ISSN 1734 5251
Czy, co i kiedy badać
w bólach głowy?
Jacek J. Rożniecki
Katedra i Klinika Neurologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
STRESZCZENI E ku bólu głowy. Jest ono obligatoryjne przy każdym
Badania diagnostyczne w bólach głowy, którym towarzyszą odchy- pierwszym kontakcie neurologa z chorym skarżą-
lenia od normy w przedmiotowym badaniu neurologicznym, nie sÄ…
cym się na bóle głowy, a często jest konieczne tak-
zagadnieniem kontrowersyjnym i zasady postępowania są ogólnie
że przy kolejnych spotkaniach pacjenta z tym sa-
znane  wynikają bardziej z istoty objawów w tym badaniu niż z sa-
mym lekarzem. Jeżeli neurolog stwierdzi odchyle-
mych bólów głowy. Dyskusyjne jest natomiast prowadzenie diagno-
nia od normy w badaniu przedmiotowym, które
styki za pomocą badań dodatkowych u pacjentów z bólami głowy
majÄ… czasowy lub domniemany zwiÄ…zek przyczy-
bez odchyleń w przedmiotowym badaniu neurologicznym, najczęściej
nowy z podawanymi skargami na bóle głowy albo
z bólami głowy o charakterze migreny, napięciowego bólu głowy, trój-
nie były nigdy wcześniej wyjaśnione, należy wdro-
dzielno-autonomicznych bólów głowy lub innych, rzadziej spotyka-
żyć postępowanie diagnostyczne, mające na celu
nych, podobnych dolegliwości bólowych. Celem niniejszego artyku-
wykrycie ewentualnego organicznego podłoża do-
łu jest uporządkowanie wiedzy na ten temat i podanie wskazówek,
legliwości.
które mogą być przydatne w codziennej pracy neurologa. Omówiono
Większość bólów głowy, z którymi pacjenci
różne badania dodatkowe, które mogą być pomocne w diagnostyce
zgłaszają się do lekarza, to bóle  pierwotne , zwa-
bólów głowy, kładąc nacisk na techniki neuroobrazowe oraz na uwa-
ne dawniej  samoistnymi . Są one najczęstszymi
runkowania, którymi lekarz powinien się kierować przy ich zalecaniu.
dolegliwościami nie tylko neurologicznymi i zwy-
Poruszono również zagadnienie innych technik przydatnych do tego
kle nie zagrażają życiu lub zdrowiu. Cierpiący na
celu, ale także badań, które były i nadal są zlecane  zwyczajowo ,
nie pacjenci zgłaszają się do lekarza, zwykle neu-
a których przeprowadzanie nie ma żadnego uzasadnienia.
rologa, dopiero wtedy, gdy dolegliwości przybie-
Słowa kluczowe: migrena, bóle głowy, diagnostyka bólów głowy,
rają na sile lub zwiększa się ich częstotliwość.
MRI, CT, EEG
Rozpoznanie jednego z najczęstszych, samoist-
nych bólów głowy  migreny  czy równie czę-
Oczywiście, chodzi głównie o badania pomoc- stego bólu głowy typu napięciowego, jak również
nicze, a nie o przedmiotowe badanie neurologicz- rzadziej występujących: klasterowego bólu głowy,
ne, które nie podlega dyskusji w żadnym przypad- przewlekłej lub epizodycznej napadowej hemikra-
nii (CPH [chronic paroxysmal hemicrania] i EPH
[episodic paroxysmal hemicrania]), hemikranii ciÄ…-
głej albo zespołu krótkotrwałych jednostronnych
Adres do korespondencji: dr hab. med. Jacek J. Rożniecki
napadów, przypominających neuralgię z prze-
Katedra i Klinika Neurologii Wydziału Lekarskiego
Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
krwieniem spojówek i łzawieniem (SUNCT, short-
ul. Kopcińskiego 22, 90 153 A
ódz

-lasting, unilateral, neuralgiform headache attacks
Tel.: [phone]
e-mail: [e-mail]
with conjunctival injection and tearing), opiera siÄ™
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2006, tom 2, 2, 78 86
na wywiadzie od chorego i wyniku (prawidłowym)
Wydawca: Wydawnictwo Via Medica
przedmiotowego badania neurologicznego.
Copyright © 2006 Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
78
Jacek J. Rożniecki, Czy, co i kiedy badać w bólach głowy?
W większości przypadków jest to postępowanie wy- sedna patomechanizmu migreny i pokrewnych bó-
starczające. Istnieją jednak sytuacje, w których le- lów głowy [4]. Niewykluczone, że istotną rolę w tym
karz nie jest w pełni przekonany o  czynnościo- zakresie może pełnić także wielorzędowa tomogra-
wym charakterze bólów głowy, o jego łagodnej fia komputerowa, ale bardziej prawdopodobne, że
i  nieobjawowej naturze, czyli o braku innych or- techniki spektroskopii rezonansu magnetycznego.
ganicznych stanów patologicznych, będących przy- Ten kierunek  badań dodatkowych nie jest jednak
czyną analizowanych bólów głowy. Sytuacje te domeną lekarzy leczących w ramach swojej prakty-
dotyczą przede wszystkim różnych nietypowych ki pacjentów z bólami głowy. Patrząc na to zagad-
bólów głowy, zwłaszcza z obecnością ogólnych lub nienie z innej strony, potencjalnym uzasadnieniem
przedmiotowych objawów neurologicznych. Jed- takich badań byłoby obiektywne potwierdzenie
nak dla niektórych lekarzy nawet klasyczny wy- i różnicowanie  samoistnych bólów głowy w co-
wiad migrenowy i brak odchyleń w przedmioto- dziennej praktyce. Warunkiem takiego zastosowa-
wym badaniu neurologicznym nie są wystarczają- nia technik diagnostycznych musiałoby być jednak
cymi argumentami, że dany ból głowy nie jest bó- najpierw wyjaśnienie natury i patomechanizmu
lem objawowym. Może właściwiej byłoby rzec, że dolegliwości, z wykorzystaniem wcześniej wymie-
nie sÄ… oni pewni swego rozpoznania migreny lub nionych metod.
