Załącznik nr 4 .............................................. Wykonawca .......................................... data Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie, ustawienie, zamontowanie i zabezpieczenie przed niekorzystnym działaniem czynników środowiska 2 tablic informacyjnych służących edukacji i turystyce na terenie obszarów Natura 2000 w województwie lubelskim, na terenie gminy Lubycza Królewska ( Kanalizacja ruchu turystycznego w ramach projektu Ochrona muraw kserotermicznych w Polsce teoria i praktyka (LIFE08NAT/PL/000513), na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. .................................................................. podpis osoby/osób upoważnionych do występowania w imieniu wykonawcy (pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) Załącznik nr 4 do SIWZ WOF.261.80.2012.WM Strona 1 z 1 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia