Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i kwasowo zasadowej
ZABURZENIA GOSPODARKI WODNEJ
1. Izowolemia  utrzymanie stałej objętości płynów ustrojowych jest uwarunkowane głównie ilością Na+ i wody
w organizmie. Utrzymanie objętości krwi zabezpieczające prawidłowe ukrwienie tkanek jest ściśle związane z
bilansem sodu.
" jeśli zaburzenia objętości płynów pierwotnie dotyczą płynu pozakomórkowego (ECF) to
proporcjonalna utrata lub nadmiar sodu i wody prowadzą do deficytu lub nadmiaru płynu
pozakomórkowego np. utrata ECF w ostrej biegunce powoduje zmniejszenie objętości ECF, a w
stosunkowo niewielkim stopniu wpływa na objętość płynu śródkomórkowego (ICF)
" dopóki utrzymuje się w tych przestrzeniach jednakowe ciśnienie osmotyczne, płyn z przestrzeni
komórkowej nie przemieszcza się do przestrzeni pozakomórkowej
Za regulację objętości płynów w organizmie odpowiedzialny jest nerkowy mechanizm kontrolujący wydalanie
sodu. Jego wydalanie bÄ…dz
retencja powodują wyrównawcze zmiany w wydalaniu wody przez nerki  dlatego
zwykle przez dość długi okres nie zmienia się stężenie sodu w płynach ustrojowych, tylko objętość ECF.
IzowolemiÄ™ regulujÄ…:
a) Układ renina  angiotensyna  aldosteron (RAA)  obniżenie stężenia sodu oraz spadek ciśnienia
tętniczego stymulują sekrecję reniny przez aparat przykłębuszkowy nerki
" renina działa proteolitycznie na angiotensynogen tworzony w wątrobie, odczepiając od niego
angiotensynÄ™ I
" pod wpływem enzymu konwertującego (ACE) tworzonego w pęcherzykach płucnych
angiotensyna I zostaje przekształcona w angiotensynę II, działającą silnie presyjnie
" angiotensyna II kurczy naczynia krwionośne, zwiększa retencję sodu w nerkach, działa
adrenergicznie oraz pobudza sekrecjÄ™ aldosteronu przez korÄ™ nadnerczy, ponadto stymuluje
sekrecje wazopresyny (ADH), a także powoduje uczucie pragnienia
b) Wazopresyna (ADH)  tworzona w podwzgórzu i magazynowana w przysadce mózgowej.
" sekrecja ściśle zależna od osmolalności osocza oraz w mniejszym stopniu od objętości płynów
" hipertonia osocza oraz oligowolemia pobudzają sekrecję ADH, która zwiększa przepuszczalność
odcinka dystalnego nefronu dla wody, powodujÄ…c jej intensywnÄ… reabsorpcjÄ™ zwrotnÄ… i spadek
ilości wydalanego moczu
c) Przedsionkowy peptyd natriuretyczny (ANP)  wzrost objętości krwi i wypełnienia przedsionków
wzmaga sekrecje ANP
" hamuje resorpcjÄ™ sodu w wody w cewkach nerkowych
" hamuje aktywność RAA oraz ADH i rozszerza naczynia krwionośne
d) Regulacja nerwowa  zmniejszenie objętości krwi tętniczej pobudza baroreceptory oraz receptory
objętościowe m.in. lewego przedsionka
" bodz
ce z tych receptorów przekazywane są do OUN i poprzez aktywację adrenergiczną i
jednoczesna aktywację RAA, ADH i hamowanie ANP wywołuję efekt nerkowy  zwiększenie
resorpcji wody i sodu w nerkach, czego efektem będzie wzrost objętości krwi
2. Izotonia  ciśnienie osmotyczne roztworu zależy od stężenia rozpuszczonej w nim substancji osmotycznie
czynnych.
" pojęcie molalności (osmolalności) oznacza liczbę moli substancji osmotycznie czynnych,
nieprzenikających przez błony komórkowe, zawartych w 100 gramach rozpuszczalnika (osmolarność jest
to liczba moli na 1 litr roztworu)
" ciśnienie osmotyczne w płynach ustrojowych we wszystkich przestrzeniach wodnych jest jednakowe i
wynosi przeciętnie 290 mmol/kg H2O
M.P. 1
Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i kwasowo zasadowej
" w ECF 90% czynnych osmotycznie czÄ…steczek stanowiÄ… sole sodu (rozpadajÄ…ce siÄ™ na jony Na+ i Cl ),
dlatego molalność osocza można w przybliżeniu obliczyć, oznaczając w nim stężenie sodu, np. 140 mEq
Na+ i mnożąc je razy dwa, co daje 280 mOsm/kg stanowiące normę molarności osocza
" zmniejszenie stężenia sodu w ECF powoduje obniżenie ciśnienia osmolalnego i przejście wody z
przestrzeni pozakomórkowej w kierunku
wyższego ciśnienia osmolalnego  do ICF
Hipertonia ECF odwodnienie komórek
" zwiększone stężenie sodu w ECF,
Hipotonia ECF obrzęk komórek
wywołując hipermolalność, powoduje
przejście wody z komórek (ICF) do ECF, aż
do zrównoważenia ciśnienia osmotycznego w obydwu przestrzeniach
" nierównomierna utrata lub nagromadzenie sodu bądz
wody,
powodując przesunięcia wody od niższego do wyższego ciśnienia
molalnego, wpłynie przede wszystkim na zmianę ciśnienia
osmotycznego ICF
" dożylne podanie płynu izotonicznego, np. soli fizjologicznej (0,9%
NaCl) nie zmienia ani objętości ani ciśnienia osmotycznego ICF, a
jedynie pozostając w przestrzeni naczyniowej, zwiększając objętość
ECF
" dożylne podanie płynu hipotonicznego spowoduje przesunięcie
wody z ECF do wnętrza komórek, zwiększając objętość ICF
" dożylne podanie płynu hipertonicznego spowoduje spadek
objętości ICF, przesuwając wodę z komórek do ECF
Izotonia jest regulowana przez:
a) wydzielanie ADH
b) uczucie pragnienia
Wzrost molalności osocza pobudza ośrodek pragnienia w podwzgórzu i uwalnia zmagazynowaną w
przysadce wazopresynę (ADH)  pojawiające się uczucie pragnienia skłania do picia wody, a ADH zwiększa
przepuszczalność kanalików nerkowych dla wody, zwiększając jej reabsorpcję zwrotną, co sumarycznie
powoduje zagęszczenie moczu i spadek ilości tworzonego moczu.
