1
CHOROBY
Wapń
PRZYTARCZYC 2
ØðFunkcja podporowa  98% zgromadzone jest
I ZABURZENIA
w szkielecie w postaci hydroksyapatytu
GOSPODARKI
WAPNIOWO-
ØðFunkcja metaboliczna  2% decyduje o
FOSFORANOWEJ czynności praktycznie wszystkich narządów
i układów
Dr n. med. Elżbieta Skowrońska-Józ
wiak
Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu
Medycznego w A
odzi
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński
2009-04-03 2009-04-03
Funkcje wapnia
Wapń całkowity
3 4
ØðPrzekaz
nictwo nerwowe
Norma:
2,2-2,6 mmol/l
ØðFunkcjonowanie mięśni
4,4-5,2 mEq/l
ØðKrzepniÄ™cie krwi 8,8-10,4 mg/dl
Wapń związany z białkami
ØðKofaktor enzymatyczny
ØðSkÅ‚adnik bÅ‚on komórkowych i cytoszkietu
ØðSekrecja WapÅ„ zawarty w kompleksach
ØðMineralizacja kośćca
Wapń zjonizowany
2009-04-03 2009-04-03
Homeostaza wapniowo-
Hormony kalcitropowe
fosforanowa
5 6
Øð Parathormon (PTH)
Øð Kalcytonina
Øð Kalcytriol
Øð 1,25 (OH)2 cholekalciferol
Øð PTH-rP
2009-04-03 2009-04-03
1
Regulacja kalcemii Calcium-sensing receptor (Ca-R)
7 8
Øð aktywność rec. wapniowego (Ca-R)
Øð PTH i aktywność receptora (PTH-PTHrP-R)
Ä™! Ca “! PTH
Øð fosfatemia
“! Ca Ä™! PTH
Øð przezbÅ‚onowy kotransport sodowo-fosforanowy
Øð 1,25(OH)2D i aktywność receptora 1,25(OH)2-R
Øð aktywność kanałów wapniowych
Øð wchÅ‚anianie wapnia i fosforanów w przewodzie
pokarmowym
Øð mobilizacja lub odkÅ‚adanie wapnia w koÅ›ciach
Øð wielkość kalciurii
2009-04-03 2009-04-03
Parathormon
9
KOÅšCI
nasila resorpcję kości, rozpad kolagenu
NERKI
pobudza wchłanianie zwrotne Ca w cewkach dalszych,
hamuje reabsorpcję fosforanów w cewkach bliższych  fosfaturia
JELITO CIENKIE
pobudza wytwarzanie 1,25(OH)2D3 przez komórki nabłonka cewek
bliższych, zwiększa wchłanianie zarówno Ca, jak i fosforanów
EFEKTY BIOCHEMICZNE:
Øðwzrost stężenia wapnia w osoczu
Øðobniżenie poziomu nieorganicznych fosforanów w osoczu
Øðwzrost wydalania Ca i fosforanów z moczem
2009-04-03 10 2009-04-03
Kalcytonina
Witamina D
11 12
SKÓRA
Øð Polipeptyd zÅ‚ożony z 32 aminokwasów
Øð Produkowany i wydzielany przez komórki C tarczycy
7-dehyrocholesterol cholekalcyferol
Øð Bodziec: hiperkalcemia
W
TROBA
Efekt kliniczny :
Øð Hipokalcemia cholekalcyferol 25OHD
Øð Hipofosfatemia
NERKI
Øð DziaÅ‚anie antyresorpcyjne w koÅ›ciach
HAMOWANIE
Øð ZwiÄ™kszenie wydalania wapnia i fosforanów w nerkach
Hiperkalcemia
25OHD 1,25(OH)2D
Hiperfosfatemia
ßðPTH
POBUDZANIE
GH
Å»ð 1,25(OH)2D3
Hipokalcemia
PRL
PTH
Tyroksyna
Estrogeny
Kortyzol
Androgeny
Insulina
2009-04-03 2009-04-03
2
PNP - etiologia
Nadczynność przytarczyc
13 14
Øð CzÄ™stość 40/100 000
ØðPierwotna
