Nr ewid. /PESEL/ 89032514589
Nr albumu*: ...............
JEGO MAGNIFICENCJA
REKTOR
Uniwersytetu Gdańskiego
w Gdańsku
P O D A N I E
Proszę o przyjęcie mnie na studia prowadzone systemem ...............................................................................................
na kierunek studiów ............................................................................................................................................
na specjalność ............................................................................................................................................
na wydziale ...................................................................................................................
D a n e K A N D Y D A T A
1. Nazwisko: Szymankiewicz
Imiona: Alice Renata
2. Data i miejsce urodzenia: 25 marzec 1989, Londyn-Camden
3. Imiona rodziców: Dorota Antoni
4. Adres stałego zameldowania: Lukrecjowa 43C/3 Gdynia, 81-589 Dąbrowa (miasto), Pomorskie, Polska, telefon [phone]
5. Obywatelstwo: Polska
6. Seria i nr dowodu osobistego: .............................. wydany przez .....................................................................................
7. Informacja o podstawowym z
ródle utrzymania rodziny: działalność gospodarcza
8. Ukończona szkoła: ..................................................................................................................................
miejscowość: ............................................................ rok ukończenia: .........................
9. Proszę o przyznanie mi miejsca w domu studenckim na okres egzaminu wstępnego***
Prawdziwość danych zawartych w podaniu
stwierdzam własnoręcznym podpisem
.................................................., dnia ................................... 2009 r.
........................................................
/podpis kandydata/
Do podania załączam:
Pokwitowanie w przypadku odbioru
Lp. Spis dokumentów
dokumentów przez kandydata
1.
2.
3.
4.
5.
* dotyczy obecnych i byłych studentów Uniwersytetu Gdańskiego
** dotyczy Wydziału Zarządzania
*** jeżeli TAK  podkreślić