Spadek molalności osocza działa dokładnie odwrotnie, w przypadku nadmiernego nawodnienia
wydzielanie ADH zostaje zahamowane. Kanaliki zbiorcze stają się wówczas nieprzepuszczalne dla wody, a
objętość tworzonego moczu wzrasta.
Odwodnienie
Odwodnienie jest następstwem ujemnego bilansu wodnego bądz
wynikiem zmniejszenia osmolarności płynu
zewnątrzkomórkowego.
" u ludzi zdrowych ujemny bilans wodny powstaje w przypadku braku wody w otoczeniu, natomiast w
przypadku zdrowych niemowląt i dzieci jest wynikiem niedostatecznej podaży wody. U ludzi starszych bywa
uwarunkowany podwyższeniem progu pobudliwości neuronów ośrodka pragnienia
" w stanach chorobowych ujemny bilans wodny może być spowodowany niedostatecznym spożyciem wody,
utrudnionym jej wchłanianiem lub nadmiernym wydalaniem przez płuca, skórę, przewód pokarmowy,
nerki
M.P. 2
Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i kwasowo zasadowej
1. Rodzaje odwodnienia
a) Odwodnienie hipertoniczne następuje, przy niedoborze samej wody, co powoduje wzrost stężenia
substancji osmotycznie czynnych w przestrzeni wodnej zewnątrzkomórkowej.
b) Odwodnienie izotniczne następuje gdy ustrój wraz z wodą traci osmotycznie czynne składniki
płynów.
c) Odwodnienie hipotoniczne następuje gdy niedostateczna będzie podaż lub nadmierna utrata
osmotycznie czynnych substancji, co doprowadzi do spadku osmolarności płynów
zewnątrzkomórkowych, przez co tracić będą one zdolność zatrzymywania wody.
2. Objawy kliniczne odwodnienia
Pewne objawy kliniczne sÄ… jednakowe we wszystkich rodzajach odwodnienia, a zalicza siÄ™ do nich:
" zmniejszenie objętości krwi
" zwiększenie stężenia białek i hemoglobiny we krwi
" spadek masy ciała
" spadek przesączania kłębuszkowego (już przy utracie wody stanowiącej 2% masy ciała)
" spadek napięcia tkankowego (turgoru): miękkość gałek ocznych, brak wygładzania skóry ujętej w fałd
" brak wydzielania potu akumulacja ciepła gorączka
" suchość skóry i błony śluzowej jamy ustnej
" zaburzenia OUN: bóle głowy, utrata świadomości, śpiączka
Szybkie odwodnienie, rzędu 4 6 % masy ciała powoduje:
" hipowolemiÄ™
" “!SV
" tachykardiÄ™
" “! ciÅ›nienia krwi
" odruchowe zwiększenie oporu naczyniowego
" zmniejszenie wypełniania żył
" zawroty głowy
" omdlenia ortostatyczne
Odwodnienie rzędu 14% masy ciała może być przyczyna śmierci z powodu niewypełnienia naczyń.