Øð Kobiety częściej niż mężczyz
ni
ØðWtórna
Øð Częściej po 60 rż
ØðTrzeciorzÄ™dowa
Øð Pojedynczy gruczolak (80%)
ØðRzekoma
Øð Przerost
Øð Rak
2009-04-03 2009-04-03
PNP - maski kliniczne
PNP w przebiegu MEN
15 16
MEN 1
Øð kostna
Øð PNP (90% do 40 rż)
Øð nerkowa
Øð Hormonalnie czynne guzy trzustki
Øð pokarmowa
Øð Guzy przysadki (GH, PRL,ACTH)
Øð neurologiczno-
MEN 2a
psychiatryczna
Øð rak rdzeniasty
Øð inne (nadciÅ›nienie tÄ™tnicze,
Øð Pheochromcytoma
świąd, zap. spojówek)
Øð PNP (30 %)
Leczenie :Subtotalna paratyreoidektomia,
NAWROTY
2009-04-03 2009-04-03
PNP a ukł. kostny
17
Osteitis fibrosa osteoporoza
cystica Guzy brunatne
1. Resorpcja podokostnowa - 1. Obniżenie BMD
paliczki
2. Obj. soli i pieprzu -
czaszka
3. Guzy brunatne
4. ZÅ‚amania
2009-04-03 18 2009-04-03
3
PNP a nerki
19
Nefrokalcynoza
ØðKamica nerkowa 
obustronna, nawrotowa
ØðPoliuria
Øð Niewydolność nerek
2009-04-03 20 2009-04-03
PNP a oun
PNP a układ pokarmowy
21 22
ØðÅšpiÄ…czka
ØðDepresja
ØðNiespecyficzne 
ØðChoroba wrzodowa
osłabienie,
ØðPrzewlekÅ‚e
zab. osobowości
zapalenie trzustki
ØðOsÅ‚abienie mięśniowe
(EMG)
ØðZaparcia
2009-04-03 2009-04-03
PNP - diagnostyka
Diagnostyka obrazowa
23 24
¨ð Laboratoryjna
1. Å»ð PTH,
1. USG
2. Å»ðCa-sur,
2. Scyntygrafia
3. Å»ðCa  DZM,
z MIBI
4. Å»ðFZ,
3. NMR, CT
5. Å»ðP-DZM
6. ßð P-sur
2009-04-03 2009-04-03
4
PNP - leczenie
26
¨ð Operacyjne
¨ð Zachowawcze
- Bisfosfoniany
(alendronian p.o.),
- Kalcymimetyki 
Cinacalcet, Mimipar
25 2009-04-03 2009-04-03
28
Kalcymimetyki  substancje
PNP WSKAZANIA DO LECZENIA
pobudzajÄ…ce CaR
27
OPERACYJNEGO
Stężenie wapnia w surowicy >11.4-12.0 mg/dl
Stężenie wapnia w DZM > 400 mg/24 h
Epizod zagrażającej życiu hiperkalcemii
Obniżenie klirensu kreatyniny
(70% normy i mniej)
Kamica nerkowa
Obniżenie BMD (Zsc<-2 SD)
Wiek <50 rż
2009-04-03 2009-04-03
Wtórna nadczynność
Wtórna nadczynność
29 30
przytarczyc przyczyny
przytarczyc przyczyny
Øð Ostra i przewlekÅ‚a niewydolność nerek
ØðOsteodystrofia wÄ…trobowa
Øð ZespoÅ‚y upoÅ›ledzonego wchÅ‚aniania wapnia
ØðRzekoma niedoczynność przytarczyc
Å„ð UpoÅ›ledzone wchÅ‚anianie wit. D/wapnia
Celiakia
ØðRak rdzeniasty tarczycy
Choroby jelita cienkiego
Stan po gastrektomii
ØðHipomagnezemia
Fityniany
Å„ð Krzywica lub osteomalacja z niedoboru witaminy D3
ØðCiąża i laktacja
Niedostateczna ekspozycja na promieniowanie słoneczne
Pokarmowe niedobory wit.D/wapnia
Å„ð Wrodzona krzywica witaminoD-zależna
i witaminoD-oporna
2009-04-03 2009-04-03
5
Wtórna nadczynność przytarczyc
Trzeciorzędowa nadczynność
31 32
przytarczyc
"  Wtórnie pierwotna nadczynność
¨ð Ä™! Ä™! PTH
przytarczyc .
