,1)250$&-('26731(80,675=$Z\SHáQLüZGQLXZ\SDGNX

...........................................
...........................................
...........................................

1D]ZD]DNáDGX1XPHUNROHMQ\Z\SDGNX

KARTA KOSZTÓW WYPADKÓW PRZY PRACY
DANE O WYPADKU

Z\SHáQLDEU\JDG]LVWDPLVWU]NLHURZQLN

Data wypadku:

Godzina:

:\G]LDá2GG]LDá

.RGZ\G]LDáX

.................................

................................

.....................................................................................................

.......................................

– uraz(y) poszkodowanego bez strat materialnych
– uraz(y) poszkodowanego ze stratami materialnymi

Rodzaj skutków wypadku:

±Z\SDGHNSRZRGXMF\Z\áF]QLHVWUDW\PDWHULDOQH

.UyWNLRSLV]DLVWQLDáHJRZ\SDGNXRUD]]DLVWQLDá\FKOXESRWHQFMDOQ\FKV]NyGPDWHULDOQ\FK

1D]ZLVNRLLPLSRV]NRGRZDQHJR

Nr kontrolny:

I. CZAS STRACONY WSKUTEK WYPADKU

Lp. Osoby

Liczba osób

Czas
(w godzinach)

.RV]WSáDF\

QDJRG]LQ

Koszt

A. W dniu wypadku:

1.

Osoba poszkodowana

2.

2VREDRUJDQL]XMFDSLHUZV]SRPRF

3.

2VREDXG]LHODMFDSLHUZV]HMSRPRF\Z
miejscu wypadku

4.

2VREDRUJDQL]XMFDSRQRZQLHSUDF

5.

Inne osoby

Koszt czasu straconego w dniu wypadku

B. Czas absencji osoby poszkodowanej
C. Czas na dochodzenie powypadkowe:

1.

3UDFRZQLF\VáX*EEKS

2.

Pracownik nadzoru

3.

ZLDGNRZLHZ\SDGNX

4.

Inne osoby

Koszt czasu na dochodzenie powypadkowe

'&]DVQDSODQRZDQLHLSURZDG]HQLHG]LDáD]DSRELHJDZF]\FKLSURILODNW\F]Q\FK

1.

Kierownik

2.

Pracownik nadzoru

3.

3UDFRZQLNVáX*EEKS

4.

Konstruktor lub technolog

5.

Inne osoby

Koszt czasu planowania i prowadzenia prac badawczo-rozwojowych

E. Inne

QSF]DVSU]HV]NROHQLD]DVWSF\OXESRV]NRGRZDQHJRSRSRZURFLHGRSUDF\LWS

1.
2.
3.

Inne koszty razem

KOSZT CZASU STRACONEGO WSKUTEK WYPADKU

Tu wpisz nazwę zakładu

00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00 zł

0,00

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

Wyczyść formularz

,1)250$&-('26731(:'=,$/(%+3

II. POMOC MEDYCZNA I TRANSPORT

Koszt transportu poszkodowanego do domu / lekarza
&]DVSUDF\SHUVRQHOXPHG\F]QHJRZDPEXODWRULXP]DNáDGRZ\P
Osoba

Czas pracy (w godzinach)

.RV]WSáDF\QDJRG]LQ

Koszt

3LHOJQLDUND
Lekarz
0DWHULDá\RSDWUXQNRZHLOHNDUVWZD]X*\WHZDPEXODWRULXP]DNáDGRZ\P

.RV]WSRPRF\OHNDUVNLHMSR]D]DNáDGHP
Inne
RAZEM KOSZT POMOCY MEDYCZNEJ I TRANSPORTU

,,,=$67367:$

Lp.

=DVWSXMF\

Czas pracy (w godzinach)

.RV]WSáDF\QDJRG]LQ

Koszt

=DVWSVWZRZGQLXZ\SDGNX

1.
2.
3.

