leniu skutecznego postępowania przeciwbólowego. Ból
Leczenie bólu
spowodowany przerzutami do kości może wymagać za-
22 Juliet Jacobsen, Vicki Jackson
stosowania NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)
i radioterapii; natomiast ból spowodowany miejscową
Tłumaczenie: Ewa Kowalewska-Majewska
wznową poza kośćmi może wymagać tylko opioidów.
Następnym krokiem jest ocena nasilenia bólu pod-
stawowego za pomocą prostych standaryzowanych me-
WST
P
tod, np. skali wzrokowo-analogowej, skali numerycznej
Rak powoduje ból. Choć wyniki badań są zróżni- (np. od 1 do 10) albo skali rysunkowej (twarze, kółka
cowane, nawet w najbardziej konserwatywnych wyka- w różnych kolorach). Wielu klinicystów nie zdaje so-
zano, że przynajmniej 20% pacjentów doświadcza bólu bie sprawy, że pacjenci z przewlekłym bólem często nie
już w chwili rozpoznania bądz
w dalszym przebiegu mają objawów fizjologicznych wskazujących na ból.
choroby. W licznych badaniach wykazano, że lekarze Osoby z przewlekłym bólem rzadko mają objawy pobu-
często nie leczą odpowiednio bólu nowotworowego, dzenia układu współczulnego, takie jak tachykardia czy
a niedoleczony ból staje się niepotrzebnym dodatko- nadciśnienie tętnicze. Złotym standardem badania bólu
wym obciążeniem dla chorego i jego rodziny. Klinicyści jest ocena własna pacjenta.
mogą niedoszacowywać nasilenia bólu odczuwanego
przez pacjenta, jak też nie mieć wystarczającej sprawno-
DOŚWIADCZANIE BÓLU
ści w wykorzystaniu technik obniżających ból, umoż-
liwiających znaczną poprawę jakości życia pacjenta. Doświadczanie przez pacjenta bólu nie ogranicza się
Również błędne przekonania chorego na temat leków do odczuć fizycznych. Depresja, lęk oraz towarzyszący
przeciwbólowych prowadzą do nieodpowiedniej kon- stres mogą nasilać percepcję bólu i wpływać na zdol-
troli bólu. Pacjenci mogą niechętnie stosować leki prze- ność radzenia sobie z nim. W związku z tym, że czynni-
ciwbólowe z obawy przed uzależnieniem lub ze strachu, ki psychospołeczne oraz duchowe pełnią tak dużą rolę
że oznacza to zbliżającą się śmierć. Szczególną grupę w leczeniu bólu, lekarz ustalający całościową strategię
ryzyka nieskutecznego leczenia bólu stanowią: kobiety, postępowania musi je uwzględnić. Z tego powodu peł-
osoby z mniejszości, biedni oraz osoby starsze (1). na ocena kliniczna musi składać się z:
oceny psychologicznych, społecznych, finansowych
i duchowych uwarunkowań adaptacji i stresu,
OCENA BÓLU
oceny zaburzeń nastroju: skrining oraz leczenie de-
U ponad 80% chorych do kontroli bólu wystarcza presji i zaburzeń lękowych,
proste leczenie (2). Pierwszym krokiem w planowaniu oceny, jak pacjent i jego rodzina radzą sobie z cho-
leczenia przeciwbólowego jest ocena bólu przez pacjen- robą.
ta. Pomocny jest podział bólu na: neuropatyczny, który
pacjent opisuje jako piekący; ostry lub przeszywający;
LECZENIE
trzewny i somatyczny, opisywany jako tępy i ciągły.
