EDUKACJA
Jakub Ptak1, Jacek Pawłowski2, Iwona Bestry1
1
Zakład Radiologii, Instytut Gruz
licy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik: lek. I. Bestry
2
Karolinska University Hospital, Sztokholm, Szwecja
Badania obrazowe w zapaleniach płuc u dorosłych
Wykład wygłoszony na I Konferencji Naukowo-Szkoleniowej  Pneumonologii i Alergologii Polskiej
w Warszawie
Pneumonia in adult  diagnostic imaging
Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 1: 57 66
atypowe zapalenia płuc zalicza się: Mycoplasma
Wstęp
pneumoniae, Chlamydiophila pneumoniae, Legionel-
Zapalenie płuc definiowane jest jako naciek la pneumophila, Chlamydia psittaci, Coxiella burne-
zapalny obejmujący pęcherzyki płucne i/lub śród- tii, Francisella tularensis. Wśród czynników etiolo-
miąższ, wywoływany różnymi czynnikami patogen- gicznych zapaleń płuc na szczególną uwagę zasłu-
nymi. Istnieje wiele podziałów zapaleń płuc gują: Streptococcus pneumoniae (wywołuje ok.
uwzględniających okoliczności i drogi zakażenia, 60% wszystkich zapaleń płuc), Mycoplasma pneu-
czynnik etiologiczny, przebieg zapalenia oraz ob- moniae, Legionella pnuemophila i Haemophilus in-
raz morfologiczny. W praktyce klinicznej szeroko fluenzae (częste w pozaszpitalnych zapaleniach
stosowany jest podział na zapalenia: wewnątrzsz- płuc) oraz bakterie Gram ( ) (Klebsiella pneumo-
pitalne, pozaszpitalne, aspiracyjne zapalenia płuc niae, Pseudomonas aeruginosa) często powodują-
oraz zapalenia płuc u chorych w immunosupresji ce wewnątrzszpitalne zapalenia płuc. Wśród cho-
(niechorujących lub chorujących na AIDS). rych w immunosupresji zapalenia płuc wywoływa-
Zapadalność na pozaszpitalne zapalenia płuc ne są najczęściej przez bakterie (Gram ( ), Myco-
szacowana jest na 5 11 na 1000 osób dorosłych bacterium, Nocardia), grzyby (np. Pneumocystis ji-
w ciÄ…gu roku, a na wewnÄ…trzszpitalne waha siÄ™ w za- roveci, Aspergillus, Candida, Cryptococcus), wiru-
leżności od grupy wiekowej w granicach 5 15 na 1000 sy (Cytomegalovirus, Herpes virus, Ebstein-Barr vi-
osób hospitalizowanych. Śmiertelność w pozaszpital- rus) i pierwotniaki (Toxoplasma gondii) [1, 2].
nych zapaleniach płuc wynosi około 1%, a w grupie
osób hospitalizowanych wzrasta do 10% [1, 2].
Podział radiologiczny uwzględniający kryteria
Lista drobnoustrojów wywołujących zapalenia
morfologiczne
płuc jest bardzo długa i obejmuje bakterie Gram (+)
i Gram ( ), wirusy, grzyby, prÄ…tki kwasooporne, pro- Na podstawie obrazu radiologicznego i kryte-
mieniowce, pasożyty, chlamydie, mycoplazmy i ri- riów morfologicznych wyróżniono trzy postaci za-
ketsje. Do czynników etiologicznych wywołujących paleń płuc [3, 4].
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji: lek. Jakub Ptak, Zakład Radiologii, Instytut Gruz
licy i Chorób Płuc, ul. Płocka 26, 01 138 Warszawa, e-mail: [e-mail]
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Praca wpłynęła do Redakcji: 10.10.2009 r.
Copyright © 2011 Via Medica
ISSN 0867 7077
www.pneumonologia.viamedica.pl
57
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 1, strony 57 66
A A
B
B
Rycina 1A, B. RTG klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej. Od-
oskrzelowe zapalenie płuc. W dolnych polach płuc z przewagą strony
prawej plamiste zagęszczenia miąższowe
Rycina 2A, 2B. RTG klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej.
Płatowe zapalenie płuc. Jednolity obszar zagęszczeń miąższowych
obejmujących płat środkowy
1. Odoskrzelowe zapalenie płuc (bronchopneu-
monia)  charakteryzuje siÄ™ zapalnym na-
cieczeniem dystalnych oskrzeli, gronek cienienia okołooskrzelowe oraz zacienienia
płucnych i zrazików, co w obrazie radiolo- śródmiąższowe  siateczkowato-guzkowe,
gicznym skutkuje powstaniem zacienień którym może towarzyszyć odcinkowa niedo-
guzkowych i plamistych oraz zagęszczeń dma (ryc. 4).
