ETYKA
Etyka cnót w etyce medycznej
w poznaniu prawdy, woli i serca w miłości i reali-
prof. PAT dr hab. Tadeusz Biesaga SDB
zacji dobra okazywało się czymś nieodzownym.
Katedra Bioetyki Papieskiej Akademii Teologicznej
w Krakowie
Oderwanie w etyce współczesnej bycia dobrym
człowiekiem od bycia politykiem, nauczycielem,
lekarzem podważyło praktyczną realizację etyki
zawodowej. Sprawne funkcjonowanie techniczne
Renesans etyki cnót moralnych
w danym zawodzie nie czyni kogoś automatycznie
moralnie dobrym. Działanie techniczne udosko-
Od lat 60. ubiegłego stulecia trwa w literaturze
nala bowiem zdolności techniczne człowieka,
etycznej powrót do etyki cnót, do etyki dobrego cha-
a nie jego postawy moralne. Jeśli postępowanie
rakteru, dobrych motywów i intencji podmiotu.1
polityka, prawnika, lekarza nie wynika z właści-
Zainspirowany on został esejem G.E.M. Anscombe
wych motywów moralnych, to nie doskonali go
 Modern moral philosophy , w którym autorka
jako człowieka, a jeśli wynika z motywów niemo-
ujawniła słabą kondycję etyki współczesnej zdo-
ralnych, to pogarsza jego kondycję moralną, gdyż
minowanej przez formalizm zasad etyki kantow-
przez nabycie złych dyspozycji zwiększy on swoje
skiej i przez rachunek korzyści etyki utylitary-
skłonności do złego.
stycznej.2 W obu tych perspektywach zagubiono
Zarówno etyka postkantowska posługująca się
to, co było zasadnicze w etyce Arystotelesa, czyli
formalnymi, beztreściowymi nakazami, jak i ety-
sprawcę czynu, jego dyspozycje moralne, bez któ-
ka utylitarystyczna, wyzwalająca raczej spryt
rych praktyczne realizowanie dobra staje się nie-
w zdobywaniu korzyści, pominęły rolę dyspozycji
możliwe. Lata 90. przyniosły wyraz
ne ożywienie
dyskusji nad etyką cnót, zainspirowane opubliko- moralnych człowieka. Pierwsza z nich uczyła po-
słuszeństwa i lojalności wobec formalnych czy
waniem w 1981 roku przez A. MacIntyre a jego
konwencjonalnych zasad, druga wyzwalała w pod-
dzieła  After virtue .3 Przeprowadzona w nim
konfrontacja etyki współczesnej z etyką Arystote- miocie raczej egoistyczny spryt życiowy niż wła-
lesa wypadła na niekorzyść tej pierwszej. Brako- ściwe postawy moralne. W sumie obie teorie
etyczne zignorowały moralny rozwój osoby ludz-
wało w niej bowiem nie tylko określenia dobra
celu, do którego w naszym postępowaniu moral- kiej i skupiły się na zapewnieniu pokoju społecz-
nym mamy dążyć, ale także odpowiednich naby- nego oraz na dobrobycie ekonomicznym. Towa-
tych dyspozycji moralnych, cnót, które umożli- rzyszyło temu przekonanie, że nie trzeba być do-
brym człowiekiem, aby być dobrym politykiem,
wiają osiągnięcie tego dobra, realizację dobrego
prawnikiem, nauczycielem, lekarzem. W ten spo-
życia, czyli szczęścia.
sób zwolniono z wymagań moralnych ludzi obej-
Podjęte na nowo studium etyki cnót Platona,
Arystotelesa i św. Tomasza uświadomiło współ- mujących najwyższe stanowiska w społeczeństwie
czesnym tragiczne w skutkach pominięcie w ich i realizujących różne zawody.
propozycjach etyki podmiotu działania, realizacji Tym co miało regulować życie społecznie, jest
jego osobowej natury, rozwijania i doskonalenia nie tyle moralność osobista, co reguły prawa sta-
jej poprzez nabywanie odpowiednich doskonało- nowionego. Dzięki pozytywizmowi prawnemu
ści, sprawności, dyspozycji moralnych. Już staro- rozwinęło się prawodawstwo, ale niestety nie roz-
żytni odkryli bowiem, że w etyce jako w teorii winęły się tym samym moralne zachowania ludzi.