pokrewnego samoistnego bólu głowy. W Polsce Najważniejszym uzasadnieniem wykonywania
wciąż nie ma jednolitego stanowiska w kwestii po- badań pomocniczych w bólach głowy jest wyklu-
stępowania diagnostycznego w bólach głowy. Po- czenie ich objawowego charakteru.
dobnie nie istnieją oficjalnie obowiązujące algoryt- Najczęstsze powody zlecania badań diagnostycz-
my postępowania w chorobach neurologicznych. nych u pacjentów z bólami głowy to:
Należy więc rozważyć celowość wykonywania róż- " chęć zwiększenia pewności diagnostycznej;
nych badań diagnostycznych w przypadku bólów " obawa przed popełnieniem błędu w sztuce le-
głowy, porównać pozornie równoważne techniki karskiej  odpowiednio dobrane badania dia-
diagnostyczne oraz ukazać wzorce będące wyni- gnostyczne zmniejszają, a nawet często elimi-
kiem metaanaliz, a stanowiące podstawę do formu- nują ryzyko popełnienia takiego błędu;
łowania wytycznych postępowania lekarskiego " pogląd, że  lepiej przedobrzyć z zakresem ba-
zgodnie z zasadami  medycyny opartej na dowo- dań pomocniczych niż przeoczyć chorobę 
dach naukowych . wiąże się z brakiem doświadczenia i pewności
Przesłanki dla badań diagnostycznych u pacjen- siebie, a często z niedostatkiem wiedzy lekarza;
tów z bólami głowy mogą mieć dwa, a potencjal- wykonanie badań dodatkowych, poza zwiększe-
nie  nawet trzy z
ródła. niem kosztów procesu diagnostycznego, zwykle
Pierwszy powód badań dodatkowych to moty- nie stanowi dodatkowego zagrożenia dla pacjen-
wy poznawcze  poszukiwanie mechanizmów ta, bo najczęściej są to badania nieinwazyjne;
i podłoża patogenetycznego bólów głowy. Podejście " wybór drogi  na skróty , związany z pośpiechem
to cechuje jednak nie klinicystów praktyków, mają- i przepracowaniem  ustalenie rozpoznania wy-
cych na co dzień kontakt z chorymi cierpiącymi na maga pogłębionego, wnikliwego wywiadu, a tak-
bóle głowy, ale lekarzy prowadzących badania na- że dokładnego przedmiotowego badania neuro-
ukowe, poszukujÄ…cych przyczyn tak zwanych  sa- logicznego; podmiotowe i przedmiotowe bada-
moistnych bólów głowy. Przykładem dawnych nie neurologiczne jest czasochłonne  niekie-
prób badań o takiej poznawczej genezie było na przy- dy pacjenta trzeba zbadać kilkakrotnie w krót-
kład EEG, co okazało się bezowocne, oraz angiogra- kich lub dłuższych odstępach czasu, by z prze-
fia, która wprawdzie dostarczyła licznych danych, konaniem dokonać rozpoznania choroby, na
analizowanych zwłaszcza w kontekście naczynio- przykład samoistnych bólów głowy, które nie
wej teorii patogenezy migreny, ale nie były one jed- wymagałoby żadnych badań pomocniczych; pro-
noznaczne i nie można było na ich podstawie wy- ściej i szybciej jest przy pierwszym spotkaniu
ciągać odpowiednich wniosków. Wydaje się, że tech- z pacjentem, nawet nie zbierając dokładnego
niki neuroobrazowe, takie jak: jądrowy rezonans wywiadu lub jedynie pobieżnie go badając, zle-
magnetyczny (MRI, magnetic resonance imaging), cić badania dodatkowe, które wykluczą orga-
zwłaszcza czynnościowy  techniki perfuzyjne i dy- niczną przyczynę bólów głowy; jeszcze spraw-
fuzyjne [1], pozytronowa tomografia emisyjna (PET, niej można przeprowadzić wstępne rozpoznanie
positron emission tomography) [2, 3], a zwłaszcza różnicowe, wymagając od chorego, by już na
połączenie tych metod, znacznie bardziej zbliżą do pierwszą wizytę zgłosił się z wynikami określo-
www.ppn.viamedica.pl
79
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 2
nych badań  przyspiesza to cały proces dia- re wprawdzie mogą wymagać przeprowadzenia
gnostyczny, oszczędza czas lekarza, ale ograni- celowanych badań dodatkowych, jednak innych
cza jego wysiłek intelektualny i zaangażowanie niż wymienione powyżej.
w badanie pacjenta, niestety, jest często bardzo Badanie RTG czaszki u pacjenta z bólami głowy
kosztowne, a poza tym absorbuje zarówno pa- bez odchyleń w przedmiotowym badaniu neuro-
cjenta, który musi udać się na zalecone bada- logicznym nie ma żadnego praktycznego znacze-
nia, jak również i innych lekarzy lub techników, nia. Szanse wykrycia stanów patologicznych mo-
którzy te badania wykonują; gących odbić się na wyniku tego badania są zniko-
" oczekiwania pacjenta i jego rodziny  wśród me, a procesy chorobowe, które mogłyby się uwi-
chorych powszechne jest przekonanie, że, aby docznić, najpierw najprawdopodobniej spowodo-
postawić dobrą i pewną diagnozę choroby, ko- wałyby wystąpienie innych jeszcze skarg lub obja-
nieczne jest nie tylko zebranie wywiadu i przed- wów neurologicznych stwierdzanych w badaniu
miotowe zbadanie chorego, ale i wykonanie licz- przedmiotowym. Na przeglÄ…dowym RTG czaszki
nych, a przede wszystkim  dobrych ,  nowocze- tylko wyjątkowo może się uwidocznić cień opo-
snych badań; im badanie droższe i trudniej niaka lub skąpodrzewiaka, może zarysować się
dostępne, tym bardziej pacjent sobie je ceni, czę- zniszczone przez guz przysadki siodło tureckie lub
sto więc sam sugeruje lekarzowi konkretne ba- mogą być widoczne zmiany w kościach pokrywy
dania lub wręcz próbuje wymusić wystawienie czaszki spowodowane przez szpiczaka mnogiego.
