UZGODNIENIA EKSPERTÓW
Włodzimierz Ruka1, Piotr Rutkowski1, Maciej Krzakowski1, Urszula Grzesiakowska1,
Konrad Ptaszyński1, Arkadiusz Jeziorski2, Wojciech Polkowski3, Janusz Ryś4,
Janusz Słuszniak5, Wirginiusz Dziewirski1, Tadeusz Morysiński1, Tomasz Świtaj1,
Marek Bębenek6, Janusz A. Siedlecki1, Janusz Limon7, Zbigniew I. Nowecki1
1
Centrum Onkologii  Instytut ul. Marii. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
2
A
ódzki Uniwersytet Medyczny
3
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
4
Centrum Onkologii  Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie  Oddział w Krakowie
5
Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach
6
Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu
7
Gdański Uniwersytet Medyczny
Mięsaki tkanek miękkich u dorosłych
 zasady postępowania
diagnostyczno-terapeutycznego
Soft tissue sarcoma  diagnosis and treatment
Adres do korespondencji:
STRESZCZENIE
Dr hab. med. Piotr Rutkowski
W ciągu ostatnich kilkunastu lat osiągnięto znaczący postęp w leczeniu mięsaków tkanek miękkich  nie
Centrum Onkologii  Instytut
tylko ogniska pierwotnego, ale również wznów miejscowych i przerzutów. Podstawową metodą jest lecze-
ul. Marii. Skłodowskiej-Curie
nie chirurgiczne, a wprowadzenie zasady skojarzonego postępowania, czyli standardowego łączenia
Klinika Nowotworów
chirurgii z radioterapią i niekiedy chemioterapią oraz rehabilitacji w wyspecjalizowanych ośrodkach zna-
Tkanek Miękkich i Kości
miennie zwiększyło szansę na ograniczenie zasięgu operacji, całkowite wyleczenie chorego lub uzyska-
ul. Roentgena 5, 02 781 Warszawa
nie długoletniego przeżycia. Współczesne leczenie skojarzone oraz stosowanie metod rekonstrukcyj-
Tel.: [phone]
nych pozwala u większości chorych na mięsaki tkanek miękkich o lokalizacji kończynowych na oszczę-
Faks: [phone]
dzenie kończyny. W porównaniu z latami 60. 70., kiedy amputację wykonywano u około 50% chorych,
e-mail: [e-mail]
obecnie w ośrodkach referencyjnych odsetek ten nie przekracza 10%. Ogólnie obserwuje się powolny,
ale stały wzrost odsetka chorych na mięsaki tkanek miękkich z wieloletnimi przeżyciami. Wskaz
nik
5-letnich przeżyć całkowitych chorych na mięsaki tkanek miękkich zlokalizowane w obrębie kończyn wy-
nosi obecnie 55 78%. W przypadku rozpoznania przerzutów długość okresu przeżycia jest jednak nadal
zła i wynosi średnio około 1 roku.
Korzystnych wyników miejscowych leczenia mięsaków można spodziewać się tylko w przypadku plano-
wego (tzn. po wcześniejszej biopsji) całkowitego wycięcia mięsaka w mikroskopowo wolnych od nowo-
tworu granicach (tzw. resekcja R0). Po przeprowadzeniu prawidłowego postępowania diagnostycznego
u większości chorych poddawanych radykalnej operacji konieczne jest zastosowanie uzupełniającej ra-
dioterapii, wielotygodniowej rehabilitacji i kontynuowanie badań kontrolnych w tym samym ośrodku przez
minimum 5 lat.
Postęp wiąże się z wprowadzeniem do praktyki klinicznej leków o celowanym działaniu związanym
z molekularnymi lub genetycznymi zaburzeniami w komórkach, które uczestniczą w etiopatogenezie tych
Onkologia w Praktyce Klinicznej nowotworów. Ze względu na rzadkie występowanie mięsaków oraz konieczność skojarzonego postępo-
2009, tom 5, nr 5, 198 210
wania najważniejsze jest prowadzenie diagnostyki i terapii już od początku w ramach wielodyscyplinarne-
Copyright � 2009 Via Medica
go zespołu w ośrodku onkologicznym o odpowiednim doświadczeniu i zapleczu diagnostycznym.
ISSN 1734 3542
Słowa kluczowe:
Słowa kluczowe: mięsaki tkanek miękkich, leczenie celowane, leczenie chirurgiczne, radioterapia
www.opk.viamedica.pl Słowa kluczowe:
Słowa kluczowe:
Słowa kluczowe:
www.opk.viamedica.pl
198
Włodzimierz Ruka i wsp., Mięsaki tkanek miękkich u dorosłych
ABSTRACT
Significant progress in the treatment of soft tissue sarcoma (STS), both primary tumor and local recurren-
ces/metastatic disease, has been achieved in recent years. Surgery is essential modality, but the use of
combined treatment (standard combination of surgery with adjuvant radiotherapy, chemotherapy in se-
lected cases and perioperative rehabilitation) in highly-experienced centers increased possibility of cure
and limitations of extent of local surgery. Current combined therapy together with the use of reconstructive
methods allows for limb-sparing surgery in majority of soft tissue sarcoma patients (amputation in 10% of
cases as compared to approximately 50% in the 1960 70s). The slow, but constant, increase of rate of soft
tissue sarcoma patients with long-term survival has been observed. Contemporary 5-year overall survival
rate in patients with extremity soft tissue sarcomas is 55 78%. In case of diagnosis of metastatic disease
the prognosis is still poor (survival of approximately 1 year).
Good results of local therapy may be expected only after planned (e.g., after preoperative biopsy  tru-cut
or incisional) radical surgical excision of primary tumor with pathologically negative margins (R0 resec-
tion). Following appropriate diagnostic check-up, adjuvant radiotherapy is necessary in the majority of
patients treated with radical surgery need, as well as long-term rehabilitation and follow-up examinations
in treating center are needed for at least 5 years.
The progress is due to the introductionof targeted therapy acting on molecular or genetic cellular distur-
bances detected during studies on etiopathogenetic mechanisms of sarcoma subtypes. In view of rarity of
sarcomas and necessity of multidisciplinary therapy, the crucial issue is that management of these tumors
should be hold in experienced oncological sarcoma centers.
Key words:
Key words:
Key words: soft tissue sarcoma, targeted treatment, surgery, radiotherapy
Key words:
Key words:
Onkol. Prak. Klin. 2009; 5, 5: 198 210
Wstęp przebyte napromienianie lub ekspozycja na herbicydy,
pestycydy, polichlorek winylu i dioksyny) [4].
Celem pracy jest przedstawienie aktualnych zale-
ceń rozpoznawania i leczenia mięsaków tkanek mięk-
kich (STS, soft tissue sarcoma) u dorosłych opracowa- Objawy kliniczne i diagnostyka
nych na podstawie danych naukowych oraz doświad-
czenia ekspertów [1]. Ponieważ STS stanowią w Polsce Mięsaki tkanek miękkich mogą występować w każ-
zaledwie około 1% wszystkich nowotworów złośliwych dej lokalizacji anatomicznej: ponad 50%  kończyny,
u osób dorosłych (1,5 2 zachorowania na 100 000 miesz- około 20%  jama otrzewnej, około 15%  okolica
kańców rocznie  poniżej 1000 nowych przypadków) zaotrzewnowa, 10%  region głowy i szyi. Kliniczny ob-
[1] podstawową i obowiązującą zasadą powinno być le- raz STS jest podobny mimo znacznego zróżnicowania
czenie STS w ramach wielodyscyplinarnych zespołów licznych typów histologicznych. W większości przypad-
specjalistów z kilku ośrodków w Polsce, które mają do- ków jedynym objawem STS jest niebolesny guz najczę-
świadczenie w tym zakresie [2]. ściej zlokalizowany podpowięziowo. Stwierdzenie poło-
Przedstawione zalecenia mają zastosowanie we żenia podpowięziowego upoważnia do wstępnego po-
wszystkich lokalizacjach, jednak STS o najrzadszych dejrzenia STS bez względu na rozmiary guza, a rozpo-
umiejscowieniach (np. okolicy głowy i szyi lub narzą- znanie może być ustalone jedynie na podstawie wyni-
dów trzewnych innych niż nowotwory podścieliska prze- ków mikroskopowego badania [4, 5]. Mięsaki tkanek
wodu pokarmowego) nie omówiono szczegółowo. Na- miękkich położone nadpowięziowo mogą naciekać skórę
tomiast mięsaki podścieliska przewodu pokarmowego (rzadko naciekanie kości, powięzi, mięśni i struktur ner-
(GIST, gastrointestinal stromal tumors) stanowią przed- wowych). Bardziej agresywne postacie STS mogą prze-
miot oddzielnych rekomendacji [3]. kraczać naturalne bariery. Wielkość mięsaka w chwili
Większość STS występuje sporadycznie. Większe ry- rozpoznania często wiąże się z jego lokalizacją anato-
zyko zapadalności na STS wiąże się z niektórymi ze- miczną. Szczególną uwagę powinien budzić krótki (kil-
społami uwarunkowanymi genetycznymi (np. nerwia- ka miesięcy) okres rozwoju zmiany o wielkości przekra-
kowłókniakowatość typu NF1 i NF2, zespół Li-Frau- czającej 10 cm lub też  przyspieszenie wzrostu, co może
meni, zespół Gardnera, zespół Wernera), chorobami świadczyć o znacznej agresywności biologicznej nowo-
predysponującymi (np. przewlekły obrzęk chłonny tworu. Mięsaki te mają tendencję do wytwarzania  pseu-
 zespół Stewarta-Trevesa), stanami przebiegającymi dotorebki , którą stanowi odczyn na ucisk i nie stanowi
z immunosupresją i czynnikami środowiskowymi (np. rzeczywistej granicy wzrostu mięsaka, a także wykazują
www.opk.viamedica.pl
199
ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2009, tom 5, nr 5
skłonność do rozsiewu głównie drogą krwiopochodną ocena miejscowego zaawansowania nowotworu, zapla-
(przede wszystkim do płuc) oraz rzadko drogą limfa- nowanie biopsji i radykalnego leczenia chirurgiczne-
tyczną do węzłów chłonnych. W przypadku lokalizacji go, pomoc w diagnostyce różnicowej oraz ocena stop-
zaotrzewnowej lub śródotrzewnowej mięsaki mogą da- nia zaawansowania choroby nowotworowej. Obrazo-
wać objawy bólowe związane z uciskiem lub też dopro- we badania obejmują:
wadzać do ostrych powikłań pod postacią niedrożności,  rentgenogram kości okolicy zmienionej chorobo-
krwawień czy perforacji przewodu pokarmowego. wo  różnicowanie głęboko położonego STS od
Diagnostykę (ryc. 1) należy rozpocząć od wykona- pierwotnego mięsaka kości z wtórnym nacieczeniem
nia badań obrazowych, których celem jest dokładna tkanek miękkich i ocena naciekania kości oraz uwi-
Rycina 1. Schemat postępowania diagnostycznego dla mięsaków tkanek miękkich (STS)
Figure 1. Diagnostic algorhythm for soft tissue sarcoma (STS)
www.opk.viamedica.pl
200
Włodzimierz Ruka i wsp., Mięsaki tkanek miękkich u dorosłych
docznienie zwapnień charakterystycznych dla nie- materiału tkankowego pobranego w czasie biopsji
których typów STS; w celu wykonania badań molekularnych.
 rentgenogram (RTG) klatki piersiowej (w projek- W optymalnym schemacie postępowania biopsja
cji tylno-przedniej i bocznej) lub komputerową to- diagnostyczna, ustalenie prawidłowego rozpoznania mi-
mografię (CT, computed tomography) płuc i klatki kroskopowego i radykalne leczenie powinny być wy-
piersiowej  wykluczenie przerzutów w ich naj- konane łącznie w tym samym ośrodku.
częstszej lokalizacji (STS o wysokim stopniu złośli- Błędy w rozpoznaniu, złe pobranie materiału, tech-
wości histologicznej); nicznie zła biopsja, niereprezentatywnie pobrany wyci-
 badanie magnetycznego rezonansu (MR, magnetic nek, powikłania biopsji, które wpływają na zmianę za-
resonance)  badanie z wyboru w przypadku oce- planowanego leczenia lub zmianę w przebiegu choro-
ny STS o lokalizacji kończynowej i powłok tułowia by są znacząco większe, gdy biopsję wykonuje się
(zwłaszcza dynamiczne badanie MR z krzywą wy- w ośrodkach kierujących w porównaniu z ośrodkami
barwiania guza kontrastem) umożliwiające dokład- referencyjnymi.
ne rozróżnienie struktur naczyniowo-nerwowych, Aktualne pozostają następujące postulaty:
a w projekcji strzałkowej i czołowej pozwalające na  biopsję diagnostyczną (nacinającą lub gruboigłową)
trójwymiarowe obrazowanie przedziałów mięśnio- powinien wykonywać doświadczony w leczeniu mię-
wych (badanie MR jest mało precyzyjne w ocenie saków chirurg, który następnie będzie tego chore-
ewentualnego nacieku kości przez STS; alternaty- go operował;
wa  spiralna CT z kontrastem);  jeśli ośrodek nie jest przygotowany do skojarzone-
 spiralna CT z kontrastem podanym dożylnie i do go leczenia chorych na mięsaki, to w najlepiej po-
przewodu pokarmowego  podstawowa metoda jętym interesie chorego powinno się go skierować
oceny STS przestrzeni zaotrzewnowej i śródotrzew- do ośrodka referencyjnego jeszcze przed wykona-
nowych (w niektórych typach STS  dodatkowa niem biopsji.
ocena, na przykład regionalnych węzłów chłonnych Rozpoznanie mikroskopowe STS musi być posta-
w epithelioid sarcoma, synovial sarcoma lub clear-cell wione przed ustaleniem taktyki leczenia skojarzonego
sarcoma oraz jamy brzusznej w myxoid liposarcoma). na podstawie biopsji diagnostycznej (niewykonanie
Po przeprowadzeniu diagnostyki obrazowej należy biopsji jest błędem) i powinno poprzedzać przeprowa-
przystąpić do zaplanowania i wykonania biopsji guza, dzenie operacji radykalnej STS. Docelowo diagnosty-
którą powinien przeprowadzić doświadczony chirurg ka i leczenie STS w ośrodkach referencyjnych powinny
onkolog we współpracy z radiologiem i patologiem dotyczyć chorych z następującymi wskazaniami:
w referencyjnym ośrodku onkologicznym.  każdy guz tkanek miękkich położony podpowięzio-
Podstawę rozpoznania i oceny czynników rokow- wo, bez względu na jego wielkość;
niczych w STS stanowi wynik badania histopatologicz-  każdy guz podskórny o wielkości ponad 5 cm;
nego materiału uzyskanego w wyniku biopsji diagno-  wszystkie guzy tkanek miękkich, w przypadku któ-
stycznej [6]. Etap ten jest decydujący dla właściwego rych istnieje podejrzenie złośliwości.
zaplanowania leczenia  biopsję należy wykonać Rozpoznanie histologiczne powinno opierać się na
w taki sposób, aby nie wpłynęła ona negatywnie na klasyfikacji STS według Światowej Organizacji Zdro-
radykalne leczenie miejscowe. Podstawowe metody wia (WHO, World Health Organization) oraz zawierać
pobrania materiału obejmują biopsję gruboigłową ocenę stopnia złośliwości histologicznej [7, 8]. Ocena
(pobranie kilku fragmentów tkankowych) oraz otwartą histopatologiczna oparta na cechach morfologicznych
biopsję nacinającą. Miejsca po wykonaniu biopsji wy- i immunohistochemicznych powinna być uzupełniona
cina się podczas operacji radykalnej. Jedynie w przy- o badania z zakresu biologii molekularnej: fluorescen-
padku powierzchownych STS o wielkości do 5 cm cyjnej hybrydyzacji in situ (FISH, fluorescence in situ
można zastosować biopsję wycinającą. Biopsja wyci- hybridization) i odwrotnej transkrypcji i łańcuchowej
nająca, często równoważna z  wyłuszczeniem guza, reakcji polimerazy (RT-PCR, reverse transcriptase-poly-
jest przeciwwskazana we wszystkich guzach tkanek merase chain reaction). Przeprowadzone badania cyto-
miękkich o wymiarze powyżej 5 cm i/lub położonych genetyczne wykazały powtarzające się i nieprzypadko-
podpowięziowo, gdyż uniemożliwia przeprowadzenie we aberracje chromosomalne, przede wszystkim trans-
właściwej terapii neoadiuwantowej, powoduje pozo- lokacje, specyficzne dla kilku typów mięsaków, między
stawienie mikroskopowych ognisk nowotworu w tkan- innymi myxoid liposarcoma [t(12;16)(q13.3;p11.2);
kach otaczających i zmienia lokalizację przedziałową gen fuzyjny FUS/DDIT3], synovial sarcoma [t(X;18)
STS. Biopsja zamknięta wiąże się z większym odset- (p11.2;q11.2); gen fuzyjny SS18/SSX1, 2 i 4], alveolar
kiem błędów diagnostycznych niż biopsja otwarta, rhabdomyosarcoma [t(2;13)(q35-37;q14); gen fuzyjny
natomiast z biopsją otwartą jest związana większa licz- PAX3/FOX01A lub t(1;13)(p36;q14); gen fuzyjny
