Ból ośrodkowy
— mózgowy i rdzeniowy
Andrzej Potemkowski
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska z Poradnią Diagnostyki i Leczenia Zaburzeń Pamięci w Szczecinie S T R E S Z C Z E N I E
Pierwsi opisali ból ośrodkowy Greiff (w 1883 r.) Ból ośrodkowy jest spowodowany uszkodzeniem struktur lub funkcji i Edinger (w 1891 r.), ale dopiero Dejerine i Rousse ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Może występować po uda-
(w 1906 r.) uwzględnili go jako objaw zespołu wzgó-
rze mózgu, w stwardnieniu rozsianym, po urazach rdzenia kręgowe-rzowego, złożonego z dyskretnego niedowładu po-go i mózgu, w padaczce i w chorobie Parkinsona. Do bólu ośrodko-
łowiczego i połowiczej ataksji, zaburzeń orientacji wego można też zaliczyć ból fantomowy, psychogenny i nawarstwio-przestrzennej, ruchów nieprawidłowych i zaburzeń ny. Ból pochodzi z wyższych neuronów czuciowych i najczęściej jest widzenia.
łączony z uszkodzeniem wzgórza. Obejmuje duże obszary, na przyBól ośrodkowy ma swój niezwykle przejmujący kład połowę ciała. Stwierdza się, potwierdzone za pomocą badań opis w polskiej literaturze pięknej. Przyjaciel Miło-pomocniczych, objawy uszkodzenia OUN — najczęściej zaburzenia sza, Aleksander Wat, będąc po udarze mózgu, tak czucia. Ból ośrodkowy nie wiąże się z zaburzeniami ruchowymi, pisał o swoim bólu w Dzienniku bez samogłosek: „Ze-a bodźce zewnętrzne zwykle go nasilają. Leczenie jest trudne; naj-spół Wallenberga — czułem się, jakby mi czołg częściej stosuje się preparaty przeciwdepresyjne, przeciwpadaczko-zmiażdżył głowę i całe ciało. Piekące bóle lewej stro-we oraz metody chirurgiczne.
ny tułowia i prawych kończyn. Zwężony przełyk, Słowa kluczowe: ból ośrodkowy, objawy, przyczyny, leczenie mdłości, czkawka, światłowstręt, zawroty i ból gło-wy, podwójne widzenie. Leżąc jak najsolidniej na Wprowadzenie
solidnym łóżku, miałem stale poczucie, że upadnę.
Ból ośrodkowy wywołują zmiany organiczne lub Każda rzecz, która stała nie na środku, przyprawiała zaburzenie czynności ośrodkowego układu nerwo-mnie o szaleńczy niepokój. Każdy głośny dźwięk ura-wego (OUN). Tak właśnie ból ten zdefiniowano stał do rozmiarów potężnej lawiny górskiej” (za [4]).
w klasyfikacji Grupy Roboczej ds. Taksonomii Bólu Wprawdzie brakuje analiz epidemiologicznych
[1]. O bólu ośrodkowym, w porównaniu na przy-dotyczących bólu ośrodkowego, ale szacuje się, że kład z bólem neuropatycznym, niewiele się mówi w samych tylko Stanach Zjednoczonych z jego i pisze. Na znaczenie jego odrębności anatomicznych, powodu cierpi około 200 000 osób [5].
patofizjologicznych i klinicznych w piśmiennictwie polskim szczególną uwagę zwrócił Domżał [2, 3].
Etiopatogeneza
Poglądy na temat tego, które struktury mózgu Adres do korespondencji: dr hab. med. Andrzej Potemkowski mają decydujące znaczenie w patogenezie bólu Poradnia Neurologiczna z Poradnią Diagnostyki i Leczenia Zaburzeń Pamięci ośrodkowego, nie są zgodne. W doświadczeniach ul. Pocztowa 41a, 70–356 Szczecin
Penfielda i Rasmussena [6] na 800 stymulacji kory tel./faks: 0 91 484 45 82
e-mail: andrzej.potemkowski@wp.pl
płata ciemieniowego jedynie w 11 przypadkach Polski Przegląd Neurologiczny 2007, tom 3, 4, 249–253
badani odczuwali ból. Stwierdzano go też u ran-Wydawca: „Via Medica sp. z o.o.” sp.k.
