& ........................................., dnia & .......................
/miejscowość/
..................................................................
/imię i nazwisko właściciela/
& ...............................................................
STAROSTA KAMIEC
SKI
/ulica, nr domu/
& ...............................................................
Starostwo Powiatowe
/kod pocztowy, miejscowość/
ul. Wolińska 7B
72-400 Kamień Pomorski
W N I O S E K
o wyłączenie gruntów z produkcji rolniczej
Zwracam się z prośbą o wyłączenie z produkcji rolniczej gruntów rolnych położonych w
działce nr............................... w obrębie ewidencyjnym........................... gmina..............................
Wnioskowane do wyłączenia grunty są klasy: ..........................., pochodzenia: ..................................
Grunt ten jest przeznaczony pod: ..........................................................................................................
................................................................................................................................................................
Powierzchnia gruntu (działki) do wyłączenia .................................................
Załączniki:
1. Decyzja o warunkach zabudowy lub wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania
przestrzennego.
2. Wypis z rejestru gruntów.
Opis pochodzenia gruntu.
Kopia mapy ewidencyjnej (glebowo  rolnicza).
5. Projekt zagospodarowania działki z bilansem powierzchni gruntów przeznaczonych do
wyłączenia.
6. Oświadczenie wnioskodawcy o cenie gruntu.
.......................................................
(podpis wnioskodawcy)
Załącznik do wniosku o wydanie decyzji w sprawie wyłączenia gruntu z produkcji rolniczej
OŚWIADCZENIE
................................................................................................................................................................
( Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie )
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
( Adres zamieszkania )
Ja niżej podpisany, pouczony o odpowiedzialności karnej z art.233 ż1 ustawy z dnia
6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) za składanie fałszywych
zeznań, składam stosownie do art.75 ż2. Kodeksu postępowania administracyjnego oświadczenie
następującej treści:
2
Cena 1 m działki nr ..............................................................................................................................
położonej w ..........................................................................................................................................
wynosi ..................................................................... zł
oraz , że nie jestem właścicielem gospodarstwa o powierzchni powyżej 1 ha.
Kamień Pomorski, dnia ...........................................
..........................................................
( podpis właściciela )
Oświadczenie zostało odebrane
...........................................................
przez:
( podpis urzędnika )
art.233 ż1. Kodeksu karnego
Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega
karze pozbawienia wolności do lat trzech.