miąższowych z częściowym zmniejszeniem Z punktu widzenia stanu immunologicznego
objętości (ryc. 1A, B). chorych przydatny jest podział na zapalenia płuc
2. Płatowe zapalenie płuc  w obrazie rentege- u pacjentów z prawidłowym poziomem odporno-
nowskim występuje w postaci jednolitego za- ści, z obniżonym poziomem odporności niechoru-
gęszczenia miąższowego w granicach anato- jących na AIDS (np. biorcy przeszczepów) oraz
micznych struktur płuc z lub bez bronchogra- chorych na AIDS. Jest on istotny, gdyż diagnosty-
mu powietrznego, bez cech zmniejszenia ka obrazowa odgrywa różną rolę w poszczególnych
objętości płata (ryc. 2A, B). grupach pacjentów [5]. Oczywiście, we wszystkich
Szczególną formą, najczęściej występującą wymienionych grupach chorych badania obrazo-
u dzieci (zwłaszcza < 8. roku życia), jest okrągła we umożliwiają wykrywanie zmian przy klinicz-
postać zapalenia płuc (round pneumonia). Na zdję- nym podejrzeniu zapalenia płuc i jego ewentual-
ciach przeglądowych występuje jako okrągławe nych powikłań [6].
zagęszczenie miąższowe z lub bez bronchogramu W grupie chorych z prawidłowym poziomem
powietrznego, często słabo odgraniczone (ryc. 3A, odporności badania obrazowe umożliwiają różni-
B). Postać ta może przechodzić w płatowe zapale- cowanie z innymi jednostkami chorobowymi na
nie płuc. przykład z nowotworem płuca. Czasem obraz ra-
3. W śródmiąższowym zapaleniu płuc na zdję- diologiczny może pozwolić na ostrożne sugestie
ciach rentgenowskich widoczne są rozlane za- dotyczące czynnika patogennego, na przykład licz-
www.pneumonologia.viamedica.pl
58
Jakub Ptak i wsp., Badania obrazowe w zapaleniach płuc u dorosłych
A
U chorych z obniżoną odpornością połączenie
obrazu radiologicznego z informacjami kliniczny-
mi dotyczÄ…cymi charakteru i nasilenia zmian (np.
stężenie limfocytów CD4 u chorych na AIDS) po-
zwala na postawienie klinicznego podejrzenia
ewentualnego czynnika patogennego. Umożliwia
to podjęcie decyzji o zastosowaniu empirycznego
leczenia nawet w przypadku braku potwierdzenia
mikrobiologicznego.
Rola metod obrazowych
B
W diagnostyce obrazowej zapaleń płuc wyko-
rzystywane sÄ… trzy metody [8].
PierwszÄ… i podstawowÄ… rolÄ™ odgrywa radio-
gram klatki piersiowej (w projekcji tylno-przedniej
[PA, posterior-anterior] i bocznej). Wykonanie ra-
diogramu klatki piersiowej jest tym bardziej uza-
sadnione, im więcej stwierdza się objawów świad-
czących o zapaleniu płuc o ciężkim przebiegu, ta-
kich jak tachykardia powyżej 100/min, tachypnoe
powyżej 24/min, temperatura ciaÅ‚a powyżej 38°C
lub ogniskowe zmiany osłuchowe nad płucami.
Należy pamiętać, że w grupie pacjentów powyżej
Rycina 3A. RTG klatki piersiowej w projekcji PA. Okrągła postać
75. roku życia typowe objawy zapalenia płuc są
zapalenia płuc. Okrągłe zacienienie o średnicy 5 cm w płacie dol-
znacznie słabiej wyrażone i występują zdecydowa-
nym prawym; B. Kontrolne zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej po
nie rzadziej [9].
tygodniu antybiotykoterapii: całkowita regresja zmiany w płucu pra-
W piśmiennictwie brak jest aktualnych, wystar-
wym
czających dowodów naukowych określających czu-
łość i swoistość badania radiologicznego w diagnosty-
ce zapalenia płuc, tym niemniej w praktyce klinicz-
nej radiogram klatki piersiowej zwykle wystarcza do
wykrywania zmian, oceny ich charakteru, lokalizacji,
ewentualnych powikłań oraz monitorowania lecze-
niu. Uznawany jest za metodÄ™ z wyboru dla ustalenia
rozpoznania zapalenia płuc u dorosłych [9].
Tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej
nie jest rekomendowana w rutynowej diagnostyce za-
paleń płuc. Metoda ta jest szczególnie przydatna
w wykluczaniu innych jednostek chorobowych, roz-
strzyganiu wątpliwości wynikających z nietypowe-
go przebiegu zapalenia oraz ocenie powikłań [6, 8].
