1
Kwestionariusz dotyczący osoby dorosłej
w dniu 06 grudnia 2013r
W przypadku stwierdzenia przez ankietera zagrożenia życia lub zdrowia osoby
bezdomnej należy powiadomić policję
Nazwa powiatu (w którym realizowane jest badanie)................................................................................
Nazwa gminy (w której realizowane jest badanie)...................................................................................
Nazwa miejscowości (w której realizowane jest badanie)..........................................................................
Miejsce przeprowadzenia badania (podać nazwę)
1. Ogrzewalnia 6. Miejsca niemieszkalne.
2. Noclegowania 7. Działki i altany
3. Schronisko, dom dla osób bezdomnych, hostel 8. Szpitale, hospicja, ZOL-e, inne placówki zdrowia
4. Mieszkania wspierane, chronione, treningowe 9. Zakłady karne, areszty śledcze
5. Mieszkania wynajmowane na otwartym rynku 10. Izby wytrzez
wień, pogotowia socjalne
mieszkaniowym 11. inne, jakie?
Uwagi...............................................................................................................................................................................................
UWAGA!!! Pierwszym pytaniem, które należy zadać respondentowi jest pytanie czy w dniu dzisiejszym był badany tym
wywiadem. Jeśli dana osoba już uczestniczyła w wywiadzie prosimy nie rozpoczynać wywiadu. Jeśli z osobą bezdomną z
pewnych względów jest utrudniony kontakt (wpływ środków psychoaktywnych) bądz
osoba bezdomna odmawia wzięcia
udziału w badaniu prosimy o wypełnienie kwestionariusza wywiadu z zaznaczeniem płci, szacowanego wieku, miejscem
przebywania osoby bezdomnej. W znajdującym się powyżej punkcie UWAGI prosimy pokrótce opisać zaistniała sytuację
UWAGA!!! Ankieter nie zadaje tego pytania tylko zaznacza
prawidłową odpowiedz
na podstawie obserwacji 2. Proszę podać Pana(i) rok urodzenia :
1. Płeć: mężczyzna kobieta
4. Jak długo jest Pan(i) osobą bezdomną (podać liczbę
3. Jakie jest Pana(i) wykształcenie? lat)? W przypadku podania miesięcy proszę przeliczyć
1. niepełne podstawowe; 2. podstawowe; 3. gimnazjalne to na lata. w przypadku podania przedziału lat np. 5
4. zawodowe, 5. średnie; 6. wyższe ; 7. nie wiem nie  10 lat proszę wpisać środek przedziału czyli 7,5 lat
czytać tej odpowiedzi
.............................lat
5. Ostatnie zameldowanie na stałe:
1. na terenie obecnego województwa pomorskiego Powiat& & & & & ..& & & Gmina& ..& & ...........Miejscowość& & & & & &
2. inne województwo Powiat& & & & & & & & ..Gmina& .............& & Miejscowość& & & & & &
7. Jaki jest Pana(i) aktualny stan 4. wdowiec/wdowa;
6. Na terenie jakiej gminy, jakiego miasta
cywilny? 5. w wolnym związku;
bądz
wsi spędził Pan(i) najdłuższy okres w
1. kawaler/panna; 6. w separacji
całym swoim życiu?
2. zamężna/żonaty 7. trudno powiedzieć  nie
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
3. rozwiedziony/rozwiedziona; czytać tej odpowiedzi
8. Gdzie przebywał/a Pan(i) najczęściej w ciągu ostatnich 12 miesięcy? (Można zaznaczyć maksymalnie 5 odpowiedzi
1. schronisko, noclegownia, ogrzewalnia 5. altanki, baraki na działkach
9. kątem u rodziny lub znajomych
2. dworzec, wagony, bocznice kolejowe 6. klatki schodowe, strychy, piwnice,
10. szpital
3. mieszkania wspierane 7. rury i węzły ciepłownicze, bunkry
11. inne/jakie ..................