ba powikłań. Zaleca się również zamrożenie części PAX7/FOXO1A], clear cell sarcoma [t(12;22)(q13;q12);
www.opk.viamedica.pl
201
ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2009, tom 5, nr 5
gen fuzyjny AFT1/EWS], mięsaka Ewinga/PNET kowany system American Joint Commission on Cancer-
[t(11;22)(q24;q12); gen fuzyjny FLI1/EWS], dermato- -Union Internationale Contre le Cancer (AJCC-UICC)
fibrosarcoma protuberans [t(17;22)(q22;q13); gen fuzyj- z 2002 roku (wydanie 6) opiera się na czterostopnio-
ny COL1A1/PDGF ], desmoplastic small round cell tu- wym podziale stopnia złośliwości histologicznej G1 G4,
mor [t(11;22)(q13;q12); gen fuzyjny WT1/EWS]. stratyfikacji wielkości guza Ł 5 cm i > 5cm (T1 i T2)
Raport patologiczny z materiału pooperacyjnego i dodatkowo ocenie jego lokalizacji [powierzchownej
w części opisu makroskopowego powinien zawierać [9]:  (a) vs. głębokiej, czyli podpowięziowej  (b), co od-
 makroskopowy opis guza z rozmiarami w trzech wy- nosi się również do wszystkich STS przestrzeni za-
miarach; otrzewnowej, klatki piersiowej i większość regionu gło-
 charakterystyczne cechy wyglądu makroskopowe- wy i szyi] oraz obecności lub nieobecności przerzutów
go; (N, M). Stopnie I III opisują zlokalizowane STS, zaś
 opis obszarów guza odbiegających od typowego wy- stopień IV odnosi się do przypadków z przerzutami do
glądu; narządów odległych i/lub regionalnych węzłów chłon-
 rozmiary martwicy; nych (tab. 1) [7, 11]. Należy zauważyć, że nie stosuje się
 odległość od guza do marginesów chirurgicznych. systemu oceny stopni zaawansowania STS według
Podstawowymi informacjami, jakie powinna zawie- AJCC w stosunku do dermatofibrosarcoma protuberans,
rać część mikroskopowa raportu histopatologicznego, desmoidu (fibromatozy), naczyniakomięsaków (angio-
są: sarcoma), STS wywodzących się z opony twardej, mó-
 histologiczna klasyfikacja nowotworu wraz ze stop- zgu, narządów miąższowych lub posiadających światło
niem złośliwości histologicznej; (przewód pokarmowy, układ oddechowy).
 liczba mitoz;
 rozmiar martwicy;
 stosunek wielkości nowotworu do wielkości granic Zasady leczenia
chirurgicznych w milimetrach (szczególnie należy
zwrócić uwagę, aby margines tkanek nieobjętych no- U każdego chorego na STS obowiązuje zasada wie-
wotworem przebiegający w napiętej powięzi był lospecjalistycznego zaplanowania leczenia z uwzględ-
marginesem zadowalającym. Margines poniżej 2 nieniem ewentualnego leczenia uzupełniającego
mm w tkankach miękkich jest niewystarczający (przed- lub pooperacyjnego napromieniania i/lub che-
i powinno to być wyraz
nie odnotowane w raporcie mioterapii), co stanowi o konieczności prowadzenia
histopatologicznym). postępowania w wyspecjalizowanych ośrodkach przez
zespoły diagnostyczno-terapeutyczne (minimalny skład
 patolog, radiolog, chirurg onkolog, radioterapeuta,
Czynniki rokownicze i ocena stopnia onkolog kliniczny i rehabilitant) [2, 6].
zaawansowania Podstawowym celem w leczeniu mięsaków jest za-
pewnienie miejscowej kontroli choroby [2, 6]. Trwałe
Czynniki prognostyczne stanowią podstawę oceny wyleczenie chorego na mięsaka tkanek miękkich moż-
stopnia zaawansowania choroby i zaplanowania wła- na osiągnąć tylko poprzez radykalne leczenie chirur-
ściwego leczenia indywidualnie dostosowanego dla cho- giczne ogniska pierwotnego, a w przypadku przerzu-
rego. Najistotniejsze czynniki wpływające na rokowa- tów jedynie poprzez radykalne chirurgiczne usunięcie
nie u chorych na mięsaki obejmują: stopień złośliwości przerzutów. Rodzaj zabiegu chirurgicznego jest okre-
histologicznej (G, grading); wielkość guza pierwotne- ślony przez wiele czynników (m.in. lokalizację i wiel-
go; położenie guza (pod- lub nadpowięziowo); obec- kość nowotworu, naciekanie struktur otaczających oraz
ność przerzutów; stan marginesu chirurgicznego oraz konieczność zastosowania technik rekonstrukcyjnych).
wystąpienie wznowy [10]. Agresywne leczenie skojarzone STS o położeniu koń-
Ocena zaawansowania jest niezbędna dla oceny ro- czynowym oraz zastosowanie technik rekonstrukcyj-
kowania indywidualnego chorego, a także wyboru wła- nych obecnie pozwalają na zaoszczędzenie kończyny
ściwego sposobu leczenia, wiarygodnego porównania u większości chorych. Możliwość zmniejszenia ryzyka
wyników między różnymi ośrodkami oraz dla ustalenia wznowy miejscowej do poniżej 20% daje szansę wpro-
jednorodnych kryteriów przy prowadzeniu badań kli- wadzenia koncepcji radykalnej resekcji całego mięśnia
nicznych. Jest to szczególnie istotne w wypadku rzad- lub grupy mięśni wraz z guzem nowotworowym (tzw.
