Ostre zakażenia układu moczowego u dzieci - kluczowa rola lekarza
rodzinnego i pediatry
Acute urinary tract infections in children - the crucial role of family doctors and pediatricians
Dagmara Pokorna-Kałwak, Agnieszka Muszyńska, Andrzej Steciwko
Słowa kluczowe: lekarz rodzinny, zakażenia układu moczowego, dzieci
Summary
Acute urinary tract infections in children are the second form of bacterial infections, after
respiratory diseases. In many patients, particularly boys, the first urinary infection in their life
can be the manifestation of anatomic malformations of the urinary tract. Correct diagnosis is
crucial for children because of the risk of chronic pyelonephritis and renal damage. Correct
management and especially its early start are also very important. In this paper the authors
present the definition, epidemiology, the most frequent etiologic factors, symptoms and
diagnostic and treatment rules including children's age and sex. They discuss the rules for
preventing subsequent infections. The authors underline the role of family doctors and
pediatricians and their cooperation with pediatric nephrologists during diagnostic and
treatment processes.
Słowa kluczowe: zakażenia układu moczowego, dzieci, lekarz rodzinny.
Keywords: urinary tract infections, children, family doctor.
Lek. Dagmara Pokorna-Kałwak1, lek. Agnieszka Muszyńska1, prof. dr hab. n. med. Andrzej
Steciwko1,2
1
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
2
Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu
Rektor: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
Ostre zakażenia układu moczowego u dzieci (ZUM) stanowią poważny problem kliniczny ze
względu na duże ryzyko powikłań ogólnoustrojowych, nawrotowość oraz często ubogie i
niespecyficzne objawy, zwłaszcza u noworodków, niemowląt i małych dzieci. Postawienie
prawidłowego rozpoznania oraz jak najwcześniejsze włączenie leczenia odgrywają kluczową
rolę w profilaktyce powikłań (szczególnie uszkodzenia i upośledzenia funkcji nerek) i należą
do obowiązków lekarza podstawowej opieki zdrowotnej - lekarza rodzinnego lub pediatry.
Nawracające ZUM, szczególnie u chłopców, wymagają bezwzględnie poszukiwania ich
przyczyny (np. wad układu moczowego). Współpraca lekarza rodzinnego z nefrologiem
dziecięcym w tym zakresie odgrywa znaczącą rolę w prawidłowym rozwoju dziecka.
Definicja
Zakażeniem układu moczowego nazywamy stan, kiedy w drogach moczowych (powyżej
zwieracza pęcherza moczowego) obecne są drobnoustroje chorobotwórcze w liczbie
odpowiadajÄ…cej definicji tzw. znamiennego bakteriomoczu (>105 kol. bakt./ml moczu). ZUM
może przybierać kilka postaci klinicznych, w zależności od obecności objawów oraz
lokalizacji zakażenia (tabela 1). Przebieg zakażenia różni się diametralnie od przebiegu u
dorosłych i zależy głównie od wieku dziecka, a objawy choroby są mało specyficzne.
Tabela 1. Postacie zakażenia układu moczowego u dzieci (wg 2, zmod.)
Postać Kryteria diagnostyczne
Znamienny bakteriomocz (kryteria AAP - tabela 2) bez
Bezobjawowy bakteriomocz
objawów klinicznych
Znamienny bakteriomocz i ropomocz bez innych
Bezobjawowe ZUM
objawów klinicznych i laboratoryjnych
Objawowe zakażenie dolnego
Bakteriomocz, ropomocz, częstomocz, niepokój, ból
odcinka układu moczowego
przy oddawaniu moczu, ewentualnie krwiomocz i stan
(zapalenie pęcherza moczowego -
podgora
czkowy
cystitis)
Bakteriomocz, ropomocz, wzrost CRP i OB,
Ostre odmiedniczkowe zapalenie leukocytoza z odmłodzeniem obrazu, gora
czka, brak
nerek (OOZN) apetytu i przyrostu masy ciała (noworodki i
niemowlęta), przedłużaja
ca się żółtaczka (noworodki)
Przewlekłe odmiedniczkowe Okresowy bakteriomocz i ropomocz, upo ledzenie
zapalenie nerek (POZN) funkcji nerek, nadci nienie tętnicze
Objawy uogólnionej infekcji bakteryjnej w przebiegu
Posocznica moczowa
ZUM
Epidemiologia
Ostre zakażenia układu moczowego u dzieci stanowią drugą, po zakażeniach układu
oddechowego, postać zakażeń bakteryjnych i dotyczą 3% dziewczynek w wieku od 0-11 lat.
