GOSPODARKA WODNO-ELEKTROLITOWA
Woda: 60% -m.c. u dorosłego człowieka
75-80% - noworodki
55% -otyli
70% - szczupli
Bilans H O :spożycie około 2,5 l
2
The Anion Gap (LUKA ANIONOWA)
-
GAP = Na+ - (Cl- + HCO )
3
Zmiany w stężeniu jednego jonu pociągają zmiany innych stężeń jonów.
Skład osocza:
Na+ 135-145 mmol/l
K+ 3,5-5,5 mmol/l
Cl+ 97-108 mmol/l
-
HCO 22-32 mmol/l
3
mocznik 2,5-7,5 mmol/l
glukoza 3-6 mmol/l
Ca+2 2,2-2,8 mmol/l
białka 60-70 g/l
Ponieważ osocze krwi jest bogate w białko, elektrolity osocza są rozpuszczalne nie w 1000 lecz w 930ml wody
osocza!!
Osmolarmość osocza = molarność  liczba moli danego związku w 1kg rozpuszczalnika
(wzrost osmolalnosci osocza w hiperglikemii)
Osmolalność osocza  275-295 mmol/l
OSMOLALNOŚĆ OSOCZA = 2[Na+] +[glukoza] +
[mocznik]
Ocena stanu nawodnienia:
1.dane kliniczne:
" ciśnienie tętnicze
" wypełnienie żył szyjnych
" elastyczność skóry
" napięcie gałek ocznych
" wilgotność błon śluzowych
2.badania laboratoryjne:
" stężenie jonów Na
" osmolalność osocza[osm]
" stężenie białek osocza
" parametry RKZ
" hematokryt
" wskaz
niki: MCV, MCHC
W środowisku HIPERosmolalnym: spadek H+
W środowisku HIPOosmolalnym  wzrost H+
Izoosmolalny niedobór płynów  odwodnienie izoosmolalne
HIPOWOLEMIA, gdy:
" utrata krwi
" krwotok wewnętrzny
" oparzenia
" biegunki
" przemieszczenie się płynów do przestrzeni transcelularnej
Objawy kliniczne hipowolemii prowadzÄ… do:
" spadku ciśnienia krwi,
" ostrej niewydolności krążenia,
" zapaści,
" zgonu
Iwona Poprawska grH IIIL
1
Diagnostyka hipowolemii
" Ht
" stężenie białek
" MCV(średnia objętość erytrocytów) i MCHC(średnie stężenie Hb w erytrocycie)
Na poczÄ…tku hipowolemii:
" wzrost Ht
" wzrost stężenia białek osocza
" = Na, MCV, MCHC
" wzrost lepkości
" wzrost oporu w krążeniu
Objawy: zwolnienie reakcji na bodz
ce zewnętrzne, apatia przechodząca w śpiączkę
HIPERNATREMIA  utrata wody dominuje na utratą Na+, wzrost Na >160 mmol/l, świadczy o
hiperosmolalności powodującej odwodnienie komórek, przy:
" duża utrata wody przez: mocz, płuca, przewód pokarmowy
" zwiększona diureza w ostrej niewydolności nerek, po usunięciu przeszkody w drogach moczowych, w
diurezie osmotycznej
" strata wody w gorączce przez skórę i w wyniku hiperwentylacji
" spadek spozycia wody u nieprzytomnych, w zaburzeniach połykania
Duży niedobór wody dominujący nad niedoborem Na
Objawy kliniczne:
" spadek ciśnienia krwi
" żyły słabo wypełnione
" suche błony śluzowe i jama ustna
" zaburzenia mózgowe: omamy, stan niepokoju, pobudzenie, splątanie, drgawki, śpiączka
aktua ln e[Na]
niedobór - wody = (0,6 × m.c.× ) - (0,6× m.c.)
