OPIEKA FARMACEUTYCZNA W PADACZCE - Wstęp

Autorzy

mgr farm. Barbara Wiśniowska

---

Epilepsja jest chorobą przewlekłą charakteryzującą się występowaniem nawracających, nieprowokowanych napadów. Napady padaczkowe są konsekwencją nieprawidłowej czynności bioelektrycznej (nadmierne wyładowania oraz nieprawidłowe rozprzestrzenianie się pobudzenia) komórek nerwowych kory mózgowej. Przyczyn zaburzonej funkcji neuronów jest wiele. Należą do nich m.in. choroby ośrodkowego układu nerwowego, infekcje, nowotwory i urazy głowy oraz wrodzone wady rozwojowe. W niektórych przypadkach znaczącą rolę w patogenezie padaczki odgrywa dziedziczność. Napad padaczkowy może być wywołany działaniem różnego rodzaju bodźców (np. uraz, hipoglikemia, zaburzenia elektrolitowe, hipoksja) o odpowiednio dużej sile.

Podstawowym dla diagnostyki objawem padaczki są jednak wyłącznie napady nieprowokowane, związane z samoistnymi nieprawidłowymi wyładowaniami neuronów, których wystąpienie nie jest następstwem działania konkretnego bodźca lub jest wynikiem działania bodźca, który normalnie nie wywołuje napadu. Pojedynczy napad, napad prowokowany czy drgawki gorączkowe nie są wystarczające do zdiagnozowania epilepsji. Rozpoznanie padaczki ustala się głównie na podstawie wnikliwie przeprowadzonego wywiadu oraz potwierdzenia wystąpienia co najmniej 2 nieprowokowanych napadów padaczkowych w krótkim odstępie czasu (różne wartości w zależności od źródła - ok. 24 godzin). Badania dodatkowe mają znaczenie pomocnicze dla rozpoznania padaczki. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest EEG. Charakterystyka zapisu pozwala na określenie typu napadu i rodzaju padaczki, ustalenie rokowania oraz ocenę skuteczności prowadzonej terapii. Badania neuroobrazowe mózgu, jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, pozwalają na ustalenie etiologii padaczki związanej z nieprawidłowościami anatomicznymi mózgu czy przyczyn padaczki objawowej. Testy laboratoryjne z kolei umożliwiają wykrycie innych możliwych przyczyn napadów padaczkowych jak nieprawidłowa glikemia, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek czy wątroby.

Padaczka jako zespół chorobowy obejmuje szereg zaburzeń napadowych, natomiast napady padaczkowe nie stanowią osobnej jednostki chorobowej, a są jedynie objawem choroby. Klasyfikacja International League Against Epilepsy dzieli napady padaczkowe na częściowe i uogólnione w zależności od tego czy nieprawidłowa czynność bioelektryczna dotyczy grupy neuronów tzw. ogniska padaczkowego czy obejmuje całą korę mózgową (tabela 1).

Tabela 1. Klasyfikacja napadów padaczkowych wg International League Against Epilepsy

Napad padaczkowy może przybierać różnego rodzaju formy od czasowej utraty świadomości do w pełni rozwiniętego ataku z drgawkami i utratą świadomości. Poza zaburzeniami świadomości i czynności ruchowych, atakom mogą towarzyszyć zaburzenia czuciowe i wegetatywne oraz psychiczne, jak wahania nastroju, rozdrażnienie, sinica lub bladość skóry twarzy, ślinotok, mimowolne oddanie moczu czy splątanie i senność.
W napadzie pierwotnie uogólnionym nieprawidłowe wyładowania występują równocześnie w całej korze mózgowej, co prowadzi do szybkiej utraty przytomności. Duże uogólnione napady, toniczno-kloniczne (grand mal) rozpoczynają się utratą przytomności i gwałtownym tonicznym wyprężeniem ciała. Skurcz mięśni przepony oraz mięśni międzyżebrowych wywołuje sinicę, skurcz innych grup mięśni może być przyczyną przygryzienia języka (żwacze) czy bezwiednego oddania moczu (mięśnie pęcherza). Po fazie tonicznej pojawiają się skurcze synchroniczne mięśni (faza kloniczna). Wybudzenie następuje dopiero po pewnym czasie od zakończenia ataku, po odzyskaniu przytomności chory czuje się senny, rozbity często pojawia się również ból głowy lub mięśni.
Do napadów uogólnionych zaliczane są także napady miokloniczne charakteryzujące się gwałtownymi, krótkimi skurczami różnych grup mięśni oraz napady atoniczne, podczas których ma miejsce nagły spadek napięcia mięśniowego i utrata postawy ciała. Napady nieświadomości (petit mal, absence), występujące prawie wyłącznie u dzieci i młodzieży, przejawiają się nagłą utratą świadomości bez utraty postawy. Podczas napadu chory sprawia wrażenie nieobecnego, zatrzymuje się w bezruchu, niekiedy utracie świadomości towarzyszą pewne objawy ruchowe (szybkie mruganie powiekami, kiwanie głową, nagłe opadnięcie głowy czy zgięcie tułowia do przodu). Po ataku chory powraca do wykonywania przerwanej czynności i zwykle nie jest świadomy przebytego napadu.

