& & & & & & & & & & & & ....................... .................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość, data)
& & & & & & & & & & & & .......................
& & & & & & & & & & & ......................& .
(adres)
& & & & ...........& & & & & & & & & & & .
& ...........& & .& & & & & & & & & & & &
(nazwa organu prowadzącego ewidencję)
ZGA
OSZENIE
dokonania zmian w ewidencji gruntów i budynków
Na podstawie art. 22 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U.
z 2005 r. Nr 240, poz. 2027) zgłaszam zmiany w ewidencji gruntów i budynków dla
nieruchomości ..............................
& & & & & & & & & & & & ........................& & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & ...
(podać adres, numer działki ewid. i obrębu ewid. ewentualnie numer księgi wieczystej)
Zmiany polegają na: & & & & & & & & & & .........& & & & & & & & & & & & & & & & & & .
(określić rodzaj zmian, np. zmiana właściciela, numeru księgi wieczystej)
Podstawą zmian jest & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & .& ...............& & & & & & & & & & .& & & & & ... & & & & ...
(podać nazwę dokumentu, jego numer, datę wydania)
.........................................................
(własnoręczny podpis wnioskodawcy)
W załączeniu:
Dokument potwierdzający zmiany.