praktycznej chodzi o to, jak stawać się dobrym Wyrachowany egoista mógł dalej się poruszać
człowiekiem i dobrze postępować. Kształtowanie w gąszczu przepisów, wykorzystywać je dla swej
więc swojego charakteru, usprawnianie rozumu korzyści i realizować swoje egoistyczne cele. Nie
20 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2006
ETYKA
musiał być dobrym człowiekiem, aby być dobrym zmem.5 Owe formalne, beztreściowe zasady (auto-
obywatelem. nomii, nieszkodzenia, dobroczynności i sprawie-
Cnoty moralne zostały wyparte z filozofii mo- dliwości) wydawały się czymś bardziej konkretnym
ralności oraz praktyki szczególnie przez różne- i przydatnym w rozstrzygnięciach niż spór o to, co
go typu naturalistycznych utylitarystów, dla któ- jest dobrem, celem medycyny i jakimi cechami
rych człowiek jest zdeterminowanym egoistą moralnymi powinien się odznaczać lekarz.
(T. Hobbes), a jego instynkty i wady przydatne są
Przy bliższej krytyce pryncypizmu wyłaniała
w konkurencji i konieczne do rozwoju ekonomii
się coraz wyraz
niej potrzeba uzupełnienia etyki
(B. de Mandeville). Zachowania silnych jednostek
zasad etyką cnót. Okazało się bowiem, że tzw.
i ras (etyka panów) przeciwstawiono zachowa- prima facie zasady tej etyki nie mają uzasadnie-
niom pokornych, miłosiernych, cichych, prześla- nia w jakimś systemie filozoficznym, który umoż-
dowanych i cierpiących dla sprawiedliwości (etyka
liwiłby określenie ich treści. Bez tego nie dało się
niewolników; F. Nietzsche).
racjonalnie rozstrzygnąć konfliktu tych zasad, na
Być może nadchodzi dziś czas, by powrócić
przykład konfliktu autonomii pacjenta ze spra-
w etyce do tego, co bezrozumnie z niej wyrzucono,
wiedliwością czy z dobroczynnością.6 Albowiem
czyli przywrócić niezbędną rolę podmiotu moral-
autonomia rozumiana bez jej odniesienia i zwią-
ności, zintegrowanego wewnętrznie, kierującego
zania z obiektywnym celem medycyny  dobrem
się właściwymi motywami i intencjami, ubogaca-
pacjenta  może być samowolą niweczącą zarów-
jącego się nabywanymi dyspozycjami moralnymi,
no dobroczynność lekarza, jak i sprawiedliwość
które stanowią jego drugą naturę, naturę człowie-
społeczną. Zasady pryncypizmu okazały się więc
ka dobrego, zdolnego stale i coraz lepiej realizo-
abstrakcyjnymi sformułowaniami, oderwanymi
wać dobre czyny.
od egzystencjalnej relacji lekarz-pacjent, od złożo-
ności podejmowanych decyzji klinicznych. Quasi-
-legalistyczny dyskurs proponowany dla ustalenia
Etyka cnót w medycynie
treści tych zasad, interesujący z pozycji procedur
dochodzenia do konsensu, pomijał jednak odnie-
Dyskusja o przywrócenie etyki cnót odbiła się
sienie do chorego, ignorował współczucie i moral-
echem również na terenie etyki medycznej. Etyka
ną kreatywną aktywność lekarza.7
ta  zdaniem E.D. Pellegrino  bardziej niż etyka
Tymczasem we właściwie formułowanych są-
ogólna była związana z etyką cnót. Mimo silnej
dach moralnych nie można pominąć podmiotu
presji etyki nowożytnej i współczesnej, która od
moralnego  ani osoby lekarza, ani pacjenta.8 Nie
sześciu stuleci zerwała swe związki z etyką cnót,
jest możliwe życie moralne bez zaangażowania
etyka medyczna miała swoją aretologię (naukę
konkretnych osób, ich postaw, intencji i motywów.
o cnotach) i porzuciła ją stosunkowo niedawno, bo
Nie należy oddzielać stosowania czy to reguł pryn-
w ostatnim ćwierćwieczu ubiegłego stulecia.4
Przyczyniły się do tego społeczno-polityczne prze- cypizmu, czy to przykładów kazuistyki od doko-
nujących tej refleksji osób. Nie można oddzielać
miany, które skierowały społeczność w stronę etyki
bazującej na autonomii pacjenta i na kontraktali- charakteru moralnego osoby spełniającej czyn, jej
motywów i intencji od jej zachowania. Dyspozycje,
stycznych relacjach między pacjentem a lekarzem.