Copyright © 2007 Via Medica
nych podczas działań wojennych, gdy dochodziło www.ppn.viamedica.pl
249
Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4
do uszkodzenia kory mózgu oraz w oponiakach silając się okresowo. Zwykle ma średnie natężenie, zewnątrzmózgowych, które mogły drażnić korę [7].
ale w czasie napadów może być znacznie inten-Mechanizm powstawania bólu w tych przypadkach sywniejszy. Nasila się także pod wpływem ekspo-był zastanawiający, ponieważ w korze nie ma re-zycji na ciepło, zimno czy dotyk. Ból ośrodkowy ceptorów bólowych. Poddawane w wątpliwość jest jest odczuwany jako pieczenie, szarpanie, gniecerównież znaczenie wzgórza, które od czasów ba-nie, kłucie lub elektryzowanie; rzadko ma charak-dań Heada i Holmesa (w 1911 r.) uznaje się za główter bólu trzewnego. Zlokalizowany głęboko pod ny ośrodek bólu pochodzenia ośrodkowego. W ba-powierzchnią skóry może sprawiać trudności diag-daniach Toviego [8], obejmujących 49 przypadków nostyczne i prowadzić do pomyłek. Współistnieją-
guzów wzgórza, ból wystąpił jedynie w jednym, ce choroby zwykle nasilają doznania bólowe [14, 17].
a w obserwacjach Bogousslavskiego [9], obejmują-
Prawie zawsze bólowi towarzyszą inne objawy usz-cych chorych po udarze mózgu, ból odnotowano kodzenia OUN, takie jak ubytki czucia, niedowłady u 3 z 18 pacjentów z uszkodzeniem jądra brzusz-lub niezborność. Jedynie w padaczce ból ośrodko-nego tylnego wzgórza, natomiast u 22 osób z uszko-wy może występować bez objawów towarzyszących.
dzeniami innych jąder wzgórza bólu nie stwierdzono. Szczudlik [10] odnotował wystąpienie bólu Kryteria rozpoznania bólu ośrodkowego
ośrodkowego tylko u 3 spośród 58 chorych ze zmia-W 1994 roku Międzynarodowe Towarzystwo
nami naczyniowymi we wzgórzu.
Badania Bólu (IASP, International Association for Mimo tych obserwacji przyjmuje się, że do po-the Study of Pain) zaproponowało następujące kry-wstania bólu ośrodkowego dochodzi zwykle w na-teria rozpoznania bólu ośrodkowego:
stępstwie uszkodzenia wzgórza lub kory płata cie-
• objawy uszkodzenia OUN;
mieniowego, w której są zlokalizowane pola pro-
• czasowe związanie bólu z tym uszkodzeniem jekcyjne dla drogi czuciowej [11]. Kora ta nie jest OUN;
jednak niezbędna do odczucia bólu, ponieważ po
• występowanie bólu o różnych cechach jakościo-jej uszkodzeniu może nastąpić przemijające znie-wych;
sienie bólu lub osłabienie jego intensywności [12].
• objęcie bólem znacznych obszarów ciała, na Sugeruje to, że w percepcji bólu uczestniczą inne przykład połowy;
struktury, prawdopodobnie z obu półkul mózgu.
• nasilanie bólu przez bodźce zewnętrzne; Ból ośrodkowy powstaje również w następstwie
• obecność zaburzeń czucia;
uszkodzenia dróg czuciowych idących do wzgórza
• brak związku z zaburzeniami ruchowymi; z rdzenia kręgowego [13].
• brak zaburzeń psychicznych;
Przyjmuje się, że w miejscu uszkodzenia wzma-
• potwierdzenie uszkodzenia OUN w badaniach ga się pobudliwość neuronów pozbawionych pra-obrazowych.
widłowych impulsów aferentnych, co jest konse-Nie zawsze jednak kryteria te są spełnione. Dzieje kwencją zaburzenia funkcji neuronalnych kanałów się tak na przykład w padaczce, w której ośrodko-sodowych i wapniowych, jak również zaburzeń we pochodzenie bólu nie budzi wątpliwości, mimo układów modulujących impulsy nocyceptywne że w okresie aury bodźce zewnętrzne nie nasilają przez receptory NMDA i GABA-ergiczne [14, 15].
bólu. Nie stwierdza się też zaburzeń czucia czy Wyjaśnienia mechanizmów odpowiedzialnych zaburzeń ruchowych, jeśli nie występują w okre-za powstanie bólu ośrodkowego nie dostarczyły sie międzynapadowym.
również badania, w których zastosowano nowocze-Ból ośrodkowy pochodzenia rdzeniowego naj-sne techniki neuroobrazowania ani badania czyn-częściej występuje po urazach rdzenia kręgowego nościowe [5, 16].
