Najczęstsze ostre przypadki w
chirurgii dziecięcej.
Ból brzucha
" Podstawowe znaczenie w procesie diagnostycznym ma
starannie zebrany wywiad i badanie przedmiotowe oraz
znajomośd stanów chorobowych mogących spowodowad ból
brzucha:
" Najczęstsze chirurgiczne przyczyny bólu brzucha
" Zapalenie wyrostka robaczkowego
" Niedrożności mechaniczne
" Skręt jajnika
" Zapalenie uchyłka Meckela
" Wgłobienie
" Kamica pęcherzyka żółciowego
" Ostre zapalenie trzustki w wybranych przypadkach
" Krwawienie
" Ciąża pozamaciczna
Ból brzucha
Najczęstsze niechirurgiczne przyczyny bólu brzucha u dzieci:
" Zapalenie węzłów chłonnych krezki
" Zaparcia
" Biegunka
" Entorocolitis
" Zapalenie płuc
" Psychogenne
" Zatrucia
" Choroba wrzodowa
" Cukrzyca
" Migrena
" Choroba Schoenleina-Henocha
" Porfiria
" Pasożyty
" Pacjent symulujący
" Ch. nowotworowe
" Nim rozpoczniemy rozmowę obserwujemy jak
pacjent wchodzi do gabinetu i w jaki jest
stanie ogólnym, jeśli jest wnoszony przez
opiekunów, a jego stan nie jest ciężki, prosimy
aby sam się przeszedł (czy utyka, czy jest
mocno zgięty).
" W ocenie istotny jest wiek oraz płed pacjenta
Wywiad
" Od kiedy boli: od godziny, od godziny, od 6 godzin, od 24 godzin, od 3 dni, od
tygodnia (we wczesnym zapaleniu wyrostka robaczkowego [ZWR] typowo boli od
12  24 godzin)
" Charakter bólu: stały i narastający, okresowy, napadowy (typowo w ZWR
obserwowane jest stopniowe narastanie dolegliwości)
" Lokalizacja bólu: (w ZWR początkowo ból jest zlokalizowany w śródbrzuszu,
następnie pojawia się ból w prawym dole biodrowym: przejście procesu
zapalnego z otrzewnej trzewnej na ścienną)
" Czy i kiedy towarzyszyły wymioty (w ZWR zwykle wymioty 2-3 razy)
" Kiedy i jaki był ostatni stolec (typowo w ZWR pacjent nie oddawał stolca przez
ostatnie 24 godziny)
" Czy są obecne problemy w czasie mikcji (ból, częstomocz, zatrzymanie moczu)
" Ocena łaknienia (obniżone w ZWR)
" Kiedy była ostatnia miesiączka
" Wywiad co do przebytych operacji
Badanie fizykalne
" Ciepłota ciała, tętno (w ZWR typowo temp. 37,4-37,6 C, wzrost akcji serca)
" Badanie palpacyjne brzucha: (w ZWR obserwowad można wzdęcie
brzucha, napięcie mięśni, obecnośd obrony mięśniowej, tkliwośd
zlokalizowana lub rozlana, objaw Blumberga, opukiwanie (tzw. mikro
Blumberg), objaw Rovsinga, Objaw Jaworskiego (uniesienie i prostowanie
kooczyny przy ucisku na okolicę wyrostka; pomocny w położeniu
zakątniczym)
" Czy są blizny pooperacyjne (możliwośd powstanie zrostowych
niedrożności)
" Badanie per rectum (zwykle zostawiamy sobie na koniec w przypadkach
wątpliwych): bolesnośd, guz w miednicy małej (naciek zapalny, guz lub/i
skręt przydatka), masy kałowe, krwawienie
" Badanie jąder (obowiązkowo): starsi chłopcy mogą nie przyznad się do
bólu jąder twierdząc, że boli brzuch)
" Konsultacja ginekologiczna u starszych dziewcząt: (bole związane z
jajeczkowaniem, możliwośd skrętu jajnika, ciąża pozamaciczna)