U chłopców pojawiają się znacznie rzadziej (1,1%) z powodu uwarunkowań anatomicznych
(dłuższa i węższa cewka moczowa) (1). Dane statystyczne podają, że większość chłopców
choruje na ZUM w okresie niemowlęcym (do 1. roku życia). Natomiast większość zakażeń u
dziewczynek, bo aż 70% występuje do 6. roku życia. Zachorowalność dziewcząt w grupie 12-
18 lat waha siÄ™ w granicach 1,5-2,7% (1).
Etiologia i czynniki sprzyjające zakażeniom
Głównym czynnikiem etiologicznym ZUM u dzieci są Gram-ujemne bakterie wchodzące w
skład fizjologicznej flory przewodu pokarmowego (E. coli, Proteus spp., Klebsiella,
Enterobacter spp., Pseudomonas), przy czym najwięcej infekcji wywoływanych jest przez E.
coli (60-88%). Bakterie Gram-dodatnie są odpowiedzialne za mniej niż 10% wszystkich
zakażeń (Enterococcus, Staphylococcus albus) (2). Poważny i coraz częstszy problem
kliniczny stanowiÄ… atypowe czynniki etiologiczne ZUM: Chlamydia trachomatis oraz
Candida albicans, zwłaszcza w przypadku towarzyszących zaburzeń odporności oraz w dobie
nadużywania antybiotyków.
Z czynników sprzyjających infekcjom u dzieci należy wymienić wady układu moczowego.
Do najczęściej rozpoznawanych należą odpływy pęcherzowo-moczowodowe (OPM),
zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, uropatie zaporowe oraz neurogenna
dysfunkcja pęcherza moczowego, które w skrajnych przypadkach, bez wdrożenia
prawidłowej diagnostyki i leczenia, mogą doprowadzić do niewydolności nerek. Kolejnym
czynnikiem sprzyjającym zakażeniom u niektórych dzieci, zwłaszcza przedszkolnych, są
nieleczone choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego (owsica, glistnica) oraz zaparcia, a
także stany zapalne sromu i pochwy u dziewczynek oraz stulejka i zapalenie żołędzi u
chłopców. Dzieci chorujące na cukrzycę, podobnie zresztą jak dorośli, są również
predysponowane do wystąpienia i nawracania zakażeń układu moczowego. Zaburzenia
odporności wrodzone lub nabyte (np. w wyniku antybiotykoterapii lub leczenia
immunosupresyjnego) również stanowią ważną przyczynę ZUM.
Wzmożona kolonizacja ujścia cewki moczowej (zmiana prawidłowej mikroflory pochwy u
dziewczynek pod wpływem antybiotykoterapii, odczyny zapalne okolicy ujścia cewki, stałe
zanieczyszczenie kałem) może być przyczyną wnikania drobnoustrojów do cewki moczowej i
namnażania się ich w układzie moczowym.
Objawy kliniczne
Jedynie w połowie przypadków ostry incydent ZUM przebiega z gorączką. Z drugiej strony
jednak gorączka może być jedynym objawem ZUM, szczególnie u małych dzieci. Obraz
kliniczny zależy od wieku, a im mniejsze dziecko, tym przebieg zakażenia jest bardziej
nietypowy. U dzieci młodszych, na podstawie objawów i badań dodatkowych, stawiane jest
często rozpoznanie ogólne: "zakażenie układu moczowego", bez określania jego lokalizacji.
Jest to spowodowane dominacją niespecyficznych objawów ogólnych. Ze względu jednak na
tendencję do szybkiego uogólniania się infekcji w tej grupie wiekowej każde ZUM powinno
być traktowane jako potencjalne odmiedniczkowe zapalenie nerek i leczone intensywnie.
