Reumatologia 2008; 46, 1: 27 31
Artykuł przeglądowy/Review article
Deformacje stóp w reumatoidalnym zapaleniu stawów  leczenie
operacyjne i rehabilitacja
Feet deformities in rheumatoid arthritis  surgical treatment and rehabilitation
Agnieszka Prusinowska, Cezary Michalak, Barbara Lisowska
A
g
n
i
e
s
z
k
a
P
r
u
s
i
n
o
w
s
k
a
,
C
e
z
a
r
y
M
i
c
h
a
l
a
k
,
B
a
r
b
a
r
a
L
i
s
o
w
s
k
a
Klinika i Poliklinika Reumoortopedii Instytutu Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie,
kierownik Kliniki dr hab. med. Paweł Małdyk, dyrektor Instytutu prof. dr hab. med. Sławomir Maśliński
Słowa kluczowe: rehabilitacja, leczenie operacyjne, postępowanie przeciwbólowe.
S
Å‚
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
Key words: rehabilitation, surgery, analgesic treatment.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
Streszczeni e Summary
Wielorakość deformacji występujących w obrębie stóp u pacjen- Various deformities of rheumatoid foot generate many problems
tów z reumatoidalnym zapaleniem stawów stwarza duże trudno- in their preservative and surgical treatment. Rehabilitation
ści w leczeniu zachowawczym oraz operacyjnym. Rehabilitacja becomes the essential component of their treatment where both
staje się niezbędnym elementem w procesie leczenia stopy reu- kinesiotherapy, physiotherapy and regular orthopeadic supply
matoidalnej, powinna obejmować zarówno kinezyterapię, fizyko- should be performed.
terapiÄ™, jak i odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne.
Stopa, będąca fundamentem postawy ciała, jest Spłaszczenie sklepienia podłużnego i poprzecznego
szczególnie narażona na urazy i przeciążenia. W reuma- jest spowodowane zmniejszeniem przyparcia gło-
toidalnym zapaleniu stawów (RZS) stopy są częstą wy I kości śródstopia do podłoża na skutek niewydolno-
lokalizacją deformacji i powodem uciążliwych dolegli- ści mięśnia strzałkowego długiego lub bólu związanego
wości. Ból występuje w czasie stania i chodzenia, a de- ze stanem zapalnym stawu śródstopno-paliczkowego
formacje uniemożliwiają użytkowanie typowego obu- I palca. W celu skompensowania statyki pacjent odtwa-
wia, co w sumie znacznie ogranicza możliwości rza trzeci punkt podparcia przez zgięcie podeszwowe
funkcjonalne pacjenta. palucha i koślawe ustawienie stopy. Koślawość
Stopa płasko-koślawa jest najczęstszą deformacją stopy może być też spowodowana osłabieniem lub wy-
powstającą w przebiegu RZS. Charakteryzuje się padnięciem funkcji mięśnia piszczelowego tylnego
spłaszczeniem sklepienia podłużnego i poprzecznego, na skutek stanu zapalnego. Brak prawidłowego przypar-
koślawym ustawieniem pięty z odwiedzeniem stopy cia głowy I kości śródstopia do podłoża kompensowany
oraz statyczną supinacją przodostopia w stosunku jest pod obciążeniem koślawością stopy [1, 2].
do stępu. Zwykle tworzy się także paluch koślawy W badaniu funkcjonalnym rozróżnia się 3 stopnie
i ustawienie młotkowate palców II V. W innych sta- stopy płasko-koślawej:
wach stwierdza się zmiany destrukcyjne znacznego " w pozycji obciążenia  stanie jednonożne na kończy-
stopnia. Na podeszwie stopy występują bolesne modze- nie badanej  przy skręcie tułowia do wewnątrz
le oraz zmienione zapalnie kaletki (ryc. 1. i 2.). i na zewnÄ…trz stopa ulega nawracaniu i odwracaniu;
Adres do korespondencji:
dr n. o kult. fiz. w zakresie rehab. Agnieszka Prusinowska, Klinika i Poliklinika Reumoortopedii, Instytut Reumatologii
im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel./faks [phone]
Praca wpłynęła: 20.09.2007 r.
