AKADEMIA GÓRNICZO-HUTNICZA
im. Stanisława Staszica w Krakowie
P O D A N I E
Proszę o przyjęcie mnie na stacjonarne studia drugiego stopnia na Wydziale Humanistyczny na kierunek Kulturoznawstwo,
I. ANKIETA OSOBOWA
1. Nazwisko1: Banaś Imiona: Judyta Magdalena
2. Nazwisko rodowe:  imię ojca: Jarosław imię matki: Jolanta
3. Miejsce urodzenia: Miechów, kraj urodzenia: Polska, data urodzenia: 1992-05-06
4. PESEL: 92050604624
5. Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: dowód osobisty, ASN073142, obywatelstwo: pol-
skie
6. Adres stałego zamieszkania:
ulica:  nr domu: 93 nr mieszk.: 
miejscowość: Drożejowice kod pocztowy: 28-530 poczta: Skalbmierz
państwo: Polska województwo: świętokrzyskie powiat: kazimierski
gmina: Skalbmierz e-mail: [e-mail]
telefon: [phone]
7. Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres stałego zamieszkania):
ulica:  nr domu:  nr mieszk.: 
miejscowość:  kod pocztowy:  poczta: 
państwo: 
II. INFORMACJE DODATKOWE
8. Ukończyłem(am) szkołę średnią: Liceum Ogólnokształcące im. Bartosza Głowackiego w Zespole Szkół Ponadgimna-
zjalnych, Działoszyce, rok ukończenia: 2011, egzamin dojrzałości:  nowa matura .
9. Posiadam świadectwo dojrzałości nr M/50020852/11, data wydania 2011-06-30
10. Ukończyłem(am) szkołę wyższą: Akademia Górniczo-Hutnicza w Kraków, nr dyplomu  , data wydania 
11. WKU:  , nr książeczki wojskowej: 
12. Wraz z podaniem składam w Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 ż 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997, nr 88, poz. 553 z póz
n.
zm.) za podanie nieprawdy potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość wszystkich wprowadzonych danych.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(miejscowość) (data) (czytelny podpis kandydata)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis przyjmującego podanie - WKR)
1
Pisownia imion i nazwisk musi być zgodna z pisownią w dokumencie wymienionym w pkt. 5.
System eRekrutacja, Krakw Strona 1 z 2
OŚWIADCZENIA
1. Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Akademię Górniczo-Hutniczą
im. Stanisława Staszica w Krakowie (AGH), Kraków, Al. Adama Mickiewicza 30 w zakresie koniecznym do przeprowa-
dzenia procesu rekrutacji na pierwszy rok studiów w AGH oraz (w przypadku przyjęcia na studia) dla celów realizowania
procesu dydaktycznego, spraw organizacyjnych i socjalnych przez okres studiów w AGH. Równocześnie oświadczam, że
poinformowano mnie o prawie dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania.
UWAGA:
" Podanie danych osobowych jest obowiązkowe. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie
wyższym (t.j. Dz. U. z 2012, poz. 572 z póz
n. zm).
" Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest obowiązkowe. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002, nr 101, poz. 926 z póz
n. zm).
2. Niniejszym oświadczam, że nie wyrażam zgody na udostępnienie moich danych osobowych Miejskiemu Przedsiębiorstwu
Komunikacyjnemu S.A. z siedzibą w Krakowie przy ul. Św. Wawrzyńca 13 w celu umożliwienia wykorzystania elektro-
nicznej legitymacji studenckiej jako nośnika programu Krakowskiej Karty Miejskiej.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejscowość, data, czytelny podpis składającego oświadczenie
UWAGA:
Osoby posiadające orzeczenie o niepełnosprawności proszone są o zaznaczenie pola obok
Informacje dla osób niepełnosprawnych: tel. [phone]
e-mail: [e-mail].
System eRekrutacja, Krakw Strona 2 z 2