prawidlowe[Na]
Nadmiar Na przy prawidłowym lub nieco zmniejszonym niedoborze wody:
" wprowadzenie do organizmu hipertonicznego roztworu
" zwiększa się objętość PPK(płynu pozakomórkowego), co prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego
HIPONATREMIA  spadek Na w stosunku do wody, w płynie pozakomórkowym wskutek utraty Na lub
retencji H O, Na<135 mmol/l ,przy:
2
" pseudohiponatremia (osmolalnośc osocza prawidłowa)
- hiperlipidemia
- hiperproteinemia
" obecność w PPK substancji nie penetrującej błon plazmatycznych komórek:
- mannitol,
- glukoza
" pierwotna retencja wody (wtórna utrata sodu)
- uwalnianie ADH w następstwie uwalniania nieadekwatnych sygnałów:
- leki: nikotyna, morfina, aminofilina, aspiryna, indometacyna
- ból, reakcje na stres
- ch. metaboliczne(porfiria)
- uwalnianie ADH z innych niż przysadka z
ródeł: w chorobie nowotworowej płuc, dwunastnicy,
trzustki, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego
" zmniejszenie efektywnej objętości płynu naczyniowego
- obrzęki
- wzrost objętości łożyska żylnego przy spadku objętości łożyska tętniczego
Obrzęki  nadmierne gromadzenie się płynów w przestrzeni śródmiąższowej przy:
" wzroście śródkapilarnego ciśnienia z powodu zakrzepicy żył lub ich niedrożności,
" spadek stężenia białek osocza spowodowany: spadkiem syntezy, utrata białek z moczem, ciężkimi
oparzeniami, zwiększonym katabolizmem białek
" wzrostem gromadzenia się biaek i mukopolisacharydów w płynie śródmiąższowym , wzrostem
przepuszczalności naczyń
Jeżeli rozwinęła się wskutek utraty Na+ to należy:
Iwona Poprawska grH IIIL
2
" ograniczyć spożycie wody
" zahamować do minimum uwalnianie ADH, usprawnić krążenie i wywołać diurezę podając NaCl,
albuminÄ™ (w hipoalbuminemii), leki nasercowe, hormony
Jeżeli rozwinęła się wskutek retencji wody to należy:
" ograniczyć spożycie wody
" przemieścić wodę z komórek do PPK używając hipertonicznego roztworu soli
HIPOKALEMIA  przy:
" niedostatecznej podaży K
- u chorych po zabiegach operacyjnych i w śpiączce, odżywianych przez zgłębnik mieszankami nie
zawierajÄ…cymi K
- u chorych po zabiegach operacyjnych na przewodzie pokarmowym, u których stosuje się drenaż
żołądka, dwunastnicy, jelit
" zwiększonej utracie K przez przewód pokarmowy:
-wymioty i odsysanie żołądka
- biegunka, przetoki jelit i żółciowe, zespolenie moczowodu z esicą
" wzrost utraty K z moczem:
- hormony kory nadnerczy  wzrost wchłaniania zwrotnego Na, wydzielanie K w kanaliku dystalnym i
zbiorczym  niedobór potasu z równoczesną hipernatremią
- choroby kory nadnerczy: z.Cushinga, z. Cohna  pierwotny hiperaldosteronizm, leczenie sterydami,
ch.Addisona
- leki moczopędne (tiazdydy, furosemid)
- zasadowica metaboliczna, ketoza cukrzycowa, ostra białaczka
" insulina:- ułatwia transport K do mięśni i wątroby przez:
- pobudzanie Na/K ATPazy
- zwiększenie przepuszczalności błony plazmatycznej dla jonów K
" adrenalina
-adrenalina  agonista ² i ² receptorów  spadek stężenia K+ w osoczu
1 2
- proplanolol  antagonista ² i ² receptorów  wzrost stężenia K+ w osoczu
1 2
" aldosteron  wzrost wydzielania K+ do moczu na wymianÄ™ z Na+
Badania laboratoryjne : należy ocenić Na, K, Cl w moczu, pH moczu
W miarę jak niedobór potasu pogłębia się, może dojść do zmniejszenia przesączu kłębkowego, przepływu
krwi przez nerki, a zatem do zatrzymania mocznika i kreatyny  ich stężenie w osoczu rośnie!