Objawy napadu częściowego uzależnione są od umiejscowienia ogniska padaczkowego. Ogniskowe pobudzenie kory ruchowej skutkuje drgawkami rozpoczynającymi się w określonym obszarze ciała, które mogą się stopniowo szerzyć na kolejne grupy mięśni. Jeżeli ognisko nie znajduje się w korze ruchowej napad przebiega bez drgawek. Podczas napadu częściowego mogą wystąpić zaburzenia czucia, równowagi, różnego rodzaju zaburzenia wzrokowe (mikro i makropsje, błyski świetlne), słuchowe lub węchowe oraz zawroty głowy. Napadom częściowym prostym nie towarzyszy utrata świadomości i możliwy jest kontakt z chorym. Napady częściowe złożone przebiegają natomiast z ograniczeniem lub utratą świadomości, często występują automatyzmy jak oblizywanie warg, żucie, głaskanie. Po ataku chory jest splątany i senny. Początkowo ograniczone nieprawidłowe wyładowania mogą rozprzestrzenić się na całą korę mózgową, prowadząc do wystąpienia drgawek i utraty przytomności (napad wtórnie uogólniony).

Banałem jest stwierdzenie, że podstawą prawidłowej i skutecznej farmakoterapii jest prawidłowa diagnoza, niemniej jednak przypomnienie tego faktu w aspekcie usług farmaceutycznych w przypadku niektórych chorób przewlekłych, jak cukrzyca czy właśnie padaczka, jest celowe. Mając stały kontakt z pacjentami jesteśmy w stanie zareagować na niekiedy lekceważone przez pacjentów objawy, które mogą wskazywać na konieczność wizyty lekarskiej i przeprowadzenie procesu diagnostycznego. W przypadku padaczki to przede wszystkim dokładny wywiad lekarski oraz badania dodatkowe (m.in. zmiany w EEG) - warunkujące wdrożenie farmakoterapii, której głównym celem jest zapobieganie kolejnym napadom, a jeżeli nie jest to możliwe zmniejszenie ich częstotliwości. Mimo widocznego postępu i wdrożenia nowoczesnych leków p/padaczkowych, posiadających niekiedy korzystniejsze profile bezpieczeństwa w stosunku do leków klasycznych pamiętać należy, że długotrwale stosowanie leków modulujących aktywność OUN wpływa na jakość życia pacjentów, co może mieć znaczenie zwłaszcza w przypadku pacjentów młodych. Postępowanie lekarskie zawsze zmierza także do rozpoznania czynników mogących wywołać ataki oraz zawiera sugestię ich unikania.

Wdrożenie leczenia odbywa się w oparciu o powszechnie stosowany algorytm, obejmujący rozpoczęcie leczenia w oparciu monoterapię i stopniowe zwiększanie dawki, aż do najniższej skutecznej, przy jednoczesnym monitorowaniu pacjenta. Wskazane jest jej powolne podnoszenie co pozwala zapobiec lub zredukować nasilenie niektórych działań niepożądanych. W przypadku niepowodzenia zastosowanej terapii kolejny etap obejmuje zmianę preparatów (sugeruje się jednocześnie weryfikację rozpoznania!) i kontynuowanie monoterapii. Leczenie skojarzone w przypadku padaczki jest wdrażane w przypadku niezadowalającego opanowania częstości napadów po etapie stosowania leku pierwszego wyboru.

Mimo wspomnianego powyżej postępu wynikającego z łożenia przez firmy farmaceutyczne dużych nakładów na badania nad nowymi potencjalnymi substancjami aktywnymi w tej właśnie dziedzinie i sukcesów objawiających się we wdrożeniach nowych leków p/padaczkowych, leki klasyczne wciąż pozostają lekami pierwszego rzutu. Wśród nich wymienić można m.in. klonazepam czy fenytoinę. Leki nowsze cechujące się najczęściej lepszym profilem farmakokinetycznym (m.in. mniejsze ryzyko interakcji powstających w oparciu o wpływ na izoenzymy cytochromu P450 jak to ma miejsce m.in. w przypadku fenytoiny będącej jednocześnie inhibitorem i induktorem eznymatycznym), są wdrażane jako leki II-go rzutu. W niektórych przypadkach dla specyficznych typów napadów, konieczne jest zastosowanie terapii empirycznej i tak np. etosuksymid stosowany jest głównie w napadach nieświadomości, a tiagabina czy zonisamid częściowych i toniczno-klonicznych.

Postępowanie terapeutyczne w stanie padaczkowym wymaga specjalistycznej opieki lekarskiej w warunkach szpitalnych i wybiega poza ramy tego szkolenia. Niemniej jednak istnieją schematy postępowania przedlekarskiego, które każdy farmaceuta musi znać. Zostały one opisane w wykładzie Opieka farmaceutyczna w padaczce oraz zamieszczone w materiałach do szkolenia.

Pamiętać należy, że gwałtowne odstawienie leków p/padaczkowych może spowodować wystąpienie tzw. napadów z odbicia lub nawet stan padaczkowy. Niezwykle ważnym czynnikiem dla powodzenia terapii jest regularne stosowanie leków oraz przestrzeganie zaleceń lekarskich. Problem ten został dokładnie omówiony w wykładzie dotyczącym opieki.

Leki stosowane w leczeniu padaczki obejmują grupę N03 w klasyfikacji ATC (Anatomiczno Terapeutyczno Klinicznej).

Tabela 1. Grupa ATC N03 – Leki p/padaczkowe. Leki nowej generacji zaznaczone pogrubioną czcionką.

Zestawienie najważniejszych wskazań oraz działań niepożądanych i wskazówek dotyczących poszczególnych preparatów stosowanych w leczeniu padaczki znajdą Państwo w wykładzie dotyczącym farmakoterapii.