(30%); obserwuje się go także w: stwardnieniu rozsianym (25%), chorobie Parkinsona (10%), padacz-Obraz kliniczny bólu ośrodkowego
ce (2,8%) i udarze mózgu (1,5%) [18]. Ze względu Ból ośrodkowy pojawia się najczęściej w pierw-na częstość udaru mózgu chorzy z poudarowym szych kilku miesiącach po uszkodzeniu OUN.
bólem ośrodkowym stanowią większość pacjentów Zwykle przeradza się w ból przewlekły i rzadko z bólem ośrodkowym w poradniach leczenia bólu.
ustępuje samoistnie.
Ból ten stwierdza się ponadto w przebiegu AIDS
Ból ośrodkowy najczęściej jest zlokalizowany czy po urazie głowy. Jest też częstym zjawiskiem jednostronnie; obejmuje albo połowę, albo dużą po amputacjach kończyn; określa się go wówczas część ciała. Zazwyczaj trwa krótko i może przybie-mianem „bólu fantomowego” (PLP, phantom limb rać formę napadu, ale może także trwać ciągle, na-pain) [17].
www.ppn.viamedica.pl
250
Andrzej Potemkowski, Ból ośrodkowy — mózgowy i rdzeniowy Typy bólu ośrodkowego
stronnie (76%), częściej pojawiał się w ciągu dnia Ból ośrodkowy w udarze mózgu
(88%). Jedynie 2% badanych zgłaszało ból o cha-Ból po udarze określa się jako „ośrodkowy ból rakterze napadowym. Intensywność bólu wahała poudarowy” (CPSP, central poststroke pain). Naj-się od niewielkiego do dużego, ze zmieniającym częściej jest opisywany w niedokrwiennych zespo-się nasileniem. Inną postacią bólu ośrodkowego łach w obrębie wzgórza jako hemianaesthesia do-w SM jest bolesny objaw Lhermitte’a, który wy-lorosa, na przykład w przebiegu zespołu Babiń-
stępuje raczej w początkowej fazie SM (u 19–33%
skiego-Wallenberga-Nageotte’a. W wielu przypad-chorych) oraz częściej w pierwotnie przewlekłej kach ból ten utrzymuje się długo i jest jednym postaci przebiegu tego schorzenia. Jest to uczucie z bardziej uciążliwych objawów udaru. Opisywa-przechodzenia przez kręgosłup prądu, wibracji, no również występowanie bólu ośrodkowego w po-mrowienia wywołane zgięciem karku. Ból jako do-staci uporczywych parestezji u chorych z krwoto-minujący objaw samodzielny lub w połączeniu kiem w obrębie jądra soczewkowatego [19].
z innymi objawami SM zanotowano u 5,5% chorych.
Tak częsty ból ośrodkowy u pacjentów SM, i to Ból ośrodkowy w padaczce
w różnych postaciach tego schorzenia, stawia go wśród W padaczce ból ośrodkowy może się pojawić najczęstszych klinicznych objawów tej choroby.
jako aura bólowa, najczęściej przed napadami czę-
ściowymi — szczególnie złożonymi, i może przyBól ośrodkowy w chorobie Parkinsona
bierać charakter drażnienia prądem, obejmując Chorobę Parkinsona wymienia się jako dość połowę, a nawet całe ciało. Mogą to być także szcze-częstą przyczynę bólu ośrodkowego występujące-gólne doznania bólowe w obrębie głowy i kończyn.
go u około 10–30% osób z tym schorzeniem, przy Dane epidemiologiczne wskazują, że taka aura czym bóle innego pochodzenia także są częste w tej występuje u 2,8% pacjentów [20]. Między napada-chorobie; zwykle są to bóle mięśniowe, kostno-sta-mi chorzy z padaczką zwykle nie zgłaszają obja-wowe czy receptorowe [18]. Najczęściej ból ośrod-wów bólu ośrodkowego ani cech znamiennych dla kowy o typie pieczenia, kłucia, uczucia napięcia, bólu neuropatycznego.