¨ð Å»ð Ca " Etiopatogeneza  autonomiczne nadmierne
wydzielanie PTH przez przytarczyce, mimo
¨ð Leczenie  PRZYCZYNOWE !!!
doprowadzenia do normalizacji kalcemii
" Stężenie PTH wysokie
" W przypadku dłuższego trwania dochodzi do
nefrokalcynozy z niszczeniem
przeszczepionej nerki
" Skutecznym leczeniem jest subtotalna
paratyreoidektomia
2009-04-03 2009-04-03
Rzekoma nadczynność
Hiperkalcemia zwiÄ…zana
33 34
przytarczyc
z nowotworami
Ektopowa produkcja przez nowotwory substancji
powodujÄ…cych wzrost kalcemii (PTH-rP, substancje
ØðNowotwory pierwotne koÅ›ci myeloma
podobne do prostaglandyn,prostaglandyny [PGE2],
multiplex, lymphoma, osteosarcoma
sterole o właściwościach witaminy D3).
Nowotwory
ØðPrzerzuty do koÅ›ci
ØðpÅ‚uca (35%),
Øðnerki (24%),
ØðProdukujÄ…ce substancje
Øðjajnika (8%),
hiperkalcemizujÄ…ce
Øðrzadziej trzustki, wÄ…troby, jelita grubego
(PTH, PTH-rp,sterole, PGE, IL-2, TNF-
Leczenie
bð, TGFað i bð)
- usunięcie przyczyny
- objawowe leczenie hiperkalcemii
2009-04-03 2009-04-03
Hiperkalcemia zwiÄ…zana z
Hiperkalcemia
endokrynopatiami
35 36
inne przyczyny
Øð Choroby ziarniniakowe
Øð Gruz
lica
¨ðPierwotna nadczynność
Øð sarkoidoza
przytarczyc
Øð Polekowe
¨ð TrzeciorzÄ™dowa nadczynnosć
Øð zatrucie wit. D
przytarczyc Øð Leki alkalizujÄ…ce zawierajÄ…ce wapÅ„
Øð Diuretyki tiazydowe
¨ð Nadczynność tarczycy
Øð Sole litu
¨ð Niedoczynność kory nadnerczy
Øð Wit.A
¨ð Akromegalia
Øð Osteoporoza, ch. Pageta
¨ð Pheochromocytoma
unieruchomienie, rodzinna hiperkalcemia
hipokalciuretyczna
2009-04-03 2009-04-03
6
Przełom hiperkalcemiczny
37 38
¨ð Objawy kliniczne
Wielomocz, wzmożone pragnienie,wymioty, zaparcie,
niedrożność porażenna jelit, odwodnienie
hipertoniczne, zab.świadomości
¨ð Cechy biochemiczne
Hiperkalcemia,hipofosfatemia,
kwasica metaboliczna
2009-04-03 2009-04-03
Hipokalcemia
przyczyny
Przełom hiperkalcemiczny
39 40
leczenie
¨ð Nawodnienie
¨ð Stany z niskim stężeniem PTH
1. 0.9% NaCl, 0.45% NaCl
¨ð Åšrodki moczopÄ™dne
Niedoczynność przytarczyc
1. furosemid
¨ð Steroidy nadnerczowe
¨ð Stany z wysokim stężeniem PTH
¨ð Kalcytonina 4-8iu/kg co 12h
¨ð Bisfosfoniany
Å„ðWtórna nadczynność przytarczyc
1. Pamidronian sodowy 60-90 mg iv (4-24h)
Å„ðRzekoma niedoczynność
2. Klodronian
przytarczyc (oporność na PTH)
¨ð Mitramycyna 25mcg/kg
¨ð fosforany
2009-04-03 2009-04-03
Hipokalcemia
przyczyny
Niedoczynność przytarczyc
41 42
przyczyny
ØðJatrogenna
¨ð Polekowe
ØðPooperacyjna
Å„ðBisfosfoniany
