Fizjoterapia u pacjentów

z zaburzeniami głosu.

Głos jest bardzo złożonym zjawiskiem akustycznym i

mechanicznym. Do jego wytwarzania niezbędna jest możliwość

tworzenia podstawowego składnika, jakim jest dźwięk. W kategoriach

fizycznych dźwięk stanowią drgania mechaniczne (akustyczne). W

organizmie człowieka miejscem tworzenia (generatorem) drgań jest

krtań. Krtań umiejscowiona jest w części środkowej odcinka szyi,

między gardłem a tchawicą. Zbudowana jest ze szkieletu chrzęstnego,

więzadeł i mięśni.

Wyróżniamy dwie grupy mięśni krtani: zewnętrzne i

wewnętrzne. Rola mięśni zewnętrznych polega na ustalaniu położenia

krtani, podnoszeniu jej w górę, obniżaniu ku dołowi, przemieszczaniu

ku przodowi i do tyłu. Mięśnie wewnętrzne krtani, zwłaszcza mięśnie

głosowe odgrywają zasadniczą rolę w procesie fonacji (tworzenia

dźwięku).

Położenie krtani w organizmie.

Wygląd ogólny krtani

W terapii pacjentów z zaburzeniami głosu ważnym elementem

narządu ruchu jest również układ powięziowy. Jest on wszechobecny w

ciele człowieka obejmując wszystkie układy i narządy. Fizjoterapeuta

aby uzyskać pożądany efekt terapeutyczny w terapii zaburzeń głosu

winien oceniać całość narządu ruchu.

Dzięki połączeniom więzadłowo-powięziowym aktywny,

dynamiczny skurcz przepony ma wpływ na odcinek szyjny kręgosłupa.

Połączenia te są dodatkowo wzmocnione ciągłością układu

powięziowego wewnątrz klatki piersiowej. Przepona łączy się z

osierdziem i opłucną, a te między innymi z powięzią

wewnątrzklatkową, która przechodzi w zespół poszczególnych warstw

powięzi szyi, a te zaś mają bezpośrednio wpływ na krtań. Dzięki tej

łączności tkankowej rozluźnienie i aktywacja przepony oddechowej

umożliwi zmniejszenie napięcia w obrębie górnego otworu klatki

piersiowej (tzw. przepony górnego otworu klatki piersiowej) i tym

samym w rejonie krtani.

Również ważnym elementem w terapii zaburzeń głosu jest

wzajemne oddziaływanie tkanek miękkich na szyi. Zaburzenie

ruchomości i niefizjologiczne zwiększenie napięcia tych struktur

niesie za sobą zaburzenia we właściwym ustawieniu oraz

funkcjonowaniu krtani.

Ustawienie głowy i szyi prawidłowe i w protrakcji

Schemat wizualnego badania fizjoterapeutycznego pacjenta z

zaburzeniami głosu.

Patrząc z przodu ocenie podlega:
- symetria ustawienia głowy i szyi względem barków i tułowia,
- uniesienie i ustawienie barków
- stopień i ewentualna asymetria napięcia i hiperaktywności mięśni
karku i mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych
- tor oddychania, ustawienie, kształt klatki piersiowej
- asymetria ustawienia żuchwy i napięcia mięsni żwaczy oraz mięśni
twarzy,
- zakresy ruchów czynnych w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa i
żuchwy.

Patrząc z boku ocenie podlega:
- wysuniecie środka ciężkości ciała w przód/tył względem stóp.
- stopień wysunięcia głowy do przodu względem linii barków
(ustawienie głowy w protrakcji/retrakcji,
- stopień wysunięcia barków względem klatki piersiowej,
- krzywizna kręgosłupa piersiowego i szyjnego
- obecność napięcia tkanek miękkich na przejściu szyjno-piersiowym
kręgosłupa (tzw. wdowi garb).

Palpacyjnej ocenie poddajemy struktury anatomiczne mające

pośredni lub bezpośredni wpływ na funkcję i ustawienie krtani.
Podwyższone napięcie mięśni żwaczy, mięśni dna jamy ustnej oraz
mięśni nadgnykowych ma istotny wpływ na ustawienie krtani w zbyt
wysokiej pozycji. Należy je normalizować poprzez delikatną relaksację,
rozciągnie napiętych tkanek miękkich.

Ważne jest także ocenienie symetrii ustawienia krtani i kości

gnykowej względem siebie, względem kręgosłupa szyjnego i
względem żuchwy. W badaniu dynamicznym w chwycie tzw.
szczypcowym między kciukiem a wskazicielem należy ocenić jakość
ruchomości (utratę lub jej ułatwienie) podczas przesuwania
bocznego: kości gnykowej, krtani względem żuchwy i kręgosłupa
szyjnego. Asymetria ruchomości wskazuje na niewłaściwe napięcie
badanych w tym momencie tkanek miękkich.

Ważnym elementem terapii zaburzeń głosu jest kinezyterapia

oddechowa.
Jej poszczególne elementy dostosowane są do stanu pacjenta i
obejmują pracę narządu głosu ale również globalną pracę organizmu
mającą swój udział w tworzeniu głosu.

Ćwiczenia mobilizujące wyłącznie aparat oddechowy:

•

zdmuchiwanie lub przedmuchiwanie z gładkiej, a następnie z

chropowatej powierzchni lekkich przedmiotów np. piłeczki, wacika,
zabawek wyciętych z papieru

• dmuchanie na wiatraczki, zawieszone na nitkach lekkie przedmioty
np. piłeczki, listki, kwiatki

• nadmuchiwanie balon

• gwizdanie na gwizdku

• robienie bąbelków w szklance (przy użyciu rurki)

• dmuchanie np. małej papierowe kulki po narysowanym na kartce
torze

• liczenie na jednym wydechu

• powtarzanie zdań na jednym wydechu

• ćwiczenia z piórkami: zdmuchiwanie z ręki i łapanie, dmuchanie na
piórko aby jak najdłużej było w powietrzu, mocne dmuchnięcie aby
piórko poleciało jak najdalej

• dmuchanie na swoją grzywkę aby się włosy ruszały

Ćwiczenia oddychania brzuszno – przeponowego

• w pozycji leżącej, jedna ręka na klatce piersiowej, druga na
brzuchu, obserwacja zmian w trakcie oddychania (ruchy klatki
piersiowej przy wdechu i wydechu)

• naśladowanie różnych rodzajów śmiechu

• huśtanie (przy wdechu podnosi się, przy wydechu opada) na
brzuchu lekkiego przedmiotu tak aby nie spadł

• leżąc płasko na plecach kładziemy ręce przy biodrach i
kilkanaście razy głęboko oddychamy, w fazie wdechowej
nabieramy powietrze całą przestrzenią jamy ustnej i nosowej, w
fazie wydechowej wydmuchujemy powietrze przez szczelinę
lekko rozwartych ust, tak aby powietrze natrafiało na lekki opór
warg. Jednocześnie obserwujemy, czy podczas wdechu unosi się
nam lekko brzuch, a dolne żebra rozszerzają się

• stojąc robimy wdech, wydychamy powietrze w 2, 3, 4, 5
gwałtownych dmuchnięciach

• stojąc bierzemy głęboki wdech a następnie energicznie
wydychamy powietrze

• wdech połączony z odwróceniem ramion (dłonie do
przodu),wydech nawrócenie ramion;

Ćwiczenia oddechowe łączone z ćwiczeniami
ruchowymi

• wykonywanie wdechu z jednoczesnym ruchem rąk na
boki, a wydechu z przesunięciem rąk do przodu, aż do
zupełnego ich skrzyżowania

• przy wdechu ręce podnosimy do góry, a przy wydechu
opuszczamy

• dłonie oparte na karku, przy wdechu łokcie odciągamy do
tyłu, przy wydechu wracają do pozycji wyjściowej tzn.
łączenie ich z przodu aż do ich zetknięcia

• skręt tułowia w bok przy szybkim wdechu, a następnie
powolny wydech i powrót do początkowej pozycji

• tułów pochylamy do przodu, ręce swobodnie zwisają,
podczas skłonu wykonujemy wydech, natomiast
prostowanie tułowia to równoczesne unoszenie rąk i wdech

• naśladowanie drzew poruszających się na wietrze

Ćwiczenia żuchwy

• Poruszamy żuchwą w prawą i lewą stronę, przy zamkniętych a
następnie przy otwartych wargach

• Poruszamy żuchwą w lewą a następnie prawą stronę próbując
zakreślić koło

• Poruszamy żuchwą do przodu i do tyłu przy rozchylonych
wargach dolne siekacze w widoczny sposób powinny wysunąć
się przed górnymi

• Szerokie ziewanie

• Naśladowanie przeżuwania

• Opuszczanie i unoszenie szczęki przy zaciśniętych wargach

Ćwiczenia na policzki

• wargi i policzki ściągamy mocno w prawo i w lewo

• silne wciąganie powietrza aby policzki były wklęśnięte

• chomik – robimy zapasy w policzkach

Ćwiczenia na podniebienie

• ziewanie

• kaszel z otwartymi ustami, język na dole

• chrapanie na wdechu i wydechu

• gąska – buzia otwarta i naśladujemy gęganie gąski

Ćwiczenia na język

• szeroko buzia i wysuwamy daleko język

• czubek języka w kąciki warg

• liczenia zębów językiem

• usta szeroko otwarte, językiem masujemy podniebienie

• oblizywanie warg

• konik na przejażdżce

Ćwiczenia na wargi

• wysuwamy wargi do przodu i układamy w dzióbek tak aby można
było utrzymać na nich długopis, ćwiczenia wykonujemy przy
zamkniętych zębach