HIPERKALEMIA  przy:
" niewłaściwym pobraniu krwi
" z
ródła egzogenne :dieta, substytuty soli potasu, przetoczenie krwi
" uszkodzenie komórek, zmiażdżenia tkanek, oparzenia, krwawienia wewnętrzne, Liza guzów w
chemioterapii
" przemieszczanie się przez błony:
-niewydolność pompy Na/K na tle niedotlenienia
- niedobór insuliny
- kwasica metaboliczna
- przedawkowanie digitoksyny
- mocznica
" wydalanie K+ z moczem jest upośledzone przy prawidłowej lub zwiększonej podaży z zewnątrz albo
przy nadmiernym uwalnianiu potasu z tkanek  najczęstsza przyczyna zatrzymania czynności nerek 
ostra niewydolność
HIPERKALCEMIA  przyczyny:
" nowotwory złośliwe
" pierwotna nadczynność przytarczyc
" dializa, przeszczepy nerek
" tyreotoksykoza
" przedawkowanie witaminy D
Kliniczne objawy:
" osłabienie
" zmiana psychiki(spadek skupienia)
Iwona Poprawska grH IIIL
3
" jadłowstręt
" kamica nerkowa
" zwapnienie rogówki i ścian naczyń
HIPOKALCEMIA  przyczyny:
" ze obniżeniem poziomu PTH  niewydolność przytarczyc z powodu:
- zabiegu chirurgicznego
- ablacji
- autoimmunizacji
- niedoboru magnezu
" z podwyższeniem poziomu PTH
- niedobór witaminy D
- wrodzony defekt metabolizmu witaminy D
- nieprawidłowa budowa cząsteczki PTH lub receptorów
- przewlekła niewydolność nerek
" z sekwestracją jonów Ca+2
- ostra zasadowica
- infuzja fosforanów
- wielokrotne przetaczanie krwi cytrynianowej
- ostre zapalenie trzustki
- zespół  głodnych kości
Kliniczne objawy:
" tężyczka
" skurcze dłoni i stóp
" drgawki
" otępienie
" halucynacje
" spadek kurczliwości mięśnia sercowego, spadek RR
Bilans wodny:
przyjmowanie
woda z pokarmu 800ml
woda z przemian 300ml
wydalanie
skóra, płuca(bez gorączki) 900ml
mocz 1500ml
kał 100ml
Regulacja bilansu wodnego:
" osmoreceptory
" ukł. integrujący OUN
" wazopresyna
" nerki
Wzrost wazopresyny gdy:
- wzrost osmolalności osocza  już 1%
- spadek objętości płynu pozakomórkowego 0 10  15%
- spadek RR
Kontrola bilansu wodnego(wzrost wchłaniania i poboru):
" niedobór wody
" wzrost osmolalności
" niedobór w osmoreceptorach
" wzrost wydzielania wazopresyny
Wazopresyna:
" póltrwanie 10-20 min
" przekroczenie 1% Osm to gwałtowny wzrost(+2% - maksymalny wyrzut i  2% zahamowanie)
" wydzielanie przez komórki jądra nadwzrokowego pod wpływem chlorku sodowego i heksoz
Iwona Poprawska grH IIIL
4
" komórki kanalika dystalnego nerki
W normalnych warunkach  układ balansuje nie mamy poboru a nerka sobie zagęszcza
Pojęcie trzeciej przestrzeni:
" odbiałczenie  obrzęki
" obrzęki kończyn dolnych  nie III
Hemostaza:
" izotonia (ciśnienie osmotyczne)
" izojonia (skład jonowy)
" izohydria (stałość stężenia jonu wodorowego)
Regulacja:
" nerki
" płuca (ale też RKZ  przemieszczanie jonów)
" mechanizm pragnienia koordynowany hormonalnie i nerwowo
Fizjologiczne znaczenie elektrolitów:
" uwodnienie tkanek(głównie Na)
" aktywność enzymów
" kontrola pobudzenia nerwowo  mięśniowego
" skurcz
" krzepnięcie
" struktura kości
Stężenie  zwracamy uwagę na normy laboratoryjne
- kation Na+
-
- aniony Cl- - HCO
3
- wewnątrzkomórkowy  K+
- fosforany, białczany
Prawo elektroobojętności płynów:
suma stężeń anionów i kationów musi być równa(suma + równa sumie - )
Osmolalność  miara ciśnienia osmotycznego (mola w 1kg wody)
ciśnienie osmotyczne  284-294 mmol/kg H O
2
Efektywna molalność płynu pozakomórkowego(tonia)
nie przechodzÄ…:
" białczany
" heksozy
" glukoza
" dekstran
" mannitol
" albuminy
" HES  hydroksyetylowana skrobia
zmiany----przemieszczenie
Objętość płynów ustrojowych:
" sód 3700mmol
" zmiany objętości(im więcej sodu tym większa objętość)
Hormonalna i nerwowa regulacje objętości płynu pozakomórkowego:
" receptory
" ANP
" renina-angiotensyna
" aldosteron
" nerwy nerkowe
Ocena stanu nawodnienia ----najczęściej odwodnienie z kwasicą !!
Iwona Poprawska grH IIIL
5