ZARZ
DZENIE PRACODAWCY O POWOA
ANIU ZAKA
ADOWEJ
KOMISJI BHP
1. Na podstawie art. 23712 i 23713 kp powołuję komisję bhp w
zakładzie .............................. ..................................................................................................
.w.............................................................................................................,zwaną dalej
komisją, w następującym składzie:
a) przewodniczący ............................................................................................ 
pracodawca lub jego przedstawiciel z zakładowej służby bhp,
b) wiceprzewodniczący .........................................................................  społeczny
inspektor pracy lub przedstawiciel pracowników,
c) członek ......................................................................................  lekarz sprawujący
opiekę nad pracownikami,
d) członek .....................................................................................  przedstawiciel
zakładowej organizacji związkowej,
e) członek ................................................................................  przedstawiciel
pracowników,
f) członek ..........................................................  sekretarz,
g) członek ...................................................................................................................
2. Komisja jest organem doradczym i opiniodawczym pracodawcy.
3. Do zadań komisji zgodnie z art. 23713 ż 1 kp, należy:
a) dokonywanie przeglądów warunków pracy w zakładzie,
b) dokonywanie okresowej oceny stanu bhp w zakładzie,
c) opiniowanie podejmowanych przez pracodawcę środków zapobiegających wypadkom
przy pracy i chorobom zawodowym,
d) zgłaszanie wniosków dotyczących poprawy warunków pracy,
e) współdziałanie z pracodawcą w realizacji jego obowiązków w zakresie
bezpieczeństwa i higieny pracy,
f) wykonywanie innych następujących czynności ............................................
4. Posiedzenia komisji odbywają się w godzinach pracy, nie rzadziej niż raz w
kwartale, i są protokołowane. Pracownicy zachowują prawo do wynagrodzenia
za czas nieprzepracowany w zakładzie w związku z udziałem w posiedzeniach
i pracach komisji.
5. W związku z wykonywaniem działań określonych w pkt 3 komisja może
korzystać z ekspertyz lub opinii specjalistów spoza zakładu, a w przypadkach
uzgodnionych z pracodawcą na jego koszt.
6. Przy wykonywaniu zadań wymienionych w pkt. 3 komisja może żądać
wyjaśnień i informacji na piśmie i udostępnienia do wglądu dokumentacji
zakładu oraz współpracować ze służbą bhp w zakładzie (podstawa prawna
powołania i działania komisji  art. 23712 i 23713 kp).
...................................................................
(podpis pracodawcy lub osoby upoważnione
do składania oświadczeń w imieniu
pracodawcy)