Odwodnienie hipertoniczne
1. Patogeneza:
" zmniejszenie zawartości wody w ECF i ICF prowadzące do hipernatermii oraz wzrostu ciśnienia
osmotycznego
" zawartość sodu w organizmie może być jednak prawidłowa lub może występować jego niedbór, co
zależne jest od proporcji utraty wody i sodu
" cechą charakterystyczną jest większy spadek objętości ICF niż ECF  warunkuje to hipertonię ECF co
skutkuje odwodnieniem komórek
2. Przyczyny:
Niewystarczające spożycie wody związane z osłabieniem pragnienia lub jej znaczna utrata. Ma miejsce przy:
" osłabieniu
" braku uczucia pragnienia (nieprzytomni, po urazach czaszki, chorzy na miażdżycę, niemowlęta)
" niedostatecznym dowozie wody (chorzy karmieni sondÄ…, brak wody w otoczeniu)
" nadmiernej utracie wody przez: nadmierną potliwość, hiperwentylację płuc u osób gorączkujących,
przewlekłą niewydolność nerek, biegunka i przetoki przewodu pokarmowego
" diureza osmotyczna oraz moczówka prosta
M.P. 3
Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i kwasowo zasadowej
3. Objawy:
" uczucie pragnienia
" zmniejszenie wydzielania śliny
" suchość skóry i błon śluzowych
" oliguria i duża gęstość moczu (poza moczówką prostą)
" wzrost temperatury ciała
" niepokój
" majaczenie
" śpiączka
" zaburzenia układu sercowo  naczyniowego
" w mózgu: martwicze zapalenie naczyń krwionośnych, zakrzepice, krwawienia
Odwodnienie hipotoniczne
1. Patogeneza
" większa utrata sodu niż wody (hiponatremia), co prowadzi do obniżenia ciśnienia osmotycznego ECF
(hipotonia) i przemieszczania się wody do wnętrza komórek (ICF), powodując ich obrzęk, zwłaszcza
komórek nerwowych
2. Przyczyny
Stany odwodnienia hipotonicznego są następstwem niedostatecznej podaży Na+ lub są wynikiem utraty Na+
wraz z wodą przez nerki, skórę lub przewód pokarmowy, jednak straty sodu są większe niż straty wody. Mogą
być one spowodowane:
" zaburzeniami strukturalnymi i funkcjonalnymi nerek (przewlekła niewydolność nerek, faza wielomoczu po
ostrej niewydolności nerek)
" nadmierne wydalanie sodu i wody przez nerki o pochodzeniu pozanerkowym (niedoczynność kory
nadnerczy, mózgowy zespół utraty soli u chorych po urazach, krwotokach, zapaleniach mózgu, długotrwałe
stosowanie leków moczopędnych)
" niedostateczna podaż sodu i uzupełnianie niedoboru wody płynami pozbawionymi elektrolitów u chorych
z biegunkÄ…, przetokami przewodu pokarmowego, wymiotujÄ…cych lub nadmiernie potliwych
3. Objawy
Związane są z hipowolemią i obrzękiem komórek
" “! SV serca oraz “! ciÅ›nienia tÄ™tniczego
" ę! objętości mózgowia (wymioty, bóle głowy, bradykardia)
" ę! liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny, białka i hematokrytu
" z powodu hipotonii płynu zewnątrzkomórkowego i przewodnienia komórek chorzy nie odczuwają
pragnienia
" hiponatremia powoduje kurcze mięśniowe
" hipokaliemia powoduje osłabienie siły mięśniowej
Odwodnienie izotoniczne
1. Patogeneza
" charakteryzuje się zmniejszeniem objętości ECF na skutek spadku zawartości sodu oraz wody, co prowadzi
do zmniejszenia objętości ECF, bez zmian jej molalności
" nie zmienia się również skład ICF
2. Przyczyny
" krwotoki
" utraty osocza w zapaleniach błon surowiczych
M.P. 4
Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i kwasowo zasadowej
" unieruchomienie płynu w tzw.  trzeciej przestrzeni  transcelularnej, np. w niedrożności jelit, zapaleniu
otrzewnej, wodobrzuszu
" zapalenie trzustki
" oparzenia
" zatrucia lekami nasennymi
" wymioty i biegunki
" leki moczopędne
" diureza osmotyczna u chorych na cukrzycÄ™
3. Objawy:
" hipowolemia
" zaburzenia czynności układu sercowo  naczyniowego i OUN
" chorzy odczuwajÄ… silne pragnienie
" nie zmienia się stężenie elektrolitów w osoczu
" tachykardia
" skÄ…pomocz
Przewodnienie
Definiuje się je jako wzrost objętości płynu zewnątrzkomórkowego przy czym wzrasta cała objętość osocza i krwi
krążącej (hiperwolemia)
Przewodnienie hipertoniczne
1. Patogeneza
" powstaje w wyniku większej podaży lub zatrzymywania w organizmie większej ilości sodu niż wody
" powoduje to wzrost ciśnienia osmotycznego ECF (hipertonia), co powoduje odwodnienie komórek
2. Przyczyny:
" spożywanie słonych potraw przez osoby z niewydolnością nerek, nadczynnością kory nadnerczy lub w
okresie leczenie hormonami steroidowymi
" niektóre schorzenia OUN
" picie morskiej wody przez osoby z niewydolnością nerek, zespołem Cushinga
3. Objawy:
" obrzęki
" wzmożone ciśnienie żylne
" stany zastoinowe w płucach, duszność, przyspieszenie i pogłębienie wdechów
" niewydolność lewokomorowa
" zaczerwienienie skóry, wzrost temperatury ciała
" chorzy są niespokojni, odczuwają duże pragnienie
" hipernatremia
" obrzęki obwodowe i obrzęki płuc
Przewodnienie hipotoniczne (zatrucie wodne)
1. Patogeneza
" w wyniku retencji wody zwiększona jest przestrzeń wodna ICF i ECF oraz dochodzi do obniżenia
osmolalności płynów (hipotonia), spadek osmolalności ECF jest większy, co powoduje obrzęk komórek
2. Przyczyny:
" nadmierna sekrecja ADH oraz niewydolność nerek
" nadmierna podaż płynów bezelektrolitowych drogą ustną lub pozajelitową chorych, u których wydalanie
wody jest upośledzone (np. stany pooperacyjne, choroby nerek i wątroby, niewydolność kory nadnerczy,
osoby niedożywione, niedokrwistość, niewydolność serca)
M.P. 5
Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i kwasowo zasadowej
3. Objawy
" wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego krwi na skutek hiperwolemii
" zwolniona poczÄ…tkowo akcja serca przechodzi w bradykardiÄ™
" niewydolność lewokomorowa obrzęk płuc
" bóle głowy, nudności, wymioty, osłabienie siły mięśniowej
" hiponatremia z rozcieńczenia
" chorzy nie odczuwają pragnienia i nie mają obrzęków (poza pacjentami z niewydolnością serca i
marskością wątroby)
" skÄ…pomocz lub bezmocz
Przewodnienie izotoniczne
1. Patogeneza
" wzrost zawartości sodu i związany z tym wzrost przestrzeni wodnej ECF, bez zmian jego osmolalności
2. Przyczyny
" przewlekłą niewydolnością serca
" zespół nerczycowy
" marskość wątroby
" ostre zapalenie kłębuszków nerkowych
" choroba głodowa
" nadczynność kory nadnerczy
3. Objawy
Przejawia się przede wszystkim obrzękiem o charakterze uogólnionym.