palenia czy dyskomfortu przybiera postać bólu połowiczego, nierzadko poprzedzając inne objawy Ból ośrodkowy w stwardnieniu rozsianym choroby, ale może też występować w trakcie jej Ból w stwardnieniu rozsianym (SM, sclerosis przebiegu. Jako przyczynę bólu przyjmuje się za-multiplex) występuje u 29-86% chorych. Tak sze-burzenie czynności układu nocyceptywnego na roki zakres odsetka dotkniętych bólem pacjentów poziomie jąder podstawy. Zaburzenia regulacji dróg wynika z różnych metod oceny częstości pojawia-
łączących jądra podstawy ze wzgórzem, korą móz-nia się bólu, zwykle jednak przyjmuje się, że na gową i układem limbicznym zakłócają gromadzeróżne bóle cierpi około połowa osób z SM. Ból rza-nie i przekazywanie bodźców nocyceptywnych do dziej występuje na początku tej choroby, a jako kory mózgowej odpowiedzialnej za uświadomie-pierwszy jej objaw zdarza się jedynie u 1% panie i ocenę bólu [22].
cjentów. Częstość bólu wzrasta wraz z postępem SM, a u chorujących długo staje się częstym obja-Ból ośrodkowy w nowotworach mózgu
wem. Częściej odczuwają go kobiety, zwłaszcza W retrospektywnych badaniach chorych z no-z zaawansowanym SM (K/M = 2,2/1). W materia-wotworami OUN występowanie bólu ośrodkowe-le Osterberga [21] 57,7% spośród 364 chorych na go stwierdzono u 2-4% pacjentów. Zarówno guzy SM zgłaszało odczucia bólowe. Ból ośrodkowy wy-pierwotne, jak i przerzuty do OUN, stan po lecze-stępował u 27,5% pacjentów; u 4,9% z nich była niu operacyjnym, radioterapia, a także chemiote-to neuralgia trójdzielna, która u chorych na SM
rapia są uznawane za potencjalne przyczyny bólu pojawia się około 400 razy częściej niż w popula-ośrodkowego. Jego częstość jest wyższa u chorych cji ogólnej (w 1/10–15% przypadków występuje z procesami nowotworowymi w rdzeniu kręgowym obustronnie). Ból w postaci bolesnych dysestezji niż u osób z nowotworami OUN [23].
kończyn lokalizował się najczęściej w kończynach dolnych (87%), rzadziej w górnych (31%), częściej Ból ośrodkowy po urazach mózgu
występował u chorych z przebiegiem pierwotnie Ból ośrodkowy po urazie mózgu, mający charak-przewlekle postępującym i miał formę palenia, ter nieprzyjemnych odczuć ocieplenia lub ziębnię-
pieczenia, kurczów, nasilając się w cieple i przy cia, szarpania, kłucia, przeczulicy, alodynii i nad-zmianach pogody. Zazwyczaj występował obu-wrażliwości na bodźce zewnętrzne ( wind-up pain), www.ppn.viamedica.pl
251
Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4
najczęściej pojawia się po około 6 miesiącach od jednym z podstawowych objawów zaburzeń psy-urazu [24]. Obszary powierzchni ciała, na której chicznych — w szczególności depresyjnych. Wy-może występować ból, są zwykle bardzo duże.
różnia się miejscowy i uogólniony ból psychogenny. Miejscowy ból jest ściśle ograniczony, zwykle Ból ośrodkowy w chorobach rdzenia kręgowego do jednego lub kilku niewielkich obszarów, często Choroby rdzenia kręgowego, takie jak: uraz, guzy występuje na powierzchni twarzy lub głowy. Ból wewnątrz- i zewnątrzrdzeniowe, jamistość rdzenia uogólniony może zająć całe ciało lub połowę bądź
czy stwardnienie rozsiane, są najczęstszymi przy-też jedną z kończyn.