P
r
a
c
a
w
p
Å‚
y
n
Ä™
Å‚
a
:
Reumatologia 2008; 46/1
Agnieszka Prusinowska, Cezary Michalak, Barbara Lisowska
28
w fazie supinacji stopy głowa I kości śródstopia po- W II stopniu oprócz ćwiczeń stosuje się typową wkład-
winna przylegać do podłoża, zwiększając tym samym kę ortopedyczną, utrzymującą skorygowane ustawienie
wysklepienie stopy, stopy. W III stopniu stosować należy wkładki podpiera-
" w czasie tego samego testu stopa odkształca się nie- jące głowę I kości śródstopia, dostosowane do defor-
znacznie lub pozostaje sztywna  można ją skorygo- macji stopy. Podparcie głowy I kości śródstopia
wać tylko w pozycji odciążenia,
w usztywnionej stopie nie zmienia jej kształtu, ale
" stopa jest sztywna pod obciążeniem; w odciążeniu
stwarza nową płaszczyznę podparcia zbliżoną do fizjo-
również pozostaje sztywna i bardzo bolesna [2].
logicznej, co zmniejsza wadliwe ustawienie stawu kola-
Podział ten ma wpływ na program usprawniania
nowego. Ustawia również bardziej prawidłowo linię
i rodzaj zastosowanych wkładek ortopedycznych. U pa-
przetaczania stopy w chodzie. Taka korekcja stopy jest
cjentów zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego
szczególnie ważna dla prawidłowego funkcjonowania
występują zwykle zmiany destrukcyjne II i III stopnia.
stawu kolanowego.
Prawidłowe leczenie rehabilitacyjne deformacji stóp
jest niezwykle istotne  zarówno w przypadku leczenia
operacyjnego, jak i zachowawczego, szczególnie u pa-
cjentów ze zmianami wielostawowymi.
Leczenie operacyjne
Korekcja zniekształceń stopy reumatoidalnej wy-
maga zastosowania różnych zabiegów operacyjnych,
odpowiednio do typu i nasilenia deformacji. Operacje
na stopach wykonuje się najpierw na tyłostopiu, na-
stępnie na przodostopiu. Od tej zasady istnieją wyjątki
i dlatego podczas kwalifikacji do zabiegu operacyjnego
oraz planowania kolejności zabiegów należy zawsze
uwzględnić oczekiwania pacjenta.
Operacje w obrębie tyłostopia wykonuje się prze-
Ryc. 1. Stopa płasko-koślawa.
R
y
c
.
1
.
ważnie jednostronnie, natomiast korekcje przodosto-
Fig. 1. Foot planovalgus.
F
i
g
.
1
pia najczęściej przeprowadza się obustronnie jednocze-
śnie. Istnieją jednak wyjątki od tej zasady. Operacje
stóp, tak jak i inne zabiegi chirurgiczne stosowane
w reumoortopedii, dzieli siÄ™ na profilaktyczne oraz ko-
rekcyjno-rekonstrukcyjne. W poczÄ…tkowej fazie choro-
by, aby zapobiec destrukcji stawów i ścięgien, przy bra-
ku zmian radiologicznych w kościach lub przy ich
niewielkim nasileniu, wykonuje siÄ™ operacje na tkan-
kach miękkich (tenosynowektomie, synowektomie). Je-
żeli w obrazie radiologicznym stwierdza się obecność
zmian destrukcyjnych i zniekształceń, wykonuje się za-
biegi korekcyjno-rekonstrukcyjne (osteotomie, artrode-
zy, plastyki stawów, endoprotezoplastyki). Różne typy
zabiegów operacyjnych można oczywiście łączyć.
W obrębie tyłostopia wykonuje się profilaktycznie
synowektomiÄ™ stawu skokowo-goleniowego, stawu
skokowo-łódkowego i innych drobnych stawów, tenosy-
nowektomię mięśni kanału kostki przyśrodkowej i bocz-
nej oraz grzbietu stopy. W zaawansowanych zmianach
destrukcyjnych i zniekształceniach istniejących w sta-
wach tyłostopia wykonuje się ich usztywnienia (artrode-
zy), np. artrodezę skokowo-goleniową, skokowo-łódko-
Ryc. 2. Deformacje przodostopia w przebiegu RZS.