skierowania na pożądane przezeń badania dia- Wszystkie te stany są jednak, zresztą, stosunkowo
gnostyczne  podobną postawę wykazują też rzadkie, najczęściej powodują wystąpienie obja-
czasem rodziny pacjentów, także tych cierpią- wów ogniskowych ze strony ośrodkowego układu
cych na bóle głowy; nerwowego (OUN) albo objawów okulistycznych,
" ewentualne korzyści finansowe  powód zle- endokrynologicznych lub ogólnych. Bóle głowy
cania badań dodatkowych, który w Polsce nie będące objawem tych chorób mają nietypowy dla
ma (jeszcze?) istotnego znaczenia, może mieć bólów samoistnych charakter i wymagają zastoso-
przesłanki komercyjne; w uspołecznionej ochro- wania nowoczesnych obrazowych technik diagno-
nie zdrowia, a w Polsce taka zdecydowanie do- stycznych, a nie badania RTG czaszki.
minuje, nie ma prawdopodobnie silnych struk- Innym, często zlecanym badaniem dodatkowym
tur i grup oraz powiązań między nimi, które w samoistnych bólach głowy jest RTG kręgosłupa
miałyby żywotne interesy związane z pomnaża- szyjnego. Wiąże się to z powszechnym, acz błęd-
niem ordynowanych i wykonywanych dodatko- nym, przekonaniem, że zmiany zwyrodnieniowe
wych badań diagnostycznych, w systemach or- i wytwórcze w odcinku szyjnym kręgosłupa są od-
ganizacji opieki zdrowotnej, gdzie wynagradza- powiedzialne za występowanie bólów głowy.
ne jest oddzielnie wykonanie każdego badania Wprawdzie nie można zanegować poglądu, że nie-
diagnostycznego, a zlecających te badania nie które, bardzo nasilone zmiany związane z przebu-
ograniczają żadne istotne limity, istnieje duże dową kręgów szyjnych lub ich istotną dysfunkcją,
pole do nadużyć w tym zakresie  podobna sy- na przykład po urazie kręgosłupa szyjnego, mogą
tuacja może dotyczyć prywatnego systemu być przyczyną niektórych bólów szyi i głowy, jed-
ochrony zdrowia, zwłaszcza wówczas, gdy za- nak stanowisko to jest nadużywane i najczęściej nie
kres diagnostyki wiąże się z korzyściami finan- znajduje uzasadnienia. Zmiany w odcinku szyjnym
sowymi lekarzy; kręgosłupa są niezwykle częste, w pewnym wieku
" powody  prawne  chęć uniknięcia prawnych stanowią nieodłączną cechę niemal wszystkich,
konsekwencji błędów w sztuce lekarskiej, prze- również tych osób, które nie cierpią na bóle głowy.
wodów sądowych i odszkodowań dla pacjentów. Są to zatem zmiany niespecyficzne i ich bezkry-
Praktyka konsultanta w zakresie bólów głowy, do tyczne, a najczęściej rutynowe łączenie z patome-
którego trafiają pacjenci już wcześniej badani i leczeni chanizmem bólów głowy jest nieuzasadnione i nie-
przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub uprawnione. Wprawdzie wyróżniono jednostkę
nawet innych neurologów, wskazuje, że rutynowo chorobową zwaną  szyjnopochodnym bólem gło-
zlecane badana pomocnicze to przede wszystkim wy , jednak przypisano jej konkretny, sprecyzowa-
RTG czaszki i kręgosłupa szyjnego oraz EEG. ny obraz kliniczny, którego kryteria są bardzo rzad-
W istocie żadne z tych badań nie ma pełnego ko spełniane przez pacjentów z bólami głowy. Fak-
uzasadnienia w rutynowym postępowaniu diagno- tem jest także, że wyróżnienie tego zespołu choro-
stycznym ani też w sytuacjach szczególnych, któ- bowego i przypisanie mu przyczynowej roli ze stro-
www.ppn.viamedica.pl
80
Jacek J. Rożniecki, Czy, co i kiedy badać w bólach głowy?
ny kręgosłupa szyjnego nie jest uznawane przez lów głowy, to nie EEG, a znacznie czulsze i bar-
wszystkich, a jedynie przez niektórych lekarzy, dziej specyficzne badania, takie jak tomografia kom-
nawet specjalistycznie zajmujących się diagnostyką puterowa (CT, computed tomography) i MRI, będą
i leczeniem bólów głowy. Zlecanie RTG kręgosłu- zalecane do rozstrzygnięcia tego problemu diagno-
pa szyjnego jako badania w diagnostyce bólów gło- stycznego. Końcowy wniosek wspomnianego pod-
wy nie jest więc dostatecznie zasadne. komitetu American Academy of Neurology brzmi:
Jednym z najczęstszych ambulatoryjnych ba-  EEG nie jest użyteczne w rutynowej ocenie pacjen-
dań w diagnostyce zarówno bólów głowy, jak i in- tów z bólami głowy. Nie wyklucza to wprawdzie
nych chorób układu nerwowego, jest badanie EEG. użycia EEG w bólach głowy z objawami sugerują-
Jest to scheda po dawnych czasach, gdy badanie cymi padaczkę. Biorąc pod uwagę dostępność ba-
to było jednym z niewielu nieinwazyjnych badań dań neuroobrazowych, EEG nie zaleca się jako ba-
w diagnostyce OUN. Czasy jednak się zmieniły, dania do wykluczenia organicznego podłoża bólów
a badanie EEG niemal zupełnie straciło na znacze- głowy .
niu. Znajduje ono obecnie uzasadnione zastosowa- Badaniem, z wynikiem którego chory często zgła-
nie, choć też w nieco ograniczonym już zakresie, sza się już na pierwszą wizytę u neurologa, jest
jedynie w epileptologii. Przekonania o jakiejkol- badanie dna oka przeprowadzone przez okulistÄ™.