Obrzęki
Są one klinicznym obrazem zwiększenia przestrzeni wodnej ECF, są ponadto lepiej widoczne w tkankach miękkich.
1. W zależności od ciężaru właściwego (zależnego od zawartości białka) płyn gromadzący się w jamach ciała
dzieli siÄ™ na:
a) przesiękowy (niższy ciężar właściwy)  w zaburzeniach hydrostatycznych krwi i przy spadku ciśnienia
onkotycznego osocza
b) wysiękowy (wyższy ciężar właściwy)  w stanach zwiększenia przepuszczalności śródbłonka naczyń
włosowatych np. stan zapalny
2. Mechanizmy powstawania obrzęków
a) niewydolność wydalnicza nerek w stosunku do wody i sodu
b) zaburzenia występujące na poziomie naczyń
włosowatych powodującego ucieczkę wody i
elektrolitów z łożyska naczyniowego do przestrzeni
pozanaczyniowej
3. Przyczyny powstawania obrzęków
a) wzrost ciśnienia hydrostatycznego spowodowanego
zastojem żylnym
b) spadek ciśnienia onkotycznego osocza spowodowany
hipoproteinemiÄ…
c) wzmożona przepuszczalność ściany naczyń
d) utrudniony odpływ limfy
M.P. 6
Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i kwasowo zasadowej
4. Wtórne mechanizmy adaptacyjne
Ucieczka wody i elektrolitów z naczyń zmniejsza
efektywną objętość krwi tętniczej, co pobudza
receptory objętościowe oraz baroreceptory, które
wyzwalajÄ…:
" aktywację układu RAA
" pobudzenie impulsacji adrenergicznej
" sekrecjÄ™ ADH
" redukcjÄ™ wydzielania ANP
Mechanizmy te prowadzą do zatrzymania wody i sodu w nerkach, co zwiększa objętość krwi, zwłaszcza w
obszarze żylnym. Dochodzi do wzrostu ciśnienia hydrostatycznego, co nasila ucieczke płynu z łożyska
naczyniowego i powoduje zwiększenie obrzęków.
5. Ze względów praktycznych obrzęki dzieli się na:
a) miejscowe  pochodzenia zapalnego, alergicznego, spowodowane zaburzeniami w odpływie żylnym lub
limfy
b) uogólnione  pochodzenia serowego, wątrobowego, nerkowego, hormonalnego, u ciężarnych, z
niedoboru białek, witaminy B12, potasu, żelaza, polekowe, alergiczne i idiopatyczne
Obrzęki pochodzenia sercowego  u chorych z przewlekłą zastoinową niewydolnością krążenia, spowodowane
są spadkiem efektywnej objętości krwi tętniczej i uruchomieniem wtórnych mechanizmów adaptacyjnych, co
doprowadza do powstania obrzęków.
Obrzęki pochodzenia wątrobowego  są one spowodowane:
" odruchem wątrobowo  nerkowym (nadciśnienie wrotne hipoperfuzja nerek)
" wzrostem stężenia aldosteronu związanego z jego upośledzona inaktywacją w wątrobie
" nadciśnieniem wrotnym powodującym gromadzenie się płynu w jamie brzusznej
" upośledzeniem syntezy ciałek zmniejszającym ciśnienie onkotyczne osocza
" upośledzeniem procesów detoksykacji w wątrobie
Obrzęki pochodzenia nerkowego  spowodowane większa przepuszczalnością naczyń włosowatych i retencją
sodu oraz wody przez nerki.
" w zespole nerczycowym utrata białka z moczem obniża ciśnienie onkotyczne osocza
Obrzęki pochodzenia hormonalnego  w chorobach tarczycy, w wyniku terapii sterydami oraz w okresie
przedmiesiÄ…czkowym
Obrzęki u ciężarnych  zwiększone wydzielanie prostaglandyn powoduje rozszerzenie naczyń i zmniejszenie
efektywnej objętości krwi tętniczej, co prowadzi do uruchomienia wtórnych mechanizmów adaptacyjnych.
