WETERYNARIA W PRAKTYCE KAZUISTYKA
lek. wet. Krzysztof Czogała, dr n. wet. Joanna Czogała, dr inż. Sylwia Szotek*
Klinika Weterynaryjna Brynów w Katowicach
*Zakład Inżynierii Biomedycznej i Mechaniki Eksperymentalnej Wydziału Mechanicznego Politechniki Wrocławskiej
Do czego może
służyć grzebień?
Niecodzienny przypadek ciała obcego
u psa rasy amerykański staffordshire terrier
What can be comb used for? An unusual case of the foreign body found
in a Staffordshire Bull Terrier
Przypadki połykania ciał obcych na, który z niepokojem zgłaszał fakt,
przez czworonożnych pacjentów, że z okolicy grzbietu zwierzęcia wy-
Streszczenie
zwłaszcza pediatrycznych, nie należą staje grzebień. Ogólny stan psa nie
Przypadki połknięcia ciał obcych w co-
do rzadkości w codziennej praktyce. budził zastrzeżeń. Zwierzę było zain-
dziennej praktyce małych zwierząt zda-
rzają się dość często. Rodzaj i nasilenie ob- Ich obraz kliniczny jest zróżnicowa- teresowane otoczeniem i przemiesz-
jawów klinicznych zależą w głównej mie- ny i zależy od rozmiaru, czasu prze- czało się swobodnie. Barwa błon
rze od stopnia niedrożności powstającej
bywania oraz lokalizacji ciała obcego śluzowych, czas wypełniania kapilar-
w obrębie przewodu pokarmowego pa-
w przewodzie pokarmowym zwierzę- nego, liczba oddechów i tętna oraz
cjenta. Najwięcej trudności diagnostycz-
cia oraz związanego z tym stopnia po- ciepłota wewnętrzna ciała mieściły
nych towarzyszy zazwyczaj sytuacjom,
wstającej niedrożności. Kluczowym się w zakresach wartości prawidło-
kiedy ciało obce lokalizuje się w żołądku.
elementem postępowania lekarsko- wych. Z wywiadu wynikało, że klika
Często objawy są wówczas mało specy-
ficzne, okresowe lub nie występują wcale. weterynaryjnego w sytuacjach po- tygodni wcześniej zwierzę połknęło
Bardzo ważnym elementem w procesie
dejrzenia obecności ciała obcego jest damski grzebień do tapirowania wło-
diagnostycznym w przypadku podejrze-
przeprowadzenie szczegółowego wy- sów z plastikowym szpikulcem, dłu-
nia obecności ciała obcego jest dobrze
wiadu, znacznie ułatwiającego posta- gości około 20 cm. Fakt ten w kon-
przeprowadzony wywiad.
wienie wczesnego rozpoznania. tekście braku jakichkolwiek objawów
u pacjenta oraz w zestawieniu z wiel-
Słowa kluczowe Opis przypadku kością zwierzęcia wydawał się wręcz
Mimo powszechności przypadków niemożliwy. W trakcie badania kli-
ciała obce, niedrożność, pies
ciał obcych u psów zdarza się, że na- nicznego w obrębie mięśni grzbietu
Abstract
wet lekarz z wieloletnim stażem bywa końcowej części odcinka piersiowego
Pets which swallowed foreign bodies
zaskakiwany niecodzienną zawarto- kręgosłupa stwierdzono ranę o cha-
are often encounterd in small animals
ścią przewodu pokarmowego swojego rakterze przetoki. Rana odznaczała
practice. The types and intensity of cli-
pacjenta. W niniejszym opracowaniu się obecnością niewielkiej ilości su-
nical symptoms depend on the degree
przedstawiony został nietypowy przy- rowiczo krwawego wysięku. W świe-
of blockage in a patient s alimentary
padek ciała obcego u czteromiesięcz- tle rany widoczne było szarokremowe,
tract. Obstructions caused by the fore-
ign body localised in the stomach are nego psa rasy amerykański stafford- twarde ciało obce, okresowo wysta-
diagnostically most difficult cases. The
shire terrier. Oryginalność przypadku jące około 1cm ponad powierzch-
symptoms are non-specific, transient
wiąże się nie tylko z niekonwencjo- nię skóry. Wspomniany przedmiot
or are missing. Anamnesis is an essential
nalnym rodzajem połkniętego przed- na przemian pojawiał się i chował
part of the diagnosis when foreign body
miotu, ale również z pośrednią moż- w ranie wraz z ruchami oddechowy-
swallowing is suspected..
liwością przedstawienia niezwykle mi zwierzęcia. Precyzyjne określenie
Key words
sprawnie działających mechanizmów charakteru ciała obcego było znacz-
foreign bodies, obstruction, dog
samoobronnych organizmu. nie utrudnione w związku z dużą ak-
tywnością ruchową pacjenta.