4. zakład penitencjarny 8. stancje, pokoje wynajmowane
9. Jakie jest Pana(i) aktualne miejsce 4. Mieszkania wspierane,
7. Działki i altany
pobytu? chronione, treningowe
8. Szpitale, hospicja, ZOL-e, inne placówki
1. Ogrzewalnia 5. Mieszkania wynajmowane
zdrowia
2. Noclegowania na otwartym rynku
9. Zakłady karne, areszty śledcze
3. Schronisko, dom dla osób mieszkaniowym
10. inne, jakie?
bezdomnych, hostel 6. Miejsca niemieszkalne
10. Jaka jest przyczyna Pana(i) 6. konieczność opuszczenia domu dziecka
3. uzależnienie własne
bezdomności (zaznaczyć maksymalnie 7. zadłużenie
4. przemoc w rodzinie
3 odpowiedzi) 8. bezrobocie brak pracy
5. utrata noclegów w miejscu
1. eksmisja wymeldowanie 9. opuszczenie zakładu karnego
byłej pracy
2. konflikt rodzinny 10. zły stan zdrowia niepełnosprawność
A teraz zadam Panu/i kilka prostych pytań na które proszę, aby udzielił Pan/i odpowiedzi  tak lub  nie.
NIE
Prosimy nie zadawać osobie bezdomnej odpowiedzi  nie wiem i zaznaczać ją jedynie wówczas, kiedy TAK NIE
WIEM
osoba bezdomna ma wyraz
ną trudność w odpowiedzi na zadane pytanie.
11. Czy dba Pan/i o własne zdrowie?
12. Czy według Pana(i) aktualny stan zdrowia pozwala na podjęcie jakiejkolwiek pracy?
13. Czy ze względu na stan zdrowia ma Pan/i jakiekolwiek trudności w wykonywaniu codziennych
czynności takich jak mycie się, ubieranie, poruszanie się, przygotowanie posiłku?
14. Czy chodzi Pan/i regularnie do lekarzy specjalistów w celu wykonania badań kontrolnych, np. do
dentysty, ginekologa (w przypadku kobiet), kardiologa, onkologa, urologa, itp.?
15. Czy choruje Pan/i na jakąś chorobę przewlekłą?
1
 NIE
TAK NIE
WIEM
16. Czy w zeszłym roku był/a Pan/i przeziębiony/a?
17. Czy miał/a Pan/i w ostatnim czasie problemy z układem pokarmowym (z trawieniem)?
18. Czy w Pana/i najbliższym otoczeniu są( ludzie, z którymi może Pan/i porozmawiać
 zawsze, kiedy
tego Pan/i potrzebuje?
19. Czy w miejscu, w którym Pan/i aktualnie przebywa czuje się Pan/i akceptowany/a przez innych?
20. Czy w miejscu, w którym aktualnie Pan/i przebywa czuje się Pan/i bezpiecznie?
21. Czy w miejscu, w którym aktualnie Pan/i przebywa pozostałe osoby darzą Pana/i szacunkiem?
22. Czy w miejscu, w którym aktualnie Pan/i przebywa ma Pan/i możliwość świętowania z innymi?
23. Czy aktualnie pracuje Pan/i zarobkowo?
24. Czy to praca na czarno? Omijamy zadawanie tego pytania jeśli w pytaniu nr 23 padła odp. NIE
25. Czy posiada Pan/i jakikolwiek zawód, fach?
26. Czy był/aby Pan/i gotowy/a do podjęcia pracy jutro bądz
w najbliższych dniach?
27. Czy w ciągu ostatniego roku uczestniczył/a Pan/i w jakiejkolwiek aktywności związanej z
podnoszeniem swoich kwalifikacji zawodowych czy innych umiejętności?