wiek pomocnej roli EEG w diagnostyce bólów gło- Nie można odmówić zasadności badaniu dna oka,
wy nie potwierdzono w badaniach zgłębiających należy się jedynie zastanowić, czy traktować je jako
ten problem. badanie dodatkowe czy też jako nieodłączny ele-
Najważniejsze i najrzetelniej opracowane stano- ment badania pacjenta, i to badania neurologicz-
wisko opublikował Quality Standards Subcommit- nego. W istocie, w Stanach Zjednoczonych i wie-
tee of the American Academy of Neurology (czyli lu krajach Europy ocena dna oczu jest integralnÄ…
Podkomitet Jakości Standardów Amerykańskiej częścią badania neurologicznego  badaniem prze-
Akademii Neurologicznej), które oparto na metaana- prowadzanym rutynowo, osobiście przez neurolo-
lizie 90, a w ostatecznym podsumowaniu 60 arty- ga u każdego badanego pacjenta. Oczywiście,
kułów, dotyczących zapisu EEG w bólach głowy stwierdzenie obecności tarczy zastoinowej na dnie
i związanych z tym implikacji diagnostycznych [5]. oka jest wskazaniem do podjęcia dalszej diagno-
Podstawą analizy były publikacje z lat 1966 1994. styki w zakresie technik neuroobrazowych. Bada-
Celem tego opracowania było znalezienie odpowie- nie okulistyczne jako badanie dodatkowe znajduje
dzi na pytania: natomiast uzasadnienie do wykluczenia jaskry jako
" czy u pacjentów z bólami głowy częściej wystę- przyczyny bólów głowy.
pują nieprawidłowości w EEG? Nie podlega dyskusji celowość zastosowania
" czy EEG jest pomocne w klasyfikacji bólów gło- badań neuroobrazowych, i to w trybie pilnym,
wy? u pacjentów z bólami głowy podających inne do-
" czy EEG jest pomocne w wykrywaniu objawo- datkowe niepokojące objawy, a zwłaszcza z towa-
wego podłoża organicznego u pacjentów z bóla- rzyszącymi objawami neurologicznymi stwierdza-
mi głowy? nymi w badaniu przedmiotowym. Badania takie jak
W dobrze metodologicznie zaprojektowanych CT lub MRI głowy powinno się wówczas wykonać
badaniach kontrolowanych albo nie wykazano nawet niezależnie od obecności bólów głowy.
większej częstości nieprawidłowości w zapisie EEG Istotnym problemem praktycznym i dyskusyj-
u pacjentów z bólami głowy, albo, choć pewne ele- nym, kontrowersyjnym zagadnieniem klinicznym
menty zapisu mogły być w tej grupie częstsze, nie jest uzasadnienie przeprowadzenia badań neuro-
miało to żadnego znaczenia diagnostycznego. Ba- obrazowych u pacjentów z bólami głowy, ale bez
danie to nie okazało się więc też pomocne w klasy- odchyleń w przedmiotowym badaniu neurologicz-
fikacji bólów głowy, zaś przy podejrzeniu współ- nym. Główny cel analizy tego zagadnienia to osza-
istniejącej padaczki miałoby ono i tak niezależne cowanie ryzyka objawowych bólów głowy, które,
od bólów głowy wskazanie i zastosowanie. Zarów- przynajmniej w początkowej fazie choroby, mogą
no czułość, jak i swoistość zapisu EEG nie jest też się kryć pod maską samoistnych bólów głowy. Istot-
współcześnie wystarczająca, by zalecić to badanie na jest też ocena, w jakim odsetku wykonanych
w celu wykrycia objawowego organicznego podło- badań neuroobrazowych u pacjentów z bólami gło-
ża bólów głowy. Jeśli wywiad od pacjenta lub jego wy bez odchyleń w badaniu przedmiotowym bada-
przedmiotowe badanie neurologiczne mogłyby nia CT lub MRI pozwolą wykryć organiczną przy-
nasuwać podejrzenie objawowego charakteru bó- czynę powodującą objawowe, jednak, bóle głowy.
www.ppn.viamedica.pl
81
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 2
Tabela 1. Wykrywalność poważnych zmian chorobowych Tabela 2. Występowanie powikłań po podaniu środka
z użyciem badań neuroobrazowych kontrastowego w badaniu CT
Rodzaj Liczba Liczba i % wykrytych  Ryzyko CT MRI
bólów głowy badanych znaczących zmian
Reakcja na środek
(guzy, tętniaki itp.)
kontrastowy:
Migrena 897 4 = 0,4% " lekka 10%
Przewlekły ból głowy 337 4 = 1,0% " średnia 1%
Różne bóle głowy 1825 34 = 2,0% " ciężka 0,01%
A
ącznie 3059 42 = 3,4 % " śmierć 0,002%
Klaustrofobia:
" Å‚agodna 5% 15%
" średnia (wymaga leków 1% 5 10%
uspokajajÄ…cych)
Ważne też, choć bardziej z ekonomicznego i logi-
" ciężka (uniemożliwia 1 2%
stycznego niż medycznego punktu widzenia, jest
badanie)
oszacowanie kosztów wykrycia jednej zmiany or-
Wyniki fałszywie dodatnie Brak danych Brak danych
ganicznej u pacjentów zgłaszających tylko bóle gło-
wy. Powyższe parametry można wyrazić wskaz
ni-
kami, które mogą być pomocne w podejmowaniu
CT (computed tomography)  tomografia komputerowa; MRI (magnetic
decyzji diagnostycznych i wytyczaniu standardów
resonance imaging)  rezonans magnetyczny
badań dodatkowych:
" koszt/korzyść;
" korzyść/ryzyko.
W tabeli 1 przedstawiono częstość i odsetek kowych i objawów ogniskowych, rutynowe stoso-
wykrycia za pomocą badań neuroobrazowych po- wanie badań neuroobrazowych nie ma uzasadnie-
ważnych zmian chorobowych, typu guz mózgu czy nia; CT lub MRI może być wskazane u pacjentów
tętniak, u pacjentów z bólami głowy o obrazie mi- z nietypowymi bólami głowy, chorych z bólami gło-
greny, przewlekłego bólu głowy i innych bólów wy i napadami padaczkowymi lub przy występo-
głowy niespełniających kryteriów rozpoznania waniu wraz z bólem głowy neurologicznych obja-
pierwszych dwóch typów (za [6]). wów ogniskowych .
Koszt wykrycia jednej zmiany organicznej u pa- Mimo braku odchyleń w przedmiotowym bada-
cjentów z bólami głowy bez przedmiotowych obja- niu neurologicznym istnieją określone cechy cha-
wów neurologicznych wyniósł w Polsce 74 000 $ rakterystyczne bólów głowy oraz uwarunkowania
(za [6])! i sytuacje, w jakich on występuje, kiedy wykona-
Badania neuroobrazowe, takie jak CT głowy z po- nie badań neuroobrazowych jest nie tylko uzasad-
daniem środka kontrastowego, MRI głowy z poda- nione, ale wręcz wskazane.
niem środka kontrastowego czy angio-MRI, mogą Cechy bólu głowy, które powinny zwracać
być powikłane różnie nasiloną reakcją na ten śro- szczególną uwagę lekarza i uzasadniają przeprowa-
dek, która może nawet zagrozić życiu ([7], za [8]). dzenie badań neuroobrazowych, to (za [6], za [8]):
W tabeli 2 przedstawiono odsetki występowania "  tak silny ból po raz pierwszy w życiu 
powikłań po podaniu środka kontrastowego w ba- przypomina cechy krwotoku podpajęczynówko-
daniu CT oraz innych działań niepożądanych ba- wego i powinien być z nim różnicowany; wska-
dań neuroobrazowych związanych z klaustrofobią. zane jest jak najszybsze wykonanie badania CT
Zagadnienie zasadności stosowania takich ba- głowy, a w przypadku wątpliwości lub dłuższe-
dań, jak CT i MRI głowy, u tych pacjentów było go (co najmniej 5-dniowego) okresu badania od
również obiektem zainteresowania i metaanalizy początku bólu głowy  punkcji lędz
wiowej i ba-
dokonanej przez Quality Standards Subcommittee dania płynu mózgowo-rdzeniowego;
of the American Academy of Neurology [9]. Wnio- " podostre bóle głowy o wzrastającej częstości i na-
sek końcowy brzmi:  U dorosłych pacjentów z na- tężeniu  mogą być objawem guza mózgu,
wracającymi bólami głowy o typie migreny, rów- zwłaszcza o charakterze nowotworowym; stan
nież migreny z aurą wzrokową, bez zmiany cha- ten wymaga wykonania dwufazowego badania
rakteru bólów w ostatnim czasie, napadów padacz- CT lub MRI głowy;
www.ppn.viamedica.pl
82
Jacek J. Rożniecki, Czy, co i kiedy badać w bólach głowy?
" istotna zmiana charakteru dotychczasowych celu wykluczenie organicznego, objawowego pod-
bólów głowy  może być objawem guza mózgu łoża diagnozowanych bólów głowy.
lub zmiany naczyniowej; wymaga wykonania Potencjalne trudności CT w diagnostyce obja-
dwufazowego badania CT lub MRI oraz ewen- wowych bólów głowy obejmują:
tualnie angio-MRI; " choroby naczyniowe:
" nasilający się lub nowy ciągły ból głowy  uwagi  tętniaki  jeśli nie są na tyle duże, żeby moż-
jak wyżej; na było je uwidocznić w badaniu z kontra-
" bóle głowy zawsze po tej samej stronie  uwagi stem lub angio-CT, mogą być niewykryte;
jak wyżej;  malformacja tętniczo-żylna (AVM, arteriove-
" bóle głowy niereagujące na leczenie  uwagi jak nous malformation)  przy niewielkiej roz-
wyżej. ległości może być przeoczona;
Również czynniki  demograficzne bólów głowy,  krwotok podpajęczynówkowy (SAH, suba-
czyli współistnienie bólów głowy z innymi choro- rachnoid hemorrhage)  z każdym mijają-
bami, objawami, wiek i okoliczności powstania bólu cym dniem dzielącym badanie od początku
 czynniki i cechy wymienione poniżej  są pod- wystąpienia bólu głowy znacząco maleje
stawą do wykonania dwufazowych badań neuro- prawdopodobieństwo wykrycia krwi wyna-
obrazowych (za [6], za [8]): czynionej do przestrzeni podpajęczynówko-
" pojawienie się bólów głowy u pacjenta z choro- wej; praktycznie, po 5. dobie powinno się
ba nowotworową; odstąpić od tego badania, a zamiast tego wy-
" pojawienie się bólów głowy u chorego z dodat- konać punkcję lędz
wiową i badanie płynu
nim odczynem HIV; mózgowo-rdzeniowego; bywa także, że w bar-
" pojawienie się bólów głowy po 50. roku życia; dzo niewielkim krwotoku podpajęczynówko-
" pourazowe bóle głowy; wym krew nie będzie widoczna w CT nawet
" współistnienie bólów głowy i padaczki (choć już w pierwszej dobie; wówczas należy zweryfi-
samo pojawienie się napadu/napadów padacz- kować ten wynik, badając płyn mózgowo-
kowych jest wskazaniem do badań neuroobra- -rdzeniowy;
zowych);  rozwarstwienie tętnicy szyjnej lub kręgowej;
" bóle głowy z towarzyszącymi objawami/objawa-  niedokrwienny udar mózgu  choć rzadko
mi neurologicznymi; powoduje ból głowy, w pierwszej dobie naj-
" bóle głowy z towarzyszącymi objawami, takimi jak: częściej nie daje się zobrazować w badaniu
gorączka, sztywność karku, nudności, wymioty; CT;
" bóle głowy inne niż migrena z aurą, ale z towa-  zakrzepica żył mózgu;
rzyszącymi objawami ogniskowymi;  zapalenie naczyń (vasculitis)  może się nie
" migrena okoporaz
na; uwidocznić zarówno ze względu na niewiel-
" migrena hemiplegiczna; kie rozmiary poszczególnych zmian, jak
" migrena parestetyczna; i charakter uszkodzenia, które nie daje się
" migrena afatyczna; dobrze zobrazować w badaniu CT;
" migrena podstawna;  krwiak pod- i nadtwardówkowy  jeśli w mo-
" aura bez migreny; mencie wykonywania badania CT jest już
" bóle głowy z towarzyszącym: w zaawansowanej fazie ewolucji, którą może
 obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego; cechować normodensyjność krwiaka, co przy
 zaburzeniami poznawczymi (niewynikający- płaskim kształcie i braku efektu masy może
mi z wieku i o dynamice zwracającej szcze- sprawić, że zmiana ta będzie przeoczona;
gólną uwagę); " choroby nowotworowe:
 zmianami w charakterze i osobowości pa-  guzy mózgu w tylnym dole czaszki, których
cjenta (niewynikającymi z wieku i o dynami- obraz jest zniekształcony lub wręcz zamasko-
ce zwracającej szczególną uwagę). wany przez liczne artefakty z kości;
Między badaniem CT głowy a MRI istnieją dość  rakowatość opon mózgowo-rdzeniowych,
zasadnicze różnice. Każda z tych technik ma swo- która ze względu na małe wymiary, zwłasz-
je ograniczenia, ma też cechy dające jej przewagę cza w płaszczyz
nie horyzontalnej, może nie
nad drugim z badań. Świadomość tych ograniczeń być dostrzeżona w CT;
powinna determinować wybór jednej z omawia-  guz przysadki  może być niewielki, nor-
nych technik w optymalizacji wyniku majÄ…cego na modensyjny, a artefakty z okolicznych struk-
www.ppn.viamedica.pl
83
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 2
tur kostnych mogą uniemożliwić jego zobra- " zapalenie i ropień mózgu;
zowanie; " proces patologiczny przysadki.
