Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Seminarium IV
11.03.2008
ZAPALENIA PA
UC
CHOROBY OPA
UCNEJ
I. Zapalenie płuc
Definicja:
Proces zapalny toczący się w mią\
szu płucnym obwodowo od oskrzelika końcowego, który
powstaje w wyniku działania czynników infekcyjnych  pneumonia i nieinfekcyjnych -
pneumonitis
Epidemiologia:
Niemowlęta 40/1000
Dorośli 5-10/1000
Powy\
ej 65 r. \
. 25-40/1000
Występowanie:
Jest to najczęstsza przyczyna zgonów spośród wszystkich chorób zakaz
nych. Zapalenie płuc
znajdują się na 5 miejscu w statystykach przyczyn zgonów.
Zasady podziału:
Kryteria anatomopatologiczne
Według umiejscowienia:
" Zapalenie pęcherzyków (często bakteryjne)
" Zapalenie śródmią\
szowe (często wirusowe)
" Odoskrzelowe
Według rozległości:
" Płatowe zapalenie płuc
" Płacikowe zapalenie płuc.
Kryteria etiologiczne:
Zaka\
enia: wirusami, bakteriami, grzybami, paso\
ytami
Szkodliwości fizyczne: promieniowanie, ciała obce w oskrzelach
Szkodliwości chemiczne: gazy dra\
niące, zachłyśnięcie się treścią \
ołądkową
Zaburzenia krą\
enia: np. zapalenie płuc w zawale płuca, zator płucny
Kryteria kliniczne:
Z uwzględnieniem chorób poprzedzających
Pierwotne zapalenie płuc - występujące bez uprzednich chorób układu oddychania i krą\
enia
Wtórne zapalenie płuc- następstwo innych chorób układu krą\
enia i oddychania, np. jako
następstwo zaburzeń krą\
enia (zastoinowe zapalenie płuc w niewydolności lewokomorowej,
zapalenie płuc zawałowe po zatorze płuc, opadowe zapalenie płuc u le\
ących)
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Jako następstwo zmian w oskrzelach ( rak oskrzela, zwę\
enie oskrzeli np., przez ciało obce,
rozstrzenie oskrzeli) Jako następstwo bakteryjnego nadka\
enia (np. w zaka\
eniu grypą w
krztuścu)
- PZP
- SzZP
- Zachłystowe ZP
- ZP u ludzi z upośledzonym układem odpornościowym
- Nawracające ZP
Kryteria wg przebiegu:
ostre i przewlekłe
Etiologia:
Zapalenie płuc infekcyjne - przewa\
nie zaka\
enie kropelkowe.
Częstość występowania poszczególnych zarazków zale\
y od:
Miejsca zaka\
enia:
Ambulatoryjnie (w domu) nabyte zapalenia płuc
a. u noworodków i niemowląt:
Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae
Clamydia + Pneumocystis carinii
Wirus RS i mikoplazmy
b. U młodych chorych:
Streptococcus pneumoniae (30-60%)
Haemophilus influenzae
Mycioplasma pneumoniae
Leginella
Chlamydia pneumoniae
Wirusy pneumotropwe: adenowirusy, wirusy paragrypy i grypy A i B
(ewentualnie powikłania nadka\
eniami bakteryjnymi, np. gronkowcami)
c. U chorych powy\
ej 65 r.\
.
Zarazki jak u młodych
Dodatkowo bakterie Gram (-) (np. Klebsiella, Enterobacter, E.Coli)
Szpitalne nabyte zapalenia płuc
Czynniki usposabiające:
Zachorowania uprzednie i stan immunologiczny
Zabiegi intensywnej opieki medycznej, np. oddychanie wspomagane, zało\
enie zgłębnika
\
ołądkowego, odsysanie wydzieliny oskrzelowej.