moralne cnoty i wady mają decydujący wpływ na
Sprzyjało temu osłabienie filozoficzno-religijnych
podstaw profesji medycznej, nieufność wobec au- wydawane w konkretnej sytuacji sądy i podejmo-
torytetów oraz przykłady złego postępowania wane działania. Lekarz spełnia się przez swą pro-
niektórych lekarzy. W ten sposób więzi budowane fesję nie tylko jako lekarz, ale jako człowiek. To
na zaufaniu między lekarzem a pacjentem zosta- jakim jest człowiekiem, nie da się oddzielić od
ły podważone przez legalistyczny kontrakt jako- tego, jakim jest lekarzem. Postawy i motywy, któ-
by lepiej gwarantujący to, czego pacjent-klient re kryją się w spełnianiu jego funkcji medycznych,
oczekuje. Na tym tle wyrósł sukces podręcznika decydują, czy to co czyni, służy jego dalszemu roz-
etyki medycznej zaproponowany w 1979 roku wojowi moralnemu, czy też jego deprawacji.
przez T.L. Beauchampa i J.F. Childressa, który Wydaje się więc, że etyka zawodowa, w tym
w miejsce etyki cnót utwierdził w środowisku me- również etyka lekarska niejako zakłada nabywa-
dycznym etykę czterech zasad zwaną pryncypi- nie odpowiednich dyspozycji moralnych, czyli
2006 Etyka cnót w etyce medycznej 21
ETYKA
cnót umożliwiających dobre wykonywanie tego na zranienie. Pacjent łatwo może się stać bezwol-
zawodu. Nie jest ona do pomyślenia bez etyki nym środkiem wzrostu potęgi, prestiżu i zysku
cnót, bez których lekarz nie może być dobrym le- lekarza. Wykorzystanie pacjenta jest łatwe, po-
karzem. W etyce lekarskiej łatwiej jest  zdaniem
nieważ w obliczu choroby czy śmierci jest on go-
E.D. Pellegrino  ustalić cel tej profesji niż w etyce
tów oddać wszystko, co posiada.
ogólnej. Cel  dobro pacjenta  wpisany jest w na-
Bez intelektualnej uczciwości, mówienia pa-
turę medycyny, w relację leczenia. To właśnie ten
cjentowi prawdy, nie jest możliwe włączenie go
cel wewnętrzny medycyny (dobro medyczne, do-
do w pełni świadomego podejmowania decyzji
bro przeżywane przez pacjenta, dobro pacjenta
i uczestnictwa w procesie leczenia. Uczciwość ta
jako osoby, dobro duchowe), a nie cele zewnętrzne
jest konieczna w relacji zaufania i wymaga nie
stanowią moralność medyczną. Cele zewnętrzne
tylko szczerych diagnoz i prognoz terapeutycz-
 takie jak sława lekarza, jego prestiż społeczny
nych, ale również pokornego przyznania się do
i polityczny, pieniądze i zyski  nie mogą decy-
niewiedzy, pomyłek czy ograniczonych możliwości
dować o relacji z pacjentem i realizacji tego, co
medycyny.
pierwszorzędne.9 Lekarz wyposażony w odpo-
Bez współczucia nie jest możliwe zrozumienie
wiednie dyspozycje moralne nie może przyjąć roli
egzystencjalnej, osobowej i osobistej sytuacji cho-
stratega realizującego politykę eugenicznej selek-
rego, którą należałoby uwzględnić we właściwym
cji, aborcji czy eutanazji. Nie może zdradzić etosu
leczeniu. Wczucie się w sytuację chorego, w jego
swej profesji dla celów politycznych czy ekono-
konkretną historię, w którą wpisuje się ów trudny
micznych. Może sprostać swej profesji tylko po-
czas choroby jest podstawowe dla określenia tego,
przez nabycie odpowiednich cech moralnych,
jak można mu pomóc, co należy dla niego zrobić,
które wzmocnią go w sprawowaniu jego misji.
jak należy się o niego troszczyć.