kich nowotworów, jak STS. operacja z szerokim marginesem lub przedziałowa wg
Kryteriów niezbędnych do dokonania właściwej Ennekinga). Krytycznym elementem w tym przypadku
oceny stopnia zaawansowania dostarcza badanie przed- jest uzyskanie szerokiego marginesu poza obszar tak
miotowe, badania obrazowe i ocena histologiczna ma- zwane  pseudotorebki , składającej się zarówno z uci-
teriału biopsyjnego. Obecnie obowiązujący, zmodyfi- śniętych prawidłowych tkanek otaczających i zmienio-
www.opk.viamedica.pl
202
Włodzimierz Ruka i wsp., Mięsaki tkanek miękkich u dorosłych
Tabela 1. Stopnie zaawansowania klinicznego mięsaków tkanek miękkich według klasyfikacji AJCC-UICC z 2002 roku*
Tabela 1. Clinical staging of soft tissue sarcoma according to AJCC-UICC 2002 classification
GTNM OS
I G1 2 T1a, b; T2a b N0 M0 Ok. 90%
II G3 4 T1a b; T2a N0 M0 Ok. 70%
III G3 4 T2b N0 M0 Ok. 50%
IV Każdy G Każdy T < 15%
A N1 M0
B Każdy N M1
OS  szacunkowy odsetek 5-letnich przeżyć całkowitych; T  wielkość guza: T1 nowotwór o maksymalnej wielkości Ł 5 cm, T2 nowotwór o maksymal-
nej wielkości > 5 cm; a  położenie powierzchowne (ponad powięzią powierzchowną bez jej naciekania); b - głębokie (podpowięziowe, także położe-
nie zaotrzewnowe, śródpiersiowe, w miednicy); N  regionalne węzły chłonne: N0  brak przerzutów; N1  obecność przerzutów; M  przerzuty
odległe: M0  brak przerzutów; M1  obecność przerzutów; G  stopień złośliwości histologicznej: G1, G2  niski (G1 dobrze zróżnicowany,
G2 średnio zróżnicowany); G3, G4  wysoki (G3 z
le zróżnicowany, G4 niezróżnicowany); *System oceny stopni zaawansowania według UICC-AJCC
obejmuje następujące typy mięsaków tkanek miękkich: mięsak pęcherzykowy (alveolar soft-part sarcoma), mięsak epitelioidny (desmoplastic small
round cell tumor, epithelioid sarcoma), mięsak jasnokomórkowy (clear cell sarcoma), chrzęstniakomięsak pozakostny (extraskeletal chondrosarcoma),
mięsak kościopochodny pozakostny (extraskeletal osteosarcoma), nowotwór podścieliskowe przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tu-
mor), mięsak Ewinga/prymitywny nowotwór neurektodermalny (PNET, primitive neuroectodermal tumor); włókniakomięsak (fibrosarcoma), mięśnia-
komięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma), tłuszczakomięsak (liposarcoma), mięsak histiocytarny włóknisty (MFH, malignant fibrous histiocyto-
ma), mięsak naczyń krwionośnych z pericytów (malignant hemangiopericytoma), złośliwy nowotwór z osłonek nerwów obwodowych (MPNST, mali-
gnant peripheral nerve sheath tumor), mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma), mięsak maziówkowy, maziówczak złośliwy
(synovial sarcoma), sarcoma, mięsak niezróżnicowany (NOS, not otherwise specified)
nych odczynowo, jak i z komórek nowotworu. Najważ- zwłaszcza w osi podłużnej kończyny). Standardowo,
niejsze elementy techniki chirurgicznej stanowią: radykalność wycięcia STS ocenia się za pomocą klasy-
 usunięcie nowotworu w jednym bloku z okoliczny- fikacji R, gdzie R0 oznacza resekcję mikroskopowo
mi zdrowymi tkankami (resekcja en bloc) i miejscem radykalną, a R1 i R2  resekcje mikro- i makroskopo-
po biopsji diagnostycznej; wo nieradykalne. Resekcja R0 oznacza świadome za-
 guz w trakcie usuwania powinien być pokryty ze planowanie i wykonanie wycięcia mięsaka z mikrosko-
wszystkich stron warstwą zdrowych tkanek tak, aby powo niezmienionym marginesem tkanek zdrowych,
był makroskopowo niewidoczny dla zespołu ope- którego bezwzględnym warunkiem jest uzyskanie przed
rującego; operacją rozpoznania histopatologicznego za pomocą
 wykonanie operacji z długiego cięcia (od stawu do biopsji. Resekcja R1 oznacza, że w pooperacyjnym ba-
stawu) umożliwiającego wgląd w pobliże przycze- daniu patologicznym znaleziono mikroskopowy naciek
pów ścięgnistych do kości mięśni wchodzących nowotworowy w linii cięcia chirurgicznego. Do tej ka-
w skład operowanego przedziału kończyny. tegorii operacji zalicza się również wszystkich chorych
Mięsaki tkanek miękkich zlokalizowane w prze- operowanych przypadkowo, czyli bez uprzedniej przed-
strzeni zaotrzewnowej stanowią szczególne wyzwanie operacyjnej weryfikacji histopatologicznej, bez wzglę-
terapeutyczne. Najbardziej pożądana jest resekcja du na okoliczności i treść opisu przebiegu operacji.
(w jednym bloku z nacieczonymi/sąsiadującymi narzą- W przypadkach zabiegu R1 można rozważyć ponowną
dami), co jest możliwe u 53 83% chorych. Doszczęt- resekcję, jeżeli można uzyskać właściwe marginesy bez
ność wycięcia utrudniają warunki anatomiczne, brak znaczących powikłań. Pozostawienie widocznych ma-
rzeczywistych przedziałów mięśniowych, bezobjawowy kroskopowo nacieków mięsaka podczas operacji ozna-
wzrost guza do dużych rozmiarów i naciekanie życio- cza resekcję R2 marginesu chirurgicznego. W przypad-
wo ważnych narządów. ku resekcji R2, jeżeli jest to możliwe, należy choremu
Podstawą leczenia chirurgicznego STS jest radykal- zaproponować starannie zaplanowaną reoperację, w ra-
ne wycięcie nowotworu (tab. 2). Zalecenia uzyskania zie możliwości skojarzoną z uzupełniającym leczeniem
kilkucentymetrowego marginesu niezmienionych no- przedoperacyjnym.