U chorych na raka ból jest zazwyczaj powodowany Celem leczenia jest skuteczna terapia bólu przy zmi-
przez chemioterapię, napromienianie lub nawrót cho- nimalizowaniu objawów niepożądanych. Standardem
roby (3). Zrozumienie przyczyny bólu pomaga w usta- postępowania jest drabina analgetyczna według WHO
TABELA 22-1
Postępowanie  krok po kroku w bólu nowotworowym
Silny ból lub ból ciągły/nasilający się
Silny lek opioidowy  morfina, hy-
dromorfon, oksykodon, fentanyl,
metadon,
ą Leki nieopioidowe
ą Leki i interwencje wspomagające
(cewnik dokanałowy)
Umiarkowany ból lub ból ciągły/nasilający się
Słabe opioidy  kodeina, hydrokodon, tramadol, oksykodon,
ą Leki nieopioidowe
ą Leczenie wspomagające
Słaby ból
Acetaminofen lub NLPZ
ą Leczenie wspomagające (gabapentyna, radioterapia)
y
ródło: zmodyfikowano za zgodą (4).
 129 
Część IV: Leczenie wspomagające
TABELA 22-2
Rekomendowane przerwy pomiędzy dawkami początkowymi (7)
Szczyt działania Czas trwania działania
Lek Początek działania (min) (min) przeciwbólowego (godz.)
Morfina
Doustna IR 15-60 30-60 4
Doustna SR
Avinza 24
Kadian 12-24
MS Contin 8-12
Oramorph 8-12
Oksykodon
Doustny IR 10-15 30-60 4
Doustny SR (Oxycontin) 8-12
Hydromorfon
Doustny IR 15-30 30-60 4
Dożylny 1-2 5-20 4
Fentanyl
Doustny przezśluzówkowy 5-15 20-30 1-2
Plastry transdermalne 12 godz. 48-72
Dożylny < 1 5-15 0,5-1
(tab. 22-1) (4) przedstawiająca krok po kroku kolejne Ustalenie odpowiedniej dawki opioidu o przedłużonym
etapy leczenia, co zapewnia wystarczającą analgezję działaniu wymaga wielu kroków. Po pierwsze określe-
u 88% pacjentów z bólem nowotworowym (3). nia całkowitej dawki dobowej, potrzebnej do zabez-
Drabina zaczyna się od acetaminofenu i NLPZ, gdyż pieczenia odpowiedniej analgezji. Po drugie wyboru
mają one minimalne objawy niepożądane. Przepisując właściwego długo działającego preparatu. Morfina lub
acetaminofen, należy być ostrożnym w przypadku pa- oksykodon są zwykle stosowane w preparatach krótko
cjentów z ciężkim uzależnieniem od alkoholu, gdyż działających, jednak mają też niedrogie i dobrze tolero-
nawet dawki terapeutyczne (4 g/dobę) mogą wywołać wane odpowiedniki o przedłużonym działaniu. Całko-
ciężką hepatotoksyczność. Pacjenci ze stabilną prze- wita dawka dobowa opioidu krótko działającego może
wlekłą chorobą wątroby mogą stosować acetaminofen być bezpośrednio przełożona na dawkę długo działają-
w dawkach terapeutycznych. Należy ostrożnie podawać cą. Na przykład pacjent, który wymaga 5 mg oksykodo-
NLPZ pacjentom z niewydolnością nerek. Właściwie nu co 3 godziny otrzymuje 40 mg oksykodonu w ciągu
żaden z NLPZ nie działa lepiej niż inne. Jednak u da- 24 godzin. U takiego chorego można rozpocząć lecze-
nego chorego poszczególny lek może nadawać się lepiej nie od 20 mg oksykodonu długo działającego co 12 go-
niż inne NLPZ. dzin. Odpowiednią dawką opioidu w przypadku bólów
przeszywających jest 10-20% całkowitej dawki dobo-
Włączenie krótko działających opioidów
wej. W tym przypadku będzie to około 5-10 mg oksy-
W przypadku bólu umiarkowanego bądz
utrzymy- kodonu co 3-4 godziny w razie bólu (tab. 22-2). Alter-
waniu się bólu pomimo stosowania NLPZ lub acetami- natywnie, jeśli u pacjenta należy zmienić lek, możliwe
nofenu następnym krokiem jest dodanie krótko działa- jest określenie odpowiedniej dawki za pomocą tabeli
jących opioidów do leków wyżej wymienionych. Przy dawek równoważnych (tab. 22-3). Przy zmianie jednego
wyborze opioidu należy wziąć pod uwagę preferencje opioidu na inny należy wziąć pod uwagę niecałkowitą
i doświadczenia pacjenta oraz unikać kodeiny, z wyjąt- tolerancję krzyżową i zmniejszyć dawkę nowego opio-
kiem tych chorych, którzy już ją wypróbowali z dobrym idu o 25-50%. Chorzy często wymagają niższej dawki
efektem. Krótko działające opioidy są dawkowane co
TABELA 22-3
3-4 godziny i podawane drogą jak najmniej inwazyjną,
Tabela dawek równoważnych opioidów (mg) (8)
najczęściej doustnie.
