Status dokumentu:
Nr rej.: /K /T077 -2/2009
...........................................................................................................................
T077/2009. Karta  A  Bhp na placu budowy ,
 B  Bhp przy budowie i remoncie dróg i autostrad .
Numery rej. kontroli podmiotów
Lp.
działających na budowie:
1
/K / *
* nr kontroli wiodącego kontrolowanego podmiotu
na placu budowy
Adres budowy:
Dane dotyczące zatrudnienia na budowie:
pracujących: zatrudnionych młodocianych:
Stwierdzono
Brak
Badane zagadnienie
Niewypełnianie
Liczba
Lp. w całości
Z  inne (liczba przedsiębiorców, których dotyczy badane Uchy-
zbadanych
wymaganego Ilość
zagadnienie) bienia
obowiązku
w odniesieniu
do badanych
przypadków
1 Przygotowanie do pracy
- Wyposażenie w odzież i obuwie robocze (K1501)
Z
- Wyposażenie w środki ochrony indywidualnej (I10...),
- Uprawnienia kwalifikacyjne do obsługi maszyn budowlanych i urządzeń
poddozorowych (J1002, J1003),
2 Zagospodarowanie placu budowy
- Zabezpieczenie terenu budowy i robót przed dostępem osób nieupoważnionych
(ogrodzenie, bramy, furtki, itp.) - (A5001),
- Zabezpieczenie i oznakowanie strefy i miejsca niebezpiecznego (A5002,
D5003),
Z
- Składowanie lub/i magazynowanie materiałów (H0200, H0300, H9900),
- Ochrona przeciwporażeniowa dla instalacji i urządzeń elektrycznych (w tym
zabezpieczenie przed uszkodzeniem mechanicznym) (F0101, F0106, F5003),
- Pomiary skuteczności ochrony przeciwporażeniowej przed dotykiem
bezpośrednim i pośrednim (F0104, F0105),
- Pomieszczenia higienicznosanitarne (B0100),
3 Przygotowanie i organizacja budowy
Z
- Instrukcja bezpiecznego wykonywania robót (D5001, D5002)
4 Stanowiska i procesy pracy
- Prowadzenie robót w sąsiedztwie czynnych, napowietrznych linii
Z
energetycznych (D0904),
- Zabezpieczenie stałych stanowisk pracy przed spadającymi przedmiotami
i czynnikami atmosferycznym (D5009),
5 Roboty ziemne i wykopy
- Zabezpieczenie ścian wykopu (D0902),
Z
- Zejścia (wejścia) do wykopu (D5010),
- Składowanie urobku i materiałów w pobliżu wykopu (D5011),
6 Prace na wysokości
- Zastosowanie na stanowiskach pracy środków ochrony zbiorowej przed
upadkiem z wysokości (np. otwarte krawędzie stropów, dachy) - (D0901),
- Zabezpieczenie przejść, dojść do stanowisk pracy oraz klatek schodowych
Z
przed upadkiem osób z wysokości (D1701),
- Zabezpieczenie otworów w stropach, ścianach zewnętrznych, szybów dz
wigów
itp. przed możliwością wpadnięcia do nich osoby (D1000),
- Zabezpieczenie pracującego przed upadkiem z wysokości z użyciem środków
ochrony indywidualnej (I1208),
7 Rusztowania
- Udokumentowany odbiór rusztowania przez osoby uprawnione (D5005),
- Posadowienie rusztowania na gruncie (E0215, E1815),
- Poręcze ochronne na rusztowaniu przy pomostach roboczych (E0115),
Z
- Piony komunikacyjne na rusztowaniu (E0215, E1815),
- Wypełnienie pomostami powierzchni roboczych rusztowania (E0215, E1815),
- Zakotwienie rusztowania do stałych elementów obiektu budowlanego zgodne z
dokumentacją (E0215, E1815).
8 Maszyny i urządzenia techniczne
- Stan techniczny osłon i zabezpieczeń elementów niebezpiecznych maszyn i
urządzeń (E01...), Z
- Instrukcje bhp dotyczące obsługi maszyn i urządzeń (E1300),
- Decyzje UDT zezwalające na eksploatację urządzeń (E0701).
9 Inne zagadnienia
Z
- Napoje i posiłki profilaktyczne (K1200),
Ankieta  T077-2 Bhp na budowach wersja 2009.2.2 z 31.03.2009 1/2
Objaśnienia do wypełniania karty:
Jeżeli badane zagadnienie nie występuje u przedsiębiorców kontrolowanych na budowie w kolumnie  Liczba zbadanych wpisujemy
liczbę 0. Pozostałe kolumny automatycznie nie podlegają wypełnieniu. W przypadku gdy badane zagadnienie występuje
u przedsiębiorców kontrolowanych na budowie w kolumnie  Liczba zbadanych wpisujemy liczbę przedsiębiorców (> 0), których badane
zagadnienie dotyczy. Wówczas w kolumnach  Stwierdzone wpisujemy liczbę przedsiębiorców, u których stwierdzono nieprawidłowości
dotyczące badanych zagadnień, w sposób podany poniżej.
1. Brak oznacza, że przedsiębiorca (przedsiębiorcy) nie realizuje zagadnienia kontrolowanego na placu budowy pomimo takiego
obowiązku. Odpowiedzi udziela się poprzez umieszczenie w odpowiedniej komórce wiersza:
a) liczby 0 w przypadku gdy obowiązki w zakresie kontrolowanego zagadnienia wypełniane są prawidłowo przez wszystkich
kontrolowanych przedsiębiorców,
b) liczby >0 dotyczącej liczby przedsiębiorców, którzy w całości nie realizują kontrolowanego zagadnienia,
2. Uchybienie oznacza, że przedsiębiorca (przedsiębiorcy) nieprawidłowo realizuje zagadnienie kontrolowane na placu budowy.
Odpowiedzi udziela się poprzez umieszczenie w odpowiedniej komórce wiersza:
a) liczby 0 w przypadku gdy prawidłowo wypełniane są obowiązki w zakresie kontrolowanego zagadnienia przez wszystkich
kontrolowanych przedsiębiorców,
b) liczby >0 dotyczącej liczby przedsiębiorców, u których występują uchybienia w zakresie kontrolowanego zagadnienia.
3. W kolumnie  Uchybienia nie wskazujemy danych wpisanych w kolumnie  Braki .
, r.
....................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................
(miejsce i data) (podpis i pieczęć inspektora pracy)
2/2