Zapalenia płuc
lð Å‚ac.pneumonia
lð ang.pneumonia
lð Zakażenia bakteryjne ukÅ‚adu oddechowego sÄ… przyczynÄ… Å›mierci okoÅ‚o 17 mln
ludzi rocznie, w tym 4 mln. dzieci.
lð W Polsce wskaz
nik zachorowań około 10/12 przypadków/1000 osób/rok
lð 18-36% chorych wymaga hospitalizacji
lð Åšmiertelność 13-22%, i ponad 50% przy koniecznoÅ›ci wentylacji mech
lð Przebieg choroby jest cięższy u dzieci i osób starszych
Podział anatomiczny zapalenia płuc uwzględnia jego
zakres:
ogniskowe (płacikowe)
subsegmentalne
segmentalne
płatowe
Kliniczny podział zapaleń płuc:
zapalenie płuc pozaszpitalne PZP (domowe,
środowiskowe)
zapalenie płuc szpitalne. SZP
Podział taki jest uzasadniony ze względu na spodziewany
czynnik etiologiczny i planowane leczenie.
SZP- zapalenie płuc , które wystąpiło po 48 godz. od
przyjęcia do szpitala lub w ciągu 5 dni od opuszczenia
szpitala.
lð Identyfikacja czynnika przyczynowego jest trudna
lð plwocina- powinna być zweryfikowana mikroskopowo
lð indukowana plwocina lub bronchoskopia
lð posiew krwi u 20-25% pozytywny
lð metody genetyczne-mykobakteriozy,
legionelozy,Mycoplasma,Chlamydia, Pneumocystis
lð testy na obecność antygenów drobnoustrojów (w moczu)
lð badania serologiczne na obecność przeciwciaÅ‚ w surowicy
Pozaszpitalne Szpitalne
lð Streptococcus lð dominujÄ… bakterie Gram
pneumoniae ujemne: Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia
lð Haemophilus influenzae
coli, Enterobacter spp.,
lð Mycoplasma pneumoniae
Klebsiella pneumoniae,
lð Staphylococcus aureus
Acinetobacter spp.,
lð Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
lð rzadko
lð Streptococcus
Enterobacteriaceae,
pneumoniae
Klebsiella pneumoniae,
lð beztlenowce z grup:
Pseudomonas aeruginosa
Bacteroides,
Fusobacterium,
Actinomyces
Chory z zakażeniem dolnych
dróg oddechowych
lð Czy ma zapalenie lð Jak leczyć?
 Jakie badania
płuc?
diagnostyczne należy
lð Gdzie leczyć?
wykonać?
 kiedy kierować do
 Jakie antybiotyki
szpitala?
należy zastosować?
 Kiedy chory wymaga
 Jak ocenić odpowiedz

leczenia w OIOM-ie
na antybiotykoterapiÄ™
lð W USA jest 6-tÄ… przyczyna Å›mierci.
lð Dość czÄ™sto wymaga hospitalizacji,
zwłaszcza u starszych pacjentów (u 65
latków 4x częściej niż u 40-latków)
lð Koszt pacjenta hospitalizowanego w USA
jest 30x większy niż ambulatoryjnego
lð Uważa siÄ™ że pacjenci z ZP sÄ… zbyt czÄ™sto
kierowani do leczenia szpitalnego.
Zapalenie- płuc kiedy podejrzewamy?