Hydromorfon Morfina Oksykodon
Włączenie opioidów o przedłużonym działaniu
Dożyl- Do- Dożyl- Do- Dożyl- Do-
U pacjentów z bólem przerywanym krótko działają- na ustna na ustna na ustna
ce opioidy mogą być wystarczające. Jednak w przypad- 1,5 7,5 10 30 20 Brak
da-
ku chorych z bólem ciągłym albo złożonym  ciągłym
nych
i przerywanym, pogarszającym się, następnym posu-
nięciem jest włączenie długo działających opioidów. (Plaster transdermalny Fentanylu 25 źg/godz. = 50 mg doustnej morfiny).
 130 
Rozdział 22: Leczenie bólu
nowego opioidu ze względu na fakt, że ich organizm nie  64 mg  16 mg = 48 mg/24 godz. doustnej mor-
metabolizuje go tak skutecznie. finy.
5. Należy dawkę 24-godzinną rozbić na dawki podzie-
Przypadek kliniczny
lone. Długo działająca morfina może być stosowa-
Kobieta z rakiem piersi, z przerzutami do żeber, na co 8 lub 12 godzin. Uwaga: leki te nie powinny
w wieku 45 lat, zgłaszała ciągły opłucnowy ból w klatce być podawane co 12 godzin, ale raczej co 8 godzin
piersiowej, nasilający się przy ruchach. Przeciwbólowo ze względu na zapewnienie odpowiedniej analgezji
przyjmowała doustnie co 6 godzin 4 mg hydromorfonu i zmniejszenie sedacji. W tym przypadku dawkowa-
(Dilauded). Skarżyła się, że jej lek przeciwbólowy szyb- nie co 8 godzin daje 48 mg/3 = około 15 mg długo
ko przestaje działać i często odczuwa ból. Jaki w tym działającej morfiny co 8 godzin.
przypadku jest problem z kontrolą bólu? W jaki sposób
Leczenie bólu przeszywającego
pacjentka może zostać przestawiona na leki długo dzia-
łające i jakie powinny być dawki przeciw bólom prze- Gdy pacjent ma bóle przeszywające, do długo dzia-
bijającym? łających opioidów należy dodać lek krótko działający.
Pierwszym problemem jest to, że pacjentka nie Zazwyczaj dawka przełamująca wynosi 10-20% całko-
otrzymuje leku dodatkowego, który minimalizowałby witej dawki dobowej. Opioidy przepisywane na bóle
objawy niepożądane opioidu. Należy włączyć leczenie przeszywające mogą być bezpiecznie stosowane nawet
adiuwantowe, acetaminofen lub jeden z NLPZ. NLPZ co 1-2 godziny. Opioidy krótko działające, przyjmowa-
jest dobrym wyborem u tej pacjentki, gdyż wykazuje ne doustnie, osiągają szczyt swego działania przeciwbó-
szczególną skuteczność przy przerzutach do kości. Jeśli lowego po godzinie i działają nie dłużej niż 4 godziny.