" choroby pogranicza szyjno-czaszkowego  ze W związku z powyższym, w przypadku istnie-
względu na artefakty pochodzące z okolicznych nia przesłanek sugerujących objawowy charakter
elementów kostnych, zarówno poniższe stany, bólów głowy, z powodu dowolnej z wymienionych
jak i każdy inny proces patologiczny w tej oko- w drugiej grupie przyczyn, należy, mimo większe-
licy, mogą nie zostać uwidocznione: go kosztu badania, rozważyć wykonanie raczej ba-
 malformacja Chiariego; dania MRI niż CT głowy.
 oponiak otworu wielkiego; W zakresie najczęstszych konsultowanych w co-
 infekcje; dziennej praktyce bólów głowy  migreny  spra-
 zapalenie zatok; wa wydaje się jasna i została najlepiej przedstawio-
 zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych; na we wspomnianym wyżej stanowisku American
 zapalenie i ropień mózgu. Academy of Neurology. Drugi pod względem czę-
Porównując przydatność techniki CT i MRI gło- stości ból głowy  typu napięciowego  nie sta-
wy w różnych stanach patologicznych i o różnej nowi już tak częstego jak migrena problemu w prak-
lokalizacji w poszukiwaniu objawowego podłoża tyce codziennej i z racji swego wieloletniego łagod-
bólów głowy, warto się stosować do poniższych nego przebiegu również w typowych przypadkach
zaleceń. nie musi być weryfikowany za pomocą badań neu-
Badanie CT głowy jest techniką właściwszą roobrazowych, mimo że niepokojące objawy mogą
w zdiagnozowaniu: oczywiście być przesłanką do szerszej diagnosty-
" SAH, ale przede wszystkim w pierwszej dobie ki, także neurobrazowej.
krwotoku  po 5. dobie to badanie praktycznie Jakie przyjąć stanowisko w sprawie klasterowe-
traci znaczenie; go bólu głowy i pokrewnych trójdzielno-autono-
" powikłań po urazie czaszki  CT dobrze obra- micznych bólów głowy, takich jak przewlekła i epi-
zuje świeżo wynaczynioną krew, zwłaszcza zor- zodyczna napadowa hemikrania, zespół SUNCT
ganizowaną w postaci krwiaków nad- lub pod- czy nawet hemikrania ciągła, które są bólami sto-
twardówkowych oraz środmózgowych; ponad- sunkowo rzadkimi? Z pewnością, jeśli u pacjenta
to wykonanie zdjęć  miękkich (tak zwanych od 20 lat występują nawracające okresowo (a więc
 skanów kostnych ) dobrze obrazuje pęknięcia także z remisjami) napadowe bóle głowy o obrazie
i złamania kości pokrywy czaszki; bólu klasterowego, objawowy charakter bólu nie
" nieprawidłowości kości czaszki  szczególnie budzi niepokoju. Trzeba jednak przypomnieć jed-
pomocne do tego celu są  skany kostne . no z kryteriów badań neuroobrazowych   bóle
Badania techniką MRI mają szczególną przewa- głowy zawsze po tej samej stronie . W rzeczywi-
gę nad CT w obrazowaniu następujących stanów stości w piśmiennictwie istnieją kazuistyczne do-
patologicznych, które mogą być przyczyną objawo- niesienia o organicznym podłożu klasterowego
wych bólów głowy, oraz przy szczególnej lokaliza- bólu głowy, CPH, EPH oraz SUNCT. Dlatego wy-
cji tych zmian: daje siÄ™ uzasadnione i celowe, by w przypadku po
" procesy patologiczne, zwłaszcza guzy nowotwo- raz pierwszy diagnozowanego neurologicznie cho-
rowe oraz samoistne i pourazowe krwiaki w tyl- rego z takimi bólami głowy zlecić mu jednak bada-
nym dole czaszki; nie neuroobrazowe.
" guzy mózgu (w ogóle, niezależnie od lokalizacji); Badania naczyniowe, zwłaszcza inwazyjne, ta-
" niedokrwienie, które choć rzadko powoduje ból kie jak klasyczna angiografia, stosunkowo rzadko
głowy, uwidacznia się w badaniu MRI znacznie wykonuje się w diagnostyce bólów głowy. Są one
wcześniej niż w badaniu CT; oczywiście koniecznością w przypadku krwotoku
" zakrzepica żył mózgu; podpajęczynówkowego, w którym ból głowy zwy-
" krwiaki pod- i nadtwardówkowe (zwłaszcza bar- kle dominuje, a często jest jedynym objawem.
dzo płaskie lub na zaawansowanym etapie ewo- Znacznie bardziej skomplikowana jest sytuacja,
lucji); w której istnieje podejrzenie prowokowania bólów
" nieprawidłowości istoty białej (choć te niemal głowy przez tętniak lub AVM, bez objawów krwa-
nie bywają przyczyną objawowych bólów gło- wienia i deficytu neurologicznego. Należy przy tym
wy); stwierdzić, że AVM powoduje bóle głowy znacz-
" zajęcie opon mózgowo-rdzeniowych, na przy- nie częściej niż tętniak. Średnia częstość AVM
kład w ich rakowatości; w populacji wynosi 0,5%, zaś bóle głowy wystę-
www.ppn.viamedica.pl
84
Jacek J. Rożniecki, Czy, co i kiedy badać w bólach głowy?
pują u 48% pacjentów z rozpoznaną AVM. Inne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w tym
kliniczne cechy AVM, z których wybrane mogą także posiew płynu;
zwracać szczególną uwagę, występują z następu- " podostre lub ciągle nasilające się bóle głowy 
jącą częstością: mogą być wynikiem następujących stanów cho-
" 65%  obrzęk tarczy nerwu II, ubytki pola wi- robowych:
dzenia, szmery naczyniowe;  rakowatość opon mózgowo-dzeniowych;
" 20%  krótki czas trwania bólu;  chłoniak;
" 10%  krótkotrwałe mroczki w polu widzenia;  nacieki i/lub nowotwór związany z AIDS.
" 15%  brak  pozytywnego wywiadu rodzin- Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, poza tak
nego; zwanym badaniem ogólnym, powinno także obej-
" 10%  nietypowa kolejność aury, bólu głowy mować cytologię, zwłaszcza pod kątem poszuki-
i nudności; wania komórek nowotworowych, ewentualnie tak-
" 25%  napady padaczkowe. że z uwzględnieniem specyficznych wskaz
ników
Angiografia jednak, jako badanie inwazyjne antygenów nowotworowych na komórkach, na
i obarczone pewnym ryzykiem powikłań, jeśli nie przykład w kierunku chłoniaków. Badanie płynu
istnieją dodatkowe neurologiczne przesłanki poza mózgowo-rdzeniowego należy wykonać u pacjen-
bólami głowy, nie jest badaniem w rozważanym ta z bólami głowy i dodatnim odczynem HIV;
zestawie badań diagnostycznych. Bardziej przydat- " nietypowe przewlekłe bóle głowy, również z ła-
nym w tym względzie, choć też niezwykle rzadko godnymi (niespowodowanymi przez guz we-
stosowanym badaniem, jest angio-MRI, mimo że wnątrzczaszkowy) zaburzeniami ciśnienia śród-
czułość tej metody jest mniejsza niż angiografii kla- czaszkowego; może to być:
sycznej.  łagodne nadciśnienie śródczaszkowe;
Nakłucie lędz
wiowe, jako badanie dodatkowe,  samoistne podciśnienie śródczaszkowe.
choć inwazyjne, przy podejrzeniu objawowych Punkcja lędz
wiowa wraz z badaniem ciśnienia
bólów głowy stosuje się częściej. Także jego czu- płynu mózgowo-rdzeniowego, jako uzupełnienie
łość i specyficzność są stosunkowo duże. Wskaza- lub rozszerzenie zwykle wcześniejszej diagnosty-
nia do badania płynu mózgowo-rdzeniowego u cho- ki neuroobrazowej, może pomóc potwierdzić lub
rych z objawowymi bólami głowy są ściśle okreś- wykluczyć jedną z tych ewentualnych przyczyn
lone  należą do nich: bólów głowy.
"  pierwszy tak silny ból w życiu  skarga pacjen- Poza badaniami diagnostycznymi z zakresu
ta sugerująca krwotok podpajęczynówkowy, neurologii, neuroradiologii i nieradiologicznych
zwłaszcza gdy ból był nagły, bardzo silny i zlo- technik obrazowania OUN nie można zapominać
kalizowany w okolicy potylicznej; jeśli od mo- o przydatności znacznie prostszych badań labora-
mentu wystąpienia bólu głowy minęły zaledwie toryjnych, najczęściej wykonywanych z krwi. Wy-
godziny lub dzień czy dwa, badaniem z wyboru mienione niżej badania wykonuje się w diagnosty-
jest technika CT, jeśli jednak upłynęło więcej niż ce stanów chorobowych:
5 dni i/lub w badaniu CT nie stwierdzono cech " odczyn Biernackiego (OB) i stężenie białka C-
krwawienia, to nawet przy nieobecności zespołu -reaktywnego  zapalenie tętnicy skroniowej;
oponowego powinno się wykonać punkcję lę- " OB i miano przeciwciał przeciwjądrowych 
dz
wiową i zarówno badanie ogólne płynu mózgo- kolagenozy (toczeń rumieniowaty itp.);
wo-rdzeniowego, jak i jego badanie cytologiczne; " morfologia  mononukleoza;
" ból głowy z gorączką lub innymi objawami su- " morfologia i liczba płytek krwi  anemia, pla-
gerującymi infekcję w obrębie OUN lub opon mica małopłytkowa zakrzepowa;
mózgowo-rdzeniowych  może być objawem " badanie na obecność HIV  AIDS;
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i/lub za- " miano przeciwciał przeciw Borellia burgdorferi
palenia mózgu; ból głowy jest zwykle ciągły, na-  borelioza;
silający się, trudno reagujący na leki; poza bóla- " miano przeciwciał antykardiolipinowych i lupus
mi głowy i objawami infekcji pacjent może zgła- antycoagulant  migrena z licznymi zmianami
szać jeszcze inne skargi, a w badaniu przedmio- w istocie białej;
towym można stwierdzić odchylenia od normy " stężenie hormonu tyreotropowego (TSH, thyrotro-
 jednym z podstawowych jest obecność obja- pin secreting hormone)  niedoczynność tarczycy;
wów oponowych; konieczne jest wykonanie " stężenie mocznika i kreatyniny  niewydolność
punkcji lędz
wiowej, ogólne i bakteriologiczne nerek;
www.ppn.viamedica.pl
85
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 2
" stężenie jonów wapnia  hiperkalcemia; lowy i ukierunkowany. Zdarzają się jednak sytu-
" stężenie prolaktyny i TSH  guzy przysadki. acje, w których nawet lekarze postępujący ściśle
Szczególnym badaniem dodatkowym z krwi według algorytmów i oficjalnych wytycznych po-
wykonywanym u chorych z bólami głowy jest stępowania diagnostycznego odstępują od nich,
oznaczenie stężenia stosowanych leków. Służy ono nadmiernie rozszerzając zakres badań. Ciekawe, że
do monitorowania poprawności prowadzonej tera- dotyczy to niektórych lekarzy w Stanach Zjedno-
pii, na przykład niektórymi lekami przeciwpadacz- czonych, gdzie algorytmy postępowania są stwo-
kowymi lub litem. rzone niemalże dla wszystkich sytuacji. Wynika to
Rzadkim, ale bardzo pomocnym w prowadzeniu zapewne z wciąż rosnącej liczby procesów sądo-
diagnostyki różnicowej bólów głowy badaniem wych wytaczanych lekarzom przez ich pacjentów.