Badania dodatkowe
" Wzrost leukocytozy: w ZWR typowo 11-15 tyś, z przesunięciem w lewo w rozmazie
" Badanie ogólne moczu: w ZWR możliwe cechy infekcji w przypadku wyrostka
położonego zapęcherzowo lub w rozlanym zapaleniu otrzewnej
" Podwyższony poziom glukozy (bóle brzucha związane z nierozpoznaną cukrzycą i
hiperglikemią)
" Bilirubina, GGTP, Transaminazy, diastazy: badania pomoscne w różnicowaniu z
kamicą żółciową oraz zapaleniem trzustki
" Mocznik, kreatynina
" USG:
" w ZWR poszerzenie średnicy wyrostka powyżej 7 mm,
" brak uwidocznienia wyrostka nie wyklucza rozpoznania zapalenia wyrostka
robaczkowego,
" wykluczenie innych zmian w jamie brzusznej: pęcherzyk żółciowy (zapalenie, kamica),
układ moczowy (nerki, moczowody, pęcherz), przydatki, masy kałowe,
" jest to badanie z wyboru w przypadku wgłobienia jelit oraz pylorostenozy
" RTG przeglądowe jamy brzusznej w każdym przypadku podejrzanym o niedrożnośd
(w przypadku wgłobienia wystarcza USG)
" TK: nie wykonywane standardowo
Wskazówka
" W tym momencie o ile mamy wątpliwości
możemy podłączyd pacjentowi kroplówkę i
pozostawid na kilkugodzinną obserwację w izbie
przyjęd
" U małych pacjentów pomocne jest badanie po
zaśnięciu pacjenta, ewentualnie po podaniu
sedacji
" Pacjenta podejrzanego o chorobę chirurgiczną
należy pozostawid na czczo (bez picia i jedzenia;
pacjent musi byd na czczo około 5 godzin przed
znieczuleniem)
Podział niedrożności
" Czynnościowe (choroba Hirschsprunga, NID)
" Porażenne (zapalne, pooperacyjne, po chemioterapii,
zaburzenia elektrolitowe),
" Mechaniczne:
 Obturacyjne (zamknięcie światła jelita):
 Wewnątrzpochodne
 zewnątrzpochodne)
 Striangulacyjne (z uciskiem na naczynia krezki):
" wgłobienie
" uwięz
nięcie
" skręt jelit (typowo w zaburzeniach zwrotu jelit np. Zespół Ladda)
" Zadzierzgnięcie (najczęściej przez zrosty pozapalne)
WGA
OBIENIE JELITOWE
" Jest to najczęstsza przyczyna niedrożności
mechanicznej u niemowląt.
" 95% wgłobieo występuje < 24 m-ca życia i mają one
w tym wieku idiopatyczny charakter.
" U starszych dzieci są one zwykle wtórne do:
mukowiscydozy, zapalenia węzłów chłonnych
krezkowych, uchyłka Meckela, guzów.
" Wgłobienie jest częstsze u chłopców = 3:2
WGA
OBIENIE
WGA
OBIENIE - objawy
" Napadowe bóle brzucha (nagle występujące bez
objawów poprzedzających, powtarzające się)
" Brak łaknienia, nudności, wymioty
" Krwawienie z odbytu (płynna krew, stolec z
krwią, śluz z krwią - galaretka malinowa)
WGA
OBIENIE - badanie fizykalne
" Macalny guz brzucha, o kiełbaskowatym
kształcie, bolesny przy ucisku.
" Krwisty śluz w badaniu per rectum.
WGA
OBIENIE - badania obrazowe
" USG jamy brzusznej: charakterystyczne objawy
(pseudonerka, tarcza strzelnicza, oko byka)
" Rtg przeglądowe: obraz guza-masy tkankowej,
poszerzenie pętli jelitowych, obraz niedrożności
mechanicynej jelita cienkiego, pneumoperitoneum w
przypadku wgłobienia z perforacją.