Zarazkami są często drobnoustroje, które kolonizują chorego ju\
podczas pierwszego
tygodnia pobytu w szpitalu. Teoretycznie dotyczy to większości zarazków, ale przewa\
ają
bakterie Gram (-) (60-80%)
Bakterie gram (-) - Pseudomonas, Klebsilla, Enterobacter, E. Coli, Proteus, Serratia
Beztlenowce (zwłaszcza w ropniu płuca i w zachłystowych zapaleniach płuc)
Legionella
Rzadziej występujące drobnoustroje
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Stan immunologiczny chorego:
U chorych ze zmniejszoną odpornością ( np. przy leczeniu lekami immunosupresyjnymi,
cytostatykami, przy chłoniakach złośliwych, białaczkach, AIDS, alkoholizmie, cukrzycy)
zakres mo\
liwych czynników infekcyjnych poszerza się o wiele drobnoustrojów
oportunistycznych (które w warunkach prawidłowej odporności nie odgrywają istotnej roli):
" Pneumocystis carinii
" Grzyby
" Wirusy (np. cytomegalii, herpes simplex, varciella- zoster)
" Atypowe prątki
" Rzadko występujące drobnoustroje
Poło\
enie geograficzne i pora roku:
" Na przykład szczyt zachorowań:
" Zapalenia płuc wirusowe i pnumkokowe  w miesiącach zimowych
" Gorączka Q i ornitoza- na wiosnę
Klinika:
" Typowe płatowe bakteryjne zapalenie płuc (np. pnumkokowe)
" Nagły początek z dreszczmi i wysoką gorączką (gorączka ciągła, trwająca ponad
tydzień, z poczuciem cię\
kiej choroby)
" Kaszel, duszność z poruszaniem skrzydełkami nosa, często towarzyszy opryszka
wargowa
" Przy oddychaniu mogą pojawić się bóle w klatce piersiowej wskutek towarzyszącego
zapalenia opłucnej, a jeśli dołączy zapalenie opłucnej przeponowej  ból promieniuje
do prawego nadbrzusza, u dzieci nawet do podbrzusza (ró\
nicowanie: ostry brzuch,
zapalenie wyrostka robaczkowego)
" Czerwonobrunatna plwocina od 2 dnia choroby, zawierająca du\
o granulocytów
Badania przedmiotowe: objawy nacieku (szmer oddechowy oskrzelowy, bronchofonia,
rzę\
enia dz
więczne, wyraz
ne przewodzenie głosowe)
RTG: zacienia dość ostro ograniczone, wielkoplamiste (ró\
nicowanie z gruz
liczym
zapaleniem płuc, rakiem oskrzela z niedodmą)
Badania laboratoryjne:
Przyspieszenie OB.
Obraz krwi: leukocytoza, przesunięcie w lewo, ziarnistości toksyczne, eozyno- i limfopenia.
W 7-9 dniu choroby dochodzi do krytycznego spadku gorączki z ewentualnym niebezpiecznym
dla \
ycia obcią\
eniem serca i krą\
enia.
Od nastania ery antybiotyków ten klasyczny przebieg płatowego zapalenia płuc ju\
prawie nie
występuje. Jednak\
e: pomimo szybkiego ustąpienia gorączki pod wpływem antybiotyków,
okres występowania zmian morfologicznych w płucach nie ulega skróceniu. Dlatego mimo
dobrego poczucia chorych nie wolno ich za wcześnie obcią\
ać, gdy\
w przeciwnym razie
dochodzi do wznów i powikłań
Klinika atypowych zapaleń płuc:
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Są to zapalenia , których obraz kliniczny odbiega od obrazu typowego pnumokokowego
zapalenia płuc (np. zapalenia płuc wywołane przez mikoplazmy i wirusy)
Rozró\
nienie takie nie jest miarodajne, gdy\
pnumkokowe zapalenia płuc mogą przebiegać
tak\
e nietypowo. I odwrotnie, zarazki atypowych zapaleń płuc mogą spowodować typowy
przebieg choroby.
Atypowe zapalenia płuc rozpoczyna się przewa\
nie powoli, ewentualnie z bólami głowy,
mięśni i tylko z niewielką gorączką (bez dreszczy)
Występuje suchy kaszel podra\
nieniowy z brakiem lub ze skąpą wydzieliną
Brak jest proporcji pomiędzy niewielkimi zmianami osłuchowymi a wyraz
nym obrazem
radiologicznym,. Przyczyny:
Tak zwane centralne zapalenie płuc, kiedy obwodowe części płuc są wolne. Opukiwaniem i
osłuchiwaniem dociera się tylko na głębokość 5 cm.