Odwaga w realizacji dobra pacjenta jest szcze-
gólnie potrzebna w dobie komercjalizacji, deper-
Katalog cnót lekarza
sonalizacji i ekonomizacji życia zawodowego. Na-
Można się pokusić o wskazanie zasadniczych cnót
ciski różnych struktur państwowych, politycz-
koniecznych w pełnieniu służby medycznej. Trud- nych, ekonomicznych są olbrzymie. A
atwo im ulec
no wymienić kompletny katalog przymiotów mo- i tymi naciskami usprawiedliwić siebie. Zostawia-
ralnych lekarza. Katalog taki może być zawsze
my wtedy pacjenta samemu sobie, jego bezradno-
poddany dyskusji, inaczej zhierarchizowany czy
ści i beznadziejności.
uzupełniony. E.D. Pellegrino na podstawie swego
Sprawiedliwość i roztropność są nieodzowne
wieloletniego doświadczenia lekarskiego oraz pu- we właściwym wyborze różnorodnych terapii oraz
blikowanych dzieł etycznych wypracował pewien
odpowiednich środków technicznych. Zdobywa
katalog cnót lekarza. Jego zdaniem w służbie le- się je stopniowo w praktyce, podejmując w skom-
karskiej niezbędne są następujące cnoty: 1) wier- plikowanych sytuacjach zgodnie ze swym sumie-
ność i stałość w zaufaniu oraz w dotrzymywaniu
niem właściwe i trudne decyzje.
obietnic (fidelity to trust and promise), 2) trzyma- Zbudowanie relacji zaufania wymaga współ-
nie w ryzach swoich korzyści (effacement of self- występowania w lekarzu wielu cnót. Jego osobo-
-interest), 3) intelektualna uczciwość (intellectual wość i moralny charakter odgrywają tu zasadni-
honesty), 4) współczucie i troska (compassion and czą rolę. Pacjent jest bowiem uważnym obserwa-
caring), 5) odwaga (courage), 6) sprawiedliwość torem i silniej przeżywa rozczarowanie postawą
(justice) i 7) roztropność (prudence).10 lekarza niż człowiek zdrowy. Powierza mu swoje
Bez zaufania nie jest możliwa interpersonalna życie, odsłania różne fakty ze swej działalności
relacja pacjent-lekarz oraz właściwe leczenie. społecznej, zawodowej i rodzinnej, ujawnia nie
Wzajemne zainicjowanie i budowanie tej relacji tylko słabości cielesne, ale również psychiczne
szczególnie ważne jest dla pacjenta, gdyż nie ma i duchowe. W związku z tym wiele oczekuje z racji
on większego wyboru i musi zaufać lekarzowi. owego bezpośredniego, intymnego kontaktu z le-
Bez trzymania w ryzach swoich korzyści nie karzem. Zdaje sobie przy tym sprawę, że lekarz
jest możliwe personalistyczne traktowanie pa- dzięki szerokiej wiedzy o chorobie bardzo łatwo
cjenta jako osoby, która szczególnie podatna jest może wpłynąć na podjęcie takiej czy innej decyzji.
22 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2006
ETYKA
To ostatecznie on kieruje leczeniem, przeprowa- tym, co pochodzi z wysłuchania pacjenta, z pozna-
dza badania, interpretuje uwagi innych pracowni- nia jego świata wartości, jego egzystencjalnego
ków służby zdrowia, wydaje zalecenia. Pacjent ma i religijnego traktowania swego losu. To właśnie
jednak nadzieję, że nie wykorzysta tej przewagi we wzajemnym dialogu łatwiej jest określić cało-
w niewłaściwych celach, ale dla jego dobra. Chce, ściowe dobro, o które w tym wszystkim chodzi,
aby lekarz był adwokatem jego sprawy, a nie na- oraz łatwiej antycypować i przygotować się do sy-
rzędziem polityki społecznej i ekonomicznej. tuacji, które nadejdą. Podsumowując  zaufanie
Z wielu powodów szerzy się nieufność do leka- wymaga szeregu wymienionych cnót, niezbęd-
rzy i różnych specjalistów. Może się ona rodzić tak nych w zawodzie lekarza.