Badanie kliniczne
Czteromiesięczny pies rasy stafford- Badania dodatkowe
shire terrier został przyprowadzo- Wykonano badanie morfologiczne
ny do lecznicy przez swego opieku- krwi oraz biochemiczne surowicy,
LISTOPAD��GRUDZIEC
" 11��12/2012
59
www.weterynaria.elamed.pl
KAZUISTYKA WETERYNARIA W PRAKTYCE
obejmujące ocenę poziomu moczni-
ka, kreatyniny, glukozy, transaminazy
alaninowej, transaminazy asparagi-
nianowej oraz bilirubiny. W następ-
nej kolejności przeprowadzono ob-
razowanie ultrasonograficzne jamy
brzusznej. Żadne z wymienionych ba-
dań dodatkowych nie wykazało zna-
czących nieprawidłowości.
Dalsze postępowanie
Pacjent został spremedykowany (z za-
stosowaniem butorfanolu i mede-
tomidyny podanych domięśniowo)
w celu bardziej precyzyjnego określe-
nia charakteru i lokalizacji ciała obce-
go. W trakcie oględzin spremedykowa-
nego zwierzęcia okazało się, że ciało
obce opisane powyżej kształtem i roz-
1
miarami rzeczywiście może odpowia-
dać ostrej części grzebienia damskie-
go (ryc. 1). Możliwe było swobodne
przemieszczanie kleszczykami he-
mostatycznymi ciała obcego w prze-
toce (w kierunku góra-dół) z zastoso-
waniem niewielkiej siły. Zdecydowano
się na podjęcie próby usunięcia przed-
miotu.
Przebieg postępowania
chirurgicznego
Wprowadzono znieczulenie ogólne
infuzyjne z zastosowaniem mieszani-
ny ketaminy z diazepamem podanych
dożylnie. W czasie zabiegu oraz przez
kolejne 48 godzin pacjent był nawad-
niany dożylnie płynem Ringera z mle-
czanami oraz roztworem 0,9% NaCl
z 5-procentową glukozą w stosunku
1:1. Nieznacznie poszerzono chirur-
2
gicznie przetokę i kleszczykami hemo-
statycznymi typu Pean, po pokonaniu
nieznacznego oporu, ciało obce (grze-
bień) udało się wydobyć w całości
(ryc. 2, 3). Ranę pozostawiono do wtór-
nego gojenia przez ziarninowanie. Na-
stępnie podjęto działania rewizyjne
jamy brzusznej z dostępu w linii bia-
łej. W trakcie laparotomii nie stwier-
dzono cech zapalenia otrzewnej ani
innych niepokojących symptomów.
Jedynie na krzywiz
nie dużej żołądka
zaznaczała się obecność rany odpo-
wiadającej wielkością rozmiarowi szer-
szej części wydobytego ciała obcego
3
(ryc. 4). Odświeżono chirurgicznie
ranę oraz zaopatrzono ją dwupiętro-
wo surowiczo mięśniówkowym szwem
Ryc. 1. Fragment ciała obcego widoczny w okolicy kręgów piersiowych grzbietu spremedykowanego zwierzęcia;
Ryc. 2, 3. Grzebień o długości około 20 cm usunięty w całości materacowym. Jamę brzuszną przepłu-
LISTOPAD��GRUDZIEC
" 11��12/2012
60
www.weterynaria.elamed.pl
ryc. z archiwum autora
WETERYNARIA W PRAKTYCE KAZUISTYKA
kano ciepłym płynem fizjologicznym rząt nie należą do rzadkości. Częściej jak pokazuje opisany przypadek, igno-
w ilości 100 ml/kg mc. Pacjent znaj- obserwowane są u psów niż u kotów, rować nawet bardzo mało prawdopo-
dował się od dnia zabiegu pod osło- co może wynikać ze zwyczajów żywie- dobnych wersji wydarzeń przedsta-
ną antybiotykową w postaci iniek- niowych tych pierwszych. Zazwyczaj wianych przez właścicieli zwierząt.