28. Czy w ciągu ostatniego miesiąca szukał/a Pan/i pracy?
29. Czy może Pan/i aktualnie liczyć na jakiekolwiek wsparcie ze strony członka Pana/i rodziny?
30. Czy w przeciągu ostatniego roku grono osób na które może Pan liczyć zmniejszyło się?
31. Czy jest Pan/i w stanie funkcjonować samodzielnie bez pomocy instytucji wsparcia takich jak
MOPS, organizacje pozarządowe, kościelne, charytatywne?
32. Czy otrzymywanie pomocy od innych osób bądz
instytucji jest głównym sposobem na Pana/i
utrzymanie się?
33. Czy czuje się Pan/i osobą niezależną od innych, osobą samodzielną?
34. Czy brał/a Pan udział w ostatnich wyborach parlamentarnych, samorządowych czy prezydenckich?
35. Czy w ciągu ostatniego roku angażował się Pan/i w jakiekolwiek działania o charakterze
społecznym, które realizowane były w okolicy Pana/i miejsca zamieszkania, dzielnicy, miasta?
36. Czy przynależy Pan/i do jakiejś organizacji?
37. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy uczestniczył Pan/i w jakimś przedstawieniu, koncercie, seansie
filmowym mającym miejsce w teatrze, filharmonii, operze, kinie lub innym tego typu miejscu
(obiekcie)?
38. Czy ma Pan/i jakieś pasje, jakieś hobby, którym poświęca Pan/i swój wolny czas?
39. Czy czuje się Pan/i osobą osamotnioną, mimo że tego nie chce?
40. Czy ma Pan/i przyjaciół?
41. Czy zdarzają się Panu/i takie chwile, że nie chce się Panu/i żyć?
42. Czy czuje się Pan/i osobą szczęśliwą?
43. Czy czuje się Pan/i osobą potrzebną innym?
44. Czy w ciągu ostatniego roku zmuszony był/a Pan/i leczyć się  domowymi sposobami z powodu
braku możliwości wykupu leków?
45. Czy w ciągu ostatniego roku zdarzało się Panu/i być głodnym/głodną przez wiele dni?
46. Czy posiada Pan/i jakieś niespłacone długi, pożyczki, zaległości finansowe, bądz
inne bieżące
zobowiązania finansowe, np. comiesięczne alimenty?
47. Czy w ciągu ostatniego roku unikał/a Pan/i jakichś osób/instytucji bo ma Pan/i wobec nich jakiś
dług?
48. Czy Pana/i sytuacja materialna w ciągu ostatniego roku pogorszyła się?
49. Czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/i jakiekolwiek czynności, działania zmierzające do
wyjścia z bezdomności?
50. Czy obawia się Pan/i swojej starości?
51. Czy obawia się Pan/i w przyszłości pogorszenia stanu zdrowia/przewlekłej choroby?
52. Czy uważa Pan/i że za 5 lat będzie się Panu/i żyło lepiej niż dzisiaj?
53. Czy według Pana/i ma Pan/i wpływ na własne życie?
54. Czy aktualnie ma Pan/i orzeczony stopień o niepełnosprawności? /grupę inwalidzką?
55. Jeśli tak to jaki to stopień niepełnosprawności? lekki umiarkowany znaczny
56. Jak ocenia Pan/i swój dzisiejszy stan zdrowia?
Bardzo dobrze dobrze dostatecznie niedostatecznie nie wiem
57. Czy w ciągu ostatniego roku był/a Pan/i w szpitalu? TAK NIE NIE WIEM
przejdz
do pyt. 58 i 59 zakończ wywiad zakończ wywiad
58. Czy mógłby/mogłaby Pan/i określić w przybliżeniu ile razy był/a Pan/i w ostatnim roku w
szpitalu? & & & razy nie wiem
59. Czy mógłby/mogłaby Pan/i określić w przybliżeniu ile W SUMIE DNI przebywała/ Pan/i w
ostatnim roku w szpitalu? & & & dni nie wiem
DZI
KUJEMY ZA PRZEPROWADZENIE WYWIADU
& & & & & & & & & & & & & & & & & podpis osoby wypełniającej kwestionariusz wywiadu
2