ZABURZENIA GOSPODARKI JONOWEJ
Sód
norma zawartości w osoczu  135  145 mmol/l
główny kation ECF
odpowiada za pobudliwość tkanki nerwowej, mięśni poprzecznie prążkowanych i błon komórkowych
niezbędny do utrzymania ciśnienia osmotycznego i objętości ECF oraz równowagi kwasowo  zasadowej
jony sodu biorą udział w wydalaniu CO2 i utrzymaniu krystalicznej struktury kości
dobowe zapotrzebowanie rośnie podczas przebywania w wysokiej temperaturze i intensywnej pracy
fizycznej
nerkowe wydalanie sodu regulowane jest przez wielkość filtracji kłębuszkowej, stężenie sodu w moczu
pierwotnym, aktywność układu adrenergicznego, aldosteron, glikokortykosteroidy i peptydy natiuretyczne
M.P. 7
Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i kwasowo zasadowej
1. Hiponatremia  jest to zmniejszone stężenie Na+ we krwi, przyczyną może być jego niedobór lub
rozcieńczenie płynów ustrojowych wodą.
" występuje u osób wykazujących zarówno cechy odwodnienia, prawidłowego uwodnienia jak i
przewodnienia
" osoczowe stężenie sodu nie odpowiada jest zawartości w organizmie, dlatego hiponatremia może
występować w
- stanach prawidłowej ogólnej zawartości sodu, np. choroby z wyniszczeniem (rak oskrzeli, gruz
lica
płuc)
- stanach zmniejszonej zawartości sodu, np. nadmiar ADH (zespół Schwartza Barttera)
- stanach zwiększonej zawartości sodu, np. zespół nerczycowy, obrzęki w niewydolności serca i
marskości wątroby
a) Objawy kliniczne hiponatremii
" “! CO, RR
" oliguria
" uczucie zmęczenia, osłabienie
" bóle i zawroty głowy
" brak uczucia pragnienia i Å‚aknienia
" nudności wymioty
" przy wysokiej hiponatremii dochodzi do drgawek i śpiączki
Hiponatremia z odwodnieniem  spowodowana utratÄ… sodu i wody przez:
" nerki (choroby nerek z utratą soli, stosowanie leków moczopędnych, niedoczynność kory nadnerczy)
" przewód pokarmowy (wymioty, biegunka)
" skórę (nadmierne pocenie)
Hiponatremia z izowolemią  może być spowodowana:
" nadmierną reaktywnością kanalików nerkowych na ADH, np. u chorych z niedoczynnością tarczycy lub
nadnerczy
" w zespole SIADH (nieadekwatnej sekrecji ADH), wywołanym nadmiernym endogennym wydzielaniem ADH
u chorych z chorobami płuc, OUN, podawanie leków lub tez ektopową sekrecją przez guz nowotworowy
Hiponatremia z przewodnieniem  występuje u chorych z obrzękami pochodzenia nerkowego, wątrobowego i
sercowego.
2. Hipernatremia  zwiększone stężenie sodu we krwi, może być wynikiem zwiększenia zawartości Na+ w
organizmie lub utraty wody. Zawartość sodu w organizmie może być prawidłowa, obniżona lub podwyższona.
a) Przyczyny
" nadmierną podażą sodu np. spożywanie nadmiernej ilości słonych potraw
" utratÄ… wody w stanach gorÄ…czkowych
" utratą hipotonicznych płynów przez skórę (poty), przewód pokarmowy (wymioty, biegunki), nerki
(moczówka prosta centralna i nerkowa, diureza osmotyczna)
" uszkodzeniem ośrodka regulacji pragnienia w OUN, szczególnie u osób starszych
M.P. 8
Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i kwasowo zasadowej
b) Objawy
" hipertonia ECF powoduje odwodnienie komórek, co w zależności od stopnia hipernatremii i szybkości
jej narastania powoduje objawy w obrębie OUN związane z odwodnieniem komórek nerwowych
" wysoce podwyższone stężenie Na+ powoduje zaburzenia orientacji, wysoka gorączkę, drgawki oraz
śpiączkę
" w hipernatremii uwarunkowanej utratą wody i płynów hipotonicznych mogą wystąpić objawy
hipowolemii (“!RR, “! iloÅ›ci tworzonego moczu)
Potas
norma zawartości w osoczu wynosi 3,5  5 mmol/l
prawie cała ilość K+ obecna jest w płynie wewnątrzkomórkowym (ICF)
śródkomórkowe stężenie potasu zależy od metabolizmu komórkowego, równowagi kwasowo 
zasadowej, równowagi pomiędzy jego wchłanianiem i wydalaniem
podczas procesów katabolicznych potas jest wydalany z komórek, a w czasie procesów anabolicznych
wnika do komórek
przeciwdziała zmianom śródkomórkowego stężenia jonów H+, decyduje o elektroobojętności i molalności
komórek, jest ponadto czynnikiem aktywującym wiele enzymów komórkowych, a także uczestniczy w
transporcie O2 i wydalaniu CO2
stężenie potasu w surowicy zależy nie tylko od zasobów potasu w całym organizmie, ale także od jest
dystrybucji między ECF a ICF  czynniki zwiększające transport potasu do komórek, np. insulina, obniżają
jego stężenie w surowicy
Kwasica  wiąże się z napływem jonów H+ do komórek i wyjściem z nich K+,
a sumarycznie tendencjÄ… do hiperkaliemii.