z nadużyć lekarzy, jak i z buntu chorych wobec
swego losu, z utraty wolności i z bezsilności. Re-
Przypisy
klama i komercjalizacja usług medycznych oraz
podejmowanie przez lekarzy wielu prac poza szpi- 1. Jaśtal J.: Etyka cnót, etyka charakteru. W: Jaśtal J., red.: Etyka i charakter. Kraków,
Aureus, 2004: 7 42
talem  pisze o USA E.D. Pellegrino  sprawiają,
2. Anscombe G.E.M.: Modern moral philosophy. Philosophy, 1958; nr 33
że w odczuciu pacjentów lekarze są dla nich coraz
3. MacIntyre A.: Dziedzictwo cnoty: studium z teorii moralności. Tłum. A. Chmielewski.
Warszawa, PWN, 1996
mniej dostępni, gdyż większość czasu zajmuje im
4. Pellegrino E.D.: Toward a virtue-based normative ethics for the health professions.
prowadzenie własnego przedsiębiorstwa, w któ- Kennedy Inst. Ethics J., 1995; 5: 264
5. Beauchamp T.L., Childress J.F.: Zasady etyki medycznej. Tłum. W. Jacórzyński.
rym są zarazem pracownikami i pracodawcami.
Warszawa, 1996 (oryg. Principles of Biomedical Ethics, Oxford, Oxford University
Press 1979, 1983, 989,1994, 2001)
Pacjent postrzega lekarza jako tego, który coraz
6. Pellegrino E.D.: Toward a virtue-based normative ethics for the health professions,
mniej interesuje się nim samym, a coraz bardziej
dz. cyt.: 266
7. Biesaga T.: Personalizm a pryncypializm w bioetyce. W: Biesaga T., red.: Podstawy
jego pieniędzmi, coraz mniej zainteresowany jest
i zastosowania bioetyki. Kraków, WN PAT, 2001: 43 55
pracą w szpitalu, a coraz bardziej czasem poza tą
8. Biesaga T.: Edmunda D. Pellegrino filozofia medycyny. W: Biesaga T., red.: Systemy
bioetyki. Kraków, WN PAT, 2003: 9 22
służbą.11
9. Pellegrino E.D.: The internal morality of clinical medicine: a paradigm for the ethics
Nieufność podsycana jest również absolutyzo-
of the helping and healing professions. J. Med. Philos., 2001; 26: 559 79
10. Pellegrino E.D.: Toward a virtue-based normative ethics for the health professions.
waniem autonomii pacjenta.12 Wprawdzie dzięki
dz. cyt.: 268. Pellegrino E.D., Thomasma D.C.: The virtues in medical practice. New
szerzeniu wiedzy medycznej pacjent coraz dojrza-
York, Oxford, Oxford University Press, 1993: 65 164
11. Pellegrino E.D., Thomasma D.C.: The virtues in medical practice, dz. cyt.: 71
lej uczestniczy w swej terapii, ale też coraz czę-
12. Biesaga T.: Autonomia lekarza i pacjenta a cel medycyny. Med. Prakt., 2005; 6: 20 24
ściej nie liczy się z diagnozami medycznymi, ocze-
13. Biesaga T.: Dobro pacjenta celem medycyny i podstawą etyki medycznej. Stud.
Philos. Christ., 2004; 40: 153 165
kuje od medycyny, aby spełniała jego kaprysy
i zachcianki. Propagowanie etyki nieufności przez
medycynę komercyjną nie wytworzy lepszych wa-
runków dla terapii. Z zaostrzenia konfrontacji
autonomii pacjenta i lekarza skorzystają bowiem
adwokaci i prawnicy. To oni będą dyktować pa-
cjentom, jakie kontrakty mają zawierać, aby się
dało przed sądem wyciągnąć od lekarza czy z in-
stytucji medycznych określone korzyści. To do
nich musi się zwrócić lekarz w celu asekuracji
przed nieprzewidzianymi podstępami pacjentów.
W tego typu próbie sił leczenie schodzi na drugi
plan. Zasadniczym celem w tym układzie staje się
literalne spełnianie kontraktu, choćby w trakcie
leczenia okazał się on niedorzeczny i szkodliwy
dla chorego.
Należy więc podkreślić, że dzięki wzajemnemu
zaufaniu możliwe jest prowadzenie właściwego
i pełnego leczenia. Dzięki niemu lekarz może
określić całościowe, czyli zarówno medyczne, jak
i osobiste dobro pacjenta.13 Nie tylko wykorzysta
w tym celu swą wiedzę medyczną, ale wzbogaci ją
2006 Etyka cnót w etyce medycznej 23