cyjnej cefalosporyny (10 mg/kg mc. dotyczą młodych zwierząt, które po- Bardzo istotna jest także ocena sta-
i.m. 1 raz dziennie), którą kontynuowa- łykają w trakcie zabawy lub  pozna- nu ogólnego zwierzęcia oraz przepro-
no przez 5 kolejnych dni. Po zabiegu wania świata nieliniowe (rzadziej li- wadzenie podstawowych oznaczeń
zalecono dietę zerową przez 24 go- niowe) przedmioty, takie jak piłki, morfologicznych i biochemicznych
dziny. Po pierwszej dobie zezwolono kamienie, pestki brzoskwini, zabaw- krwi, ponieważ wywołana ciałem
na przyjmowanie płynów, a w kolej- ki, monety, fragmenty ubrań, wor- obcym niedrożność przewodu po-
nych dniach również niewielkich, stop- ki foliowe itd. Przypadki ciał obcych karmowego, szczególnie znacznego
niowo wzrastających ilości pożywienia mogą zdarzać się również u psów stopnia, często skutkuje poważny-
podawanych 5-6 razy dziennie. dorosłych, które przez przypadek, mi zaburzeniami gospodarki wodno-
Wizyty kontrolne odbywały się co- zachęcone bodz
cami zapachowymi elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.
dziennie przez tydzień od dnia usu- czy smakowymi, połykają np. drew- Zaburzenia te są efektem zwiększo-
nięcia ciała obcego, przy czym pacjent niane patyczki do szaszłyków, paty- nej wydzielniczości w danym odcinku
nie wykazywał żadnych niepokoją- ki od lizaków czy lodów, szczególnie przewodu pokarmowego oraz sekwe-
cych objawów, a obie rany (przetoka jeśli na przedmiotach tych znajdują stracji w nim ciała obcego. Nieprawi-
zewnętrzna oraz rana chirurgiczna się pozostałości jedzenia (3, 4). Obec- dłowości wodno-elektrolitowe mogą
po laparotomii) goiły się prawidłowo. nie długą listę potencjalnych ciał ob- być dodatkowo potęgowane obecno-
Dwunastego dnia po zabiegu usunięto cych można wzbogacić o przypadek ścią wymiotów oraz upośledzonym
szwy. Po kolejnych dwóch tygodniach połknięcia grzebienia, przedstawiony pobieraniem płynów i pożywienia
w trakcie wizyty kontrolnej stwierdzo- w niniejszym opracowaniu. przez zwierzę. Często również wsku-
no bardzo dobry stan pacjenta. W sytuacji podejrzenia obecności tek przedłużającej się obecności ciała
ciała obcego w przewodzie pokar- obcego w przewodzie pokarmowym
Dyskusja mowym pacjenta, w procesie diagno- dochodzi do nadmiernego namnaża-
Przypadki połknięcia ciał obcych stycznym, kluczowym etapem jest do- nia się patologicznej flory bakteryjnej
w codziennej praktyce małych zwie- głębny wywiad. Nie należy przy tym, oraz wtórnej enterotoksemii (2).
