Choroby przytarczyc u dzieci
profesor dr hab. n med. Artur Bossowski
Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z
Pododdziałem Kardiologii. Uniwersytet Medyczny
w Białymstoku
NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
(hyperparathyreoidismus)
1. Pierwotna (primarius)
nadmierna produkcja i uwalnianie PTH z brakiem ujemnego sprzężenia
zwrotnego między poziomem Ca a PTH
2. Wtórna (secundarius)
odwracalne powiększenie 4 przytarczyc z następczą nadprodukcją PTH w
wyniku przewlekłej hipokalcemii spowodowanej inną chorobą
(np.niewydolność nerek, zespoły upośledzonego wchłaniania wapnia)
3. Trzeciorzędowa (tertiarius)
wtórna nad. p. w której doszło do autonomizacji wydzielania PTH
4. Rzekoma (pseudohyperparathyreoidismus)
produkcja przez nowotwory substancji powodujących wzrost kalcemii w
osoczu (np. PTH produkowany ektopowo, PTHrP (PTHrelated peptides),PG
działające osteolitycznie, sterole o właściwościach Vit.D3); n.p. nowotwory
płuc w 35%,nerek w 24%,jajników w 8%.
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC
Definicja:
Pierwotna nad. p. charakteryzuje się:
" hiperkalcemią
" hipofosfatemią
" hiperkalciurią
i podwyższonym wydzielaniem PTH, oraz ubytkiem masy
kostnej, resorbcją podokostnową, torbielami kostnymi i kamicą
moczową.
PTH 10-69 pg/ml
(wydzielany przez przytarczyce; okres półtrwania 5 min.)
Regulacja wydzielania:
�!Ca pozakomórkowego => ę!syntezy i wydzielania PTH
ę! Ca pozakomórkowego => �!syntezy i wydzielania PTH
duży �! Mg => �! PTH
PTH
Punktu uchwytu działania:
* kości (bezpośrednio)-najsilniejszy aktywator resorpcji kostnej
(pobudza pośrednio osteoklasty)
* nerki (bezpośrednio)
-nasila reabsorpcję zwrotną Ca (pętla Henlego, cewka dalsza
nefronu)
-hamuje resorpcję zwrotną P i wodorowęglanów
-stymuluje hydroksylację 25(OH)D3 do 1,25(OH)2D3
=>ę!wchłanianie Ca i P w jelitach
* jelita (pośrednio) poprzez działanie 1,25(OH)2D3
* żołądek ę!gastryny
PTH
Efekt działania:
ę!Ca w surowicy
�!Ca w moczu
�!P w surowicy
ę!cAMP
KALCYTONINA m<40pg/ml
k<20pg/ml
(wydzielana przez kk. C tarczycy (należą do grupy kk.
dokrewnych APUD), okres półtrwania 5-10min.)
Regulacja wydzielania:
ę! Ca w surowicy => ę! kalcytoniny
�! Ca w surowicy => �! kalcytoniny
ę! gastryny=> ę! kalcytoniny
KALCYTONINA
Punktu uchwytu działania:
* kości - najsilniejszy inhibitor resorpcji kostnej
(bezpośrednio hamuje osteoklasty)
* nerki - �!resorpcję zwrotną Ca i P
* przewód pokarmowy - �!wydzielanie gastryny
KALCYTONINA
Efekt działania:
�! Ca w surowicy
�! P w surowicy
ę! Ca w moczu
ę! P w moczu
p/bólowy przez �-endorfiny
1,25(OH)2Vit D3
Regulacja wydzielania:
ę! PTH=>ę!1,25(OH)2VitD3
�!Ca=>ę! 1,25(OH)2VitD3
�!P=> ę!1,25(OH)2VitD3
�! PTH=>�!1,25(OH)2VitD3
ę!Ca => �!1,25(OH)2VitD3
ę!P=> �!1,25(OH)2VitD3
ę!1,25(OH)2VitD3=> �!1,25(OH)2VitD3
1,25(OH)2Vit D3
Punkty uchwytu działania:
*jelito cienkie - ę! wchłanianie Ca i P
*kości - ę! produkcję osteokalcyny
- dostarcza odpowiedni iloczyn Ca x PO4
potrzebnego do mineralizacji kości
*nerki - w dużym stężeniu pobudza reapsorpcję Ca?
Ca norma
W surowicy
2,20 - 2,60mmol/l (8,8 - 10,4mg%)
W moczu
0,02 - 0,12 mmol/kg m.c./24h
�!0,1 mmol/kg należnej m. c./24 h
100-250 mg/24h  kobiety
150-300 mg/24h - mężczyz
ni
P norma
W surowicy
Dorośli 1,00 - 1,50 mmol/l (3,0 - 4,5 mg%)
Dzieci 1,66 - 2,00 mmol/l (5 - 6mg%)
PRZYCZYNY P. NAD. P.