" Wlew cieniujący doodbytniczy: zatrzymanie środka
cieniującego na głowie wgłobienia ( obraz szczypców
raka, objaw spirali
WGA
OBIENIE - obraz USG
Objaw fasoli, pseudonerki (strzałki), RK = prawa nerka
Objaw tarczy strzelniczej (strzałki)
Obraz guza  masy tkankowej ( strzałki )
Obraz niedrożności jelita cienkiego
Obraz niedrożności jelita cienkiego i obecności masy tkankowej ( M )
Ubytek wypełnienia i obraz spirali
( strzałka )
WGA
OBIENIE - leczenie
" Nieoperacyjne:
 Redukcja hydrostatyczna:
" Z UŻYCIEM BARYTU
" Z UŻYCIEM SOLI FIZJOLOGICZNEJ
 Redukcja pneumatyczna
 Przeciwwskazania: objawy zapalenia otrzewnej, obraz
pneumoperitoneum na zdjęciu przeglądowym
" Operacyjne:
 Laparotomia
 Laparoskopia
Krwawienie z przewodu pokarmowego
1. Wstępna ocena stanu ogólnego pacjenta
2. Lokalizacja: wymioty lub/i odbyt
3. Charakter krwawienia:
 Stolec: wydzielina podbarwiona krwiście, ślad świeżej lub starej krwi, stałe
krwawienie, intensywny krwotok, stałe krwawienie lub w tylko w czasie
defekacji
 Wymioty fusowate lub świeża krew, wydzielina podbarwiona krwiście
4. Towarzyszący ból i jego lokalizacja (ból w nadbrzuszu w chorobie
wrzodowe)j
5. Kiedy i jaki był ostatni stolec
6. Najczęstsze przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego:
1. dolnego odcinka (wgłobienie, niedrożności striangulacyjne, uchyłek Meckela,
polipy, zaparcia, Dziecko maltretowane!!!)
2. górnego odcinka (żylaki przełyku: wywiad w kierunku cewnikowania żyły
pępowinowej, zapalenia wątroby, konieczne pobranie markerów w kierunku
zapalenia wątroby typu B i C, owrzodzenia trawienne)
Badanie fizykalne
" Ocena stanu ogólnego pacjenta: ciężki, średni,
dobry
" Tętno, ciśnienie tętnicze
" Dokładne obejrzenia jamy ustnej i okolicy
odbytu
" Badanie per rectum obowiązkowo
" Palpacyjne badanie jamy brzusznej
Badania dodatkowe
" Morfologia z rozmazem
" Reticulocytoza
" Usg jamy brzusznej
" Gastroskopia
" Badanie izotopowe w podejrzeniu uchyłka
Meckela
Opis przypadku
" Dziewczynka lat 5
" Przyjęta 2 dni wcześnie do szpitala rejonowego z
powodu bólów brzucha i wymiotów
" Przy przyjęciu: blada, apatyczna, cierpiąca, bez gorączki
" Morfologia: Ht: 34,6%; Hb 12,0 g%; E 4,25; L 14,9;
roamaz: L 14,4%, M 1,6%, G 83,9%, płytki 366; OB. 6;
mocz w/n; mocznik w/n, glukoza 179,3mg%; CRP 6
" Konsultacja laryngologiczna b/z
" Konsultacja chirurgiczna: bez cech ostrego brzucha
Opis przypadku
" USG w rejonie po 2 dniach: Wątroba niepowiększona, prawidłowej
jednorodnej echogeniczności miąższu. Pęcherzyk żółciowy
cienkościenny, bez złogów. Drogi żółciowe nieposzerzone. Trzustka
prawidłowej wielkości i echogeniczności, jednorodna. Śledziona
prawidłowa. Nerki położone typowo, niepowiększone. Warstwa
miąższowa szerokości i echogeniczności prawidłowej, bez zmian
ogniskowych. UKM-y nieposzerzone, złogów powyżej 3 mm nie
stwierdza się. Pęcherz moczowy dobrze wypełniony, gładkościenny.