LISTOPAD��GRUDZIEC
" 11��12/2012
61
www.weterynaria.elamed.pl
KAZUISTYKA WETERYNARIA W PRAKTYCE
4 5
Ryc. 4. Rana na krzywiz
nie dużej żołądka swą wielkością odpowiadająca rozmiarowi szerszej części wydobytego ciała obcego; Ryc. 5. Przekrój poprzeczny na poziomie kręgu piersiowego
11 (Th11) psa obrazujący topografię żołądka względem ściany jamy brzusznej i mięśni grzbietu oraz przypuszczalną drogę, jaką pokonało ciało obce
Pacjent, który połknął ciało obce, z drażnienia mechanicznego śluzówki, trudno gojącej się, głębokiej rany w ob-
może prezentować szeroki wachlarz co skutkuje ostrym lub przewlekłym rębie powłok ciała. Wymienione zmia-
symptomów, których charakter i natę- jej zapaleniem, oraz z utrudnionego ny mogą być odległą konsekwencją mi-
żenie zależą w głównej mierze od stop- przesuwania się zawartości żołądka gracji ciał obcych ze światła przewodu
nia powstającej niedrożności. Na sto- do dalszych odcinków przewodu po- pokarmowego (1). Opisane zostały sy-
pień niedrożności z kolei decydujący karmowego. W zależności od rozmia- tuacje przemieszczenia się zjedzonych
wpływ ma rozmiar zjedzonego przed- rów ciała obcego i jego położenia w żo- przez psy drewnianych przedmiotów
miotu, jak również odcinek przewodu łądku można obserwować u pacjenta (patyki do szaszłyków, patyczki kok-
pokarmowego, w którym umiejscowi ostre lub nawracające wymioty (np. tajlowe) do przestrzeni otrzewnowej,
się ciało obce (3, 4). Zazwyczaj wio- po jedzeniu), powtarzające się epizo- opłucnowej czy nawet do światła pę-
dącym objawem są wymioty. Nierzad- dy wymiotów i biegunki lub jedynie cherza moczowego (5, 6). Przedmioty
ko obserwuje się również odłykanie, przemijające okresy gorszego samo- takie mogą być następnie ewakuowa-
nadmierne ślinienie, ból jamy brzusz- poczucia, stopniową utratę masy cia- ne przez organizm psa w drodze two-
nej, czy wreszcie wyczuwalny w trak- ła, brak apetytu czy fetor ex ore. Zda- rzenia przetok w obrębie ściany jamy
cie badania palpacyjnego nietypowy rza się, że pacjent na tyle adaptuje się brzusznej czy klatki piersiowej. Ana-
obiekt w obrębie jamy brzusznej. Na- do obecności ciała obcego, że nie wy- logiczna sytuacja miała miejsce w opi-
leży przy tym zaznaczyć, że omacy- kazuje przez dłuższy czas żadnych za- sywanym przypadku. Domniemany
wanie jamy brzusznej odznacza się uważalnych objawów. Specyfiką przy- scenariusz wydarzeń mógł się przed-
osobniczo zmienną skutecznością dia- padków ciał obcych w obrębie żołądka stawiać w następujący sposób: szpi-
gnostyczną, na którą wpływa rozmiar mogą być też sytuacje nagłego pogor- kulec grzebienia na skutek ruchów
i charakter ciała obcego, stopień od- szenia się stanu pacjenta, które wy- perystaltycznych żołądka i dłuższego
żywienia psa czy wreszcie jego pobu- nikają najprawdopodobniej z prze- przebywania w jego świetle sperforo-
dliwość, i związane z tym dodatkowe mieszczania się (wskutek ruchów wał ścianę narządu w obrębie krzywi-
napinanie powłok brzusznych, często perystaltycznych) ciała obcego w kie- zny dużej, to z kolei mogło doprowa-
uniemożliwiające rzetelne przeprowa- runku odz
wiernika i nasilenia tym sa- dzić do lokalnego zapalenia otrzewnej,
dzenie badania. mym stopnia niedrożności. W anali- co ułatwiło przylgnięcie zmienionego
W sytuacjach częściowej niedrożno- zowanym przypadku, według relacji miejsca żołądka do ściany jamy brzusz-
ści symptomy mogą być mniej charak- właścicieli, pies do czasu pojawienia nej. W miarę trwania procesu nacisk
terystyczne, zwłaszcza jeśli przedmiot się fragmentu ciała obcego w okolicy ostrego fragmentu grzebienia, a także
jest niewielkich rozmiarów, a szcze- grzbietu nie przejawiał przez kilka po- ruchy perystaltyczne żołądka powodo-
gólnie jeśli znajduje się w żołądku. przedzających tygodni żadnych niepo- wały, że ciało obce torowało sobie dro-
Dlatego też przypadki ciał obcych kojących symptomów. gę w obrębie mięśni, powięzi i skóry
w obrębie żołądka bywają najbardziej Badając pacjenta, u którego istnieje aż do momentu utworzenia przetoki
wymagające diagnostycznie. podejrzenie, że zjadł ciało obce, należy zewnętrznej i ukazania się fragmentu
W sytuacji obecności ciała obce- również zwrócić uwagę na wydawałoby grzebienia w okolicy grzbietu.