1. Gruczolak jednej (80%) lub kilku (5%)
przytarczyc
2. Hiperplazja pierwotna ok. 10%
3. Rak przytarczyc 0,5-2%
PODZIAA
P. NAD. P.
I. Rodzinna:
1) Izolowana nad. p. typu 1
2) Izolowana nad. p. typu 2 (skojarzona z guzem szczęki)
3) Noworodkowa nad. p. (autosomalnie recesywnie lub domin.)
4) Składowa zespołu mnogiej gruczolakowatości
wewnątrzwydzielniczej MEN:
" MEN I (gruczolak prz. pł. przysadki, gruczolak przytarczyc,
guz trzustki)
" MEN IIa (rak rdzeniasty tarczycy, pheochromocytoma,
gruczolak przytarczyc)
" MEN IIb (jak MEN IIa + wygląd marfanoidalny)
PODZIAA
P. NAD. P.
II. Nierodzinna:
1) Sporadyczna
2) Gruczolak lub gruczolaki przytarczyc
3) Rak przytarczyc
OBJAWY P. NAD. P.
1) Bezobjawowy 30%
2) Jednoobjawowy (obj. nerkowe lub kostne) 60%
3) Współistnienie obj. nerkowych i kostnych 10%
POSTACIE KLINICZNE P. NAD. P.
(maski kliniczne)
I. Nefrologiczna:
1) Poliuria (diureza osmotyczna, blokowanie rec. ADH),
polidypsja
2) Napady kolki nerkowej
3) Nawrotowa kamica nerkowa
4) Nefrokalcynoza
5) Niewydolność nerek
POSTACIE KLINICZNE P. NAD. P.
(maski kliniczne)
II. Kostna:
1) Bóle kostne miejscowe lub uogólnione (ból w miejscu zmiany
kostnej)
2) Uogólniony zanik kostny (najpierw w obrębie kości zbitej, potem
gąbczastej, osteopenia, osteoporoza)
3) Resorpcje podokostnowe (paliczki środkowe i dalsze rąk,
paliczki stóp, guzy piętowe, barkowe końce obojczyka)
4) Torbiele kostne (osteitis fibrosa cystica)
5) Guzy brunatne kości
6) Złamania patologiczne
7) Deformacja kości
8) Zniszczenia blaszki zbitej zębodołów (lamina dura)
9) Rtg czaszki  objaw  soli i pieprzu
POSTACIE KLINICZNE P. NAD. P.
(maski kliniczne)
III.Gastroenterologiczna:
1) Nudności, wymioty, zaparcia
2) Anorexia
3) Bóle brzucha (kamica nerkowa, ch. wrzodowa,
zap. trzustki)
4) Nawracające owrzodzenia XII cy
(ę!PTH=>ę!gastryny)
5) Przewlekłe zap. trzustki(ę!Ca =>aktywuje enzymy
trzustkowe, tworzenie mydeł wapniowych)
POSTACIE KLINICZNE P. NAD. P.
(maski kliniczne)
IV. Psychiatryczno-neurologiczna (efekt ę!Ca):
1) Zaburzenia świadomości (senność,
zab. koncentracji, stupor, omamy, śpiączka)
1) Bóle głowy
2) Zaburzenia psychiczne (stany depresji)
3) Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (ę!Ca blokuje
płytkę nerwowomięśniową)=>osłabienie,
męczliwość, astenia
POSTACIE KLINICZNE P. NAD. P.
(maski kliniczne)
V.kardiologiczna:
1) ę!RR (uszkodzenie nerek; ę!Ca
=>ę!tonus mm. naczyń)
2) Zaburzenia rytmu serca
3) EKG bradykardia, skrócenie odst. QT
BADANIA DODATKOWE
laboratoryjne
" sCa-ę! (epizodycznie, często na górnej granicy normy)
" sP-N,�!
" uCa- ę!,N
" sPTH- ę!(oznaczać całą cząsteczkę PTH-intact)
" PTHrP
" ALP- N,ę! (marker aktywności kościotwórczej)
" Markery nowotworowe
" 25(OH)D3 (norma 5-50ng/ml)
" 1,25(OH)2D3 (norma 20-60pg/ml)
BADANIA DODATKOWE
lokalizacyjne
Ektopowa lokalizacja przytarczyc w 30%
" USG szyi
" BACC
" Scyntygrafia 99mTc-MIBI (izonitryl
metoksyizobutylu znakowany izotopem
technetu)  skuteczność 50%
" CT szyi i śródpiersia (dużo warstw)
" Cewnikowanie żył szyjnych z oznaczeniem
gradientu stężeń PTH
" Angiografia szyjna
BADANIA DODATKOWE
zaawansowanie choroby
" Densytometria
" Rtg przeglądowe j. brzusznej
" USG układu moczowego
" Rtg szkieletu
(ręce, obojczyk, miejsca bolesne)
WSKAZANIA DO OPERACJI
A.Bezwzględne:
" Kliniczne objawy p. nad. p.