• wysuwamy wargi do przodu i układamy je w ryjek tak aby
widoczne były zęby, wykonujemy przy zamkniętych zębach

• wykonujemy dzióbek, ruchu dookoła

• zaciskanie warg

• szerokie otwieranie i zaciskanie ust

• minki – usta smutne, wesołe, obrażone

• przytrzymywanie wargami kartki papieru przed zabraniem jej

• spaghetti – wciąganie ustami

• przesyłanie buziaczków

Metody specjalne fizjoterapii – metoda Castillo Moralesa

Jest całościową neurofizjologiczną koncepcją leczniczą,

według której należy kierować się pedagogicznymi i

psychologicznymi zasadami ,aby podczas terapii uwzględniać całe

środowisko dziecka względnie dorosłych i rozwijać zdolności

dziecka i rodziców oraz dorosłych dotkniętych zaburzeniami .

Zdolności te wprowadzać w życie codzienne w celu zdobycia

autonomii i samodzielności w różnych dziedzinach. Założeniem

metody jest leczenie , które powinno być skierowane na funkcje:

przyjmowanie pożywienia, mimika, oddychanie i fonacja.

W metodzie Castillo Moralesa oddziałuje się na mięśnie

oddechowe, mięśnie które kontrolują ustawienie głowy, mięśnie

jamy ustnej oraz klatki piersiowej.

Metoda polega na :
- regulacji motoryki mięśni ustno- twarzowych w celu uzyskania
właściwego lub zbliżonego do normy wzorca ruchu,
- normalizacji wzmożonego bądź obniżonego napięcia mięśni
całego ciała,
- regulacji nieprawidłowego ułożenia szczęki i żuchwy względem
siebie
- regulacji zaburzeń oddychania.

Dokonuje się tego poprzez odpowiednie manipulacje terapeutyczne . Techniki,
których używa się w masażu leczniczym według Castillo Moralesa to:
- dotyk,
- rozciąganie,
- ucisk,
- rozcieranie,
- wibracja.

Castillo Morales wyróżnia :

- Ćwiczenia modelujące tj. ćwiczenia przygotowujące grupy mięśni mimicznych
do masażu.

- Ćwiczenia specjalne dotyczące masażu punktów neuromotorycznych twarzy w
celu uaktywnienia mięśni mimicznych, ruchów związanych z procesem ssania ,
połykania, żucia oraz artykulacji, domykania jamy ustnej, podnoszenia i cofania
języka.
Punkty neuromotoryczne twarzy rozumiane są jako obszar reakcji , gdzie za
pomocą stymulacji dotykowej wyzwalane są określone ruchowe odpowiedzi
mięśni.

- Ćwiczenia wewnątrz jamy ustnej w celu normalizowania zaburzonego napięcia
mięśniowego języka, podniebienia, policzków. Ćwiczenia mają na celu
zmniejszenie nadmiernego ślinienia, obniżenie odruchu wymiotnego, cofnięcie i
podniesienie języka, aktywacji bocznych ruchów języka, doskonalenie
połykania.

Zaleca się stosowanie terapii u pacjentów:

-niemowląt z zaburzonymi funkcjami ssania i połykania,
- zaburzeń motoryki obszaru ustno- twarzowego w Zespole Downa , w
Sekwencji Pierre- Robin, w Syndromie Moebiusa, w porażeniach mózgowych,
- w rozszczepach wargi i podniebienia, bądź po operacjach twarzy,
- w porażeniach nerwu twarzowego,
- przy niewydolności domykania ust i słabej kontroli ślinienia,
- przy zaburzeniach artykulacyjnych i dysfonii.

Metoda ta zalecana jest także jako prewencyjne leczenie wcześniaków w celu
zapobieganiu
powstawania patologii.

Efekty stosowanej metody

- domknięcie jamy ustnej,
- ustawienie szczeki względem żuchwy,
- cofnięcie i podniesienie języka,
- normalizacja napięcia mięśni języka , warg, podniebienia,
- zahamowanie bądź zmniejszenie nadmiernego ślinienia,
- uaktywnienie bądź polepszenie funkcji pokarmowych jak ssanie, połykanie,
gryzienie, żucie ,
- poprawa funkcji oddechowej,
- poprawa artykulacji