R
y
c
.
2
.
wą lub artrodezę  triplex (skokowo-piętową,
Fig. 2. Forefoot deformities in rheumatoid arthritis.
F
i
g
.
2
.
skokowo-łódkową i piętowo-sześcienną). Obecność
Reumatologia 2008; 46/1
Deformacje stóp w reumatoidalnym zapaleniu stawów
29
Ryc. 3. Obraz RTG stopy przed i po artrodezie klinowo-śródstopnej (stopa prawa).
R
y
c
.
3
Fig. 3. Foot X-ray pre- and post-cuneometatarsal arthrodesis (right foot).
F
i
g
.
3
.
zmian destrukcyjnych w stawie skokowo-goleniowym Istnieje wiele metod operacyjnych stosowanych w le-
oraz w innych stawach tyłostopia może stanowić wska- czeniu palucha koślawego, np. metoda Silvera, Kellera,
zanie do tzw. panartrodezy (artrodeza skokowo-golenio- Mayo, Koczewa. Artrodeza stawu śródstopno-paliczko-
wo-piętowa). W zaawansowanych zmianach destrukcyj- wego palucha (MTP I) jest również przydatna w chirurgii
nych powstałych w stawie skokowo-goleniowym można
palucha koślawego. Szpotawe ustawienie I kości śród-
zastosować metodę endoprotezoplastyki, a w przypad- stopia koryguje się za pomocą odpowiedniej osteotomii
ku stopy sztywnej i trwale zniekształconej  osteotomię
(np. Van Nessa lub Trethowana). Wartościową metodą
klinowÄ… stopy (ryc. 3.).
korygującą wadliwe ustawienie I kości śródstopia jest ar-
U chorych na RZS często wykonuje się operacje
trodeza klinowo-śródstopna. Być może przyszłość przy-
w obrębie przodostopia. We wczesnej fazie choroby, je-
niesie większe zainteresowanie endoprotezoplastyką
żeli stawy MTP II V nie uległy destrukcji (co stwierdza
stawu MTP I [3 6].
się rzadko), można wykonać synowektomię stawów
śródstopno-paliczkowych, kapsulotomię grzbietową
Ból po leczeniu operacyjnym stóp
stawów II V śródstopno-paliczkowych z wydłużeniem
Podstawowym celem terapii przeciwbólowej jest za-
ścięgna mięśnia prostownika palucha i palców
pewnienie pacjentowi pełnego komfortu analgetycznego
(EHL + EDL) i tenotomię ścięgna prostownika krótkiego
i satysfakcji w okresie pooperacyjnym. Zostało udoku-
palców (EDB) oraz operację sposobem Scherba, która
mentowane, że skuteczne leczenie bólu pooperacyjne-
polega na przeszczepieniu długich prostowników pal-
go zmniejsza zagrożenie powikłaniami pooperacyjnymi
ców na szyjki kości śródstopia, w celu uniesienia głów
w postaci infekcji, zaburzeń krążenia i oddychania oraz
kości śródstopia. Zabieg ten uzupełnia się jednoczesną
bólu przewlekłego. Ponadto obniża śmiertelność
resekcją podstaw paliczków podstawnych palców.
i umożliwia skrócenie czasu hospitalizacji, co w rezulta-
W przypadku stwierdzenia palca młotkowatego bez de-
cie  oprócz wzrostu satysfakcji i zadowolenia pacjenta
strukcji stawu MTP, co w RZS jest rzadkością, wykonu-
 pozwala na globalne obniżenie kosztów leczenia [7].