Pomiędzy ogniskami zapalnymi zawsze znajduje się tkanka powietrzna
II. Niektóre przyczyny obecności płynu w opłucnej
Płyn przesiękowy:
" Zastoinowa niewydolność krą\
enia
" Marskość wątroby
" Zespół nerczycowy
Płyn wysiękowy:
" Guzy- pierwotne, przerzutowe i chłoniaki
" Zapalenie płuc
" Gruz
lica
" Reumatoidalne zapalenie stawów i inne choroby tkanki łącznej
" Zator płucny i zawał
Krew:
" Uraz
" zator płucny
" Guzy
Ropa:
" Zapaleni płuc
" Uraz
Chłonka:
" Guz, szczególnie chłoniak
Częste przyczyny obecności płynu w opłucnej:
" Niewydolność lewokomorowa 40%
" Bakteryjne zapalenie płuc 24%
" Zaka\
enie wirusowe 8%
" Zatorowość płucna 6%
" Marskość wątroby 4%
" Inne 3%
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Objawy kliniczne:
" Duszność
" Stłumienie odgłosu opukowego
" Osłabienie/ zniesienie szmeru oddechowego
" Osłabienie dr\
enia piersiowego
" Szmer oskrzelowy powy\
ej stłumienia odgłosu opukowego
" Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej po stronie zajętej
" Przesunięcie struktur śródpiersia na przeciwległą stronę
Płyn w jamie opłucnej pojawia się najczęściej w przebiegu:
" Niewydolności lewokomorowej
" bakteryjnego zapalenia płuc
" Choroby nowotworowej
III. Choroby opłucnej
Odma opłucnowa
Definicja:
Istotą choroby jest nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej. Wyró\
nia się:
" Odmę opłucnową zamkniętą, gdy nie ma kontaktu z powietrzem
atmosferycznym
" Odmę opłucnową otwartą, gdy istnieje bezpośredni kontakt pomiędzy jamą
opłucnej a powietrzem atmosferycznym. Dwa rodzaj odmy otwartej:
- Odma otwarta na zewnątrz, czyli poprzez ścianę klatki piersiowej
- Odma otwarta do wewnątrz, czyli poprzez układ oskrzelowy.
Etiologia
Odma samoistna:
- Idiopatyczna (najczęstsza). Występuje najczęściej u młodych, astenicznych
mę\
czyzn, np. wskutek pęknięcia pęcherza rozedmowego poło\
onego
bezpośrednio pod opłucną.
- Wtórna: u chorych z rozpoznaną wcześniej chorobą płuc
Odm urazowa. Jest następstwem otwartych urazów klatki piersiowej, złamań kostnych i
innych urazów.
Odma jatrogenna. Mo\
e wystąpić po nakłuciu opłucnej, po cewnikowaniu \
yły
podobojczykowej, w następstwie oddechu kontrolowanego z dodatnim ciśnieniem końcowo -
rozkurczowym, po operacjach torakochirurgicznych.
Patogeneza:
A
ańcuch z w razie odmy prostej jest następujący: otwarcie jamy opłucnej -> wniknięcie
powietrza do jamy opłucnej -> podwy\
szenie ciśnienia w jamie opłucnej, w której
fizjologicznie występuje podciśnienie -> zapadnięcie płuc wskutek ssącego działania
elastycznej tkanki płucnej.
A
ańcuch zdarzeń w odmie wentylowej: w czasie ka\
dego wdechu do jamy opłucnej
przedostaje się powietrze, które nie mo\
e być wydalone w trakcie wydechu -> stałe narastanie
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
ciśnienia w opłucnej -. Przesunięcie śródpiersia na zdrową stronę, powoduje ucisk zdrowego
płuca i zmniejszenie powrotu krwi \
ylnej do serca.
Klinika:
" Kłujące bóle po chorej stornie klatki piersiowej
" Duszność, czasem przyspieszenie oddechu i suchy kaszel
" Niesymetryczna ruchomość klatki piersiowej
" W razie odmy pourazowej lub jatrogennej mogą wystąpić objawy odmy
podskórnej w okolicy miejsca uszkodzenia.
Powikłania:
" Powikłaniem jest wystąpienie odmy wentylowej (częste powikłanie odmy pourazowej),
charakteryzującej się: dusznością, sinicą, tachykardią, zastojem \
ylnym,
niewydolnością oddechową, wstrząsem.
" Zaka\
enie
" Nawrotowa odma opłucnowa (powikłanie idiopatycznej odmy samoistnej).