..........................................................................................................
miejscowość i data
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Odwołanie
Dane Strony:
..............................................................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa instytucji
..............................................................................................................................................................................................................................
adres i telefon
Dane Pełnomocnika:
..............................................................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa instytucji
..............................................................................................................................................................................................................................
adres i telefon
Na podstawie art. 127  art. 129 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz.
1071 z póz
niejszymi zmianami) w związku z:
..............................................................................................................................................................................................................................
przepisy, które naruszył organ pierwszej instancji
Odwołuję się od otrzymanej w dniu ................................................... decyzji
..............................................................................................................................................................................................................................
pełna nazwa organu pierwszej instancji wydającego decyzję
..............................................................................................................................................................................................................................
numer i data wydania decyzji (albo numer sprawy) oraz opis rozstrzygnięcia kwestionowanej decyzji
wnosząc o .......................................................................................................................................................................................................
treść żądania (w nawiązaniu do art. 138 Kpa)
Uzasadnienie: ..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Załączniki:
1. Dokumentacja uzasadniająca odwołanie.
2. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
3. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli stroną jest firma).
................................................................................................
podpis odwołującego się lub osoby przez niego upoważnionej