WZÓR NR 36 DO INSTRUKCJI G-5 Województwo: ..................................................... ............................................................ Powiat: ...................................................... Oznaczenie organu Jednostka ewidencyjna: .................................................... Obręb ewidencyjny: .................................................... Nr kancelaryjny: WYRYS Z MAPY EWIDENCYJNEJ Skala 1: 500 Adnotacje- Informacje o danych ewidencyjnych, które nie spełniają wymogów rozporządzenia oraz standardów technicznych Wykonał ...................................... ........................................................ Dokument niniejszy jest przeznaczony podpis wykonawcy do dokonania wpisu w księdze wieczystej m.p. nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby reprezentującej organ ......................................................................... .................. dn. .................... 2003 r. podpis ............................... dn. ........................2003 r.