je siÄ™ artrodezÄ™ stawu PIP bÄ…dz
wycięcie podstawy pa-
W odróżnieniu od bólu występującego po opera-
liczka. Jeżeli w stawach MTP II V stwierdza się ich
cjach alloplastycznych stawów biodrowych i kolano-
destrukcję, z podwichnięciem lub zwichnięciem, wyko-
wych, po których natężenie odczuwalnego bólu w ko-
nuje się klazję palców, co w połączeniu z resekcją głów
lejnych dobach zmniejsza siÄ™, po operacjach
kości śródstopia wystarcza zwykle do wyprostowania
korekcyjnych stóp silne dolegliwości bólowe utrzymują
palca młotkowatego. Uzyskaną korekcję utrwala się
się znacznie dłużej. Opisywane są przez pacjentów
za pomocÄ… drutu Kirschnera (przez 2 3 tyg.).
za pomocÄ… skali wzrokowo-analogowej VAS na 7 9,
Zabiegiem najczęściej wykonywanym na stopie
reumatoidalnej jest korekcja przodostopia, która polega w której 10 oznacza ból nie do wytrzymania.
na resekcji głów II V kości śródstopia i korekcji palucha W leczeniu bólu po operacjach stóp można wyróżnić
koślawego. zasadniczo dwie metody. W pierwszej używane są leki
Reumatologia 2008; 46/1
Agnieszka Prusinowska, Cezary Michalak, Barbara Lisowska
30
przeciwbólowe, spośród których do najczęściej stoso- do utrwalenia objawów zespołu bólu przewlekłego,
wanych należą opioidy, natomiast w drugiej zastoso- związanego ze zmianami ośrodkowej sensytyzacji w od-
wanie znajdują centralne blokady nerwowe, w których powiedzi na uraz operacyjny [9, 10]. Zastosowanie wielu
leki do znieczulenia miejscowego są podawane poje- metod zwalczania bólu pooperacyjnego umożliwia wy-
dynczo lub łącznie z opioidami. Umożliwia to wykorzy- korzystanie synergistycznego działania podawanych le-
stanie synergizmu między obiema grupami leków.
ków, co pozwala na zmniejszenie ich dawki i nasilenia
Przy wyborze pierwszej metody, w pierwszej dobie
objawów niepożądanych przy jednoczesnym osiągnięciu
po operacji pacjentom przebywającym na oddziale po- zamierzonego działania przeciwbólowego.
operacyjnym leki są podawane dożylnie, a w kolejnych
dobach śródskórnie, domięśniowo lub doustnie. Dożyl- Rehabilitacja pooperacyjna
ne podawanie leków może być stosowane w dawkach
Rehabilitacja pooperacyjna powinna być dostoso-
pojedynczych oraz we wlewie ciągłym, bez lub z zasto-
wana do rodzaju operacji przeprowadzonej u danego
sowaniem PCA, czyli analgezji  sterowanej przez chore-
pacjenta. W przebiegu pooperacyjnej rehabilitacji wy-
go , co zwłaszcza w kolejnych dobach jest polecane
stępują jednak wspólne elementy, takie jak kinezytera-
i pozwala na ostatecznÄ… ocenÄ™ zapotrzebowania pa-
pia, fizykoterapia (działanie przeciwbólowe, likwidowa-
cjenta na leki przeciwbólowe. Przy właściwym ustale-
nie krwiaków i obrzęków), prawidłowe zaopatrzenie
niu dawki leku i czasu jego podawania pierwsza z wy-
ortopedyczne. Duże znaczenie ma również praca
mienionych metod jest oceniana jako skuteczna. Nie
nad poprawą nieprawidłowego stereotypu chodu, który
jest ona jednak pozbawiona wad w postaci objawów
u pacjentów reumatycznych jest zwykle zaburzony.
niepożądanych, związanych z leczeniem opioidami, co
Spowodowane jest to nie tylko zmianami chorobowymi
szczególnie u pacjentów po operacjach stóp, którzy wy-
w obrębie stóp, ale także zmianami istniejącymi w po-
magają dużych dawek leków i kilkudniowego ich poda-
zostałych stawach kończyn dolnych.
wania, może istotnie wpływać na odczucie komfortu.