go w świetle żołądka objawy wyni- się mniej typowy dla takich przypad- Dłuższa obecność w przewodzie
kają z dwóch głównych procesów: ków objaw, jak obecność przetoki czy pokarmowym ciała obcego zazwyczaj
LISTOPAD��GRUDZIEC
" 11��12/2012
62
www.weterynaria.elamed.pl
ryc. T.F. Fletcher
WETERYNARIA W PRAKTYCE KAZUISTYKA
prowadzi do zaburzeń w ukrwieniu to między innymi kości połkniętych ny jamy brzusznej i mięśni grzbie-
określonego obszaru błony śluzowej, przez psa, które w żołądku ulegają tu (ryc. 5).
a następnie do postępującej martwi- odwapnieniu i nie wymagają na ogół Głównymi komplikacjami po zabie-
cy, perforacji i w konsekwencji zapa- postępowania chirurgicznego. gach chirurgicznych usunięcia cia-
lenia otrzewnej. W takich sytuacjach Analizowany przypadek ciała obce- ła obcego z przewodu pokarmowe-
istotnych diagnostycznie informacji, go był nietypowy również w aspekcie go są opóz
nione otwieranie się ran
dotyczących np. towarzyszącej peri- postępowania leczniczego. Zdecydo- pooperacyjnych i groz
ne w skutkach
tonitis obecności w jamie brzusznej wano się na podjęcie próby usunię- wtórne zapalenie otrzewnej. W opisa-
wolnego płynu, może dostarczyć ba- cia grzebienia poprzez wydobycie nym przypadku rana ściany żołądka
danie ultrasonograficzne. go w kierunku  na zewnątrz , a do- nie wykazywała cech martwicy i wy-
W rozważanym przypadku grzebień piero w następnej kolejności na la- magała jedynie nieznacznego odświe-
doprowadził wprawdzie do perfora- parotomię zwiadowczą. Wiązało się żenia chirurgicznego, poprzedzające-
cji krzywizny dużej żołądka, jednak to z pewnym ryzykiem, wynikającym go jej zamknięcie.
w trakcie badania USG nie stwierdzo- głównie z braku wiedzy na temat do- Przeprowadzona po 2 tygodniach
no żadnych znaczących nieprawidło- kładnej topografii usuwanego przed- po zabiegu kontrola, jak również kolej-
wości. Również makroskopowo pod- miotu względem narządów wewnętrz- ne wizyty w przeciągu następnych kil-
czas laparotomii nie zaobserwowano nych. Argumentami przemawiającymi kunastu miesięcy, wiążące się z ruty-
istotnych powikłań zapalnych w ob- za wybranym typem postępowania nowymi szczepieniami oraz realizacją
rębie jamy brzusznej, co czyni roz- była stosunkowo duża ruchomość programu odrobaczania zwierzęcia,
ważany przypadek tym bardziej wy- przedmiotu w świetle rany oraz real- pozwalają orzec całkowite wyleczenie
jątkowym. ne ryzyko wprowadzenia do wnętrza pacjenta.
Wśród badań dodatkowych w przy- jamy brzusznej flory bakteryjnej z oto-
Piśmiennictwo
padkach podejrzenia obecności czenia (wsteczna infekcja z przetoki),
1. Armbrust L.J., Biller D.S., Radlinsky
w przewodzie pokarmowym zwierzę- w przypadku gdyby jednak w pierw-
M.G.: Ultrasonographic diagnosis of fore-
cia ciała obcego powszechnie stosuje szej kolejności wykonano laparotomię
ign bodies associated with chronic draining
się obrazowanie radiologiczne. Może i usunięto przedmiot do światła żołąd-
tracts and abscesses in dogs.  Veterinary
ono nie tylko bezpośrednio uwidocz- ka (w kierunku  do wewnątrz ).