" ostry kaszel +
nowe objawy ogniskowe w badaniu klp
duszność
przyspieszony oddech
gorÄ…czka >4 dni
Objawy kliniczne zaplenia płuc
lð gorÄ…czka, dreszcze, poty
lð kaszel
lð odkrztuszanie wydzieliny ropnej przez caÅ‚y dzieÅ„
lð ból w klp
lð duszność- zÅ‚y objaw
lð krwioplucie -rzadko
lð rzężenia lub trzeszczenia
lð stÅ‚umienie wypuku i osÅ‚abienie szmeru
pęcherzykowego
Badania diagnostyczne w poza-
szpitalnych zakażeniach dolnych
dróg oddechowych
lð Radiogram klatki piersiowej u wszystkich chorych
z podejrzeniem ZP
lð Liczba leukocytów, biaÅ‚ko C-reaktywne,
elektrolity, mocznik, cukier, funkcja wÄ…troby
lð Badanie mikrobiologiczne plwociny- do
rozważenia
lð gazometria lub pulsoksymetria
lð TK lub bronchoskopia
Problemy diagnostyczne
lð Na podstawie rtg klp nie można rozróżnić
zapalenia typowego od atypowego
lð U pacjentów odwodnionych można myÅ›leć o ZP
chociaż rtg klp jest prawidłowy (rzadkość)
lð GorÄ…czka może nie wystÄ™pować u pacjentów w
podeszłym wieku
lð U tych ostatnich pacjentów czasami jedynym
objawem są zaburzenia świadomości.
Kiedy kierować do szpitala chorego
z zakażeniem dolnych dróg oddechowych
lð Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu
lð Ciężki przebieg choroby
lð NieprawidÅ‚owoÅ›ci w badaniach laboratoryjnych
lð Niepowodzenie leczenia antybiotykami
pierwszego rzutu
lð PowikÅ‚ania (pÅ‚yn w j. opÅ‚ucnowej, sepsa)
lð Leczenie w warunkach domowych nie jest
możliwe (wymioty, skrajne ubóstwo, uzależnienie,
zaburzenia psychiczne)
Odchylenia w badaniach laboratoryjnych
wskazujące na konieczność hospitalizacji
" Zajęcie więcej niż jednego płata, płyn w j. opłucnowej
lub cechy rozpadu w rtg klp
" PaO2 poniżej 60 mmHg
" Kwasica - pH krwi tętniczej poniżej 7,35
" Leukopenia <4000 lub leukocytoza>20000
" Zaburzenia krzepnięcia (małopłytkowość,
" zmiana INR)
" glukoza powyżej 250 mg%
" Hematokryt poniżej 30%
" Na+ poniżej 130 mEq/l
Oznaki ciężkiego przebiegu
choroby
" ból w klp
" sinica
" zaburzenia ośrodkowe
" tętno powyżej 125/min
" częstość oddechów powyżej 30/min
" RR skurczowe poniżej 90 mmHg
" temperatura <35oC lub Å‚ð40o
Czynniki ryzyka wystÄ…pienia
ciężkiego PZP:
lð Wiek > 65 lat
lð Chorzy z oÅ›rodków opieki przewlekÅ‚ej
lð Alkoholizm
lð Choroby współistniejÄ…ce: POChP, cukrzyca
niewydolność nerek, wątroby ,serca lub neurologiczne
lð Hospitalizacja (w ciÄ…gu ostatniego roku)
lð Przyjmowanie w ostatnim czasie antybiotyków
lð ZachÅ‚yÅ›niÄ™cie
Rozpoznanie różnicowe zapaleń płuc
lð Rak pÅ‚uca  brak poprawy, nawroty w tym
samym miejscu
lð Gruz
lica płuc- górne płaty, brak poprawy po
2 tygodniach leczenia antybiotykami
lð Zatorowość pÅ‚ucna-czynniki ryzyka
lð Zarostowe zapalenie oskrzelików (BOOP)-
biopsja płuca
lð Eozynofilia pÅ‚ucna
Leczenie
Ambulatoryjne: Szpitalne:
antybiotykoterapia+ antybiotykoterapia+
niepalenie tytoniu tlenoterapia
odpoczynek nawodnienie
duża ilość płynów
Przyczyny zewnątrzszpitalnych zapaleń płuc
Czynnik etiologiczny Częstość (%)
lð Streptococcus pneumoniae 20-60
lð Hemophilus influenzae 3-10
lð Staphylococcus aureus 3-5
lð PaÅ‚eczki G(-) 3-10