Ultrasonografia (USG) jest szczególnie przydat-
Rycina 4. RTG klatki piersiowej w projekcji PA. Śródmiąższowe
na w badaniu płynu w opłucnej i pozwala na wy-
zapalenie płuc wywołane przez wirusa cytomegalii (CMV). Obu-
krywanie nawet niewielkich jego ilości (20 30 ml
stronnie rozsiane śródmiąższowe zmiany siateczkowato-guzkowe
wolnego płynu, 5 ml otorbionego). Ponadto umożli-
oraz zlewające się plamiste zagęszczenia miąższowe
wia różnicowanie charakteru płynu oraz wyznacza-
nie najdogodniejszego miejsca do punkcji opłucnej [10].
ne ropnie i cienkościenne torbiele, ewentualnie to-
warzysząca odma opłucnowa mogą wskazywać na
Radiologiczne objawy zapaleń płuc
gronkowcowe zapalenie płuc, zaś zmiany w pła-
tach górnych zwłaszcza w płacie górnym prawym Zagęszczenia miąższowe (ryc. 5A, B) są to
częściej stwierdzane są w zapaleniu płuc wywoła- zacienienia spowodowane całkowitym wypełnie-
nym przez Klebsiella pneumoniae [6, 7]. niem pęcherzyków płucnych materiałem komór-
www.pneumonologia.viamedica.pl
59
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 1, strony 57 66
A A
B
B
Rycina 6. Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy; A. RTG klatki piersio-
wej w projekcji PA. W obu płucach, z przewagą strony prawej,
obszary zagęszczeń miąższowych; B. Tomografia komputerowa
o wysokiej rozdzielczości. W płacie dolnym prawym obszar zagęsz-
Rycina 5. RTG klatki piersiowej w projekcji PA; A. Nieregularny
czeń miąższowych. Niewielkie zacienienia o typie matowej szyby
obszar zagęszczeń miąższowych w polu dolnym płuca prawego.
w płacie górnym lewym
Płyn w prawej jamie opłucnowej; B. Obustronne zlewające się,
plamiste zagęszczenia miąższowe w polach dolnych  zachłysto-
jest bardzo szeroki i obejmuje plamiste zacienie-
we zapalenie płuc
nia typu matowej szyby aż po obszary zagęszczeń
miąższowych, które mogą przypominać zapalne
kowym, płynem bogato włóknikowym. W obrazie zagęszczenia miąższowe.
rentgenowskim skutkuje to powstaniem zacienie- Chłoniaki, zwłaszcza chłoniaki nieziarnicze
nia o znacznej intensywności, co uniemożliwia wywodzące się z tkanki limfatycznej towarzyszą-
identyfikację rysunku naczyniowego w obrębie cej błonom śluzowym (typu MALT) w obrazie ra-
zmiany. diologicznym mogą charakteryzować się obecno-
Zmiany o tym charakterze mogą mieć różny ścią między innymi słabo odgraniczonych zagęsz-
kształt: od nieregularnego po ograniczony do seg- czeń z widocznym bronchogramem powietrznym
mentu lub płata. Mogą występować jedno- lub obu- przypominających zmiany zapalne (ryc. 7).
stronnie, w postaci jedno- lub wieloogniskowej. Dla Naciek gruz
liczy zajmuje najczęściej płaty
bakteryjnych zapaleń płuc (Streptococcus pneumo- górne (szczególnie segmenty szczytowe i tylne)
niae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeru- oraz dość często segmenty szczytowe płatów dol-
ginosa, Staphylococcus aureus) najbardziej charak- nych. Warty podkreślenia jest fakt, że w około
terystyczne są zagęszczenia miąższowe zajmujące 1/3 przypadków obserwuje się nietypową lokaliza-
płat lub segment, bez cech zmniejszenia objętości cję nacieku gruz
liczego w płatach dolnych. W gruz
-
[3, 8, 11, 12]. liczym odoskrzelowym zapaleniu płuc (ryc. 8) naj-
Należy pamiętać, że zagęszczenia miąższowe częściej widoczne są obustronne plamiste zagęsz-
mogą występować w przebiegu innych procesów czenia miąższowe. W gruz
liczym płatowym zapa-
patologicznych, takich jak: rak oskrzelikowo-pęche- leniu płuc często dochodzi do rozpadu w obrębie
rzykowy (zwłaszcza postać wieloogniskowa), chło- zajętego płata.
niaki, gruz
lica, zawał płuca, stłuczenie płuca [1]. Również zawał płuca w przebiegu zatorowo-
Zakres zmian w przebiegu postaci wieloogni- ści płucnej charakteryzuje się obecnością zagęsz-
skowej raka oskrzelikowo-pęcherzykowego (ryc. 6) czeń miąższowych (ryc. 9). Typowy zawał płuca
www.pneumonologia.viamedica.pl
60
Jakub Ptak i wsp., Badania obrazowe w zapaleniach płuc u dorosłych
Rycina 9. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, okno śród-
Rycina 7. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, okno płucne.
piersiowe. Podopłucnowe zagęszczenie w prawym płucu odpowia-
Chłoniak typu MALT. W płucu prawym obszar zagęszczeń miąższo-
dające zawałowi płuca. Płyn w prawej opłucnej
wych z widocznym bronchogramem powietrznym
we. W kontrolnych badaniach stwierdza siÄ™ cha-
A
rakterystyczne  topnienie zawału, co znaczy, że
utrzymuje on swój początkowy kształt i zmniejsza
się wraz z upływem czasu.