czynami bólu ośrodkowego. W czasach częstego występowania kiły układu nerwowego ból pocho-
Ból nawarstwiony
dzenia rdzeniowego w postaci przełomów wystę-
Ból nawarstwiony łączy się z psychiczną reakcją pował u osób z wiądem rdzenia. Ból ośrodkowy po na ból i wzmaga go nastawienie chorego, chcącego urazach rdzenia istotnie obniża jakość życia 70%
przekonać swoje otoczenie o skali schorzenia lub pacjentów.
skutkach urazu. Często nastawienie to wynika z pot-rzeb orzeczniczych lub roszczeniowych. Jest to Szczególne rodzaje bólu ośrodkowego
zatem ból nakładający się lub wynikający z już ist-
Ból fantomowy
niejącego schorzenia.
Ból fantomowy, łącznie z bólem psychogennym, uznaje się za szczególny rodzaj bólu ośrodkowego, Leczenie bólu ośrodkowego
co wywołuje wiele kontrowersji. Ból fantomowy to Leczenie bólu ośrodkowego jest niełatwym za-ból rzutowany do amputowanej kończyny. Nazwał
daniem i często nie przynosi skutku. Powodzenie go tak Weir-Mitchell w 1872 roku i w medycynie zależy od właściwej terapii schorzeń współistnie-jest znany od dawna. Łączono go z obrażeniami jących i nasilających ból. W leczeniu bólu ośrod-ciała doznawanymi najczęściej w walkach przy kowego duże znaczenie mają: odpowiednio wyso-użyciu białej broni w trakcie dawniejszych dzia-ki poziom wiedzy leczonego o przyczynach bólu łań wojennych. Ból tłumaczono tworzeniem się i problemach leczniczych z tym związanych, opie-nerwiaków w miejscu uszkodzenia lub przecięcia ka psychologiczna, psychiatryczna oraz stosowa-nerwów, które dają impulsację bólową. Mechanizm nie różnych metod fizjoterapii.
powstawania tego bólu wydaje się zjawiskiem bar-Gonzales [26] opracował algorytm trzech kroków dziej złożonym, a ważną rolę przypisuje się tak leczenia bólu ośrodkowego:
zwanej pamięci bólu. Podkreśla się, że ból tym częś-
• krok pierwszy: leki przeciwdepresyjne, przez-ciej jest następstwem amputacji, im silniej pacjent skórna elektrostymulacja nerwów (TENS, trans-odczuwał go przed zabiegiem lub w czasie opera-cutaneous electrical nerve stimulation), wspar-cji. Częstotliwość tego bólu wzrasta też z wiekiem cie psychosocjalne; leki przeciwdrgawkowe; chorego. Mimo dużej częstości powodujących go opioidy;
urazów, pojawia się w około 10% przypadków.
• krok drugi: leki adrenergiczne, TENS, wsparcie psychosocjalne; leki złożone (agoniści + anta-
Ból psychogenny
goniści opioidów); inne leki, na przykład: mek-W bólu psychogennym bodźcem jest czynnik syletyna, difenhydramina;
psychiczny, dlatego niewątpliwie ból ten można
• krok trzeci: wsparcie psychosocjalne; stymula-zaliczyć do bólu ośrodkowego [2]. Jego powstawa-cja rdzenia kręgowego lub wzgórza; uszkodzenie wiąże się z przepływem impulsów z odpowie-nie strefy wejścia korzeni grzbietowych (DREZ, dzialnego za życie emocjonalne układu limbiczne-dorsal root entry zone).