wotworowo tkanek są w praktyce trudne do osiągnię- Amputacje kończyn u chorych na STS obecnie wy-
cia. Wiadomo, że uzyskany margines jest wąski w są- konuje się rzadko (około 10% chorych), gdyż w więk-
siedztwie opornych struktur anatomicznych (np. powięz
szości przypadków właściwie wykonane operacje
mięśniowa, okostna i onerwie), natomiast rozległy oszczędzające w skojarzeniu z radioterapią zapewniają
w przypadku innych tkanek miękkich (np. mięśnie, zbliżoną kontrolę miejscową nowotworu i procent
www.opk.viamedica.pl
203
ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2009, tom 5, nr 5
Tabela 2. Podstawowe i szczegółowe zasady w technice chirurgicznej mięsaków tkanek miękkich (STS)
Tabela 2. Surgical technic of soft tissue sarcoma (STS)
I. Zasady ogólne
Swoboda decyzji dotycząca zakresu operacji (w przypadku operacji oszczędzającej zgoda chorego na ewentualną amputację)
Wycięcie nowotworu w jednym bloku
Cięcie skórne z wrzecionowatym objęciem blizny po uprzedniej operacji (biopsji)
Zachowanie marginesu zdrowych tkanek we wszystkich kierunkach
Wycięcie mięśni objętych naciekiem nowotworowym w całości (od przyczepu do przyczepu)
Wycięcie naczyń i nerwów objętych naciekiem nowotworowym w odległości 3 5 cm od guza
Uwaga: w długiej osi kończyny radykalność jest zwykle zachowana; należy zwracać uwagę na odpowiedni margines tkankowy
w poprzecznym wymiarze kończyny
II. Zasady szczegółowe
Staranne osłanianie owrzodzeń nowotworowych lub uszkodzonych fragmentów mięsaka
Unikanie zbędnego uciskania guza
Szybkie i dokładne podwiązywanie naczyń krwionośnych, stosowanie klipsów naczyniowych
Unikanie krwiaków i  nadzianki krwawej w obrębie rany operacyjnej
Operowanie w makroskopowo zdrowych tkankach (tzn.  wycinać mięsaka, nie widząc go )
Najważniejsze zadanie wykonywanej operacji to radykalne wycięcie mięsaka, a dopiero potem należy rozważać
problem ewentualnej rekonstrukcji
Płukanie rany operacyjnej
przeżyć całkowitych. Podstawowym warunkiem zacho-  radykalne leczenie chirurgicznie  jako jedyna me-
wania kończyny jest możliwość wykonania radykalnej toda terapii  jest uzasadnione u chorych w stop-
operacji z małym ryzykiem wznowy miejscowej przy niu zaawansowania IA (czyli w przypadku mięsa-
utrzymaniu dobrej sprawności i funkcjonalności koń- ków o niskim stopniu złośliwości położonych po-
czyny. wierzchownie i wielkości do 5 cm) według TNM;
Należy zdecydowanie podkreślić, że nie ma dowo-  w pozostałych stopniach zaawansowania według
dów naukowych uzasadniających stosowanie nierady- TNM (IB, IIA, IIB, IIC) należy stosować radykalne
kalnego makroskopowo leczenia chirurgicznego (R2) leczenie chirurgiczne i pooperacyjną radioterapię
w ramach postępowania skojarzonego przy założeniu, (z tego powodu nie należy podejmować leczenia
że skojarzenie nieradykalnej operacji z innymi meto- mięsaków tkanek miękkich w ośrodkach nieposia-
dami (radioterapia, chemioterapia) pozwoli na wyle- dających zakładów radioterapii);
czenie chorego.  w zaawansowanych miejscowo STS, z obecnością
U chorych na STS bardzo rzadko występują izolo- czynników ryzyka rozsiewu, ale bez przerzutów (tzn.
wane przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (naj- mięsak o wysoki stopniu złośliwości histologicznej
częściej w rhabdomyosarcoma, sarcoma epithelioides, G3 G4 i wielkość powyżej 10 cm  III stopień we-
clear cell sarcoma czy sarcoma synoviale), ale ich obec- dług TNM, M0) wskazane jest kwalifikowanie do
ność stanowi istotny niekorzystny czynnik rokowniczy. prospektywnych badań klinicznych, optymalnie
Dlatego też przypadki takie powinno się traktować jako z zastosowaniem chemioterapii i radioterapii przed-
rozsiew choroby i w planie leczenia należy uwzględniać operacyjnej (w takich przypadkach nie należy roz-
przedoperacyjną chemio- i radioterapię. poczynać leczenia poza ośrodkami referencyjnymi);
Leczenie chirurgiczne izolowanych przerzutów  w przypadku wszystkich wznów miejscowych nale-
w płucach stanowi postępowanie z wyboru w przypad- ży stosować leczenie według zasad analogicznych
kach policzalnych, resekcyjnych zmian. Operacją z wy- obowiązujących dla zmian pierwotnych STS;
boru jest resekcja oszczędzająca miąższ płucny. Pod-  w IV stopniu zaawansowania (N1, M1) obowiązuje
stawowym czynnikiem rokowniczym jest uzyskanie ra- rozpoczynanie leczenia od chemioterapii, a w przy-
dykalności podczas zabiegu operacyjnego. padku uzyskania odpowiedzi i przy policzalnych
Wskazana jest indywidualizacja skojarzonego lecze- przerzutach (potencjalnie operacyjnych) obowiązu-
nia chorych na STS z przestrzeganiem następujących je radykalizacja postępowania  wykonanie ope-
ogólnych zasad postępowania (tab. 3): racji radykalnej ogniska pierwotnego w osłonie che-
www.opk.viamedica.pl
204
Włodzimierz Ruka i wsp., Mięsaki tkanek miękkich u dorosłych
Tabela 3. Ogólny schemat taktyki postępowania w mięsakach tkanek miękkich (STS)
Tabela 3. Management of soft tissue sarcoma (STS)
Stopień zaawansowania Chirurgia Radioterapia* Chemioterapia*
I+  
II + + 
III + + +?
IV ?+ ? +
*Zgodnie z protokołami odpowiednich badań klinicznych z wyjątkiem uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej lub radioterapii paliatywnej;
?  indywidualizacja postępowania
mioterapii i podjęcia leczenia miejscowego przerzu- terapią i wszystkie przypadki o umiejscowieniu w ob-
tów. rębie tułowia oraz głowy i szyi) oraz po powtórnej ope-
Schemat postępowania terapeutycznego przedsta- racji (wczesnej  wycięcie blizny i pola operacyjnego
wiono na rycinie 2. Po prawidłowo przeprowadzonym po wcześniejszej operacji wykonanej z nieodpowied-
postępowaniu diagnostycznym większość chorych po nim marginesem lub póz
nej  wycięcie wznowy po-
radykalnej operacji (resekcja R0) wymaga uzupełnia- twierdzonej mikroskopowo).