Narząd rodny prawidłowy. Jajnik prawy powiększony o wymiarach
5,0x3,5x3,5 cm, lewy położony powyżej dna pęcherza o wymiarach
3,5x1,3x1,7 cm, sonograficznie o prawidłowej, lito-torbielkowatej
echostrukturze. Niewielka ilośd wolnego płynu wokół jajnika
prawego  adnexitis susp. Duże naczynia brzuszne prawidłowe,
przestrzeo zaotrzewnowa okołonaczyniowa wolna.
Opis przypadku
" Po przyjęciu do kliniki, stan ogólny dośd dobry,
w spoczynku bez dolegliwości, palpacyjnie
brzuch tkliwy w podbrzuszu
" USG: po dobie jak poprzednio, w badaniu
dopplerowskim struktura odpowiadająca
prawemu jajnikowi z drobnymi przestrzeniami
płynowymi, widoczne obwodowe
unaczynienie struktury
Opis przypadku
" Rozpoznanie:
 Guz jajnika?
 Skręt jajnika?
 Torbiel jajnika?
 Inna zmiana guzowata?
" Kwalifikacja do zabiegu w trybie ostrym:
laparoskopia zwiadowcza + ocena zmiany +
ewentualne usunięcie zmiany laparoskopowo
lub drogą laparotomii
OBOWI
ZKOWO PRZED ZABIEGIEM
OZNACZENIE POZIOMU:
" Beta HCG
" Alfafetoproteiny
" Antygenu karcinoembrionalnego
Zabieg operacyjny
" Laparoskopia:
 stwierdzono skręt i martwicę prawego jajnika i
prawego jajowodu
 Zmiana wielkości około 5 x 6 cm
 lewy jajnik niezmieniony
 Wykonano dodatkowe cięcie w prawym
podbrzuszu, wyłonienie jajnika na zewnątrz,
podwiązanie naczyo jajowodowych i jajowodu na
granicy martwicy (praktycznie na wysokości ściany
macicy) i usunięcie skręconego jajnika
 Przebieg pooperacyjny gładki
Ból jądra: Ostra moszna
Główne przyczyny: skręt jądra, skręt przydatka jądra lub/i najądrza, zapalenie
jądra, zapalenie najądrza, uraz (stłuczenie jądra, pęknięcie jądra)
Wywiad:
" Ból moszny i/lub jądra
" Czasem wiązane z urazem (np. kopnięcie przez kolegę)
" Od kiedy boli
Badanie fizykalne:
" Obrzęk
" Zaczerwienienie
" Tkliwośd
" Przeświecająca ciemna plamka (skręcony przydatek)
" Bolesnośd jądra i powrózka
" Uniesienie i tkliwośd jądra
" Pamiętad o badaniu jąder w przypadku zgłaszanego bólu brzucha.
Ostra moszna
Badanie dodatkowe:
" USG Doppler: ocena ukrwienia jądra
(rozpoznanie skrętu jądra), możliwe wyniki
fałszywie ujemne
Ostra moszna jest wskazaniem do interwencji w
trybie ostrym ze względu na możliwośd
obecności skrętu jądra. Czas interwencji ma
istotne znaczenie dla przeżycia jądra.
Ból prącia: Załupek.
" Sytuacja, w której zbyt wąski napletek zostaje
ściągnięty za żołądz
i pozostawiony.
" Ucisk wąskiego pierścienia napletka powoduje
zastój i obrzęk żołędzi uniemożliwiający
odprowadzenie napletka.
" Leczenie: w premedykacji i znieczuleniu
miejscowym ucisk na żołądz
z jednoczesnym
ściąganiem napletka. Jeśli jest to niemożliwe ze
względu na duży obrzęk lub/i duży ból u pacjenta
konieczne jest znieczulenie ogólne i plastyka
napletka.