to zadziała, można będzie zmniejszyć dawkę opioidu. W tym przypadku pacjentka przyjmuje doustnie 45 mg
Drugim problemem jest to, że w przypadku ciągłe- długo działającej morfiny dziennie. Odpowiednią daw-
go bólu sześciogodzinna przerwa jest zbyt długa: krót- ką na bóle przeszywające jest 10-20% całkowitej dobo-
ko działający opioid przestaje działać po 4 godzinach. wej dawki długo działającej albo 5-10 mg co 4 godziny,
Chora mogłaby brać lek częściej, co 4 godziny, ale jest jeśli zachodzi taka potrzeba.
to kłopotliwe i przerywa sen. Potrzebuje opioidu długo Konieczność podawania wielu dawek przełamują-
działającego. W związku z tym, że hydromorfon nie ma cych może być objawem złej kontroli bólu. Idealna sytu-
odpowiednika o przedłużonym działaniu, należy zamie- acja występuje wtedy, gdy pacjent nie musi przyjmować
nić go na długo działający oksykodon (Oxycontin), dłu- więcej niż 2-3 dawek dodatkowych w ciągu doby. Jeśli
go działającą morfinę (MS Contin) albo transdermalny chory wymaga częstszego podawania dawki przełamu-
fentanyl. Wśród tych opcji transdermalny fentanyl jest jącej, może to oznaczać, że dawka długo działająca jest
najtrudniejszy do miareczkowania u pacjenta w trak- zbyt niska. Aby obliczyć, o ile należy zwiększyć dawkę
cie licznych zmian dawkowania. Oksykodon i morfina leku długo działającego, trzeba zsumować wszystkie
w dawkach równoważnych mają podobną skuteczność dawki dodatkowe z 24 godzin i zamienić to na równo-
i są łatwe do miareczkowania. Oto procedura przesta- ważną dawkę obecnie stosowanego leku długo działa-
wienia pacjentki z doustnego hydromorfonu na doust- jącego. W tym przypadku, jeśli pacjentka przyjmowała
ną długo działającą morfinę. ciągle 5 mg morfiny co 4 godziny z powodu bólów prze-
1. Obliczenie 24-godzinnej dawki krótko działającego szywających, dawka z 24 godzin (30 mg) powinna być
opioidu: 4 mg hydromorfonu x 4 dawki/24 godz. podana w formie długo działającej morfiny. Poprzednią
= 16 mg/24 godz. dawkę  15 mg morfiny co 8 godzin  należy zwiększyć
2. Należy sprawdzić w tabeli równoważne dawki do- do 30 mg rano i wieczorem i 15 mg po południu.
ustnej morfiny i doustnego hydromorfonu:
Bezpieczeństwo
 7,5 mg doustnego hydromorfonu = 30 mg doust-
nej morfiny. Podczas stosowania opioidów trzeba zachować
3. Następnie obliczyć z proporcji odpowiednią dawkę: ostrożność u osób starszych oraz z niewydolnością
 7,5 mg doustnego hydromorfonu = 30 mg doust- wątroby i nerek, gdyż mogą one być bardziej wrażli-
nej morfiny we i doświadczać objawów niepożądanych, takich jak
 16 mg/24 godz. doustnego hydromorfonu sedacja, przy niższych dawkach. Należy rozpocząć od
= X mg/24 godz. doustnej morfiny niższych dawek i stopniowo je zwiększać. Bezpieczna
 X = 64 mg/24 godz. morfiny i dobra kontrola bólu polega na ocenie wstępnej i czę-
4. Należy zmniejszyć dawkę o 25-50% z powodu nie- stym dokonywaniu ponownej oceny. Należy też obser-
pełnej tolerancji krzyżowej pomiędzy nowym a sta- wować pacjentów przyjmujących równocześnie benzo-
rym opioidem. Jeśli obniży się dawkę tylko o 25%, diazepiny pod kątem wystąpienia majaczenia i sedacji.
dawka końcowa wyniesie: Majaczenie może ustąpić po niewielkim zmniejszeniu
 0,25 x 64 mg = 16 mg (o tyle należy zreduko- dawki opioidu. W przypadku opioidów należy się oba-
wać) wiać depresji oddechowej, jednak trzeba pamiętać, że
 131