanie pacjenta do lekarza prowadzącego oraz jeśli to możliwe osobista rozmowa telefoniczna z lekarzem. Ze względu na brak dowodów skuteczności, problemem nierozwiązanym pozostaje doradzanie stosowania dostępnych bez recepty leków p/histaminowych, a decyzję farmaceuta musi podjąć samodzielnie po indywidualnej ocenie każdego przypadku. Postępowanie lekarskie obejmuje najczęściej zmianę leku p/padaczkowego. W stanie ostrym podaje się dożylnie kortykosterydy (prednison, prednisolon) lub immunoglobuliny (terapia krytykowana ze względu na wykazaną w badaniach wyższą śmiertelność).

Jednym z charakterystycznych dla leków p/padaczkowych objawów niepożądanych, stosowanych także z innych wskazań, jak migrena, zaburzenia psychiczne (choroba dwubiegunowa), jest zaburzenie (obniżenie) nastroju, pojawiające się stany depresyjne czy myśli samobójcze. Jest to efekt modulacji przekaźnictwa na poziomie OUN. Został on wykazany w badaniach o charakterze epidemiologicznym. Amerykańska Agencja ds. Leków (ang. Food and Drug Association – FDA) zajmująca się m.in. monitorowaniem bezpieczeństwa stosowania preparatów leczniczych wydała oficjalne ostrzeżenie, zwracające uwagę na konieczność informowania pacjentów o podobnych możliwych efektach, których nasilenie może się nawet zwiększyć w przypadku łączenia z dostępnymi bez recepty preparatami naturalnymi, głównie ziołowymi. W tym przypadku rola farmaceuty sprawującego opiekę farmaceutyczną jest nie do przeceniania, a problemowi temu poświęcony został cały kolejny wykład.