dodatkowym jest biopsja/badanie histopatologicz- Nawet uczyniwszy wszystko według aktualnie obo-
ne. Jednak jego wykonanie jest uzasadnione w bar- wiązujących zasad postępowania i wygrywając
dzo szczególnych przypadkach, takich, w których kolejne sprawy sądowe, lekarze są narażeni na duże
nasuwa się podejrzenie olbrzymiokomórkowego koszty z nimi związane i stratę czasu oraz obniże-
zapalenia tętnicy skroniowej. Charakterystyczne nie komfortu pracy  stąd tendencja do nadmier-
cechy bólu i warunki dodatkowe, które nasuwają nej diagnostyki, zwłaszcza neuroobrazowej [13].
takie podejrzenie, to: Mechanizmem, który pozwala to zjawisko kontro-
" wiek ponad 50 lat; lować i ograniczać, są zasady funkcjonowania in-
" pojawienie się nowego bólu o konkretnym po- stytucji ubezpieczeniowych, które finansują całość
czątku i umiejscowieniu  w okolicy skronio- diagnostyki, opłacają lekarzy i muszą się odpowied-
wej; nio bilansować. W Polsce jednak zarówno nadmier-
" wzmożone napięcie tętnicy skroniowej lub na diagnostyka, jak i mechanizmy ją ograniczające
zmniejszenie tętna na niej; jeszcze długo nie będą miały miejsca.
" OB ponad 50 mm/h (i ewentualnie podwyższo-
ne stężenie białka C-reaktywnego).
W tej chorobie, po wykonaniu biopsji tętnicy
PI ÅšMI ENNI CTWO
skroniowej i badaniu histopatologicznym, stwier-
1. James M.F., Smith M.I., Bockhorst K.H. i wsp. Cortical spreding depres-
dza się zapalenie/nacieki komórkowe w ścianie
sion in the gyrencephalic feline brain studied by magnetic resonance ima-
naczynia. Często znajdywane są też tak zwane  wie- ging. J. Physiol. 1999; 519: 415 425.
2. May A., Kaube H., Buchel C. i wsp. Experimental cranial pain elicited by
lojądrzaste komórki olbrzymie . Częstość wyników
capsaicin: a PET study. Pain 1998; 74: 61 66.
fałszywie ujemnych tego badania wynosi 5 44%
3. Weiller C., May A., Limmroth V. i wsp. Brain stem activation in spontane-
ous human migraine attacks. Nat. Med. 1995; 1: 659 660.
[10, 11]. W sytuacjach, gdy nie stwierdza siÄ™ na-
4. May A., Bahra A., Buchel C. i wsp. Short lasting neuralgiform headache
cieków komórkowych w zajętym naczyniu, należy
with conjunctival injection and tearing. Ann. Neurol. 1999; 46: 791 794.
5. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
wykonać biopsję tętnicy przeciwległej.
 Practice parameter: The electroencephalogram in the evaluation of he-
Dotychczas prawie niestosowanym, ale nabie-
adache. Neurology 1995; 45: 1511 1513.
6. Prusiński A. Bóle głowy. PZWL, Warszawa 1999: 55.
rajÄ…cym znaczenia, badaniem dodatkowym w dia-
7. Frishberg B.M. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache in
gnostyce olbrzymiokomórkowego zapalenia tętni-
patients with norma neurologic evaluation. Neurology 1994; 44: 1191
 1197.
cy skroniowej jest naczyniowa ultrasonografia co-
8. Evans R.W. Diagnostic testing for headache. Headache 2001; 85: 865
lor duplex. U 73% chorych technika obrazuje ciem-
 885.
9. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
ny pierścień,  halo wokół światła tętnicy skronio-
 practice parameter: the utility of neuroimaging in the evaluation of he-
wej powierzchownej, zaś u 80% pacjentów stwier-
adache in patients with normal neurologic examinations. Neurology 1994;
dza się odcinkowe zwężenie lub zamknięcie świa- 44: 1353 1354.
10. Ikard R.W. Clinical efficacy of temporal artery biopsy in Nashville, Tennes-
tła tego naczynia [12].
see. South Med. J. 1988; 81: 1222 1224.
11. Nadeau S.E. Temporal artreitis: A decision analytic approach to temporal
Omówione badania diagnostyczne są cennym
artery biopsy. Acta Neurol. Scand. 1988; 78: 90 100.
uzupełnieniem podmiotowego i przedmiotowego
12. Schmidt W.A., Kraft H.E., Voker L. i wsp. Color duplex ultrasonography in
badania neurologicznego, jednak powinny być the diagnosis of temporal arteritis. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 1336
 1342.
wykonywane tylko w uzasadnionych przypadkach
13. Evans R.W., Methew N.T. Handbook of Headache. Lippincott Williams
i okolicznościach. Należy je dobrać w sposób ce- & Willkins, Philadelphia 2005.
www.ppn.viamedica.pl
86