lð Beztlenowcowe (aspiracyjne z. p.) 6-10
lð Mieszane 3-5
lð Legionella sp. 2-8
lð Mycoplasma pneumoniae atypowe 1-6
lð Chlamydia pneumoniae 4-6
lð Wirusy 2-15
Podział zapaleń płuc
lð Typowe
Atypowe
lð gorÄ…czka (60-80%)
lð podostry ( do 2 tyg)
poczÄ…tek
lð dreszcze (15-50%)
lð bóle mięśni
lð ból w klp (39%)
lð bóle stawów
lð kaszel z
odkrztuszaniem
lð utrata apetytu
ropnej plwociny
lð nieproduktywny kaszel
lð dysproporcja pomiÄ™dzy
obrazem rtg i badaniem
fizykalnym
Leczenie ambulatoryjne, wybór antybiotyku
Antybiotyk z wyboru Antybiotyk alternatywny sytuacje szczególne
Aminopenicyllina cefalosporyna młodzi w dobrym POChP
lub Amoxycylina II/III generacji stanie ogólnym
z klawulanianem makrolid
makrolid Amoxycylina
z klawulanianem
lð U chorych hospitalizowanych z powodu
nieciężkiego PZP zaleca się stosowanie
antybiotyków doustnie, jeśli nie ma
przeciwwskazań do leczenia doustnego
lð · U chorych leczonych poczÄ…tkowo
dożylnie należy zmienić drogę podawania
antybiotyków na doustną, kiedy tylko
wystÄ…pi poprawa kliniczna, a temperatura
ciała będzie się utrzymywać w normie przez
24 godziny, pod warunkiem że nie ma
przeciwwskazań do leczenia doustnego
lð Cechy wskazujÄ…ce na skuteczność wstÄ™pnej, empirycznej
antybiotykoterapii pozajelitowej, pozwalające rozważyć
zmianę drogi podawania leków na doustną:
- ustąpienie gorączki (prawidłowa temperatura ciała przez
>24 h)
- częstotliwość rytmu serca <100/min
- normalizacja częstotliwości oddechów
- chory nie ma klinicznych objawów odwodnienia i może
przyjmować płyny doustnie
- ustąpienie niedociśnienia tętniczego
- nie ma niedotlenienia
- normalizacja liczby krwinek białych
- nie ma bakteriemii
- badania mikrobiologiczne nie wykazały zakażenia
pałeczkami z rodzaju Legionella, gronkowcem lub Gram-
ujemnymi pałeczkami jelitowymi
- nie ma obaw o prawidłowe wchłanianie leków z
przewodu pokarmowego.
Jak długo należy leczyć domowe zapalenia płuc?
lð W przypadku chorych leczonych ambulatoryjnie
oraz większości chorych hospitalizowanych z
powodu PZP o nieciężkim i niepowikłanym
przebiegu zaleca siÄ™ leczenie odpowiednimi
antybiotykami przez 7 dni [C].
lð W przypadku chorych na ciężkie PZP o
nieustalonej mikrobiologicznie etiologii proponuje
się leczenie antybiotykami przez 10 dni. Należy je
wydłużyć do 14-21 dni, jeśli podejrzewa się lub
potwierdzi PZP wywołane przez legionellę,
gronkowca lub Gram-ujemne pałeczki jelitowe
Wskaz
niki cofania siÄ™ choroby
lð 2-4 dni
" gorÄ…czka
lð 4-9 dni
" kaszel
(nawet o
4tyg)
" rzężenia lub trzeszczenia
lð 3-6 dni
" leukocytoza
" PaO2
lð 3-4 dni
" Białko C-reaktywne
" rtg klp
lð 1-3 dni
lð 3 tygodnie
" należy pouczyć chorego by się zgłosił do lekarza ponownie
jeżeli w ciągu 3 tygodni objawy nie ustąpią
" efekty kliniczne antybiotykoterapii już po 3 dniach jeżeli nie ma
poprawy pacjent powinien zgłosić się do lekarza
" ciężko chorych, u których występują co najmniej 2 z objawów:
wysoka gorączka , przyspieszony oddech, duszność, istotna
choroba współistniejąca, wiek>65lat - należy zbadać ponownie
już po 2 dniach od pierwszej wizyty