jącej radioterapii, wielotygodniowej rehabilitacji i kon- Chemioterapię uzupełniającą w przypadku STS
tynuowania badań kontrolnych w tym samym ośrodku (z wyjątkiem mięsaków drobnokomórkowych i mięśnia-
leczącym przez minimum 5 lat. komięsaka prążkowanokomórkowego) bez cech rozsie-
Randomizowane badania kliniczne potwierdziły, że wu choroby powinno się stosować w ramach kontrolo-
zastosowanie leczenia skojarzonego: szerokiego wycię- wanych badań klinicznych. Wyniki metaanalizy obej-
cia mięsaka (w lokalizacji kończynowej, powłok tułowia, mującej 14 badań klinicznych i 1568 chorych na STS
głowy i szyi) z uzupełniającą radioterapią pozwala na poddawanych pooperacyjnej chemioterapii z zastoso-
uzyskanie kontroli miejscowej nowotworu w 85 90% waniem doksorubicyny wykazały poprawę w zakresie
przypadków, zaś czas przeżycia takich chorych nie róż- przeżycia wolnego od nawrotu choroby o 10% (różni-
nił się od odnotowanych u chorych poddawanych am- ca znamienna) oraz przeżyć całkowitych o około 4%
putacji [12]. Nie ma zgodności co do sekwencji leczenia (różnica nieznamienna) [14]. Mimo że nie ma jedno-
napromienieniem w stosunku do leczenia chirurgiczne- znacznych dowodów potwierdzających poprawę prze-
go. Nie ustalono także ostatecznej metody radioterapii żyć całkowitych przy stosowaniu uzupełniającej chemio-
(teleradioterapia lub brachyterapia). Wyniki zakończo- terapii, w indywidualnych przypadkach STS o średnicy
nego niedawno badania klinicznego III fazy prowadzo- powyżej 5 cm i wysokim stopniu złośliwości histologicz-
nego przez National Cancer Institute of Canada nie po- nej (G3) można podjąć decyzję o zastosowaniu che-
twierdziły jednoznacznie przewagi radioterapii poope- mioterapii uzupełniającej (szczególnie  chemiowraż-
racyjnej nad napromienianiem przedoperacyjnym [13]. liwe typy histologiczne, np. synovial sarcoma) czy sko-
Korzyści w następstwie przedoperacyjnej radioterapii jarzeniu chemioterapii z hipertermią (na podstawie wy-
(m.in. mniejsze pole napromieniane, mniejsza dawka, ników jednego randomizowanego badania kliniczne-
zmniejszanie niebezpieczeństwa wszczepu komórek mię- go wskazujących na poprawę czasu przeżycia wolnego
saka w ranie operacyjnej, ułatwianie wykonania opera- od nawrotu choroby) [15].
cji oszczędzających) ograniczają znacząco powikłania W przypadku rozsiewu choroby można wyodrębnić
w gojeniu rany. Dawki rekomendowane w pooperacyj- dwie grupy chorych:
nej radioterapii uzupełniającej w leczeniu STS wynoszą  chorych z pierwotnie operacyjnymi, ograniczonymi
60 70 Gy, a leczenie trwa 7 8 tygodni. do jednego narządu przerzutami, u których należy
Wskazania do uzupełniającej radioterapii (techni- rozważyć wstępną chemioterapię z próbą chirurgicz-
ka konformalna) w leczeniu STS różnią się w przypad- nego wycięcia przerzutów i następową chemiotera-
ku jej stosowania po operacji ogniska pierwotnego (STS pię;
o wysokiej złośliwości o wielkości > 5 cm, mikrosko-  chorych z bardziej zaawansowanymi i nieresekcyj-
powy margines chirurgiczny poniżej 1 mm  zwłasz- nymi przerzutami, u których postępowanie powin-
cza, gdy powstało śródoperacyjne podejrzenie rozsie- no być indywidualizowane (chemioterapia, radio-
wu, np. uszkodzenie guza w czasie operacji, wszystkie terapia, leczenie objawowe). Standardowa chemio-
mięsaki drobnokomórkowe  w skojarzeniu z chemio- terapia pierwszej linii opiera się na antracyklinach
www.opk.viamedica.pl
205
ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2009, tom 5, nr 5
Rycina 2. Schemat postępowania leczniczego w mięsakach tkanek miękkich (STS)
Figure 2. Therapeutic algorhythm of soft tissue sarcoma (STS)
(doksorubicyna i epirubicyna). Inne aktywne leki Największy obecnie postęp w leczeniu systemowym
obejmują ifosfamid, dakarbazynę, gemcytabinę STS wiąże się z pracami nad tak zwanym leczeniem ce-
z docetakselem i trabektedynę (leczenie drugiej li- lowanym molekularnie, czyli opracowaniem nowych
nii). Na podstawie wyników badań klinicznych nie leków skierowanych na specyficzne uszkodzone we-
wykazano ewidentnej przewagi chemioterapii wie- wnątrzkomórkowe szlaki przemian molekularnych, któ-
lolekowej nad monoterapią. W wybranych typach re w świetle badań odgrywają podstawową rolę w etio-
histologicznych o dużej wrażliwości na chemiote- patogenezie i progresji danego nowotworu (tab. 4) [16].
rapię można rozważyć zastosowanie wielolekowe- Najbardziej zaawansowane prace dotyczą substancji
go schematu (np. doksorubicyna i dakarbazyna). o działaniu antyangiogennym (np. bewacyzumabu, su-
Niektóre leki stanowią opcję w specyficznych typach nitynibu i sorafenibu w mięsaku Kaposiego, hemoagio-
histologicznych STS (np. taksoidy w angiosarcoma, endothelioma/angiosarcoma czy alveolar soft-part sarco-
gemcytabina w leiomyosarcoma, trabektedyna ma), trabektedyny w myxoid/round-cell liposarcoma,
w myxoid liposarcoma, ifosfamid w synovial sarcoma leków nakierowanych na szlak PI3K/AKT, MET (np.
czy imatynib w dermatofibrosarcoma protuberans). w alveolar soft part sarcoma), na szlaki MEK, MDM2/
www.opk.viamedica.pl
206
Włodzimierz Ruka i wsp., Mięsaki tkanek miękkich u dorosłych
Tabela 4. Zarejestrowane i niektóre badane leki celowane molekularnie w mięsaków tkanek miękkich (STS)
Tabela 4. Registered and molecular targeted drugs under evaluation in soft tissue sarcoma (STS)
Typ mięsaka Lek Cel molekularny
Wskazania zarejestrowane
GIST Imatinib KIT, PDGFRA
GIST Sunitynib KIT, PDGFR, VEGFR
DFSP Imatynib PDGFRB
Wskazania, w których wykazano aktywność w dotychczasowych badaniach
Angiosarcoma, hemangioendothelioma, Sunitynib, sorafenib, bewacyzumab, VEGFR
alveolar soft-part sarcoma pazopanib, cedyranib
Myxoid/round-cell liposarcoma Trabektedyna ?