,1)250$&-('26731(80,675=$Z\SHáQLüZGQLXZ\SDGNX

=DVWSVWZRZGQLDFKDEVHQFML

1.
2.
3.

.26=7=$67367:

,1)250$&-('26731(80,675=$

,9=$.àÏ&(1,$:352'8.&-,

Lp.

5RG]DM]DNáyFHQLD

&]DV]DNáyFHQLD
(w godzinach)

Koszt 1 godziny

]DNáyFHQLD

Koszt

1.

Przerwa w produkcji na
wydziale

2.

Przerwa w produkcji na

LQQ\FKZ\G]LDáDFK

3.

8WUDWDSU]\FKRGyZZVNXWHNREQL*HQLDZ\GDMQRFLSURGXNFML

4.

8WUDWDSU]\FKRGyZZVNXWHNREQL*HQLDMDNRFLSURGXNFML

5.

Zlecenie produkcji podwykonawcy

6.

:\QDMFLHPDV]\Q

7.

Inne

.26=7=$.àÏ&(:352'8.&-,

V. STRATY MATERIALNE

Lp.

Rodzaj straty

Koszt

1.

Zniszczone surowce

2.

=QLV]F]RQHSyáZ\URE\

3.

Zniszczone wyroby gotowe

4.

8WUDFRQDZDUWRüPDV]\QXU]G]H

5.

8WUDFRQDZDUWRüSRMD]GyZ

6.

=DNXSQRZ\FKPDV]\QLXU]G]H

7.

Zakup nowych pojazdów

8.

Inne straty

KOSZTY STRAT MATERIALNYCH

,1)250$&-('26731(80,675=$

VI. NAPRAWY

1DSUDZ\Z\NRQDQHZSU]HGVLELRUVWZLH

Lp. Rodzaj naprawy

Liczba osób

Czas pracy
(w godzinach)

.RV]WSáDF\

QDJRG]LQ

Koszt

1.
2.

1DSUDZ\Z\NRQDQHSU]H]SU]HGVLELRUVWZD]HZQWU]QH

Lp. Rodzaj naprawy

Koszt

0,00
0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

1.
2.

KOSZT NAPRAW

,1)250$&-('26731(:'=,$/(.6,*2:2&,

VII. ODSZKODOWANIA

Lp.

5RG]DMZLDGF]HQLD

Koszt

1.

Odszkodowanie jednorazowe

2.

ZLDGF]HQLDZ\UyZQDZF]H

3.

'RGDWNLZ\UyZQDZF]H]W\WXáXSU]HQLHVLHQLDGRLQQHMSUDF\

4.

=DVLáNLZ\UyZQDZF]H]W\WXáXUHKDELOLWDFML]DZRGRZHM

5.

2GV]NRGRZDQLH]W\WXáXXWUDFRQ\FKSU]HGPLRWyZ

6.

=DVLáHNSRJU]HERZ\

7.

2GSUDZDSRPLHUWQD

8.

2GV]NRGRZDQLH]W\WXáXPLHUFL

9.

Inne

.26=72'6=.2'2:$

VIII. INNE KOSZTY

Lp. Opis kosztów

Koszt

1.

Kary umowne

2.

KOSZTY INNE RAZEM

KOSZT WYPADKU

,;2'6=.2'2:$1,$275=<0$1(35=(=35=('6,%,2567:2=,167<78&-,
UBEZPIECZENIOWYCH

Lp. Odszkodowanie za straty materialne (wyszczególnione w p. IV)

Kwota

1.
2.

OTRZYMANE ODSZKODOWANIA RAZEM

KOSZT WYPADKU

2'32:,('=,$/1<35$&2:1,.'=,$à8%+3

:<3(à1,$-&<
..................................................... ...................................................……

,PLLQD]ZLVNR'DWD
..................................................... ...............................................………
Stanowisko Podpis

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

Drukuj formularz