go do jąder pnia mózgu, co z kolei może wywołać Mimo istnienia tego schematu postępowania, na odruch trójdzielno-naczyniowy, w następstwie początku farmakoterapii zwykle stosuje się nieste-którego może powstać naczyniopochodny ból gło-roidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, wy i inne bólowe zjawiska odruchowe. Ból psy-przynoszące pożądane efekty tylko na początku chogenny może przypominać każdy rodzaj bólu leczenia. Większą skuteczność wykazują leki prze-organicznego, nawet wtedy, gdy nie stwierdza się ciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne. Wśród leków obecności zmian morfologicznych, które mogłyby przeciwdepresyjnych kluczową pozycję zajmują go powodować [25]. Ból ten jest objawem często preparaty trójpierścieniowe, zwłaszcza amitrypty-spotykanym w codziennej praktyce lekarskiej —
lina, a gdy wywołuje ona działania niepożądane nie tylko neurologicznej czy psychiatrycznej. Jest
— nortryptylina [14]. Niektóre leki przeciwdepre-www.ppn.viamedica.pl
252
Andrzej Potemkowski, Ból ośrodkowy — mózgowy i rdzeniowy syjne nowej generacji, wybiórcze inhibitory wy-Następca gabapentyny — pregabalina również chwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective se-przynosi dobre rezultaty w leczeniu bólu ośrodko-rotonin-reuptake inhibitor), wykazują skuteczność wego [28]. Lamotrygina, stosowana w poudarowym porównywalną ze skutecznością klasycznych le-bólu ośrodkowym, podawana w dawce 200 mg na ków przeciwdepresyjnych, ale rzadziej powodują dobę osłabiała ból średnio o 30%, ale w innym ba-działania niepożądane. W literaturze jest jednak daniu dawka 400 mg na dobę tego leku nie spowo-mniej doniesień na ten temat. Opisywano wpływ dowała oczekiwanego złagodzenia bólu [14, 27].
na ból ośrodkowy między innymi trazodonu, flu-Kolejnym ocenianym preparatem był topiramat, oksetyny, wenlafaksyny [27].
który w różnym stopniu zmniejszał nasilenie bólu Wśród leków przeciwpadaczkowych za najsku-ośrodkowego [27]. Podkreślano natomiast jego teczniejsze w terapii bólu ośrodkowego uznaje się dobrą tolerancję i sporadyczne występowanie dzia-karbamazapinę i kwas walproinowy, chociaż Fin-
łań niepożądanych.
nerup, badając chorych z bólem ośrodkowym po W przypadkach niezadowalającej skuteczności urazach rdzenia kręgowego, nie stwierdził wyższej leków przeciwdepresyjnych i przeciwpadaczko-niż w przypadku podawania placebo skuteczności wych w terapii bólu ośrodkowego zaleca się stoso-kwasu walproinowego (za [27]). Leki przeciwpa-wanie opioidów. Wykazano, że morfina ograniczała daczkowe nowej generacji obudziły nadzieję na nasilenie bólu po udarze mózgu i urazach rdzenia skuteczną terapię bólu ośrodkowego. Najwięcej u 46% chorych [27]. Leworfanol łagodził ból ośrod-badań dotyczyło oceny efektywności gabapentyny.
kowy u 36% pacjentów po udarze, u 44% osób po U pacjentów po uszkodzeniu rdzenia kręgowego urazach rdzenia i u 63% chorych na SM [27].
To i wsp. wykazali zmniejszenie dolegliwości bó-
Gdy zawodzi farmakoterapia, stosuje się różne lowych u 76% badanych, a Rebolledo, porównując formy leczenia chirurgicznego: uszkodzenie wybra-skuteczność gabapentyny i klopiramidu, stwierdził
nych stref wzgórza czy uszkodzenie DREZ. Obec-złagodzenie bólu u 48% badanych przyjmujących nie metody te są zastępowane stymulacją określo-gabapentynę i u 55% leczonych klopiramidem (za nych struktur układu nerwowego. Jedną z takich
[27]). W kolejnych badaniach również potwierdzo-technik jest stymulacja kory ruchowej wprowadzo-no dobrą skuteczność gabapentyny w terapii róż-
na przez Tsubokawę w 1991 roku, w Polsce zasto-nych bólów ośrodkowych, w tym bólu fantomo-sowana po raz pierwszy 2004 w roku [29]. Metoda wego, podkreślając dobrą tolerancję tego leku [27].
ta u 40–70% chorych zmniejsza ból o 52–70% [29].
P I Ś M I E N N I C T W O
W: Yezierski R.P., Burchiel K.J. (red.). Spinal cord injury pain. IASP Press, Seatle 2002.
1.
Merskey H., Bogduk N. Klasyfikacja bólu przewlekłego. Wydawnictwo Re-17. Finnerup N.B., Johannesen I.L., Sindrup S.H., Bach W.F., Jensen T.S. Pain habilitacja Medyczna, Kraków 1999.
and dysesthesia in patients with spinal cord injury: a postal survey. Spinal 2.
Domżał T.M. Ból ośrodkowy. Ból 2004; 2: 7–10.