Dopiero u dzieci w wieku szkolnym łatwiej jest zlokalizować zakażenie na podstawie
wywiadu.
U noworodków przeważają zaburzenia łaknienia, niepokój, apatia, drażliwość, zaburzenia
rozwoju psychosomatycznego, objawy zespołu zaburzeń wchłaniania, nudności, wymioty,
biegunka, żółtaczka patologiczna. W tej grupie wiekowej mogą wystąpić wszystkie postacie
ZUM - od bakteriomoczu bezobjawowego do posocznicy moczowej (urosepsis) włącznie.
U niemowląt przeważają objawy ze strony przewodu pokarmowego (brak łaknienia,
wymioty, biegunka) oraz podwyższona temperatura ciała i brak przyrostu masy ciała.
W przypadku dzieci w wieku przedszkolnym dominują już objawy bardziej specyficzne dla
infekcji w drogach moczowych, tj. bóle brzucha, zwłaszcza okolicy podbrzusza, objawy
dysuryczne (ból i pieczenie w czasie mikcji), częstomocz oraz bezwiedne moczenie, często z
towarzyszÄ…cÄ… gorÄ…czkÄ….
U dzieci starszych, w wieku szkolnym, lokalizacja objawów i opis dolegliwości są zbliżone
do tych, które występują u dorosłych, ich rozpoznanie nie powinno sprawiać trudności i
często możliwe jest rozróżnienie infekcji górnego i dolnego odcinka dróg moczowych.
Objawy przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek (POZN) mogą pojawić się kilka
miesięcy po przebytym ostrym ZUM. Na jego wystąpienie narażone są przede wszystkim
dzieci:
" które na pierwsze ZUM zachorowały w pierwszych 2 latach życia
" których nie leczono lub leczenie rozpoczęto z opóz
nieniem
" z wadami układu moczowego (głównie z odpływem pęcherzowo-moczowodowym)
" u których nie prowadzono skutecznego zapobiegania nawrotom ZUM
Diagnostyka
Ze względu na niespecyficzny charakter objawów każde gorączkujące dziecko, jeśli nie
stwierdzono innej przyczyny gorączki, powinno mieć wykonane badanie ogólne moczu.
Dotyczy to szczególnie noworodków, niemowląt i małych dzieci. W gabinecie lekarza
rodzinnego przydatne mogą okazać się testy paskowe umożliwiające wykonanie badania w
ciÄ…gu kilku minut.
W wywiadzie należy zwrócić uwagę na przebieg ciąży oraz okresu adaptacyjnego dziecka, ze
szczególnym uwzględnieniem przebytych infekcji dróg moczowych. Po przeprowadzeniu
badania fizykalnego dziecka należy wykonać diagnostykę laboratoryjną i obrazową (np. USG
jamy brzusznej). KluczowÄ… rolÄ™ w diagnostyce ogrywa badanie bakteriologiczne moczu.
Mocz na posiew powinien zostać pobrany jak najwcześniej, przed włączeniem leczenia.
Istotny jest sposób pobrania i przechowywania próbki moczu do czasu badania. Podklejanie
woreczków na mocz u noworodków i niemowląt niesie za sobą duże ryzyko wyników
fałszywie dodatnich. Mocz powinien być pobrany do jałowego pojemnika, ze środkowego
strumienia, po wcześniejszym przemyciu okolicy krocza dziecka. Masaż okolicy lędz
wiowej
może sprowokować mikcję i ułatwić pobranie. Pojemnik z moczem na posiew powinien być
w ciągu godziny dostarczony do laboratorium, a jeżeli jest to niemożliwe może być
przechowywany przez kilka godzin w lodówce (+4°C) lub w temperaturze pokojowej, jeżeli
posiew jest wykonany na podłożu transportowo-wzrostowym typu Uromedium. Odpowiednie
pobranie materiału do badania odgrywa podstawową rolę w prawidłowości procesu
diagnostycznego. Obowiązkiem lekarza jest szczegółowe poinformowanie rodziców o
opisanych zasadach.
Podstawę rozpoznania ZUM stanowi znamienna bakteriuria. Jej kryteria zostały opracowane
przez Amerykańską Akademię Pediatrii i zależą od sposobu pobrania moczu na posiew oraz
płci dziecka (tabela 2).