Przez pierwsze dni kończyny operowane utrzymuje
Jak wynika z obserwacji autorów niniejszej pracy,
się w pozycji uniesionej w celu zmniejszenia obrzęków.
metodą preferowaną przez pacjentów jest analgezja ze-
W tym okresie, kiedy pacjent jest unieruchomiony
wnątrzoponowa, należąca do centralnych blokad obwo-
w łóżku, powinny być prowadzone ćwiczenia oddecho-
dowych. ZaletÄ… tej metody jest przede wszystkim sku-
we, ćwiczenia czynne nieoperowanych stawów oraz na-
teczność. Przez odpowiednią manipulację dawkami
pięcia izometryczne mięśni. Jeśli istnieją odpowiednie
leków można uzyskać praktycznie zupełne zniesienie
wskazania, można wprowadzić zabiegi fizykalne działa-
bólu, możliwość prowadzenia efektywniejszej rehabili-
jące przeciwbólowo i przeciwobrzękowo.
tacji, znaczące zmniejszenie nasilenia objawów niepo-
W przypadku korekcji przodostopia z użyciem dru-
żądanych oraz w znacznym stopniu uniezależnienie pa-
tów Kirschnera pacjent przez 2 3 tyg., tzn. do momen-
cjenta od personelu. W tej metodzie PCA znajduje
tu ich usunięcia, przebywa w łóżku. W drugim tygodniu
również zastosowanie, zwłaszcza w uśmierzaniu bólu
po operacji chory może samodzielnie jez
dzić na wózku
przewlekłego.
inwalidzkim. Pionizacja chorego następuje zwykle
Należy podkreślić, że cewnik do przestrzeni zew-
po usunięciu drutów. Ten etap rehabilitacji to ćwiczenia
nątrzoponowej pacjenta zakłada się w znieczuleniu
 głównie bierne, ze względu na dużą bolesność opero-
miejscowym tuż przed operacją, po uprzednim podaniu
wanych struktur, oraz nauka chodu. Dla pacjentów
leków uspokajających, w celu zminimalizowania przy-
po korekcji przodostopia niezwykle pomocne jest obu-
krych przeżyć.
wie odciążające przodostopie i ułatwiające chodzenie
Alternatywą dla analgezji zewnątrzoponowej może
dzięki ich specjalnej konstrukcji (ryc. 4.).
być analgezja podpajęczynówkowa, czasami prostsza
w wykonaniu. Pod względem skuteczności jest ona po- Operacyjne leczenie dwóch stóp jednocześnie utrud-
nia pacjentowi poruszanie się z kulami, szczególnie wów-
równywalna z zewnątrzoponową [8], jednak z uwagi
czas, gdy obie stopy znajdujÄ… siÄ™ w opatrunkach gipso-
na większe zagrożenie infekcją ośrodkowego układu
wych. Jednak nauczenie pacjenta chodu czterotaktowego
nerwowego nie jest zbyt popularna.
Analgezja multimodalna, polegajÄ…ca na jednocze- o kulach oraz zastosowanie obuwia ortopedycznego
snym zastosowaniu różnych grup leków (opioidów, nie-  na gips znacznie ułatwia mu poruszanie się (ryc. 5.).
steroidowych leków przeciwzapalnych, koanalgetyków) Po okresie unieruchomienia opatrunkiem gipso-
i metod (parenteralne, doustne, obwodowe i centralne wym lub po usunięciu czasowej stabilizacji wewnętrz-
blokady nerwowe), znajduje coraz szersze zastosowanie, nej prowadzi się ćwiczenia zwiększające zakres ruchu
zwłaszcza u pacjentów z długo utrzymującym się bólem stawów i siły mięśniowej. Wpływa to na prawidłowe
ostrym, którego niewłaściwe leczenie może prowadzić ustawienie stopy w czasie chodu. Prawidłowe ustawie-
Reumatologia 2008; 46/1
Deformacje stóp w reumatoidalnym zapaleniu stawów
31
Ryc. 4. Zaopatrzenie ortopedyczne stosowane Ryc. 5. Zaopatrzenie ortopedyczne stosowane
R
y
c
.
4
.