Cord 2001; 35: 256–262.
3.
Domżał T.M. Ból neuropatyczny — co to za ból? Ból 2002; 3: 46–47.
18. Bonica J.J. Introduction: semantic, epidemiologic and educationals issu-4.
Dudziński W. Aleksander Wat opisuje swe schorzenia neurologiczne. Wiad.
es. W: Casey K.L. (red.). Pain and central nervous system disease: the Lek. 1989; 10: 168–170.
central pain syndromes. Raven Press, New York 1991: 17–25.
5.
Devulder J., Crombez E., Mortier E. Central pain: an overview. Arch. Neu-19. Kim J.S. Central post-stroke pain or parestheis in lenticulocapsular he-rol. Belg. 2002; 102: 97–103.
morrhages. Neurology 2003; 61: 679–682.
6.
Penfield W., Rasmussen A.T. The cerebral cortex of man, a clinical study 20. Young B.G., Barr H.W., Blume W.T. Painful epileptic seizures involving the of localization of function. McMillan, New York 1960.
second sensory area. Neurology 1986; 19: 412–419.
7.
Bender M.B., Jaffe R. Pain of central origin. Med. Clin. North. Am. 1958; 21. Osterberg A., Boivie J., Thuomas K.A. Central pain in multiple sclerosis 42: 691–700.
— prevalence and clinical characteristics. Eur. J. Pain 2005; 9: 531–
8.
Tovi D., Schisano G., Liljeqvist B. Primary tumors of the region of thala-
–542.
mus. J. Neurosurg. 1961; 18: 730–740.
22. Djaldetti R. Quantitative measurement of pain sensation in patients with 9.
Bogousslavski J., Regli F., Uske A. Thalamic infarts. Neurology 1988; 38: Parkinson’s disease. Neurology 2004; 62: 2171–2175.
837–848.
23. Gonzales G.R., Tuttle S.L., Thaler H.T., Manfredi P.L. Central pain in can-10. Szczudlik A., Róg T., Błaszczyk B. Vascular thalamic syndromes — clinicer patients. J. Pain 2003; 4: 351–354.
cal and topographic analysis. Neurol. Neurochir. Pol. 1996; 2: 55–63.
24. Ofek H., Defrin R. The characteristics of chronic central pain after trauma-11. Andersen G., Vestergaard K., Ingemann N.M., Jensen T.S. Incidence of tic brain injury. Pain 2007; 3: 326–329.
central post-stroke pain. Pain 1995; 61: 187–193.
25. Domżał T.M. Klasyfikacja bólu. W: Domżał T.M. (red.). Ból — podstawo-12. Coghill R.C., Talbot J.D., Mayer E. i wsp. Distributed processing of pain wy objaw w medycynie. PZWL, Warszawa 1996: 55–57.
and vibration in the human brain. J. Neurosci. 1994; 14: 4095–4108.
26. Gonzales G.R. Central pain: diagnosis and treatment strategies. Neurology 13. Vestergaard K., Andersen G., Gottrup H., Kristensen B.T., Jensen T.S. La-1995; 45: 11–16.
motrigine for central pain: a randomized controlled trial. Neurology 2001; 27. Stępień A., Maksymiuk G. Postępy w leczeniu bólu ośrodkowego. Ból 2004; 56: 184–190.
5: 17–21.
14. Finnerup N.B., Gottrup H., Jensen T.S. Anticonvulsants in central pain.
28. Kruszewski S.P., Shane J.A. Pregabalin in central neuropatic pain asso-Expert. Opin. Pharmacother. 2002; 3: 1411–1420.
ciated with spinal cord injury: a placebo controlled trial. Neurology 2007; 15. Max M.B., Hagen N.A. Do changes in brain sodium channels cause cen-12: 2158–2159.
tral pain? Neurology 2000; 54: 544–545.
29. Sławek J., Recłowicz D., Zieliński P., Słoniewski P., Nguyen J.P. Stymula-16. Marrow T.J., Casey K.L. Understanding central pain: new insights from cja kory ruchowej w zespole bólu ośrodkowego. Neurol. Neurochir. Pol.
forebrain imaging studies of patients and animals with cetral lesions.
2005; 39: 237–240.
www.ppn.viamedica.pl
253