" wszystkich chorych należy pouczyć, że muszą skontaktować się
z lekarzem jeżeli: gorączka trwa dłużej niż 4 dni , duszność się
nasila, chory przestał przyjmować płyny, występują obniżenie
świadomości
Zakażenia Legionella pneumophila
lð TowarzyszÄ…ce objawy spoza ukÅ‚adu
oddechowego:
 Bóle brzucha, biegunka
 Wzrost aminotransferaz i bilirubiny
 Hiponatremia
lð Objawy ze strony CUN
lð Nieskuteczność antybiotyku betalaktamowego w
ciÄ…gu pierwszych 3 dni leczenia
lð Leczenie- makrolidy + ryfampicyna
Nieinfekcyjne przyczyny gorÄ…czki
i nacieków
lð Aspiracja czynników chemicznych
lð niedodma
lð zatorowość pÅ‚ucna
lð ARDS
lð Krwawienie do ukladu oddechowego
lð stÅ‚uczenie pÅ‚uca
lð Guz pÅ‚uca
lð pneumonitis po radioterapii
lð reakcja na lek
lð kardiogenny obrzÄ™k pÅ‚uc
Wewnątrzszpitalne zapalenia płuc
lð 0,5-2% hospitalizowanych, Å›miertelność 30-60%
lð Gronkowce i paciorkowce 10-25%
lð Bakterie Gram ujemne 2-5%, 20-40% w
infekcjach wielobakteryjnych
lð Tlenowe jelitowe bakterie Gram ujemne 65-85%:
lð Enterobacteriaceae (Klebsiella i Enterobacter) 30-50%
lð P. aeruginosa 15-20%
lð H. Influenae 3-8%
lð Seratia marcescens, Acinobacter spp, Citrobact0,5-2%
Wstępne empiryczne leczenie
wewnatrzszpitalnych zapaleń płuc.
lð Pacjenci w Å›rednim stanie, nie poddawani wentylacji, z
małym ryzykiem zakażenia P. aeruginosa.
Ceftriakson lub cefotaksym
Cyprofloksacyn bÄ…dz
ofloksacyna
( same lub w połączeniu z
klindamycynÄ… albo metronidazolem)
Pacjenci wentylowani mechanicznie lub
uprzednio leczeni antybiotykiem.
lð Ceftazydym, piperacylina/tazobactam lub
imipenem z aminoglikozydami
lð Cyprofloksacyna (sama lub z
aminoglikozydami)
lð Cyprofloksacyna (w poÅ‚Ä…czeniu z
klindamycynÄ… lub metronidazolem
Powikłania
lð wysiÄ™k w jamie opÅ‚ucnej i ropniak opÅ‚ucnej
- wysięk występuje u 20-60% chorych na PZP
- w przypadku zakażenia płynu- powstaje ropniak
opłucnej
- dochodzi do powstawania zrostów powstają
liczne, trudne do opróżnienia przestrzenie
płynowe
Ropień płuca
- zbiornik ropy w miąższu płuca
- martwica  rozpad nacieku zapalnego
- najczęściej zapalenie płuc gronkowcowe,
bakterie beztlenowe, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
Ropień płuc
lð Ciężka, ropna reakcja na zakażenie powoduje
martwicę pęcherzyków i tworzenie ropnia
lð Brak reakcji na typowe leczenie antybiotykami
lð JeÅ›li ropieÅ„ Å‚Ä…czy siÄ™ z oskrzlem, chory może
odkrztuszać dużą ilość cuchnącej wydzieliny,
czasem może się w ten sposób całkowicie
opróżnić
Zakażenie beztlenowcowe
( zachłystowe zap.płuc)
lð u osób z zaburzeniami Leczenie
świadomości (też po
lðklindamycyna
alkoholu)
lð po znieczuleniu
lðamoksycylina z
lð po drgawkach
kw. klawulanowym
lð po przedawkowaniu leków
lð z chorobami
lðkarbapenem
neurologicznymi
lðmoksyfloksacyna
Szczepionka przeciw grypie redukuje
śmiertelność osób starszych
" Badaniem kohortowym objęto w 1999 roku
140000 a w 2000 roku 146000 osób w wieku >65
lat, szczepiono odpowiednio 55,5% i 59,7%
(populacji bardziej narażonej mającej liczne
ch.przewlekłe, wcześniej hospitalizowanych itp.)..