Zacienienia typu matowej szyby (typu mlecz-
nego szkła) są to zacienienia miąższowe wynika-
jące z niewielkiego zmniejszenia powietrzności, co
skutkuje nieznacznym zacienieniem obszaru płu-
ca, z widocznym rysunkiem naczyń. Do zasadni-
czych przyczyn zalicza się: niecałkowite wypełnie-
nie pęcherzyków płucnych (materiałem komórko-
wym, płynem), minimalne pogrubienie struktur
śródmiąższu, zmniejszenie ilości powietrza w pę-
cherzykach płucnych, zwiększenie przepływu
krwi. Zacienienia tego typu są słabo widoczne na
radiogramach klatki piersiowej, dobrze widoczne
w badaniu TK, a zwłaszcza tomografii kompute-
B
rowej o wysokiej rozdzielczości (TKWR). Tego typu
zmiany w przebiegu infekcji płucnych obserwowa-
ne są na przykład w pneumocystozie (ryc. 10), za-
każeniu CMV, mykoplazmatycznym zapaleniu
płuc [13 17].
Zacienienia guzkowe  sÄ… to mnogie, okrÄ…-
gławe zacienienia o średnicy 3 10 mm, charakte-
ryzujące się różną lokalizacją. Zacienienia guzko-
we w przebiegu zapaleń płuc obecne są w gruz
li-
cy, grzybicach (ryc. 11), nokardiozie, ospie wietrz-
Rycina 8A. RTG klatki piersiowej w projekcji PA; B. Tomografia
nej oraz w infekcjach pasożytniczych, septycznym
komputerowa klatki piersiowej, okno płucne. Gruz
licze odoskrzelo-
zawale płuca. W różnicowaniu należy przede
we zapalenie płuc. Różnej wielkości ogniska zagęszczeń miąższo-
wszystkim uwzględnić procesy nowotworowe: zło-
wych oraz rozsiane, miejscami zlewajÄ…ce siÄ™ guzki zajmujÄ…ce obu-
śliwe (pierwotne i wtórne) i łagodne [3, 18, 19].
stronnie rozległe obszary miąższu płuc, zwłaszcza pola górne i środ-
Śródmiąższowe zmiany rozsiane są to mno-
kowe
gie zmiany (np. guzkowe, siateczkowate, siatecz-
kowato-guzkowe) zajmujące najczęściej oba płuca
ma kształt klinowatego zacienienia, szeroko opie- niezależnie od podziału anatomicznego o wielko-
rającego się na opłucnej i skierowanego w stronę ści około 3 mm. Na zdjęciu RTG powstają w wyni-
wnęki (garb Hamptona). W badaniu TK po poda- ku sumowania się licznych zacienień, ale najlepiej
niu środka kontrastowego stwierdza się centralny widać je w badaniu TKWR. Zmiany tego typu ob-
hipodensyjny obszar odpowiadajÄ…cy martwicy serwowane sÄ… w mykoplazmatycznym zapaleniu
i obwodowe obrączkowate wzmocnienie kontrasto- płuc (ryc. 12), wirusowym zapaleniu płuc oraz
www.pneumonologia.viamedica.pl
61
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 1, strony 57 66
Rycina 10. Tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości. Za-
palenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci. Obustronne
niewielkie ogniska matowej szyby
Rycina 13. RTG klatki piersiowej w projekcji PA. W polu dolnym
płuca prawego zacienienia pasmowate odpowiadające zmianom
bliznowatym pozapalnym
Rycina 14. RTG klatki piersiowej w projekcji PA. Gronkowcowe
Rycina 11. RTG klatki piersiowej w projekcji PA. Infekcja grzybicza
(zakażenie Cryptococcus). W polach górnych rozsiane guzki. W płu- zapalenie płuc. Liczne cienie okrągłe, niektóre lite, w większości
z rozpadem odpowiadające ropniom. Odma opłucnowa po stronie
cu lewym grubościenna jama miąższowa. Zgrubienia opłucnowe
lewej (dren w lewej jamie opłucnowej)
w przebiegu grzybic. Należy pamiętać, że najbar-
dziej charakterystyczne są one dla śródmiąższo-
wych chorób płuc [18, 20].
Zacienienia linijne i pasmowate sÄ… najbar-
dziej typowe dla zmian zejściowych w przebiegu
procesów zapalnych (zmiany bliznowate pozapal-
ne, zrosty) (ryc. 13) [3]. W różnicowaniu należy
uwzględnić obrzęk płuc, przerzuty nowotworowe
drogą naczyń chłonnych oraz chłoniaki.
