Numer ewidencyjny 16687 (dampaw16687)
__________________, dnia 27-04-2011
Podanie o przyjęcie do klasy pierwszej w roku szkolnym 2011/2012 w:
II Liceum Ogólnokształcące (ZS im. J. Grodzkiej w A
ęczycy), 99-100 A
ęczyca, al. Jana Pawła II
1
[1CLO] przedm. rozsz.: inf-obcy-mat (wyb-wyb)
I Liceum Ogólnokształcące im. Kazimierza Wielkiego w A
ęczycy, 99-100 A
ęczyca, M. Konopnickiej
2
[1bc] przedm. rozsz.: mat-inf-obcy (wyb-wyb)
Technikum Nr 2(ZS im. J. Grodzkiej) w A
ęczycy , 99-100 A
ęczyca, al.Jana Pawła II
3
[1TInf] zawód: Technik informatyk (wyb-wyb)
1. Dane osobowe
PESEL 95021001411
Imiona Damian Jacek
Nazwisko Pawłowski
Data urodzenia 1995-02-10
Miejsce urodzenia A
ęczyca
Adres Błonie 64
99-100 A
ęczyca
Województwo/Powiat/Gmina łódzkie / łęczycki / A
ęczyca
2. Rodzice
Imię (i nazwisko) matki Mariola
Telefon
Imię (i nazwisko) ojca Zbigniew
Telefon
3. Załączniki do podania
Zobowiązuję się dostarczyć w wymaganym terminie kopię zaświadczenia o braku przeciwskazań
zdrowotnych do wykonywania wybranego przeze mnie zawodu (zawodów), potwierdzoną przez szkołę
prowadzącą wybrany oddział (szkoły prowadzące wybrane oddziały kształcące w zawodach). Każdy zawód
może mieć inne przeciwskazania zdrowotne. Musisz dostarczyć zaświadczenie do każdego wybranego
zawodu. Kopia zaświadczenia musi być potwierdzona przez szkołę, w której jest wybrany przez Ciebie
oddział. (Jeśli kandydujesz do kilku szkół prowadzących kształcenie w wybranym przez Ciebie zawodzie
musisz uzyskać na kopii potwierdzenie w każdej z tych szkół.)
4. Oświadczenie
Oświadczamy, że wszystkie wyżej podane dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Wyrażamy
zgodę, na umieszczenie danych osobowych w systemie i na listach przygotowywanych w związku z
rekrutacją. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w tym formularzu, w celach
związanych z przeprowadzeniem naboru oraz obsługą Systemu. Jednocześnie oświadczamy, że podajemy
dane dobrowolnie oraz mamy świadomość przysługującego nam prawa do wglądu i poprawiania powyższych
danych osobowych. Oświadczamy, że znamy i akceptujemy zasady oraz harmonogram rekrutacji
obowiązujące w wybranych szkołach. W szczególności mamy świadomość, że wymieniona wyżej lista
preferencji nie będzie mogła ulec zmianie poza wyznaczonymi w harmonogramie terminami.
___________________ dn. ______________ _________________________
podpis kandydata
_________________________
podpis opiekuna
5. Oświadczenie w zakresie danych osobowych
W związku z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity:
Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w
niniejszym formularzu dla celów rekrutacji. Dane podaję dobrowolnie oraz mam świadomość
przysługującego mi prawa dostępu do moich danych oraz ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, iż
administratorami danych są:
1. II Liceum Ogólnokształcące (ZS im. J. Grodzkiej w A
ęczycy), al. Jana Pawła II 1, 99-100 A
ęczyca
2. Technikum Nr 2(ZS im. J. Grodzkiej) w A
ęczycy , al.Jana Pawła II 1, 99-100 A
ęczyca
3. I Liceum Ogólnokształcące im. Kazimierza Wielkiego w A
ęczycy, M. Konopnickiej 13, 99-100 A
ęczyca
___________________ dn. ______________ _________________________
podpis kandydata
_________________________
podpis opiekuna
Potwierdzenia dla kandydata
1. Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia nr 16687.
Zgłoszenie zostało przyjęte dnia __________________
pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika:
Kandydat otrzymał identyfikator (login): dampaw16687, który wraz z hasłem umożliwia zalogowanie do
systemu. Kandydat powinien w ciągu 7 dni od daty złożenia formularza sprawdzić, czy jego zgłoszenie
zostało zaakceptowane. Może to zrobić na swojej stronie głównej systemu KSEON Optivum dostępnej po
zalogowaniu.
2. Potwierdzenie przyjęcia kopii świadectwa i kopii zaświadczenia o wynikach egzaminu
gimnazjalnego.
Dokumenty zostały przyjęte dnia __________________ w liczbie _______ kompletów
pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika:
3. Potwierdzenie dostarczenia oryginału świadectwa i oryginału zaświadczenia o wynikach
egzaminu gimnazjalnego.
Dokumenty zostały przyjęte dnia __________________
pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika: