P R A C A P O G L 
D O W A ISSN 1734 3321
Michał Plewa, Andrzej Markiewicz
Katedra Fizjoterapii w Chorobach Narządów Wewnętrznych, Akademia Wychowania Fizycznego w Katowicach
Aktywność fizyczna w profilaktyce
i leczeniu otyłości
Physical activity in prevention and treatment of obesity
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2006, tom 2, nr 1, s. 30 37
ST RESZ CZ ENI E ABST RACT
W wielu badaniach epidemiologicznych potwierdzono wpływ The numerous epidemiological studies seem to confirm the influ-
zmniejszonej aktywności fizycznej na rozwój otyłości na świecie. ence of reduced level of physical activity on development of obesity
Aktywność fizyczna jest jednym z podstawowych elementów kom- worldwide. Physical activity is one of the fundamental factor of com-
pleksowego leczenia otyłości. Systematyczne uprawianie ćwiczeń plex treatment of obesity. Regular physical activity results in increased
fizycznych, poprzez zwiększenie wydatku energetycznego, sprzy- energy consumption, which mainly causes loss of body weight and
ja nie tylko obniżeniu masy ciała, ale także wywołuje wiele innych also brings about a number of positive effects in human organism
korzystnych zmian w organizmie człowieka, na przykład wzrost such as: muscle and bone mass increase, glucose tolerance and
masy mięśniowej i kostnej, poprawę tolerancji glukozy i profilu li- lipid profile improvement, resting and exercise blood pressure low-
pidów, obniżenie spoczynkowego i wysiłkowego ciśnienia tętni- ering, heart rate decrease, general self-esteem and mental health
czego krwi oraz częstości rytmu serca, poprawę ogólnego samo- improvement. Physical activity recommendations should concern
poczucia i zdrowia psychicznego. Zalecenie aktywności fizycznej increased basic daily physical activity, as well as incorporating mod-
powinno dotyczyć zarówno zwiększenia podstawowej aktywności erate-intensity physical activity, at least 30 minutes a day, during
fizycznej w ramach codziennych zajęć, jak i wykonania planowa- leisure time, preferably every day. Such physical activity program
nych ćwiczeń fizycznych o średniej intensywności co najmniej przez should be individually tailored to patients abilities and preferences
30 minut dziennie w czasie wolnym, w miarę możliwości codzien- and should result in loss of about 300 kcal per one session of exer-
nie. Ćwiczenia takie powinny być dostosowane do indywidualnych cises. Exercises performed in non-weight bearing positions (such
możliwości i upodobań pacjenta i powodować utratę około 300 as aquatherapy and biking) are recommended for obese patients to
kcal w czasie jednej sesji ćwiczeń. Ze względu na współistniejące avoid direct stress on their lower extremity joints due to usual de-
zmiany zwyrodnieniowe aparatu ruchu zalecanÄ… formÄ… ruchu dla generative joint disease coexistence.
osób otyłych są ćwiczenia w odciążeniu (ćwiczenia w wodzie, jaz- Key words: obesity, physical activity, exercises
da na rowerze), nieobciążające bezpośrednio stawów kończyn
dolnych.
Słowa kluczowe: otyłość, aktywność fizyczna, ćwiczenia
Wstęp
Adres do korespondencji: dr n. k. f. Michał Plewa
Otyłość prosta jest chorobą przewlekłą, która po-
ul. Mikołowska 72b, 40 065 Katowice
tel.: [phone], faks: (032) 251 10 97
wstaje w następstwie zaburzenia bilansu energetycz-
e-mail: [e-mail]
nego, czyli długotrwałego dostarczania do organizmu
Copyright © 2006 Via Medica
Nadesłano: 10.11.2005 Przyjęto do druku: 21.11.2005
pod postaciÄ… pokarmu nadmiaru energii, przekracza-
www.endokrynologia.viamedica.pl
30
Michał Plewa, Andrzej Markiewicz, Aktywność fizyczna w leczeniu otyłości
jącego ilość energii wydatkowanej przez organizm. lopment in young adults) wskazują na korelację dłużej
Siedzący tryb życia, automatyzacja i ogólnie coraz niż- trwających okresów zwiększonej aktywności fizycznej
sza aktywność fizyczna społeczeństw oraz przekarmia- z równoczesnym zmniejszeniem masy ciała lub obni-
nie sprzyjają rozwojowi otyłości w krajach rozwiniętych żeniem jej przyrostu z upływem lat [6]. Ujemną korela-
i rozwijających się [1]. Przypuszcza się, że we współ- cję między poziomem aktywności fizycznej a wartością
czesnym społeczeństwie poziom aktywności fizycznej wskaz
nika masy ciała (BMI, body mass index) potwier-
jest znacznie niższy od tego, jaki posiadali nasi przod- dzili także inni autorzy [7 9]. Natomiast Wilmore [10]
kowie w erze paleolitycznej [2, 3]. U tych ostatnich sza- dokonał metaanalizy 53 prac dotyczących zmian masy
cuje się, że utrata energii, związana tylko z aktywno- ciała pod wpływem treningu fizycznego bez zmian die-
ścią fizyczną, wynosiła około 1000 kcal dziennie, przy ty, która wykazała, że 6-miesięczny okres wzmożonej
ilości 3000 kcal dostarczanych dziennie z pożywieniem, aktywności fizycznej powoduje zmniejszenie masy ciała
co daje proporcję bilansu energetycznego 1:3 na ko- średnio o 1,6 kg, obniżenie masy tłuszczowej (FM, fat
rzyść energii dostarczanej z pożywieniem. Współcze- mass) średnio o 2,6 kg i wzrost masy beztłuszczowej
sny człowiek, prowadząc siedzący tryb życia, na ak- (FFM, fat free mass) o 1,0 kg. Przegląd 29 randomizo-
tywność fizyczną wydatkuje około 300 kcal dziennie wanych badań, w których w leczeniu otyłości stoso-
i przyjmuje dziennie z posiłkami około 2100 kcal, co wano wyłącznie dietę niskokaloryczną albo tylko zwięk-
daje proporcję 1:7. Według Sarisa [1], aby  powrócić szoną aktywność fizyczną, albo ich kombinację, wska-
do proporcji bilansu energetycznego naszych przod- zuje, że łączne stosowanie diety i zwiększonej aktyw-
ków, współczesny człowiek musiałby zwiększyć dobo- ności fizycznej powoduje największe obniżenie masy
wy wydatek energetyczny o około 400 kcal, co można ciała [11]. Należy podkreślić, że osoby ćwiczące regu-
uzyskać, wykonując aerobowe wysiłki fizyczne trwają- larnie po zakończonej kuracji odchudzającej osiągają
ce około 45 60 minut dziennie. lepsze odległe wyniki leczenia otyłości niż osoby nie-
Siedzący tryb życia jest uatrakcyjniany przez postęp ćwiczące [12 18].
techniki, co sprawia, że większość czasu wolnego spę- Uzasadnionym wydaje się stwierdzenie, że aktyw-
dzamy biernie. Używanie każdego dnia telefonu ko- ność fizyczną można traktować jako postępowanie
mórkowego i pilota telewizyjnego sprzyja siedzeniu pierwszego rzutu w leczeniu otyłości [1, 19].
w fotelu, co ogranicza nasze chodzenie do 20 × 20 m =
= 400 m. W skali roku przekłada się to na ograniczenie
aktywnoÅ›ci fizycznej do 400 m × 365 dni = 146 km, co Korzystny wpÅ‚yw aktywnoÅ›ci fizycznej
oznacza 25 godzin marszu oraz zaoszczędzoną ener- na organizm
giÄ™ od 2800 do 6000 kcal, odpowiadajÄ…cÄ… 0,4 0,8 kg
Aktywność fizyczna zwiększa wydatek energetycz-
tkanki tłuszczowej. W następstwie tego w czasie 10 lat
ny, co sprzyja zmniejszaniu masy ciała. Dodatkowe
przyrost masy ciała wyniesie 4 8 kg [4].
korzyści wynikające ze zwiększonej aktywności fizycz-
nej, to [20 23]:
" redukcja masy tkanki tłuszczowej, wzrost masy
Rola aktywności fizycznej
w patogenezie otyłości mięśni i kości;
" zmniejszenie wywołanego dietą niepożądanego
Wiele badań epidemiologicznych (NHANES-1, First obniżenia spoczynkowego wydatku energetyczne-
National Health and Nutrition Evaluation Survey; MRFIT, go;
Multiple Risk Factor Intervention Trial) potwierdza wpływ " obniżenie wysokiego stężenia insuliny, poprawa
zmniejszonej aktywności fizycznej na rozwój otyłości tolerancji glukozy i profilu lipidów;
na świecie. W latach 1970 1990 krzywa wzrostu liczby " obniżenie spoczynkowego i wysiłkowego ciśnienia
osób otyłych była równoległa do krzywej sprzedanych tętniczego krwi oraz tętna;
samochodów oraz przeciętnej liczby godzin spędza- " poprawa sprawności/tężyzny (fitness);
nych w ciągu tygodnia przed telewizorem [5]. Ograni- " ułatwienie długotrwałego utrzymania reżimu diete-
czenie aktywności może być również wtórne, spowo- tycznego;
dowane trudnością w poruszaniu się osoby otyłej, co " poprawa ogólnego samopoczucia i poprawa zdro-
z kolei prowadzi do dalszego przyrostu masy ciała i błęd- wia psychicznego;
ne koło się zamyka. Równocześnie wieloletnie obserwa- " poprawa stanu emocjonalnego (obniżenie stanów
cje (np. program CARDIA, coronary artery risk deve- lękowych, depresji).
www.endokrynologia.viamedica.pl
31
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2006, tom 2, nr 1
Ogólne zasady planowania " intensywność;
i prowadzenia ćwiczeń fizycznych
" czas trwania;
" częstotliwość.
Aby wykluczyć lub potwierdzić ewentualne przeciw-
wskazania do ćwiczeń, przed rozpoczęciem systema-
Rodzaj aktywności fizycznej
tycznego programu ćwiczeń należy się skonsultować
Typowymi wysiłkami stosowanymi w leczeniu otyłości
z lekarzem. KonsultacjÄ™ takÄ… zaleca siÄ™ przede wszyst-
są ćwiczenia ogólnokondycyjne cechujące się [21, 22]:
kim osobom po 50. roku życia oraz tym, które planują
" średnim lub nawet niskim poziomem intensywno-
regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych o intensyw-
ści określanym w praktyce najczęściej poprzez usta-
ności większej niż marsz. Do schorzeń stanowiących
lenie tak zwanego zakresu docelowego tętna tre-
przeciwwskazania zalicza się niewydolność układu krą-
ningowego (target heart rate);
żenia, okresy zaostrzenia choroby wieńcowej, niekon-
" efektywnym zużyciem tlenu przez pracujące mię-
trolowane nadciśnienie tętnicze, niewyrównaną cukrzy-
śnie, także mięsień sercowy;
cę, ostre infekcje, choroby nowotworowe, a także sta-
" angażowaniem dużych grup mięśniowych kurczą-
ny zapalne oraz zmiany zwyrodnieniowe układu kost-
cych siÄ™ i rozkurczajÄ…cych naprzemiennie podczas
no-stawowego, uniemożliwiające wykonywanie ćwi-
wysiłków;
czeń fizycznych lub mogące ulec zaostrzeniu w wyni-
" cyklicznością i możliwością długotrwałego wyko-
ku systematycznego ich wykonywania. Zasadą jest, że
nywania wysiłku bez przerw.
w przypadku współistniejących schorzeń układu ser-
Cechy ćwiczeń ogólnokondycyjnych posiadają na-
cowo-naczyniowego w celu określenia tolerancji wy-
stępujące formy sportu i rekreacji: szybki (żwawy) marsz,
siłkowej pacjenta należy przeprowadzić próbę wysił-
marszobieg, jazda na rowerze, pływanie i ćwiczenia
kowÄ….
w wodzie, aerobik, zespołowe gry sportowe (np. siat-
W procesie planowania aktywności fizycznej dla
kówka), badminton, gimnastyka, narciarstwo biegowe,
otyłych pacjentów należy uwzględnić składowe dobo-
tenis, wchodzenie po schodach, taniec i wiele innych.
wego wydatku energetycznego organizmu, które przed-
Dobór wyżej wymienionych form aktywności fizycz-
stawiają się następująco [21]:
nej powinien być jednak zindywidualizowany dla poszcze-
" spoczynkowa przemiana materii  około 60 70%
gólnych pacjentów, po uprzedniej ocenie stanu dużych
dobowego wydatku;
stawów narządu ruchu, stopnia otyłości oraz dotychcza-
" wysiłek fizyczny lub ćwiczenia  od około 15%
sowych doświadczeń pacjenta dotyczących form aktyw-
dobowego wydatku u osób prowadzących siedzą-
ności fizycznej, jego upodobań i możliwości realizacji
cy tryb życia do nawet 40% u osób prowadzących
wybranych typów sportów lub form rekreacji. Zaleca się
bardzo aktywny tryb życia;
wybór takich ćwiczeń, których wykonywanie nie sprawia
" termogeneza pokarmowa  około 10% dobowe-
trudności i jest dla pacjenta przyjemne. Ćwiczenia ogól-
go wydatku energii.
nokondycyjne mogą być wykonywane na tak wiele spo-
Aktywność fizyczną zalecaną w leczeniu otyłości
sobów, że każdy jest w stanie znalez
ć właściwą dla sie-
dzieli siÄ™ na codziennÄ… oraz planowanÄ…. Poprzez co-
bie formę ćwiczeń [22]. Grupowa forma ćwiczeń fizycz-
dzienną aktywność fizyczną rozumie się każdą formę
nych dodatkowo motywuje pacjentów do systematycz-
ruchu podczas domowego krzÄ…tania oraz przemiesz-
ności i przyczynia się do poprawy efektów kuracji.
czania, na przykład: wchodzenie po schodach i unika-
W przeprowadzaniu kuracji odchudzajÄ…cych ko-
nie wind, ręczne mycie samochodu, pokonanie pieszo
rzystne jest wykorzystanie urządzeń stacjonarnych (ro-
jednego przystanku autobusowego, wysiadajÄ…c wcze-
wer, wioślarz, bieżnia), gdyż taka forma aktywności
śniej lub jadąc o jeden przystanek dalej i tym podob-
ruchowej umożliwia połączenie wysiłku z muzyką, oglą-
ne. Obowiązuje prosta zasada, że jakakolwiek aktyw-
daniem telewizji i czyni realizację aktywności fizycznej
ność fizyczna jest lepsza niż żadna (np. lepiej jest stać
możliwą bez względu na warunki pogodowe.
niż siedzieć, siedzieć niż leżeć, chodzić niż stać) oraz
Ze względu na znaczne obciążenie powierzchni
że im więcej aktywności na co dzień, tym większy jest
stawowych kończyn dolnych i kręgosłupa, u osób
dobowy wydatek energetyczny, co wpływa korzystnie
z nadmierną masą ciała (BMI > 35) w pierwszej kolej-
na ogólny bilans energetyczny [22].
ności zaleca się ćwiczenia w wodzie oraz jazdę na ro-
Według Brownella i wsp. [22] zalecenia dotyczące
werze. Są to dla tych osób najbezpieczniejsze formy
stosowania planowanej aktywności fizycznej powinny
aktywności fizycznej, podczas których powierzchnie
uwzględniać jej 4 aspekty:
stawowe kończyn dolnych są odciążane. Niestety, cza-
" rodzaj aktywności fizycznej;
sami zmiany zwyrodnieniowe aparatu ruchu u osób
www.endokrynologia.viamedica.pl
32
Michał Plewa, Andrzej Markiewicz, Aktywność fizyczna w leczeniu otyłości
otyłych dotyczą wielu stawów, są znacznie zaawanso- stym i długotrwałym wykonywaniu tego ruchu może
wane i sprawiają ból, co wręcz uniemożliwia pacjen- się przyczynić do zaostrzenia lub generowania dole-
tom regularne stosowanie aktywności fizycznej [24]. gliwości bólowych stawu.
Formy aktywności fizycznej w pełni obciążające Ćwiczenia w wodzie i pływanie są szczególnie za-
kończyny dolne (szybki marsz, trucht, wchodzenie po lecane dla osób otyłych. Podstawową zaletą środowi-
schodach itp.) są również zalecane, pod warunkiem ska wodnego jest odciążenie osoby ćwiczącej oraz
że nie wiążą się z ryzykiem zaostrzenia zmian zwyrod- wykorzystanie wody jako oporu do ćwiczeń. Poza tym
nieniowych narządu ruchu. Jest to zależne od stopnia ćwiczenia w wodzie angażują wiele grup mięśniowych
otyłości, wieku pacjentów, zaawansowania procesów jednocześnie, obniżają odczucie bólu lub dyskomfor-
zwyrodnieniowych narządu ruchu i reakcji pacjentów tu związane z wykonywaniem ćwiczeń oraz są najbar-
na proponowaną formę aktywności ruchowej. dziej preferowaną przez otyłych formą aktywności
Trening marszowy jest zdecydowanie najprostszą fizycznej. Szczególną uwagę należy zwrócić na prze-
i najbardziej dostępną formą ćwiczeń aerobowych, ciwwskazania związane ze schorzeniami układu ser-
umożliwia łatwe dawkowanie adekwatne do wieku cowo-naczyniowego. Nie zawsze pamięta się o tym,
i tolerancji wysiłkowej ćwiczącego, jednak nie można że zasłabnięcie pacjenta w czasie ćwiczeń w wodzie
go polecać bezkrytycznie wszystkim otyłym osobom wiąże się z ryzykiem utonięcia. Istotne jest także do-
ze względu na możliwość występowania u nich zmian stosowanie intensywności ćwiczeń do temperatury
zwyrodnieniowo-wytwórczych stawów kończyn dol- wody. Optymalna temperatura wody dla otyłych wy-
nych. Warto zaznaczyć, że marsz powoduje spalenie nosi okoÅ‚o 31 32°C. Temperatura niższa z powodu
podobnej ilości kalorii, co bieg na tym samym dystan- zwiększonej utraty ciepła wymaga zwiększonej inten-
sie. Ostatnio coraz częściej poziom aktywności fizycz- sywności ćwiczeń, natomiast wyższe wartości tempe-
nej ocenia się za pomocą pedometru, już powszech- ratury upośledzają oddawanie ciepła przez organizm,
nie dostępnego urządzenia zliczającego na przykład w związku z czym intensywność ćwiczeń powinna być
dobową liczbę kroków (tab. 1). niższa. Dlatego też dobór temperatury wody do ćwi-
Jazda na rowerze to forma ćwiczeń, podczas któ- czeń powinien zależeć od wydolności grupy ćwiczą-
rych ciężar ciała pacjenta jest utrzymywany przez ro- cych pacjentów.
wer, co zapewnia ochronę stawów skokowych, kola-
nowych i biodrowych przed niekorzystnym obciąże- Intensywność ćwiczeń
niem. Jazda na rowerze wymaga od ćwiczącego utrzy- Intensywność ćwiczeń określa się jako odsetek
mania prawidłowej (wyprostowanej) postawy ciała, co maksymalnego poboru tlenu (VO2max), progu wentyla-
można uzyskać poprzez odpowiednie ustawienie kie- cyjnego (VT, ventilation threshold) lub progu mlecza-
rownicy i siodełka. Ustawienie wysokości siodełka nowego (LT, lactate treshould). Jednak powyższe me-
wpływa także na wielkość zgięcia stawu kolanowego. tody wymagają wykonania prób ergospirometrycznych
Dla zapewnienia pełnego komfortu podczas ćwicze- i oznaczenia stężeń mleczanów w surowicy krwi, co
nia staw ten powinien się znajdować w zgięciu wyno- jest możliwe tylko w warunkach laboratoryjnych [21].
szącym około 5 stopni w momencie, gdy stopa pacjenta Dlatego też w praktyce intensywność zalecanych ćwi-
znajduje się w najniższej pozycji podczas pedałowa- czeń określa się zazwyczaj według częstości tętna (HR,
nia. Większe wartości zgięcia stawu w tej pozycji po- heart rate). Najczęściej wykorzystuje się wzór na obli-
wodują zbyt dużą kompresję stawu kolanowego czanie tętna maksymalnego HR , gdzie HR = 220
max max
w momencie, gdy stopa pacjenta znajduje się w naj-  wiek. Z obliczonej w ten sposób wartości ustala się
wyższym punkcie podczas pedałowania, co przy czę- przedział 60 70% HRmax, jako tak zwane docelowe tęt-
no treningowe [21, 22].
Powyższy wzór stosuje się w przypadku ustalania in-
Tabela 1. Interpretacja wskazań pedometru według Leerma-
tensywności ćwiczeń dla osób zdrowych. W przypadku
kers i wsp. [25]
współistnienia chorób układu krążenia należy wykonać
Aktywność fizyczna Liczba kroków na dobę
próbę wysiłkową, aby ocenić możliwość wysiłkowe pa-
cjenta i następnie wykorzystać najwyższe tętno uzyska-
Brak < 3000
ne przez pacjenta podczas testu wysiłkowego do ustale-
Niska 3000 6000
nia zakresu tętna treningowego, które powinno się mie-
Umiarkowana 6001 10 000
ścić w granicach 60 70% tej wartości [26].
Rekomendowana > 10 000
Jeszcze innym sposobem ustalenia intensywności
Powodująca ubytek masy ciała 12 000 15 000
ćwiczeń odchudzających u pacjentów otyłych ze współ-
www.endokrynologia.viamedica.pl
33
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2006, tom 2, nr 1
istniejącymi chorobami układu krążenia jest oblicze- Podczas każdej sesji ćwiczeniowej należy uwzględ-
nie tak zwanej rezerwy tętna (HRR, heart rate reserve), nić rozgrzewkę, która poprzedza fazę właściwą ćwi-
gdzie HRR = HRpeak  HRrest, (HRpeak  najwyższa czenia oraz następującą po niej fazę wyciszenia.
wartość tętna osiągnięta w czasie próby wysiłkowej, Rozgrzewka trwająca 5 15 minut umożliwia ada-
HRrest  wartość tętna spoczynkowego). Aby ustalić ptację układu sercowo-krążeniowego i oddechowego
intensywność ćwiczeń, wykorzystuje się 40 70% HRR, do mającego nastąpić okresu zwiększonego wysiłku
obliczajÄ…c tÄ™tno treningowe wedÅ‚ug wzoru: 40 70% × oraz zapobiega urazom i kontuzjom, które mogÅ‚yby
× [HRpeak  HRrest] + HRrest [26]. uniemożliwić wykonywanie ćwiczeÅ„ na dÅ‚ugi czas.
W praktyce okazuje się jednak, że pacjenci niechęt- W tej fazie wykonuje się delikatnie i wolno ćwiczenia roz-
nie obliczają dla siebie zakresy tętna treningowego, ciągające (gibkościowe), mające na celu poprawę ru-
a także nie są skłonni kontrolować własne tętno. W ta- chomości stawów oraz elastyczności mięśni. Podczas
kich przypadkach, jeżeli oczywiście nie występują prze- ćwiczeń nie wolno wstrzymywać oddechu, a oddychać
ciwwskazania do ćwiczeń fizycznych, poleca się sko- należy wolno i głęboko. Ze względu na bezpieczeń-
rzystanie z reguły  chodz
i mów (walk and talk). Zasa- stwo ćwiczących zaleca się wykonywanie ćwiczeń
da ta zakłada, że możliwość prowadzenia rozmowy głównie w pozycjach niskich, izolowanych (leżenie ty-
podczas ćwiczeń wskazuje na tlenowy charakter wy- łem, przodem, bokiem, przysiad podparty, pozycja  na
konywanego wysiłku. czworakach , siad), w których to pozycjach kręgosłup
jest mniej narażony na przeciążenia. W fazie rozgrzewki
Czas trwania i częstotliwość ćwiczeń można wykonać także właściwe ćwiczenie ogólnokon-
W 2002 roku w Bangkoku podczas The First Mike dycyjne w wolnym tempie. Rozgrzewka powinna obej-
Stock Conference ustalono, że 30 minut dodatkowego mować przede wszystkim te grupy mięśniowe, które
umiarkowanego wysiłku wykonywanego codziennie będą zaangażowane we właściwej fazie ćwiczeń. Istot-
w czasie wolnym (leisure time physical activity) wystar- ne jest także, aby w tej fazie ćwiczeń nie doszło do
cza dla prewencji chorób serca i cukrzycy, 45 60 min zmęczenia [22, 26].
dla prewencji nadwagi/otyłości, a 60 90 min jest ko- Fazę właściwą stanowią różne formy planowanych
nieczne dla prewencji dalszego ponownego przyrostu ćwiczeń fizycznych. W początkowym okresie ćwiczeń za-
masy ciała u otyłych. Przez umiarkowany wysiłek nale- leca się wykonywanie danej formy aktywności ruchowej
ży rozumieć wysiłek na poziomie 40 60% VO2max lub przez 10 15 minut, następnie w kolejnych dniach stopnio-
2,8 4,3 MET, prowadzący do utraty 150 200 kcal wo zwiększa się czas jej trwania o około 5 10 minut, tak
w ciągu 30 minut. Należy także zwrócić uwagę, że we- aby z czasem osiągnąć docelowy czas trwania ćwiczeń.
dług zaleceń opracowanych podczas tej konferencji Na przykład: zalecając marsz osobom po 50. roku
trzeba możliwie codziennie wykonywać ćwiczenia fi- życia lub osobom, które wcześniej nie wykonywały re-
zyczne, podczas gdy jeszcze do niedawna zalecano gularnie żadnej aktywności fizycznej, pierwszego dnia
wykonywanie ćwiczeń 3 5 razy w tygodniu [1]. Ponadto proponuje się przejście 2,5 km w czasie 30 minut, każ-
wskazane jest wykonywanie jakiejkolwiek dodatkowej dego kolejnego dnia wydłużamy dystans o 0,5 km aż
aktywności fizycznej w czasie codziennych zajęć oraz do przejścia 6 km w ciągu godziny w 8. dobie. Podob-
w czasie wolnym. W przypadku dzieci powyższe wy- nie jazda na rowerze: w pierwszym dniu dystans na
mogi dotyczące aktywności fizycznej mogą się oka- przykład 6 km z prędkością 12 14,5 km/h (25 30 min),
zać niewystarczające. a następnie stopniowe wydłużanie dystansu i prędko-
W maju 2004 roku w Pradze przedstawiono euro- ści tak, aby w 10. dobie pokonać 16 km z prędkością
pejski projekt zasad leczenia otyłości dorosłych w pod- 18 19 km/h (55 60 min).
stawowej opiece zdrowotnej: Management of Obesity Wiele osób zniechęca zalecony czas trwania wysił-
in Adults: Project for European Medical Care [20]. ku, na przykład godzina lub półtorej. Dlatego należy
W podrozdziale dotyczącym aktywności fizycznej znaj- pamiętać, że w początkowym okresie wysiłek może być
dujÄ… siÄ™ ogólne zalecenia dotyczÄ…ce koniecznoÅ›ci podzielny, na przykÅ‚ad 3 4 × 10 15 20 minut, a na-
zwiększania codziennej aktywności fizycznej: chodze- stępnie stopniowo wydłużany, docelowo do 60 lub 90
nie lub rower zamiast jazdy samochodem, schody za- minut. Przeciwwskazane są między innymi skoki, szyb-
miast windy, ograniczenie oglÄ…dania TV, podejmowa- kie bieganie, zjazd (ale nie bieganie) na nartach, wspi-
nie dodatkowego wysiłku fizycznego o umiarkowanej naczka górska.
intensywności, najlepiej codziennie, co najmniej Dodatkowo w programie ćwiczeń ogólnokondycyj-
30 minut (np. żwawy marsz), bez względu na wiek. nych należy uwzględnić trening siłowy polegający na
www.endokrynologia.viamedica.pl
34
Michał Plewa, Andrzej Markiewicz, Aktywność fizyczna w leczeniu otyłości
wykonaniu 8 10 ćwiczeń wzmacniających poszczegól- Wykonywana na zakończenie faza wyciszenia trwa
ne grupy mięśniowe [27]. W otyłości trening ten jest 5 15 minut i polega na kontynuowaniu ćwiczeń z fazy
szczególnie pożądany, ponieważ w przebiegu kuracji właściwej z angażowaniem dużych grup mięśniowych,
odchudzającej zawsze dochodzi do niekorzystnego ob- jednak już z mniejszą intensywnością (podobnie jak
niżenia się masy mięśniowej, co skutkuje spadkiem w rozgrzewce). W fazie tej, podobnie jak w fazie roz-
spoczynkowej przemiany materii. Ćwiczenia oporowe grzewki, wykonuje się ćwiczenia rozciągające. Celem
mają więc z jednej strony zmniejszyć ten spadek lub tej fazy jest uspokojenie oddechu oraz uzyskanie zwol-
przyczynić się do wzrostu masy mięśniowej, z drugiej nienia tętna do wartości spoczynkowych. Ćwiczenia tej
zaś  należy wykorzystać je do poprawy postawy cia- fazy wspomagają powrót krwi żylnej z pracujących
ła, która u osób otyłych często jest zaburzona (pogłę- mięśni, co ma zapobiec wystąpieniu omdleń i zabu-
bienie krzywizn kręgosłupa, osłabienie siły mięśni brzu- rzeń rytmu serca [22, 26].
cha, mięśni pośladkowych i przykręgosłupowych).
Ćwiczenia te należy wykonać 2 3 razy w tygodniu po
12 15 powtórzeń danego ćwiczenia, angażując około Wartość kaloryczna aktywności fizycznej
30 50% maksymalnej siły mięśniowej. Serię można
Wydatek energetyczny danej czynności w dużym
wykonać 1 3 razy, a przerwy między seriami powinny
stopniu zależy od masy ciała danej osoby [22], co
wynosić 30 60 s [22].
Ćwiczenia oporowe można przeprowadzić w for- przedstawiono w tabeli 2. Przedstawiona dodatnia za-
leżność wzrostu wielkości wydatku energetycznego
mie treningu stacyjnego, w przebiegu którego na kilku
stanowiskach (tzw.  stacjach ) ćwiczący wykonują ćwi- podczas ćwiczeń w odciążeniu i w pełnym obciążeniu
czenia oporowe angażujące poszczególne grupy mię- kończyn dolnych od masy ciała osoby ćwiczącej zo-
śniowe, zmieniając się w ten sposób, że wszyscy bio- stała wykazana także przez innych autorów [28, 29].
rący udział w treningu wykonują ćwiczenia na wszyst- Większe wartości wydatkowanej energii wynikają ze
kich  stacjach . Ćwiczenia te powinno zsynchronizo- zwiększonej masy tłuszczowej otyłych, zwiększonej
wać się z oddechem (wydech w fazie oporu), wykony- masy kończyn i większej wartości współczynnika od-
wać je wolno, w pełnym zakresie ruchomości stawo- dechowego (RQ, respiratory quotient). Zakładając, że
wej ze zwróceniem uwagi na unikanie silnego ściska- zalecana wartość utraty energii podczas jednego ćwi-
czenia wynosi około 300 kcal, pacjenci z tabel mogą
nia dłońmi przyrządów, co może zwiększyć ryzyko
samodzielnie obliczyć konieczny czas danej formy
wzrostu ciśnienia tętniczego krwi (hand grip).
Z obserwacji własnych wynika, że jednym z najczę- ćwiczeń dla zużycia tych 300 kcal.
ściej wykonywanych przez pacjentów ćwiczeń oporo- Nie bez znaczenia jest także pora ćwiczeń. Najlep-
sze efekty odchudzania uzyskuje się, ćwicząc na go-
wych jest ćwiczenie wzmacniające mięśnie brzucha.
dzinę przed posiłkiem, a najlepiej przed śniadaniem.
Z jednej strony jest to spowodowane chęcią poprawy
sylwetki swojego ciała, z drugiej zaś powszechnie pa- Wprawdzie po ćwiczeniach fizycznych występuje od-
nującą słuszną opinią, że pasmo tych mięśni jest za- czucie zwiększonego głodu, ale wówczas zaleca się
pacjentowi przeczekanie tego okresu i wypicie na przy-
zwyczaj osłabione. Problem tkwi w tym, że pacjenci
kład niegazowanej wody mineralnej lub spożycie ni-
(z resztą nie tylko otyli) bardzo często wykonują te
ćwiczenia w sposób nieprawidłowy, angażując w cza- skokalorycznego pokarmu [23].
sie ćwiczenia nieświadomie pasmo mięśniowe zgina- Podstawą oceny aktywności fizycznej danej osoby
czy biodra zamiast mięśni prostych brzucha, co nieko- lub grupy są badania kwestionariuszowe [30]. Zależ-
rzystnie obciąża odcinek lędz
wiowy kręgosłupa. Sytu- nie od celu i konstrukcji stawianych pytań, kwestiona-
riusze pozwalają na ocenę aktywności fizycznej ogól-
acja taka ma miejsce przy przejściu z leżenia tyłem do
siadu prostego przy wyprostowanych kończynach dol- nej lub tylko w czasie wolnym, w ciągu ostatniej doby
(np. Framingham Physical Activity Index), tygodnia (Se-
nych. Natomiast prawidłowo wykonywane ćwiczenia
ven-Day Physical Activity Recall) lub roku (Minnesota
wzmacniające mięśnie proste brzucha w leżeniu tyłem
Leisure-Time Physical Activity Questionnaire; Paffenbar-
polegają na unoszeniu głowy i górnej części tułowia
lub samych kończyn dolnych zgiętych w stawach ko- ger Physical Activity Questionnaire). Wymieniono kwe-
stionariusze, które są najczęściej stosowane, a ich do-
lanowych i biodrowych, z zachowaniem stabilizacji
datkową i bardzo istotną zaletą jest możliwość szaco-
(unieruchomienia) odcinka lędz
wiowego kręgosłupa.
Można także wykonywać ćwiczenia izometryczne mię- wania wydatku energetycznego organizmu (MET) w da-
śni brzucha. Prawidłowe wykonywanie ćwiczeń wzmac- nym okresie, co pozwala ocenić, czy zgłaszany poziom
aktywności fizycznej jest wystarczający na przykład dla
niających mięśnie brzucha wymaga niejednokrotnie
prewencji narastania masy ciała lub, ogólnie, dla
instruktażu fizjoterapeuty.
www.endokrynologia.viamedica.pl
35
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2006, tom 2, nr 1
Tabela 2. Wydatek energetyczny czynności trwającej 10 minut (w kcal) zmodyfikowany według Brownella i Waddena [22]
Aktywność fizyczna Masa ciała
60 kg 80 kg 110 kg
Sen 10 14 20
Siedzenie (oglÄ…danie TV) 10 14 18
Siedzenie (rozmowa) 15 21 30
Ubieranie siÄ™ lub toaleta 28 37 51
Lekka praca w ogrodzie 32 42 57
Mycie okien 37 48 67
Marsz (3 km/h) 29 40 58
Marsz (6 km/h) 52 72 102
PÅ‚ywanie (grzbiet) 32 45 64
Taniec (tempo umiarkowane) 35 48 69
PÅ‚ywanie (kraul) 40 56 80
Siatkówka 45 65 91
Rower (9 km/h) 42 58 83
Rower (21 km/h) 89 124 178
Narty biegowe 98 138 194
Wchodzenie po schodach 146 202 288
prewencji różnych zagrożeń cywilizacyjnych. Ostateczne " nieprzyjemne doświadczenia i skojarzenia związa-
wnioski z badań kwestionariuszowych należy wycią- ne z określeniem  ćwiczenia fizyczne ;
gać bardzo ostrożnie, ponieważ wykazano, że ludzie " dolegliwości bólowe narządu ruchu, ograniczają-
z nadwagą i otyłością mają skłonność do zawyżania ce możliwości wykonywania ćwiczeń;
w samoocenie swojej rzeczywistej aktywności fizycznej, " brak czasu, sprzętu, miejsca do ćwiczeń;
a jednocześnie nadmiar masy ciała uważają za barierę " fizyczne i psychiczne brzemię nadmiaru masy ciała;
ograniczającą ich aktywność fizyczną [31]. " brak wsparcia rodziny i/lub otoczenia;
" niechęć do intensywnego wysiłku;
" skrępowanie udziałem w grupowych zajęciach.
Uwagi końcowe Osoby otyłe muszą być psychicznie i fizycznie
przygotowane do zalecanego im ogólnego zwiększe-
Zalecony dodatkowy wysiłek o określonej często- nia aktywności fizycznej i dodatkowych ćwiczeń
tliwości wykonywania, określonej intensywności i cza- w czasie wolnym. To zadanie wymaga dobrego kontak-
sie trwania jest realizowany tylko przez tych pacjen- tu całego zespołu leczącego z pacjentem otyłym: le-
tów, którzy są mocno zmotywowani. U wielu osób oty- karza, dietetyka, psychologa i fizjoterapeuty. Na pod-
łych istnieje wiele barier i aby osiągnąć sukces, należy
stawie przedstawionego przeglÄ…du literatury dokumen-
indywidualnie zmieniać strategię postępowania. We- tującego korzystny dla zdrowia wpływ aktywności fi-
dług Brownella i wsp. [22] oraz Chakravarthy i wsp.
zycznej, właściwe wydaje się stwierdzenie, że ruch po-
[19] te bariery, to:
winien być uznany za podstawowy lek XXI wieku.
www.endokrynologia.viamedica.pl
36
Michał Plewa, Andrzej Markiewicz, Aktywność fizyczna w leczeniu otyłości
11. Wing R.: Physical activity in the treat- 20. Management of Obesity in Adults: Pro-
Pi Å› mi enni ct wo
ment of the adulthood overweight and ject for European Medical Care. Int. J.
obesity: current evidence and research Obes. Relat. Metab. Disord. 2004; 28
1. Saris W.H.M., Blair S.N., van Baak M.A. issues. Med. Sci. Sports Exerc. 1999; (supl. 1): S226 S231.
i wsp.: How much physical activity is 31: 547 552. 21. van Baak M.A., Saris W.H.M.: Exerci-
enough to prevent unhealthy weight 12. Kayman S., Bruvold W., Stern J.S.: se and Obesity. W: Kopelman P.G.,
gain? Outcome of the IASO 1st Stock Maintenance and relapse after weight Stock M.J. (red.). Clinical Obesity. Blac-
Conference and consensus statement. loss in women: behavioral aspects. kwell Science. Oxford 1999; 429 469.
Obes. Rev. 2003; 4: 101 114. Am. J. Clin. Nutr. 1990; 52: 800 807. 22. Brownell K.D., Wadden T.A.: The LE-
2. Cordian L., Gotshall R.W., Eaton S.B.: 13. VanDale D., Saris W.H.M., Ten Hoor F.: ARN Program for Weight Control. Ame-
Physical activity, energy expenditure and Weight maintenance and resting meta- rican Health Publishing Company.
fitness; an evolutionary perspective. Int. bolic rate 18 40 months after a diet/ Dallas 1999.
J. Sports Med. 1998; 19: 328 335. /exercise treatment. Int. J. Obes. Relat. 23. Zahorska-Markiewicz B.: Nauka i Prak-
3. Hayes M., Chustek M., Heshka S., Metab. Disord. 1990; 14: 347 359. tyka w Leczeniu Otyłości. ARCHIplus.
Wang Z, Pietrobelli A., Heymsfield S.B.: 14. Holden J.H., Darga L.L., Olson S.M., Kraków 2005.
Low physical activity level of modern Stettner D.C., Ardito E.A., Lucas C.P.: 24. Liuke M., Solovieva S., Lamminen A.
Homosapiens among free-ranging Long-term follow-up of patients atten- i wsp.: Disc degeneration of the lum-
mammals. Int. J. Obes. Relat. Metab. ding a combination very-low calorie bar spine in relation to overweight. Int.
Disord. 2005; 29: 151 156. diet and behaviour therapy weight loss J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2005;
4. Rossner S.: Challenges in risk factor programme. Int. J. Obes. Relat. Metab. 29: 903 907.
management in weight maintenance. Disord. 1992; 16: 605 613. 25. Leermakers E.A., Dunn A.L., Blair S.N.:
Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 15. Svendsen O.L., Hassager C., Christian- Exercise management of obesity. Med.
2004; 28 (supl. 1): 31. sen C.: Six months follow-up on exer- Clin. North Am. 2000; 84: 419 440.
5. Prentice A.M., Jebb S.A.: Obesity in cise added to a short-term diet in over- 26. Bromboszcz J., Dylewicz P.: Trening
Britain: gluttony or sloth. Br. Med. J. weight postmenopausal women  ef- fizyczny w rehabilitacji kardiologicznej.
1995; 311: 437 439. fects on body composition, resting me- W: Bromboszcz J., Dylewicz P. (red.).
6. Schmitz K., Leon A., Schreiner P. i wsp.: tabolic rate, cardiovascular risk factors Rehabilitacja kardiologiczna. Stosowa-
Physical activity and body weight: and bone. Int. J. Obes. Relat. Metab. nie ćwiczeń fizycznych. ELIPSA-JAIM.
association over ten years in the Disord. 1994; 18: 692 698. Kraków 2005; 109 168.
CARDIA study. Int. J. Obes. Relat. 16. Saris W.H.M., Schrauwen P.: Substra- 27. Dylewicz P., Jegier A., Piotrowicz R.
Metab. Disord. 2000; 24: 1475 1487. te oxidation differences between high- i wsp.: Kompleksowa rehabilitacja kar-
7. Tremblay A., Despres J.P., Leblanc C. and low intensity exercise are compen- diologiczna. Folia Cardiologica 2004;
i wsp.: Effects of intensity of physical sated over 24 hours in obese men. Int. 11 (supl. A): 20 26.
activity on body fatness and fat distri- J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2004; 28. Andersen R.E., Wadden T.A.: Valida-
bution. Am. J. Clin. Nutr. 1990; 51: 28: 759 765. tion of a cycle ergometry equation for
153 157. 17. DePue J.D., Clark M.M., Ruggerio L., predicting steady-rate VO2 in obese
8. Rissanen A.M., Heliovaara M., Knekt P., Mederios M., Pera V.: Maintenance of women. Med. Sci. Sports Exerc. 1995;
Reunanen A., Aromaa A.: Determi- weight loss: a needs assessment. 27: 1457 1460.
nants of weight gain and overweight Obes. Res. 1995; 3: 241 248. 29. Foster G.D., Wadden T.A., Kendrick Z.V.,
in adult Finns. Eur. J. Clin. Nutr. 1991; 18. Hensrud D.D., Weinsier R.L., Darnell B.E., Letizia K.A., Lander D.P., Conill A.M.:
45: 419 430. Hunter G.R.: Relationship of co-mor- The energy cost of walking before and
9. Williamson D.F., Madans J., Anda R.F., bidities of obesity to weight loss and after significant weight loss. Med. Sci.
Kleinman J.C., Kahn H.S., Byers T.: four-year weight maintenance/rebo- Sports Exerc. 1995; 27: 888 894.
Recreational physical activity and ten- und.: Obes. Res. 1995; 3 (supl. 2): 30. Stasiołek D., Jegier A.: Ocena aktyw-
year weight change in US national co- 217 222. ności ruchowej osób dorosłych przy
hort. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 19. Chakravarthy M.V., Joyner M.J., Booth pomocy kwestionariuszy. Czynniki
1993; 17: 279 286. F.W.: An obligation for primary care Ryzyka 2001; 3/4: 50 55.
10. Wilmore J.H.: Variations in physical physicians to prescribe activity to se- 31. Ball K., Crawford D., Owen N.: Too fat
activity habits and body composition. dentary patients to reduce the risk of to exercise? Obesity as a barrier to
Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. chronic health conditions. Mayo Clin. physical activity. Aust. N. Z. J. Public
1995; 19 (supl. 4): 107 112. Proc. 2002; 77: 165 173. Health 2000; 24: 331 333.
www.endokrynologia.viamedica.pl
37