Tabela 2. Kryteria rozpoznania ZUM w zależno ci od sposobu pobrania moczu i płci
dziecka (wg 2)
Metoda pobrania
Liczba kolonii/ml Prawdopodobieństwo ZUM (%)
moczu
Bakterie Gram-ujemne -
Nakłucie nadłonowe w każdej liczbie
powyżej 99%
pęcherza Bakterie Gram-dodatnie -
powyżej 103
Powyżej 105 95%
Cewnikowanie
ZUM prawdopodobne - powtórzyć
103-105
przezcewkowe
badanie
Poniżej 105 ZUM mało prawdopodobne
rodkowy strumień moczu:
chłopcy Powyżej 104 ZUM prawdopodobne
3 próbki moczu powyżej
95%
105
2 próbki moczu powyżej
90%
105
1 próbka moczu powyżej
80%
dziewczynki
105
1. obecne objawy - ZUM prawdopodobne
- powtórzyć badanie
104-105
2. bezobjawowe - ZUM mało
prawdopodobne
Poniżej 103 ZUM mało prawdopodobne
W przypadku niespecyficznych lub uogólnionych objawów klinicznych konieczne jest
wykonanie dodatkowych badań laboratoryjnych: morfologia krwi z rozmazem ręcznym, OB,
CRP, elektrolity, stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. Obecność dodatnich
markerów stanu zapalnego świadczy o zajęciu miąższu nerki.
U noworodków, niemowląt i małych dzieci pierwszy epizod ZUM może być manifestacją
istnienia wrodzonej wady układu moczowego, dlatego dzieci te, szczególnie chłopcy,
wymagają przeprowadzenia diagnostyki obrazowej. USG jamy brzusznej należy wykonać
przy pełnym pęcherzu, a następnie po mikcji, oceniając ilość moczu zalegającą w pęcherzu
moczowym. W przypadku nieprawidłowego wyniku USG zaleca się poszerzenie diagnostyki
obrazowej i wykonanie badań specjalistycznych (cystoureterografia mikcyjna, scyntygrafia,
urografia, badania urodynamiczne).
W ostatnich latach wykryto nowe markery laboratoryjne ZUM, które mają zastosowanie w
badaniach naukowych i specjalistycznych, a nie w rutynowej diagnostyce. Należą do nich:
stężenie prokalcytoniny w surowicy krwi (istotnie bardziej podwyższone w OOZN niż w
zakażeniach dolnych dróg moczowych, czułość wyższa niż CRP i leukocytozy) (3,4,5),
stężenie interleukiny 8 w moczu (produkowana w zwiększonej ilości przez komórki nabłonka
dróg moczowych objętego procesem zapalnym).
Ważnym elementem diagnostyki nawracających ZUM u dziewczynek jest wykonanie u nich
badania ginekologicznego i ewentualne pobranie wymazów.
Leczenie
Leczenie ZUM ma na celu przede wszystkim wyjałowienie dróg moczowych, usunięcie
przyczyny predysponującej do zakażeń, jeśli taka istnieje, oraz zapobieganie nawrotom.
Zgodnie z przyjętą przez nefrologów dziecięcych zasadą leczenie ZUM należy rozpocząć
natychmiast (szczególnie u dzieci do 3. roku życia). Jest to wówczas leczenie empiryczne
włączone przez lekarza pierwszego kontaktu zgodnie ze stanem jego wiedzy i praktyki
pediatrycznej. Nie należy leczyć bezobjawowej bakteriurii u dzieci po 5. roku życia, gdyż
leczenie takie może wyselekcjonować szczepy oporne oraz spowodować wystąpienie
objawowego ZUM, nierzadko o przebiegu gorączkowym. Natomiast u dzieci przed 5. r.ż.
bezobjawowy bakteriomocz należy leczyć w sposób celowany - zgodnie z antybiogramem.