" Zaobserwowano redukcjÄ™ w grupie szczepionej
ogólnej śmiertelności o 50%, hospitalizacji z
przyczyn kardialnych o 19%, móżgowo-
naczyniowych o 32% i zapaleń płuc o 32%
Nichols KL N Engl J Med. 2003;348
lð W razie koniecznoÅ›ci stosowania antybiotyków u
ciężarnych chorych zaleca się stosowanie:
lð pochodnych penicylin z wyÅ‚Ä…czeniem preparatów
zawierajÄ…cych inhibitory beta-laktamaz,
lð antybiotyków makrolidowych (oprócz erytromycyny,
która może wywołać żółtaczkę cholestatyczną),
lð cefalosporyn.
lð cefalosporyn, które w dużych stężeniach przechodzÄ… do
mleka.
Nie należy stosować:
lð tetracyklin (mogÄ… uszkodzić wÄ…trobÄ™ ciężarnej,
spowodować dysplazję zębów płodu i hamować wzrost
jego kości),
lð chloramfenikolu (toksyczne dziaÅ‚anie na szpik kostny),
lð chinolonów (mogÄ… uszkodzić chrzÄ…stkÄ™ pÅ‚odu).
lð W dawkowaniu antybiotyków podczas ciąży należy
uwzględnić zmiany fizjologiczne, które mogą
powodować spadek stężenia antybiotyków w osoczu
kobiety ciężarnej w porównaniu z wartością przed
ciążą.
Do zmian tych należą:
lð wzrost objÄ™toÅ›ci krwi krążącej,
lð zwiÄ™kszenie filtracji kÅ‚Ä™buszkowej,
lð nasilenie metabolizmu leków w wÄ…trobie,
lð niska albuminemia powodujaca osÅ‚abienie wiÄ…zania
leków i zwiększenie ich wydalania.
lð W okresie laktacji można stosować leki uznane za
bezpieczne w czasie ciąży, z wyjątkiem penicylin i
cefalosporyn, które w dużych stężeniach przechodzą do
mleka.
lð Nie należy stosować:
lð tetracyklin (mogÄ… uszkodzić wÄ…trobÄ™ ciężarnej,
spowodować dysplazję zębów płodu i hamować
wzrost jego kości),
lð chloramfenikolu (toksyczne dziaÅ‚anie na szpik
kostny),
lð chinolonów (mogÄ… uszkodzÄ… chrzÄ…stkÄ™ pÅ‚odu).
Ropnie mnogie gronkowcowe
Zapalenie płuc towarzyszące ca pulmonis
dex
Ropień w przebiegu Klebsiellowego zapalenia
płuc
Ropień w przebiegu Klebsiellowego zapalenia
płuc
Ropień
Zmiany bronchopneumoniczne w obu
płucach
Ten sam chory 3 tygodnie póz
niej
Pacjent l.46 zgłosił się na Izbę Przyjęć z bólem w
prawej połowie klp, temp.38,7C i rtg klp
Otrzymał
amoksycyllinÄ™
w dawce
3x1000 mg
Ten sam chory tydzień póz
niej, z
narastającym bólem w klp i gorączką
Projekcja
prawoboczna
Ten sam chory 10 dni po zmianie leczenia
p/zapalnego
Zmiany bronchopneumoniczne w polu dolnym
płuca prawego, nakładające się na rozstrzenie
oskrzeli
Charakterysty
czne są stałe
zmiany
osłuchowe o
charakterze
rzężeń nad
okolicÄ… gdzie
sÄ… rozstrzenie
Pleuropneumonia prawostronna