(miejscowość i data)
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(adres)
(telefon)
(nazwa organu, do którego kierowane jest zgłoszenie)
WNIOSEK O WYPIS I WYRYS Z EWIDENCJI GRUNTÓW
Zwracam się z wnioskiem o sporządzenie wypisu / wyrysu* z rejestru ewidencji gruntów dla
działki o oznaczeniu geodezyjnym:
- numer działki:
- karta mapy:
- powierzchnia:
- obręb:
Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych:
Zakres żądanych informacji:
podpis
Wzór wykonany przez www.signform.pl, udostępniony przez Transacta