Cienie pierścieniowate mogą odpowiadać rop-
niom w bakteryjnych zapaleniach płuc (ryc. 14),
pneumatocele (np. w pneumocystozie), grzybnia-
kom oraz mogą występować w przebiegu zakażeń
pasożytniczych [3]. Cienie pierścieniowate wyma-
Rycina 12. RTG klatki piersiowej w projekcji PA. Mykoplazmatycz-
gają różnicowania między innymi z rozpadający-
ne zapalenie płuc. Rozsiane zmiany drobnoguzkowe w środkowych
i dolnych polach płucnych mi się nowotworami płuc, pęcherzami rozedmy,
www.pneumonologia.viamedica.pl
62
Jakub Ptak i wsp., Badania obrazowe w zapaleniach płuc u dorosłych
A
Rycina 15. RTG klatki piersiowej w projekcji PA. W dolnym i częścio-
B
wo w środkowym polu płuca prawego rozległy obszar zagęszczeń
miąższowych oraz pośrednie cechy zmniejszenia objętości płuca
rozstrzeniami oskrzeli oraz torbielami oskrzelopo-
chodnymi, zmianami w przebiegu ziarniniakowa-
tości Wegenera.
Niedodma jest stosunkowo rzadkim objawem
radiologicznym w przebiegu zapaleń płuc [3] (ryc.
15). Dość często można obserwować niedodmę
płytkową, która może wynikać z unieruchomienia
pacjenta oraz ucisku przez płyn. Niedodma płytko-
wa dotyczy głównie przypodstawnych partii płuc.
Rycina 16. RTG klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej. Zapalenie
Oczywiście stwierdzenie objawów niedodmy wyma-
płuca i opłucnej. Zagęszczenia miąższowe w dolnym polu płuca
ga przede wszystkim wykluczenia nowotworu płu-
prawego oraz płyn w prawej jamie opłucnowej
ca i znacznie rzadziej zatkania oskrzela spowodowa-
nego na przykład przez ciało obce lub zaczopowa-
nie śluzem.
Płyn w opłucnej może towarzyszyć prawie
wszystkim infekcjom bakteryjnym (ryc. 16 A, B)
[3, 21 23]. Warto pamiętać, że często spotykany
jest w gruz
licy jako jedyna zmiana radiologiczna.
Powiększenie węzłów chłonnych wnęk
i śródpiersia obserwowane jest w przebiegu: myko-
plazmatycznego zapalenia płuc, gruz
licy, legione-
lozy (ryc. 17), niektórych grzybic (np. histoplazmo-
zy, kryptokokozy), w promienicy oraz w infekcji
wÄ…glikowej [24 27].
Odma opłucnowa bywa powikłaniem w prze-
biegu gronkowcowego zapalenia płuc (ryc. 18),
Rycina 17. RTG klatki piersiowej w projekcji PA. Legioneloza.
zapalenia płuc wywołanego przez Klebsiella pneu-
W górnych i środkowych partiach płuc rozsiane zmiany guzkowe,
moniae oraz przez Pneumocystis jiroveci w wyni-
liczniejsze po stronie prawej; niewielkie poszerzenie zarysu wnęki
ku pękania pneumatocele [28].
prawej
Objawy pomocne w określeniu lokalizacji
trycznym ustawieniem pacjenta. Na zdjęciu bocznym
i charakterystyce zmian w miąższu płucnym
oceniana jest przejrzystość trzonów kręgów piersio-
wych; im niżej aż do przepony, tym przejrzystość
Zmniejszenie przejrzystości miąższu płucnego
powinna być większa [3, 10].
na zdjęciu w projekcji PA oceniane jest poprzez po-
Bronchogram powietrzny to widoczne na
równywanie obu pól płucnych; należy jednak pamię-
zdjęciu przeglądowym oraz w badaniu tomografii
tać, że zmniejszenie przejrzystości może być pozor-
komputerowej światło oskrzeli na tle bezpowietrz-
ne spowodowane uwarunkowaniami technicznymi,
nego miąższu płucnego. Należy pamiętać, że bron-
na przykład złym centrowaniem lampy RTG, asyme-
www.pneumonologia.viamedica.pl
63
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 1, strony 57 66
wanie objawów radiologicznych następuje wolniej
u chorych powyżej 50. roku życia, w przypadkach
zajęcia więcej niż jednego płata, u chorych
z POChP i towarzyszącą niewydolnością krążenia.
Zapalenie płuc może przedłużać się w przypadku
wystąpienia powikłań (ropień płuca, ropniak
opłucnej), w przypadkach zakażenia drobnoustro-
jem opornym na antybiotyk lub zakażenia przez
rzadziej spotykany patogen. Szczególnie warty
podkreślenia jest fakt, że objawy radiologiczne
ustępują póz
niej niż objawy kliniczne pozaszpital-
nych zapaleń płuc (zwłaszcza zapalenia płuc wy-
wołanego przez pneumokoki i Legionella sp.). Je-
Rycina 18. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, okno płuc-
żeli po leczeniu pierwszego rzutu nie uzyskano
ne. Gronkowcowe zapalenie płuc. Odma opłucnowa po stronie le-
poprawy, konieczne jest wykonanie badań diagno-
wej (dren w lewej opłucnej). Ropnie płuc
stycznych, między innymi tomografii komputero-
wej klatki piersiowej i bronchoskopii [9] majÄ…cych
na celu identyfikacjÄ™ innej przyczyny obserwowa-
chogram powietrzny może być obserwowany tak-
nych zmian radiologicznych, przede wszystkim
że w innych procesach, na przykład obrzęku płuc,
wykluczenie raka płuca, rzadziej obecności ciała
niektórych nowotworach (rak oskrzelikowo-pęche-
rzykowy, chłoniaki), w obrębie zmian bliznowa- obcego w oskrzelu, rozstrzeni oskrzeli [30].
Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z wtór-
tych (pozapalnych, popromiennych), w ziarninia-
nym zapaleniem płuc w przebiegu choroby nowo-
kowatości Wegenera, w przewlekłym eozynofilo-
tworowej. Nierzadko u pacjentów z rakiem płuca,
wym zapaleniu płuc [3, 10].
w okresie remisji choroby podstawowej w badaniu
Objaw sylwetki (silhoutte sign) to zatarcie
radiologicznym można obserwować pozorną pro-
ostrych konturów struktur śródpiersia (serca, łuku
gresję  wynikającą tylko z nakładania się zmian
aorty, kopuł przepony) przez procesy patologiczne
zapalnych (ryc. 19A, B).
toczące się w ich sąsiedztwie, na przykład granica
Duże trudności diagnostyczne może sprawiać
lewej komory serca jest niewidoczna na zdjęciu RTG,
organizujące się zapalenie płuc (OP, organizing
gdy zagęszczenie miąższowe występuje w przylega-
pneumonia). Etiologia OP jest bardzo różnorodna
jącym do serca języczku płuca lewego [3, 10].
(pozapalna, w przebiegu chorób tkanki łącznej, no-
wotworów, reakcji polekowych). Organizujące się
Monitorowanie efektów leczenia
zapalenie płuc często ma charakter kryptogenny
(COP, cryptogenic organizing pneumonia). W obra-
Uzyskanie poprawy klinicznej jest bezpośred-
zie radiologicznym klatki piersiowej najczęściej
nim potwierdzeniem skuteczności leczenia zapa-
stwierdza się wieloogniskowe, plamiste zagęszcze-
lenia płuc [9]. U chorych na pozaszpitalne zapale-
nia zlokalizowane w obwodowych partiach płuc,
nie płuc kontrolne zdjęcie rentgenowskie zaleca-
czasem podopłucowo (ryc. 20A C). Zmiany najczę-
ne jest zgodnie z aktualnymi wytycznymi tylko
ściej zajmują dolne i środkowe pola płucne. Często
w przypadku braku poprawy klinicznej lub stwier-
stwierdza się samoistną migrację nacieków. Metodą
dzenia obecności czynników ryzyka choroby no-
obrazową szczególnie przydatną w diagnostyce OP
wotworowej. W przypadku regresji objawów kli-
jest TKWR. Organizujące się zapalenie płuc zajmu-
nicznych można odstąpić od wykonywania kon-
je istotne miejsce w różnicowaniu, ponieważ lecze-
trolnego radiogramu klatki piersiowej lub ewentu-
niem z wyboru sÄ… kortykosteroidy [31].
alnie wykonać je po 6 tygodniach [9]. W aktual-
U pacjentów w ciężkim stanie klinicznym nie-
nych wytycznych British Thoracic Society (BTS)
rzadko dochodzi do nakładania się innych proce-
z paz
dziernika 2009 dotyczących postępowania
sów patologicznych (np. obrzęk płuc, zawał płu-
w przypadkach pozaszpitalnych zapaleń płuc [29]
ca, ARDS) na zmiany zapalne co może uniemożli-
podkreśla się fakt, że zapalenia płuc wywołane
wiać jednoznaczną ocenę radiogramów. Dodatko-
przez patogeny atypowe ustępują szybciej niż za-
wo ocenę utrudnia gorsza jakość techniczna zdjęć
palenia wywołane przez czynniki bakteryjne.
przyłóżkowych, zazwyczaj wykonywanych u tych
Uważa się, że radiologiczne objawy większości
chorych [32].