R
y
c
.
5
.
po korekcji przodostopia. na gips.
Fig. 4. Orthopedic supply used after forefoot cor- Fig. 5. Orthopedic supply used with plaster
F
i
g
.
4
.
F
i
g
.
5
.
rection. cast.
3. Baldursson H, Brattström H. Multiple operations in the
nie i obciążenie stopy (3 punkty podparcia) uzyskuje się
rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis. Scand
za pomocą zaopatrzenia ortopedycznego. Nie każdy pa-
J Rehabil Med 1980; 12: 87-90.
cjent z deformacjami stóp wymaga obuwia ortopedycz-
4. Hulse N, Thomas AM. Metatarsal head resection in the
nego. Czasami wystarczą prawidłowo dobrane wkładki
rheumatoid foot: 5-year follow-up with and without resection
ortopedyczne noszone w zwykłym obuwiu. Jednak to
of the first metatarsal head. J Foot Ankle Surg 2006; 45: 107-112.
 zwykłe obuwie także powinno być  przyjazne dla
5. Reize P, Ina Leichtle C, Leichtle UG, Schanbacher J. Long-term
stopy, szczególnie po leczeniu operacyjnym. Obuwie
results after metatarsal head resection in the treatment of
noszone przez pacjenta powinno być wygodne, mieć
rheumatoid arthritis. Foot Ankle Int 2006; 27: 586-590.
szeroki przód  żeby nie uciskać przodostopia, elastycz-
6. Sammarco VJ, Magur EG, Sammarco GJ, Bagwe MR.
ną, grubszą podeszwę, która będzie działała amortyzu- Arthrodesis of the subtalar and talonavicular joints for
jąco. Biorąc pod uwagę specyfikę chorób reumatycz- correction of symptomatic hindfoot malalignment. Foot Ankle
Int 2006; 27: 661-666.
nych  tzn. często współistniejące deformacje rąk
7. Skinner HB. Multimodal acute pain management. Am
 obuwie powinno być łatwe do samodzielnego zakła-
J Orthop 2004; 33 (5 Suppl): 5-9.
dania, czyli nie powinno być sznurowane, lecz na  rze-
8. Gurlit S, Reinhardt S, Möllmann M. Continuous spinal
py lub z gumowymi wstawkami. Należy każdorazowo
analgesia or opioid-added continuous epidural analgesia for
poinformować pacjenta, że po niezbędne dla niego
postoperative pain control after hip replacement. Eur
wkładki lub buty ortopedyczne powinien udać się nie
J Anaesthesiol 2004; 21: 708-714.
natychmiast po wyjściu ze szpitala, ale dopiero po cał-
9. Horlocker TT, Hebl JR, Kinney MA, Cabanela ME. Opioid-free
kowitym wygojeniu się stóp i zejściu obrzęków.
analgesia following total knee arthroplasty  a multimodal
Aby uzyskać jak najlepszą sprawność stopy i po-
approach using continuous lumbar plexus (psoas
wrót jej funkcji, program usprawniania powinien być
compartment) block, acetaminophen, and ketorolac. Reg
opracowany przez doświadczonego fizjoterapeutę Anesth Pain Med 2002; 27: 105-108.
i przy ścisłej współpracy lekarza ortopedy. Oprócz ćwi- 10. Reuben SS, Buvanendran A. Preventing the development of
chronic pain after orthopaedic surgery with preventive
czeń i fizykoterapii przyspieszającej rehabilitację nie-
multimodal analgesic techniques. J Bone Joint Surg Am 2007;
zwykle ważne jest prawidłowe wykonanie zaopatrzenia
89: 1343-1358.
ortopedycznego dla operowanej stopy.
Piśmiennictwo
P
i
Å›
m
i
e
n
n
i
c
t
w
o
1. Seyfried A, Dudziński K. Stopa reumatoidalna. Rehabilitacja
medyczna 2000; 4: 39-42.
2. Seyfried A. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi.
W: Rehabilitacja medyczna, Milanowska K, Dega W. (red.)
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001; 372-418.
Reumatologia 2008; 46/1