Zasadowica  jony H+ wychodzą z komórek, a jony K+ wchodzą na ich miejsce,
tym samym zasadowicy towarzyszy hipokaliemia.
gospodarka potasowa jest ściśle związana z gospodarką jonu sodowego i wodorowego  przy wymianie
elektrolitowej na miejsce 3 jonów K+ do komórki wchodzą 2 jony Na+ oraz 1 jon H+
1. Hipokaliemia  zmniejszenie stężenia jonów K+ we krwi, jest zawsze związana ze zmniejszeniem zawartości
potasu w organizmie, ponieważ każde obniżenie jego stężenie w ECF powoduje jego uwalnianie z ICF.
a) Przyczyny:
" niedostateczna podaż
" utrata przez przewód pokarmowy (wymioty, biegunki, przetoki)
" utrata przez nerki (kwasica kanalikowa, hiperaldosteronizm, leki moczopędne, steroidy)
" wzmożony transport potasu do komórek (wywołany działaniem insuliny, zasadowicą)
b) Objawy:
" senność, w ciężkich przypadkach śpiączka
" osłabienie siły mięśni szkieletowych, porażenie wiotkie
" zaparcia, porażenne niedrożność jelit
M.P. 9
Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i kwasowo zasadowej
" skurcze dodatkowe serca, częstoskurcz
" zaburzenia zagęszczania moczu, poliuria
" zasadowica metaboliczna
" zmiany w zapisie EKG  spłaszczenie załamka T, obniżenie odcinka ST, pojawienie się załamka U
2. Hiperkaliemia  zwiększenie stężenia jonów K+ we krwi
a) Przyczyny:
" nadmierna podaż u chorych z niewydolnością nerek
" zmniejszenie wydalania przez nerki (ostra i przewlekła niewydolność nerek, niedoczynność kory
nadnerczy, hipoaldosteronizm)
" nadmierne uwalnianie potasu z komórek (po oparzeniach, zespół zmiażdżenia, ostre zapalenie
trzustki, hemoliza, kwasica)
b) Objawy:
" wysokie stężenie K+ w ECF obniża potencjał spoczynkowy błon komórkowych oraz zaburza
przewodzenie impulsów w układzie nerwowym
" obniżenie stężenie K+ > 7,5 mmol/l powoduje zwolnienie akcji serca i skurcze dodatkowe, natomiast
przy stężeniu > 9 mmol/l pojawia się migotanie komór, a następnie dochodzi do zatrzymania akcji
serca
" zmiany w EKG  skrócenie odcinka ST, zanik załamka P, wysoki załamek T i poszerzenie zespołu QRS
" osłabienie i skurcze porażenne mięśni
" parestezje, apatia
Chlor
norma w osoczu 95  105 mmol/l
obecny we wszystkich płynach ustrojowych, a jego stężenie w danym płynie jest tym większe, im mniejsze
jest w nim stężenie białka
większość chloru zlokalizowana jest w ECF
aldosteron zwiększa zwrotne wchłanianie chloru
bierze udział w utrzymaniu równowagi kwasowo  zasadowej oraz w transporcie CO2
razem z jonami sodu są odpowiedzialne za izotonię płynów pozakomórkowych
w przewodzie pokarmowym ułatwia wchłanianie żelaza i aktywuje pepsynę, wskutek czego ułatwia
wchłanianie białek
M.P. 10
Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i kwasowo zasadowej
1. Hipochloremia  zmniejszenie stężenia Cl we krwi
" towarzyszy mu wzrost stężenia jonów HCO3 i obniżenie stężenia jonów H+, co prowadzi do wystąpienia
zasadowicy metabolicznej
Przyczyny:
" nadmierna utrata przez przewód pokarmowy (wymioty, odsysanie treści żołądkowej)
" nadmierna utrata drogą nerkową (leki moczopędne, wrodzony brak lub defekt kanalikowej resporcji
zwrotnej NaCl)
" utrata przez skórę (oparzenia)
" nadmierne stężenie białko (hiperproteinemia)
" podawanie dożylne zbyt dużej ilości płynów bezelektrolitowych powodujących rozcieńczenie krwi
2. Hiperchloremia  spadek stężenia jonów Cl we krwi
" towarzyszy mu spadek stężenia HCO3 i wzrost stężenia jonów H+, co powoduje wystąpienie kwasicy
metabolicznej
Przyczyny:
" nadmierna utrata wodorowęglanów przez przewód pokarmowy (biegunki, przetoki jelitowe, trzustkowe,
żółciowe) lub nerki (wrodzone lub nabyte defekty kanalików nerkowych)
" wzrost stężenia białek
" podawanie chlorku amonu i chlorku lizyny, które zawierają łatwo metabolizujący anion
Magnez
norma zawartości w osoczu wynosi 0,75  1,25 mmol/l
60% zawarte w kościach, 27% w mięśniach, 1% w ECF
uczestniczy w:
- tworzeniu energii z węglowodanów , białek i tłuszczów
- syntezie białek i kwasów nukleinowych
- aktywnym transporcie jonów wapnia i potasu przez błony komórkowe
- tworzeniu prawidłowej struktury blon komórkowych i chromosomów
- aktywacji fosforylacji cAMP
- pobudzaniu migracji komórek w procesie gojenia się ran
1. Hipomagnezemia  spowodowana jest:
" niedostateczna podażą i wchłanianiem (osoby nadużywające alkoholu, karmienia pozajelitowe, zespoły
złego wchłaniania, wymioty)
" nadmierna utrata w nerkach (PTH, aldosteron)
" kwasica cukrzycowa, leczona bez substytucji Mg
Objawy:
" nadwrażliwość nerwowo  mięśniowa
" objawy tężyczki
" skurcze dodatkowe komorowe
" brak apetytu
" nudności i wymioty
" nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy
2. Hipermagnezemia  towarzysza jej najczęściej hipokaliemia i hipokalcemia oraz retencja i niski poziom PTH
" przyczyny: nadmierna podaż (leki zobojętniające w chorobie wrzodowej), upośledzone wchłanianie przez
nerki (niewydolność nerek)
" objawy: senność, osłabienie siły mięśniowej, zaparcia, porażenne mięśni oddechowych, obniżenie ciśnienia
tętniczego, zatrzymanie akcji serca w rozkurczu.