leczonych zapaleń płuc powinny ustąpić w czasie
U chorych na zespół ostrej niewydolności
10 21 dni, a po 2 miesiącach nie powinno być już
oddechowej (ARDS, acute respiratory distress
żadnych zmian na zdjęciu przeglądowym. Ustępo-
www.pneumonologia.viamedica.pl
64
Jakub Ptak i wsp., Badania obrazowe w zapaleniach płuc u dorosłych
A A
B
B
Rycina 19A. RTG klatki piersiowej w projekcji PA. Zapalenie płuca
prawego u chorego na niedrobnokomórkowego raka płuca w okre-
sie remisji. Rozległy obszar zagęszczeń miąższowych w polu gór-
nym płuca prawego. Guz w płacie górnym prawym, powiększone
C
węzły chłonne prawej wnęki i przytchawicze prawe; B. Zdjęcie
kontrolne wykonane po 3 tygodniach antybiotykoterapii. Znaczna
regresja zagęszczeń odpowiadających nakładającym się zmianom
zapalnym w płacie górnym prawym
syndrome) na zdjęciach rentgenowskich obser-
wuje się obustronne plamiste słabo odgraniczo-
ne zacienienia, które wraz z postępem choroby
przyjmują postać zlewających się zagęszczeń
miąższowych o różnej dystrybucji, choć najczę-
ściej zajęte są całe pola płucne. Istotną cechą jest
występowanie bronchogramu powietrznego
Rycina 20A. RTG klatki piersiowej w projekcji PA. OrganizujÄ…ce siÄ™
w obrębie tych zagęszczeń. Zwykle nie obserwu-
zapalenie płuc. Wyraz
ne zagęszczenia miąższowe w polu środko-
je się powiększenia sylwetki serca ani płynu
wym i górnym płuca lewego oraz dyskretne w polu dolnym;
w opłucnej. B. Badanie kontrolne. Częściowa regresja zagęszczeń w płucu le-
wym. Nowe zagęszczenia w dole płuca prawego; C. Tomografia
W przypadku klinicznego podejrzenia ARDS
komputerowa klatki piersiowej, okno płucne. W obu płucach z prze-
bardzo przydatna jest tomografia komputerowa.
wagą strony prawej podopłucnowe obszary zagęszczeń miąższo-
W badaniu tym zwraca uwagę bardzo duża zależność
wych z widocznym bronchogramem powietrznym oraz rozległe ob-
położenia zmian od siły grawitacji, to znaczy
wodowe zacienienia o typie matowej szyby po stronie prawej
u pacjenta leżącego na plecach zagęszczenia o naj-
większej gęstości znajdują się zazwyczaj w segmen-
tach podstawnych płatów dolnych. We wczesnej
Podsumowanie
fazie wyraz
nie widoczne sÄ… zacienienia o typie
matowej szyby, pogrubienie przegród międzyzra- Należy wyraz
nie podkreślić, że zgodnie z pol-
zikowych oraz bronchogram powietrzny w obsza- skimi wytycznymi dotyczącymi postępowania
rach zagęszczeń miąższowych [33]. w zakażeniach układu oddechowego zdjęcie radiolo-
www.pneumonologia.viamedica.pl
65
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 1, strony 57 66
12. Shah R.M., Wechsler R., Salazar A.M. Spectrum of CT findings
giczne klatki piersiowej jest metodÄ… z wyboru dla
in nosocomial Pseudomonas aeruginosa pneumonia. J. Thorac.
ustalenia rozpoznania zapalenia płuc u dorosłych
Imaging 2002; 17: 53 57.
13. Marchiori E., Müller N.L., Soares Souza A.S. Pulmonary dis-
(objawy kliniczne są uznawane za zbyt mało swo-
ease in patients with AIDS: high-resolution CT and pathologic
iste) [6, 9]. Badania obrazowe nie pozwalajÄ… na
findings. Am. J. Roentgenol. 2005: 184; 757 764.
14. Reittner P., Ward S., Heyneman L, Johkoh T., Müller N.L. Pneu-
pewne ustalenie etiologii zapalenia płuc, choć cza-
monia: high-resolution CT findings in 114 patients. Eur. Radi-
sami obraz radiologiczny jest bardzo sugestywny
ol. 2003; 13: 515 521.
[7]. Objawy kliniczne zapalenia płuc zwykle poja- 15. Hidalgo A., Falcó V., Mauleón S. Accuracy of high-resolution
CT in distinguishing between Pneumocystis carinii pneumonia
wiajÄ… siÄ™ przed objawami radiologicznymi i wcze-
and non-pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients.
Eur. Radiol. 2003; 13: 1179 1184.
śniej ustępują. Brak objawów radiologicznych za-
16. Franquet T., Lee K.S., Müller N.L. Thin-section CT findings in
palenia płuc nie zawsze wyklucza jego obecność
32 immunocompromised patients with cytomegalovirus pneu-
[34]. Brak zmian radiologicznych, który jest moż- monia who do not have AIDS. Am. J. Roentgenol. 2003; 181:
1059 1063.
liwy na początku zapalenia płuc, jest wskazaniem
17. Reittner P, Müller N.L., Heyneman L i wsp. Mycoplasma pneu-
do powtórnego wykonania radiogramu klatki pier- moniae pneumonia: radiographic and high-resolution CT fea-
tures in 28 patients. Am. J. Roentgenol. 2000; 174: 37 41.
siowej u osoby z sugestywnymi objawami klinicz-
18. McAdams H.P., Rosado-de-Christenson M.L., Templeton P.A.
nymi. WystÄ…pienie zmian radiologicznych sugeru-
Thoracic mycoses from opportunistic fungi: radiologic-patho-
logic correlation. Radiographics. 1995; 15: 271 286.
jących zapalenie płuc nie zawsze odpowiada za-
19. Buckley J.A., Padhani A.R., Kuhlman J.E. CT features of pulmo-
paleniu płuc (może odpowiadać innym procesom
nary nocardiosis. J. Comput. Assist. Tomogr. 1995; 19: 726 732.