Radiology Ultrasound the Official Jo-
nić obecność cieniujących ciał ob- Laparotomia zwiadowcza, któ- urnal of the American College of Vete-
rinary Radiology and the International
cych w jamie brzusznej, ale również rą przeprowadzono niezwłocznie
Veterinary Radiology Association ,
w sposób pośredni wskazać na istnie- po ewakuacji ciała obcego, miała
2002, 44, 66-70.
nie niedrożności (np. obecność znacz- za zadanie weryfikację zniszczeń
2. Boag A.K., Coe R.J., Martinez T.A.: Acid-
nie rozszerzonego, wypełnionego ga- tkankowych w obrębie narządów
base and electrolyte abnormalities in dogs
zami, płynem czy treścią pokarmową jamy brzusznej lub klatki piersio- with gastrointestinal foreign bodies.  Jo-
urnal of Veterinary Internal Medicine
żołądka). Badanie radiologiczne może wej spowodowanych obecnością tak
American College of Veterinary Internal
okazać się bardzo przydatne również dużego i nieforemnego przedmiotu.
Medicine , 2005, 19, 816-821.
w przypadku istnienia przetok. Moż- Spodziewano się stwierdzić istnie-
3. Facts K.E.Y.: Intestinal Foreign Bodies
na wówczas przeprowadzić fistulogra- nie zapalenia otrzewnej, zrostów lub
in Dogs and Cats.  Compendium , 2003,
fię z zastosowaniem środka kontrasto- zlepów tkankowych czy też zmian
25, 830-844.
wego podanego do kanału przetoki typu ropni. Jak już wspomniano, pa- 4. Hayes G.: Gastrointestinal foreign bodies
in dogs and cats: a retrospective study
w celu prześledzenia jej przebiegu, tologii takich nie zaobserwowano,
of 208 cases.  The Journal of Small Ani-
co jest pomocne w ustaleniu lokali- poza przetoką wewnętrzną (perfo-
mal Practice , 2009, 50, 576-583.
zacji ciała obcego (1). racją) w obrębie krzywizny dużej
5. Hunt G.B., Worth A., Marchevsky A.:
Postępowanie terapeutyczne powin- żołądka, odpowiadającą rozmiarem
Migration of wooden skewer foreign bodies
no być każdorazowo dostosowywane szerszej części wydobytego grzebie- from the gastrointestinal tract in eight dogs.
 The Journal of Small Animal Practice ,
indywidualnie do potrzeb przypadku. nia. W konsekwencji można uznać,
2004, 45, 362-367.
W sytuacji widocznego radiologicznie że ciało obce po wytworzeniu przeto-
6. Kiefer K., Hottinger H., Kahn T.: Magnet
w świetle żołądka ciała obcego, które ki w obrębie ściany żołądka opuściło
ingestion in dogs: two cases.  Journal
jest duże o ostrych krawędziach lub jamę brzuszną z ominięciem narzą-
of the American Animal Hospital As-
też potencjalnie toksyczne, a zwierzę dów miąższowych w okolicy grzbie- sociation , 2010, 46, 181-185.
stale wymiotuje, jest odwodnione i wy- tu, przebijając kolejno ścianę żołądka,
niszczone, należy niezwłocznie otwo- otrzewną ścienną, mięsień najdłuższy lek. wet. Krzysztof Czogała
rzyć jamę brzuszną w celu usunięcia klatki piersiowej, powięz
oraz tkankę Klinika Weterynaryjna Brynów
danego przedmiotu chirurgicznie. podskórną i skórę. Tę szczególną lo- Krzysztof Czogała
W sytuacjach, kiedy obiekt jest mniej- kalizację można próbować wytłuma- 40-585 Katowice
szy, a pacjent nie wykazuje zaawanso- czyć faktem, że w okolicy kręgowej ul. Brynowska 25c
wanych objawów, można odsunąć de- piersiowej grzbietu (np. na poziomie
cyzję o zabiegu, obserwując zwierzę 11 kręgu piersiowego  Th11) żołądek
The authors thank Prof. T.F. Fletcher
przez 7-10 dni, okresowo powtarza- na stosunkowo dużym swym obsza-
for his help and advice
jąc badanie radiologiczne. Dotyczy rze przylega bezpośrednio do ścia-
LISTOPAD��GRUDZIEC
" 11��12/2012
63
www.weterynaria.elamed.pl