M.P. 11
Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i kwasowo zasadowej
ZABURZENIA GOSPODARKI KWASOWO  ZASADOWEJ
Zaburzenia gospodarki kwasowo zasadowej dzielimy na:
" oddechowe
" metaboliczne
Kwasica
Kwasicą nazywamy zwiększenie stężenia jonów H+ we krwi, skutkujące obniżeniem pH
" w zaburzeniach wyrównanych pH krwi utrzymuje się w granicach normy, natomiast obniżenie pH oznacza
kwasicę niewyrównaną, a zwiększenie pH odpowiada zasadowicy niewyrównanej
" w większości chorób występują zaburzenia mieszane obejmujące zaburzenia podstawowe i wyrównawcze
1. Wpływ kwasicy na organizm:
" hiperkaliemia
" spadek reaktywności miocytów naczyniowych na katecholowe (np. we wstrząsie kardiogennym) i
działanie inotropowe ujemne na serca
" zakwaszenie moczu
" niedokrwienie nerek (w znacznej kwasicy)
" zmiany pH płynu mózgowo  rdzeniowego (kwasica oddechowa)
2. Kwasice metaboliczne  charakteryzuje zmniejszone stężenie HCO3 we krwi, uwarunkowane:
" nadmiernym tworzeniem kwasów endogennych (kwasica ketonowa, mleczanowa)
" utratą zasad przez przewód pokarmowy (biegunki, przetoki)
" upośledzoną regeneracją zasad przez nerki
W zależności od przyczyn kwasice metaboliczne dzielimy na:
a) Addycyjne:
" kwasica ketonowa (cukrzyca, głodzenie, przewlekły alkoholizm)
" kwasica mleczanowa (wstrzÄ…s, stany hipoksji)
" podaż egzogennych kwasów (zatrucia salicylanami, alkoholem metylowym, glikolem etylenowym)
b) Retencyjne  zmniejszone wydalanie kwasów przez nerki
" kwasica kanalikowa dystalna
" niewydolność nerek
c) Subtrakcyjne  utrata jonów HCO3
" przez przewód pokarmowy (biegunki)
" nerki (kwasica kanalikowa proksymalna, terapia inhibitorami anhydrazy węglanowej)
W zależności od wielkości tzw. luki anionowej (jest to wielkość określana działaniem: Na+ (Cl + HCO3 )],
prawidłowo mającej wartość 12 (4 mmol/l) kwasice metaboliczne dzielimy na:
a) Kwasice ze zwiększoną luką anionową (normochloremiczna)  zwiększenie luki anionowej powoduje
nadmierne tworzenie kwasów:
" endogennych (acetooctowy lub ² hydroksymasÅ‚owy w kwasicy cukrzycowej i gÅ‚odowej; mlekowy w
kwasicy mleczanowej)
" egzogennych (w zatruciach i kwasicy polekowej)
b) Kwasice z prawidłową luką anionową (hiperchloremiczna)  prawidłowe wartości luki anionowej w
kwasicy mogą być spowodowane utratą wodorowęglanów z towarzyszącym wzrostem stężenia Cl
" przez przewód pokarmowy (biegunki, przetoki)
" przez nerki (kwasica kanalikowa, kwasica mocznicowa)
M.P. 12
Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i kwasowo zasadowej
Kwasica ketonowa  rozwija siÄ™ u chorych na cukrzycÄ™ z powodu niedoboru insuliny.
" utrudnienie przenikania glukozy do komórek hamuje glikolizę oraz stymuluje wydzielanie glukagonu, a także
pobudza lipolizÄ™
" acetylo CoA powstajÄ…cy na drodze ² oksydacji kwasów tÅ‚uszczowych i kwasu pirogronowego nie ulega
spalaniu w cyklu Krebsa
" powstajÄ… z niego zwiÄ…zki ketonowe: kwas acetooctowy i ² hydroksymasÅ‚owy oraz aceton
" zahamowanie spalanie glukozy w cyklu pentozofosforanowym prowadzi do niedoboru NADPH2 niezbędnego
do syntezy kwasów tłuszczowych
" niedobór insuliny powoduje więc oprócz wzmożonej lipolizy upośledzenie lipogenezy i przyczynia się do
wzmożonego katabolizmu białkowego
" hiperglikemia zwiększa diurezę osmotyczną, co jest przyczyną odwodnienia i zubożenia organizmu w Na+ i K+
" wzmożona ketogeneza zachodzi także w przebiegu głodzenia, u chorych z nadczynnością tarczycy lub
wysoka gorÄ…czkÄ…
Kwasica mleczanowa  uwarunkowana wzrostem stężenia mleczanów.
