Wzór nr 27 do Instrukcji G-5
Zgłoszenie przyjęto w dniu...........................................
L.p. dziennika zgłoszeń zmian......................................
podpis przyjmującego zmianę
ZGA
OSZENIE ZMIAN DANYCH
ewidencji gruntów i budynków
Zgłaszający zmianę :
...................................................................................................................................................................................
Adres, numer telefonu :
...................................................................................................................................................................................
Określenie nieruchomości, w której nastąpiły zmiany :
........................................................................
(nazwa jednostki ewidencyjnej)
........................................................................
(nazwa i numer obrębu ewidencyjnego)
Numer arkusza mapy ...................................... Numery działek...................................................
Określenie poło\
enia .............................................................................................................................
( nazwa miejscowości )
.....................................................................................................................................................
( nazwa ulicy, numer porządkowy )
Jako właściciel* władający* ww. nieruchomością zgłaszam następujące zmiany danych ewidencyjnych:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Do zgłoszenia załączam:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
............................................ ............................................................
* niepotrzebne skreślić ( data ) (podpis zgłaszającego zmianę)
....verte.....
 Wzór nr 27 do Instrukcji G-5
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, i\
jestem rolnikiem w rozumieniu przepisów ustawy o podatku rolnym
( Dz. U. 1993 nr 94 poz.431 z póz
n. Zmianami ).
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Miejscowość, data podpis