20. Kim E.A., Lee K.S., Primack S.L. Viral pneumonias in adults:
patologicznym). Tomografia komputerowa nie jest
radiologic and pathologic findings. Radiographics 2002; 22:
rekomendowana w rutynowej diagnostyce; służy
137 149.
21. Light R.W., Girard W.M., Jenkinson S.G. Parapneumonic effu-
głównie do wykluczenia innych procesów patolo-
sions. Am. J. Med. 1980; 69: 507 512.
gicznych i oceny powikłań. W postawieniu właści-
22. Taryle D.A., Potts D.E., Sahn S.A. The incidence and clinical
correlates of parapneumonic effusions in pneumococcal pneu-
wego rozpoznania niezbędne jest zestawienie wy-
monia. Chest 1978; 74: 170 173.
niku badania radiologicznego z objawami klinicz-
23. Moon W.K, Im J.G., Yeon K.M. Complications of Klebsiella
pneumonia: CT evaluation. J. Comput. Assist. Tomogr. 1995;
nymi i innymi badaniami dodatkowymi.
19: 176 181.
24. Stein D.L., Haramati L.B., Spindola-Franco H. i wsp. Intratho-
racic lymphadenopathy in hospitalized patients with pneumo-
Piśmiennictwo
coccal pneumonia.. Chest 2005; 127: 1271 1275.
1. Kuś J. Zapalenie płuc. W: Rowińska-Zakrzewska E., Kuś J. (red.)
25. Kwong J.S., Müller N.L., Godwin J.D. i wsp. Thoracic actinomyco-
Choroby układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
sis: CT findings in eight patients. Radiology 1992; 183: 189 192.
Warszawa 2004: 473 528.
26. Tan M.J., Tan J., Hamor R.H. i wsp. The radiologic manifesta-
2. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna,
tions of Legionnaire s disease. Chest 2000; 117; 398 403.
Kraków 2005: 476 486, 551 570.
27. Macfarlane J.T., Miller A.C., Roderick Smith W.H. Comparative
3. Hansell D.M., Armstrong P., Lynch D.A., McAdams H.P. Imag-
radiographic features of community acquired Legionnaire s dis-
ing of diseases of the chest. Elsevier Mosby, Philadelphia, 2005;
ease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia, and
183 360.
psittacosis. Thorax. 1984; 39: 28 33.
4. Wagner A.L., Szabunio M., Hazlett K.S. Radiologic manifesta- 28. Macfarlane J., Rose D. Radiographic features of staphylococcal
tions of round pneumonia in adults. Am. J. Roentgenol. 1998;
pneumonia in adults and children. Thorax 1996; 51: 539 540.
170: 723 726
29. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. BTS guidelines for the
5. Lynch D.A. Contemporary chest imaging. Clin. Chest Med.
management of community acquired pneumonia in adults: up-
2008; 29: 77 105.
date 2009 Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Stan-
6. Franquet T. Imaging of pneumonia: trends and algorithms. Eur.
dard. Thorax 2009; 64 (supl. III): 1 55.
Respir. J. 2001; 18: 196 208.
30. Kuru T., Lynch J.P. Nonresolving or slowly resolving pneumo-
7. Boersma W.G., Daniels J.M.A., Löwenberg A. i wsp. Reliability of
nia. Clin. Chest Med. 1999; 20; 623 651.
radiographic findings and the relation to etiologic agents in com- 31. Radzikowska E., Wiatr E., Remiszewski P. i wsp. OrganizujÄ…ce
munity-acquired pneumonia. Respir. Med. 2006; 100: 916 932.
się zapalenie płuc  analiza 18 przypadków. Alerg. Pol. 2004;
8. Vilar J., Domingo M., Soto C. Radiology of bacterial pneumonia.
72: 94 104.
Eur. J. Radiol. 2004; 51: 102 113.
32. Winer-Muram H.T, Rubin S.A., Ellis J.V. Pneumonia and ARDS
9. Hryniewicz W., Ozorowski T., Radzikowski A. i wsp. Rekomen-
in patients receiving mechanical ventilation: diagnostic accura-
dacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu
cy of chest radiography. Radiology 1993; 188: 479 485.
oddechowego 2009. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2010.
33. Winer-Muram H.T., Steiner R.M., Gurney J.W. Ventilator-asso-
10. Webb R.W., Higgins C.B. Thoracic imaging: pulmonary and
ciated pneumonia in patients with adult respiratory distress
cardiovascular radiology. Lippincott Williams & Wilkins, Phil-
syndrome: CT evaluation. Radiology 1998; 208: 193 199.
adelphia 2005: 356 406.
34. Basi S., Marrie T., Huang J. i wsp. Patients admitted to hospital
11. Franquet T., Giménez A., Rosón N. Aspiration diseases: find-
with suspected pneumonia and normal chest radiographs: epi-
ings, pitfalls, and differential diagnosis. Radiographics 2000;
demiology, microbiology and outcomes. Am. J. Med. 2004; 117:
20: 673 685.
305 311.
www.pneumonologia.viamedica.pl
66