" przyczyna jest głód tlenowy tkanek lub upośledzenie funkcji dehydrogenazy pirogronianowej, która jest
najważniejszym enzymem w procesie spalania mleczanów
" może ona wystąpić u chorych na cukrzycę oraz w przebiegu chorób wątroby i nerek, białaczek, w zatruciu
salicylanami i metanolem
Kwasice nerkowe  uwarunkowane są niedostatecznym wydalaniem jonów H+ przez nerki.
" zmniejszenie ilości czynnego miąższu nerkowego prowadzi do kwasicy mocznicowej, natomiast w kwasicy
kanalikowej jest zmniejszona zdolność zakwaszania mocz (upośledzenie regeneracji przez nerki zasad
spowodowane zaburzeniem amoniogenezy i wytwarzania kwaśności miareczkowej)
3. Kwasice oddechowe  spowodowane są one upośledzeniem wydalania CO2 na skutek zaburzeń wentylacji lub
perfuzji płuc oraz depresji ośrodka oddechowego
" przyczyną kwasicy oddechowej mogą być zmiany w samych płucach (zapalenie, rozedma, obturacja dróg
oddechowych), opłucnej (odma, płyn), układzie mięśniowo  szkieletowym klatki piersiowej
ograniczające jej ruchomość
Przyczyny kwasicy oddechowej:
a) Ostra kwasica oddechowa
" zwężenie lub niedrożność dróg oddechowych
" zmniejszenie czynnej objętości płuc
" zahamowanie ośrodka oddechowego
" zaburzenia motoryki klatki piersiowej
" niedostateczna wentylacja mechaniczna
Retencji CO2 towarzyszy tutaj hipoksja. Jest ona wywoływana przez czynniki podobne jak kwasicę przewlekłą, a
różnica polega na bardzo słabo rozwiniętej kompensacji nerkowej w kwasicy ostrej. Rozwija się ona
stosunkowo często w okresie pooperacyjnym.
b) Przewlekła kwasica oddechowa
" zwężenie dróg oddechowych
" zmniejszenie czynnej objętości płuc
" zahamowanie ośrodka oddechowego
" zaburzenia motoryki klatki piersiowej
Najczęściej jest ona spowodowana wzrostem ciśnienia cząsteczkowego CO2 we krwi. Przyczyna retencji CO2 jest
hipowentylacja lub wentylacja słabo unaczynionych pęcherzyków płucnych. Zaburzenia dyfuzji wpływają na
hipoksję, natomiast mniejszą rolę odgrywa w hiperkapnii, ponieważ współczynnik dyfuzji CO2 jest 20 krotnie
większy niż tlenu.
M.P. 13
Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i kwasowo zasadowej
Zasadowica (alkaloza)
Jest to zmniejszenie stężenia jonów H+, co skutkuje wzrostem pH krwi.
1. Ogólny wpływ zasadowicy na organizm:
" hipokaliemia
" spadek stężenia Ca2+ (tężyczka)
" zasadowy odczyn moczu
2. Zasadowica metaboliczna  cechuje wzrost stężenia HCO3 we krwi spowodowany nadmierną utratą
kwasów przez przewód pokarmowy lub nadmierną podażą zasad. Mogą one również wystąpić przy niedoborze
potasu.
Przyczyny:
" utrata kwaśnego soku żołądkowego
" odwodnienie
" leczenie diuretykami powodujÄ…cymi niedobory potasu i hipokaliemiÄ™
" nadmiar mineralokortykoidów
" nadmierna podaż wodorowęglanów
" nagłe wyrównanie kwasicy oddechowej (np. wentylacja mechaniczna)
" nieprawidłowo prowadzona hemodializa
3. Zasadowica oddechowa
Przyczyny:
a) pobudzenie ośrodka oddechowego przez hipoksję:
" nagłe zmniejszenie prężności tlenu (lot samolotem)
" przebywanie na dużych wysokościach
" ostre zaburzenia oddychania
" anemia
" śródmiąższowe choroby płuc
" upośledzenie napływu krwi do mózgu
b) pobudzenie ośrodka oddechowego bez hipoksji:
" hiperwentylacja psychogenna
" leki (salicylany, nikotyna)
" wysoka temperatura otoczenia
" uraz
" posocznica
" gorÄ…czka
" guzy mózgu
" hormony (progesteron, hormony tarczycy)
" encefalopatia wÄ…trobowa
W zasadowicy oddechowej hipokapnia powoduje skurcz naczyń krwionośnych i niedokrwienie mózgu, co
przyczynia się do wystąpienia różnych objawów neurologicznych jak np. zaburzenia mowy, parestezje,
zaburzenia świadomości.
M.P. 14