" sCa>3mmol/l (12mg%)
" uCa>400mg/dobę
" BMD T-score<2,5 SD
" Klirens kreatyniny<70%normy
B. Względne:
" Wiek<50lat
" Pogarszanie się funkcji nerek
" Pogarszanie się sprawności intelektualnej
LECZENIE
I. Chirurgiczne:
" Gruczolak, rak  usunięcie zmiany
" Rozrost przytarczyc  całkowite usunięcie 3
przytarczyc i częściowe 4-ej
W 5-10 min po usunięciu zmiany spadek PTH o 50%.
Normalizacja Ca po 24-48h.
 zespół głodnej kości - głęboka hipokalcemia po
operacji przytarczyc (wychwyt Ca przez kości)
LECZENIE
II. W przypadku p/wskazań do operacji
(leczenie alternatywne)
" Zahamowanie wydzielania PTH
kalcymimetykami - agonistami CaSR
(Cynakalcet 10-80mg/dobę)
LECZENIE
III. Zachowawcze:
" Dieta normo lub ubogowapniowa, duża podaż płynów,
ę!aktywność fizyczna
" Unikanie leków zaburzających metabolizm Ca (diuretyki
tiazydowe, sole litu)
" W osteopenii, osteoporozie  bisfosfoniany
o Ca kontrola co 6 mies
o Kreatynina kontrola co 12 mies
o Densytometria kontrola co 12 mies
LECZENIE OSTREJ HIPERKALCEMII
" Nawodnienie (dorośli  utrata płynów 3  6 l)
0,95% lub 0,45% NaCl z 30mmol K/l
(jeśli wydolne nerki)
" Furosemid 1mg/kg co 6-8 h (po nawodnieniu)
" Prednizon 1-2mg/kg (max 40mg/dobę)
" U dorosłych jeśli Ca 3 - 3,4mmol/l bisfosfoniany
np. pamidronian 60mg w 250-400ml 0,9%NaCl
(20mg/h)
PRZEA
OM HIPERKALCEMICZNY
Przyczyny:
1) Nowotwory 75%
2) P. nad. p. 20%
3) Inne przyczyny 5%
np. zatrucie VitD3
PRZEA
OM HIPERKALCEMICZNY
sCa 3,5-4,25mmol/l (14-17mg%)
Objawy:
" Osłabienie mięśniowe
" Nudności, wymioty
" Spadek masy ciała
" Zmęczenie, letarg, senność, splątanie
" Bóle kostne i brzucha
" Poliuria
" Zaparcia
" Śpiączka
" Polidypsja
" Kolka nerkowa
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
(hypoparathyreoidismus)
DEFINICJA:
Zespół objawów wynikających z
niedoboru PTH (względnego lub
bezwzględnego), którego objawami
laboratoryjnymi będzie hipokalcemia,
a objawami klinicznymi tężyczka jako
wyraz nadpobudliwości nerwowo-
mięśniowej.
PODZIAA
NIED. P.
I. Prawdziwa
1) Idiopatyczna
" Wrodzona
" Autoimmunologiczna (często w autoimmunologicznym
zesp. wielogruczołowym t. I zesp. Blizzarda)
2) Nabyta
" Jatrogenna
" Nabyte uszkodzenie przytarczyc (np. zapalenie, uraz)
II. Rzekoma (oporność receptorowa)
fenotyp: niski, otyły, okrągła twarz, płetwista szyja, obj.
Albrighta, niedorozwój umysłowy
OBJAWY
" Napady tężyczki
" Zaburzenia zachowania
" Drętwienie, parestezje, bolesne kurcze mm
" Obj. Chvostka, Trousseau, Erba
" Wydłużenie QT
" Zaćma patologiczna
" Zwapnienia przerzutowe
" Zaburzenia tk. ektodermalnej (włosy,
paznokcie)
Dodatkowo:
w zesp. wielogruczołowym t. I:
" Ch. Addisona
" Bielactwo, grzybice, początek ok. 8-15r.ż
BADANIA DODATKOWE
sCa �!
sP N/ę!
uCa �!
sPTH �!
sPTH ę! (w rzekomej nied. p.
s1,25(OH)2D3 �!
ALP N
LECZENIE
Przewlekłe:
" Dieta bogatowapniowa, niskofosforanowa
" Wapń elementarny 1- 2 g/dobę p.os. (3  6g CaCO3)
" Vit D3 30 tys  200 tys j/dobę lub
" 1,25(OH)2D3 0,5  2 mcg/dobę (ROCALTROL) lub
" 1(OH)D3 0,5  2 mcg/dobę (ALFADIOL)
" Leki wiążące P np. Alusal, CaCO3
Utrzymywać sCa w dolnej granicy,
uCa <300mg/dobę
LECZENIE
Tężyczka jawna:
10% glukonian Ca lub 10% CaCl
Bolus 10-20 ml i.v. potem
20-50ml w 500ml 5% glukozy lub 09% NaCl i.v. do
ustąpienia tężyczki
VitD
U noworodka
10% glukonian Ca 2ml/kg (ok. 5-10ml) i.v. 0,5-1ml/min
1,25(OH)2D3 początkowo 0,25mcg/dobę
Podtrzymująco 0,01-0,1mcg/kg/dobę
(max. 1-2mcg/dobę)