............................................................... Poznań ...................................... r.
(nazwisko i imię)
Studia nie/stacjonarne semestr.............
grupa.......................nr albumu...............
Dziekan
Wydziału Budownictwa
i In\
ynierii Środowiska
Politechniki Poznańskiej
Proszę o zgodę na egzamin komisyjny z przedmiotu
...........................................................................................................................................
Uzasadnienie : & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Z góry dziękuję za pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.
....................................................
(podpis studenta)
Odpowiedzialny za przedmiot & & & & ..........................................................................
Student składa podanie w instytucie prowadzącym przedmiot
Opinia : & & & & .& & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................
(data i podpis)
Wypełnia dziekanat:
Średnia ocen za studia: & ...& & & & & &
DECYZJA DZIEKANA:
Wyra\
am zgodę na przeprowadzenie egzaminu komisyjnego.
Skład komisji:
1. ...........................................................................................
2. ...........................................................................................
3. ...........................................................................................
Informacja o egzaminie komisyjnym będzie wywieszona na tablicy ogłoszeń dziekanatu.
O terminie i miejscu przeprowadzenia egzaminu komisyjnego student(ka) zostanie równie\

powiadomiony(na) pocztą elektroniczną.
Poznań, dnia & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Podpis Dziekana/ Prodziekana
Nie wyra\
am zgody na przeprowadzenie egzaminu komisyjnego.
Kieruję na powtarzanie przedmiotu.
Poznań, dnia & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Podpis Dziekana/ Prodziekana