Wybór leku, postaci, czasu leczenia i sposobu podawania są przedmiotem różnych dyskusji
specjalistów w dziedzinie nefrologii dziecięcej i zależą od postaci zakażenia oraz wieku
dziecka (tabela 3). Ogólnie przyjmuje się za zasadne leczenie preparatami cefalosporyn lub
penicylin w połączeniu z kwasem klawulanowym. W ostatnich latach odnotowano
zwiększoną liczbę szczepów E. coli opornych na ko-trimoksazol. Duże znaczenie w terapii
ZUM mają fluorochinolony, ale ich stosowanie jest ograniczone u dzieci. Należy pamiętać, że
przed podaniem pierwszej dawki leku przeciwbakteryjnego powinno się bezwzględnie
zabezpieczyć próbkę moczu na badanie bakteriologiczne. W wielu badaniach wykazano
zależność powstawania blizn w nerkach od czasu włączenia leczenia przeciwbakteryjnego (6).
Już po 24 godzinach od pierwszego incydentu ZUM z gorączką to ryzyko znacznie rośnie.
Tabela 3. Leki stosowane w terapii ZUM u dzieci (8)
Sposób leczenia w
Postać ZUM Zalecany lek mg/kg/24h
zależno ci od wieku
nitrofurantoina lub furagina 5-
8 mg p.o
niemowlęta - 4 tyg. (7 dni
trimetoprim + sulfametoksazol
Zakażenie bezobjawowe i pełna dawka i 3 tyg. dawka
24-36 mg p.o
zakażenie dolnego odcinka podtrzymuja
ca)
(cystitis) dzieci <14 lat - 7 dni
trimetoprim 4 mg p.o
dzieci >14 lat - 3 dni
kwas nalidyksowy 60 mg p.o
(nie u niemowla
t)
ampicylina p.o., im, iv, 75-150
mg
ampicylina/sulbactam 25-50
<6 lat - 10 dni i 3 tygodnie
mg p.o.
leczenia przedłużonego
Ostre odmiedniczkowe
>6 lat terapia sekwencyjna: 4
zapalenie nerek amoksycylina 50-100 mg p.o.,
dni parenteralnie i 6 dni
im, iv
doustnie
amoksycylina+kwas
klawulanowy 90-120 mg p.o.,
im, iv
Zakażenie o septycznym cefalosporyna III generacji albo penicyliny obejmuja
ce swoim
przebiegu spektrum Pseudomonas + aminoglikozyd
furagina 1 mg/kg m.c. lub trimetoprim 1 mg/kg m.c. lub
Przy wskazaniach do
trimetoprim + sulfametoksazol 4 mg/kg m.c. w jednej dawce
leczenia przedłużonego
na noc
U dzieci do ukończenia 2. roku życia należy rozważyć drogę podawania antybiotyku, a co za
tym idzie wskazania do leczenia w warunkach szpitalnych. Możliwe jest prowadzenie terapii
sekwencyjnej - początkowo pozajelitowo, a następnie doustnie. Leczenie preparatami
podawanymi pozajelitowo, a także sama hospitalizacja niosą ryzyko powikłań w postaci
dodatkowych infekcji. Poszukuje siÄ™ zatem skutecznych metod leczenia doustnego, aby nie
narażać dzieci na dodatkowe powikłania oraz ograniczać koszty terapii. Wykazano, że
cefiksym stosowany doustnie w warunkach ambulatoryjnych w leczeniu zakażenia układu
moczowego przebiegającego z gorączką u dzieci do 2. roku życia jest skuteczny i bezpieczny,
może ograniczyć konieczność hospitalizacji i zmniejszyć koszt terapii (7). Nie ulega
natomiast wątpliwości konieczność leczenia szpitalnego dzieci z ZUM w ciężkim stanie
ogólnym, z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi, z niewydolnością nerek oraz w okresie
noworodkowym.
W terapii ZUM u dzieci ważne miejsce zajmuje również postępowanie niefarmakologiczne:
odpowiednia dieta dziecka (unikanie słodyczy), obfite pojenie (soki z żurawiny, witamina C,
woda mineralna niegazowana), częste i całkowite opróżnianie pęcherza, leczenie zakażeń
pasożytniczych, jak również prawidłowe nawyki higieniczne, których dziecko powinno być
uczone już od najmłodszych lat.
