Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP Nr 3 Styczeń 2006 Temat wiodący Dokumentacja bhp
A
piecz tka pracodawcy
Protokó Nr / r.
ustalenia okoliczno ci i przyczyn wypadku przy pracy B
1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony:
C
...............................................................................................................
nazwa lub imi i nazwisko pracodawcy
D
...............................................................................................................
adres siedziby pracodawcy
E
1)
NIP 1) REGON PESEL
F
...............................................................................................................
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzaj cego to samo pracodawcy
G
kod PKD
2. Zespó powypadkowy w sk adzie: H
1) ............................................................................................ ..........................................................................................
imi i nazwisko funkcja I
2) ............................................................................................ ..........................................................................................
imi i nazwisko funkcja
J
dokona w dniach od ....................................... do .................................... ustale dotycz cych okoliczno ci i przyczyn
K
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ................................................. o godzinie ............................................ uleg (a)
Pan (i) ................................................................................................................. imi ojca ............................................
L
urodzony(a) ..................................................... w ................................................................................................................
data miejscowo
A

zamieszka y(a) w ................ ........................................................ ............................................ ............... .................
kod pocztowy miejscowo ulica numer domu numer lokalu
M
....................................................................
2) 2) numer dowodu osobistego lub innego dokumentu
PESEL NIP
N
potwierdzaj cego to samo poszkodowanego
zatrudniony(a) w ......................................................... na stanowisku ..........................................
O
3)
komórka organizacyjna nazwa stanowiska kod zawodu
3. Wypadek zg osi (a) ...................................................................................................... w dniu .....................................
P
4)
4. Ustalono nast puj ce okoliczno ci wypadku:
R
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
S
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................... Ś
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
T
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
U
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
W
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Z
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
y

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Ż
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Dokumentacja bhp Temat wiodący SPECJALISTA ds. BHP Nr 3 Styczeń 2006
4)
A
5. Ustalono nast puj ce przyczyny wypadku:
- ........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
B
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
C ........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
D
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawc nast puj cych przepisów prawa pracy, w szczególno ci przepisów
E
i zasad bezpiecze stwa i higieny pracy lub innych przepisów dotycz cych ochrony ycia i zdrowia (wskaza
4), 5)
dowody):
F
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
G
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
H ........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
- stwierdzono, e wy czn przyczyn wypadku by o naruszenie przez poszkodowanego pracownika nast puj cych
I
przepisów dotycz cych ochrony ycia i zdrowia, spowodowane przez niego umy lnie lub wskutek ra cego
4)
niedbalstwa (wskaza dowody):
........................................................................................................................................................................................
J
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
K
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
L
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
A
- stwierdzono stan nietrze wo ci albo u ycie przez poszkodowanego pracownika rodków odurzaj cych lub
substancji psychotropowych przyczyniaj ce si w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy
(wskaza dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania si badaniom na zawarto tych
M 4)
substancji w organizmie  zamie ci informacj o tym fakcie):
........................................................................................................................................................................................
N ........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
O
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
P
6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu):
.................................................................................................................................................................................................
R
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
S
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Ś
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
T
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
U
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
W
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Z
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
y
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
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HNH 03 1
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6) 6)
7. Stwierdza si , e wypadek: JEST NIE JEST
A
6)
- wypadkiem przy pracy
6)
- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy
B
4)
co uzasadnia si nast puj co:
.................................................................................................................................................................................................
C
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
D
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
E
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
F
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
G
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
H
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
I
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
J
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
K
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
L
.................................................................................................................................................................................................
6)
indywidualny zbiorowy miertelny ci ki powoduj cy czasow niezdolno do pracy A

8. Rodzaj wypadku:
4)
M
9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:
............................................................................................................................................................................................
N
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
O
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
P
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
R
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................ S
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Ś
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
T
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
U
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............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
W
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Z
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
y

............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
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10. Podpisy cz onków zespo u powypadkowego uczestnicz cych w ustalaniu okoliczno ci i przyczyn wypadku:
A
1) ........................................................................................... 2) ...........................................................................................
czytelny podpis czytelny podpis
B
11. Protokó sporz dzono:
......................................................
C
data
12. Przeszkody lub trudno ci, które uniemo liwi y sporz dzenie protoko u w wymaganym terminie 14 dni:
D
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
E
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
F
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
G
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
H
.................................................................................................................................................................................................
6)
I 13. Poszkodowanego / cz onka rodziny zapoznano z niniejszym protoko em oraz pouczono o prawie zg oszenia do
protoko u uwag i zastrze e (zg oszone uwagi i zastrze enia nale y do czy do protoko u).
J
............................................................................................... ............................................. .............................................
imi i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego cz onka rodziny data podpis
K
14. Protokó zatwierdzono:
............................................ ...............................................................................................
L
data podpis pracodawcy
15. Potwierdzenie odbioru protoko u:
..............................................................................................................................
A

imi i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego cz onka rodziny
6)
Data: dor czenia / przes ania protoko u:
M .......................................... ................................................................................
podpis / nr przesy ki poleconej
16. Wykaz za czników do protoko u:
N
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
O .................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
P
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
R
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
S
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Ś
POUCZENIE
I. Przed zatwierdzeniem protoko u zespó powypadkowy zapoznaje z tre ci protoko u poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku miertelnego,
T
uprawnionego cz onka rodziny pracownika, który ma prawo zg oszenia uwagi i zastrze e do ustale zawartych w protokole.
II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku miertelnego, uprawniony cz onek rodziny zmar ego pracownika, mo e wyst pi do s du rejonowego
 s du pracy w .................................................................................................................. z powództwem o ustalenie i sprostowanie protoko u na
U
podstawie art. 189 Kodeksu post powania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, mo e wyst pi równie
organizacja zwi zkowa, dzia aj ca u pracodawcy zatrudniaj cego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy s wolne od op at
s dowych.
W przypadku wykorzystania komputera do sporz dzenia protoko u dopuszcza si wersj czarno-bia druku.
III.
W
1)
Je eli nie zosta nadany NIP lub REGON, poda PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzaj cego to samo
pracodawcy.
2)
Z
Je eli nie zosta nadany numer PESEL lub NIP, poda numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzaj cego to samo
poszkodowanego.
3)
Poda pe ny kod zawodu (specjalno ci), tj. sze ciocyfrowy symbol zgodny z obowi zuj c klasyfikacj zawodów i specjalno ci.
4)
y

Je eli zabraknie miejsca na druku, nale y go uzupe ni kolejn stron podpisan przez cz onków zespo u powypadkowego.
5)
Przez inne przepisy dotycz ce ochrony ycia i zdrowia rozumie si np. przepisy o ochronie przeciwpo arowej, o dozorze technicznym, przepisy
prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.
6)
Niepotrzebne skre li .
Ż
4
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