ØðPo naÅ›wietlaniach promieniami rtg
Å„ðKalcytonina
ØðSamoistna (idiopatyczna)
Å„ðFosforany
¨ð Zespół gÅ‚odnych koÅ›ci
ØðZespół III i IV kieszonki skrzelowej
(Z. Di George a)  agenezja przytarczyc
¨ð Zapalenie trzustki
¨ð ZwiÄ…zana z niedoborami albumin lub magnezu
ØðWielogruczoÅ‚owy niedobór hormonalny z
autoimmunizacjÄ… i kandydozÄ…
2009-04-03 2009-04-03
7
Niedoczynność przytarczyc
43
objawy
1. Objawy nerwowo-mięśniowe
niespecyficzne ßð Mg, ßð K, zasadowica
Å„ðObj. czuciowe - parestezje
Å„ðObj. ruchowe - tężyczka
Å„ðObj. Chwostka, Trousseau
2009-04-03 44 2009-04-03
Niedoczynność przytarczyc Niedoczynność przytarczyc
45 46
objawy objawy
2. Wytrącanie się złogów wapniowo-
3. Objawy ze strony tkanek pochodzenia
fosforanowych w tkankach
ektodermalnego
Å„ð KoÅ›ci  osteopetroza
Zaćma patologiczna
Å„ð Zwoje podstawy mózgu
Suchość skóry
Å„ð Tk. podskórna i mięśniowa
A
amliwość włosów
Å„ð Móżdżek
Kruchość paznokci
Å„ð Torebki stawowe
Niedorozwój zębów
Å„ð CiaÅ‚o szkliste oka
2009-04-03 2009-04-03
Niedoczynność przytarczyc
Niedoczynność przytarczyc
47 48
leczenie
diagnostyka laboratoryjna
ØðWapÅ„ stężenia 8.5-9.2mg/dl
ØðHipokalcemia
ØðWitamina D3
ØðHipokalciuria
żð Cholekalcyferol
żð Alfacalcidol
ØðHiperfosfatemia
żð Calcitriol
ØðHipofosfaturia
żð Calcifediol
Øðßð PTH
2009-04-03 2009-04-03
8
Hipokalcemia  leczenie
przewlekłe
Hipokalcemia  leczenie
49 50
Postacie ostre
Pod kontrolÄ… kalcemii
Øð Cel: utrzymać stężenia wapnia 8.5-9.2 mg/dl
Øð Doustne preparaty wapnia
ØðCalcium chloratum 10% (272 mg wapnia/10 ml)
Øð Witamina D3
żð Cholekalcyferol
ØðCalcium gluconicum (90 mg wapnia/10 ml)
żð Alfacalcidol
W ciągu kilku minut około 200 mg wapnia
żð Calcitriol
ØðWitamina D3(kalcytriol)
żð Calcifediol
!!!Digoxin  ryzyko zaburzeń rytmu serca
Øð Wyrównać niedobory magnezu
Objawy miejscowe  martwica tkanek
2009-04-03 2009-04-03
Rzekoma niedoczynność przytarczyc Rzekoma niedoczynność przytarczyc
postacie kliniczne postacie kliniczne
51 52
2. Oporność kostna na PTH
1. Oporność nerkowa na PTH
1. Hipofosfatemia
1. Hipokalcemia
2. Niska aktywność fosfatazy zasadowej
2. Hiperfosfatemia
3. Oporność całkowita na PTH
3. Odwapnienie kości
1. hiperfosfatemia
4. Wapnienie tkanek miękkich
2. charakterystyczny fenotyp
5. Å»ð aktywnoÅ›ci FZ
1. Niski wzrost, krępa budowa ciała, otyłość, płetwistość szyi,
6. Å»ðPTH
brachydaktylia
7. hipokalcemia
3. obj. Albrighta (skrócenie IV, V kości śródręcza)
2009-04-03 2009-04-03
9