Profilaktyka farmakologiczna
U dzieci, u których obecne są czynniki ryzyka ZUM często dochodzi do reinfekcji, zwłaszcza
u dziewczynek oraz w przypadku istnienia wad anatomicznych. Przy podejrzeniu przeszkody
w odpływie moczu lub nieprawidłowym wyniku USG jamy brzusznej, każde dziecko
powinno otrzymywać zapobiegawczo, 1 raz dziennie wieczorem, nitrofurantoinę (od 2.
miesiąca życia) lub trimetoprim (od 3. miesiąca życia) w dawce 1-2 mg/kg/dobę. U
noworodków i niemowląt przed 3. miesiącem życia można zastosować aksetyl cefuroksymu
w dawce 10 mg/kg/dobę. Profilaktyka ta powinna być utrzymywana przynajmniej do czasu
wykonania specjalistycznych badań urologicznych i nefrologicznych. W zapobieganiu
zakażeniom dużą rolę odgrywa także postępowanie niefarmakologiczne opisane powyżej.
Dzieci z nawracającymi ZUM oraz wadami układu moczowego powinny pozostawać pod
ścisłą opieką nefrologa dziecięcego nawet przez kilka lat oraz mieć regularnie wykonywane
badanie ogólne moczu, badanie bakteriologiczne i mierzone ciśnienie tętnicze krwi. Jeżeli
ZUM dotyczy dziewczynek, to problem nawrotowości zakażeń może w przyszłości dotyczyć
okresu ciąży, dlatego kobiety te powinny mieć regularnie wykonywane badanie ogólne moczu
oraz posiew, gdyż stwierdzenie bezobjawowej bakteriurii w tym okresie również wymaga
leczenia.
Od postępowania lekarza rodzinnego lub pediatry zależy przyszłość dziecka. Najczęściej
popełnianym błędem jest niewykonywanie badania moczu u gorączkujących noworodków,
niemowląt i małych dzieci lub pobranie moczu do badania po włączeniu antybiotykoterapii o
szerokim spektrum. Często też dzieci nie są kierowane na badania obrazowe (USG jamy
brzusznej) już po pierwszym epizodzie ZUM, mimo wyraz
nych wskazań do takiego
postępowania. Prawidłowe rozpoznanie i wczesne leczenie ZUM i wad układu moczowego
może całkowicie wyeliminować ryzyko niewydolności nerek.
Adres do korespondencji:
lek. Dagmara Pokorna-Kałwak
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM
ul. Syrokomli 1, 51-141 Wrocław
tel: [phone], fax [phone]
[e-mail]
Piśmiennictwo:
1. Godula-Stuglik U.: Częstość występowanie chorób wieku dziecięcego. (w:) Medycyna
rodzinna. (red.) Latkowski J.B., Lukas W. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2004: 517-520.
2. Zwolińska D., Kiliś-Pstrusińska K.: Postępy w diagnostyce i leczeniu zakażeń układu
moczowego u dzieci. (w:) Pediatria - co nowego? red. Otto-Buczkowska E.
Wydawnictwo Cornetis, Wrocław 2007: 203-210.
3. Zwolińska D., Kiliś-Pstrusińska K.: Odrębności nadciśnienia tętniczego u dzieci. (w:)
Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym, tom 4. red. Więcek A., Kokot F.
Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 147-155
4. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee
on Urinary Tract Infection: Practice parameter: the diagnosis, treatment and evaluation
of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics
1999, 103: 843-852.
5. Prat C., Dominguez J., Rodrigo C. i wsp.: Elevated serum procalcitonin values
correlate with renal scarring in children with urinary tract infection. Pediar. Infect.
Dis. J. 2003, 22: 438-442.
6. Hiraoka M., Hashimoto G., Tsuchida S. i wsp.: Early treatment of urinary infection
prevents renal damage on cortical scintigraphy. Pediatr. Nephrol. 2003, 18: 115-118.
7. Hoberman A., Wald E.R., Hickey R.W. i wsp.: Oral versus initial intravenous therapy
for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999, 104: 79-86.
8. http://www.zum.org.pl/1.3.14.html
Data: 2008-12-12
y
ródło: "TERAPIA" NR 9, z. 2 (214), WRZESIEC
2008 , Strona 071-074