..................................................
Miejscowość, data
Dane podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny Dane apteki
Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & .............. Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & ...............
Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............. Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..............
Nr telefonu: & & & & & & & & & & & & & & & ............ Nr identyfikacyjny apteki ....................................................
Nr NIP: & & & & & & & & .& & & & & & & ...................
Nr REGON: & & & & & & & & .& & & & & ..................
ZGA
OSZENIE ZMIAN EWIDENCJI OSÓB ZATRUDNIONYCH W APTECE
Numer
Okres realizacji recept
Numer dyplomu
Grupa zawodowa zaświadczenia o
w ramach umowy na
(świadectwa
L.p. Imię Nazwisko PESEL (farmaceuta/technik prawie Uwagi
realizację recept
ukończenia
farmaceutyczny) wykonywania
szkoły)**
Od Do
zawodu*
1
2
3
4
5
6
7
* dotyczy magistra farmacji
** dotyczy technika farmaceutycznego
.............................................
podpis i pieczęć podmiotu prowadzącego aptekę