Pigmented villo-nodular synovitis Imatynib CSF1
PEC-oma, rhabdomyosarcoma, Inhibitory mTOR mTOR
lymphangioleiomyomatosis
mięsak Ewinga, rhabdomyosarcoma Anty-IGFR IGFR1
GIST Sorafenib, dasatynib, nilotynib KIT, PDGFR, VEGFR
GIST Inhibitory HSP-90 HSP90
Alveolar soft part sarcoma, ARQ197 Met
clear cell sarcoma
/CDK, kinazę RAF (np. sorafenib), inhibitorów mTOR żyć) publikowane są w zbiorczych wynikach wieloośrod-
[(np. szczególnie w mięśniakomięsaku prążkowanoko- kowych badań klinicznych. Najlepsze wyniki leczenia
mórkowym lub PEComa (perivascular epitheloid cell chorych na STS uzyskują narządowe oddziały (zespo-
tumor)], inhibitorów receptora 1 insulinopodnego czyn- ły) wielospecjalistyczne, organizowane w ośrodkach
nika wzrostu (IGFR1R, insulin-like growth factor recep- onkologicznych i w pełni korzystające z ich zasobów.
tor 1); w szczególności w mięsaku Ewinga i mięśniako-
mięsaku prążkowanokomórkowym; inhibitorów wielo-
kinazowych (np. imatynibu w dermatofibrosarcoma pro- Rehabilitacja
tuberans, sunitynibu w DSRCT), inhibitorów metalo-
proteinaz macierzy komórkowej (MMP, metalloprote- Rehabilitację należy rozpoczynać przed operacją,
inases), leków działających na szlak apoptozy, na biał- wdrażać możliwie wcześnie po operacji i prowadzić
ko szoku termicznego (HSP, heat shock protein): HSP70 w czasie leczenia uzupełniającego, a w niektórych przy-
lub HSP90 czy inhibitorów deacetylaz histonowych. padkach nawet przez kilka lat (póz
ne powikłania po
Z powodu swojej rzadkości oraz zróżnicowania radioterapii uzupełniającej  np. przykurcze w sta-
i mnogości typów STS wieloośrodkowe badania klinicz- wach). Obejmuje ona współpracę specjalistów w zakre-
ne stanowią podstawowe z
ródło wiedzy wpływającej na sie rehabilitacji fizycznej, protezowania, adaptacji so-
postępowanie kliniczno-terapeutyczne w tych nowotwo- cjalnej i zawodowej oraz psychologów i psychiatrów.
rach. Oznacza to, że chorym na STS należy  jeżeli to
tylko jest możliwe  proponować udział w dostępnych
badaniach klinicznych. Obserwacja po leczeniu
Przeżycia 5-letnie u chorych leczonych na STS wy-
noszą 35 75%. Najniższe przeżycia, analogiczne do tych Zadaniem prowadzenia badań kontrolnych po le-
z lat 70. i 80., odnotowuje się na oddziałach chirurgicz- czeniu STS jest wczesne wykrycie ewentualnego na-
nych niemających doświadczenia w leczeniu tych no- wrotu choroby, przy założeniu, że leczenie mniej za-
wotworów. Pośrednie wyniki (około 60% 5-letnich prze- awansowanych przerzutów lub wznowy miejscowej
www.opk.viamedica.pl
207
ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2009, tom 5, nr 5
może wydłużyć czas przeżycia chorego. Przedstawio- wyciętym ognisku pierwotnym mięsaka dokonywana
no kilka propozycji standardowych zaleceń prowadze- przez pacjenta często prowadzi do wykrycia nawrotu
nia obserwacji po leczeniu mięsaków tkanek miękkich, choroby poza schematem wizyt kontrolnych. Część
chociaż istnieje niewiele badań oceniających ich sku- ekspertów zaleca, aby u chorych na STS o dużym stop-
teczność. niu złośliwości w lokalizacji kończynowej pierwotna
Większość nawrotów (około 80%) następuje lokalizacja nowotworu była poddawana ocenie ultra-
w okresie 3 lat po leczeniu pierwotnego nowotworu. Lo- sonograficznej lub badania MR. Jednak rutynowe sto-
kalizacja nawrotów STS w dużym stopniu zależy od sowanie tych badań obrazowych nie jest uzasadnio-
umiejscowienia guza pierwotnego. U chorych z STS ne, gdy porówna się ich skuteczność w stosunku do
o lokalizacji kończynowej pierwszym umiejscowieniem poniesionych kosztów.
nawrotu (przerzuty) są najczęściej płuca, natomiast rza- Z kolei w przypadku STS pierwotnie zlokalizowa-
dziej rozwijają się wznowy pod warunkiem właściwego nych w przestrzeni zaotrzewnowej, śródotrzewnowo lub
leczenia skojarzonego. Istnieją rzadkie podtypy STS koń- w okolicy pachwinowej skutecznymi metodami kontroli
czyn i tułowia częściej dające przerzuty w węzłach chłon- są badania obrazowe (spiralna CT z kontrastem lub
nych (np. rhabdomyosarcoma, sarcoma epithelioides, cle- MR). Nawroty miejscowe STS w przestrzeni zaotrzew-
ar cell sarcoma czy sarcoma synoviale), a także do jamy nowej lub śródotrzewnowe są częstsze niż w lokalizacji
brzusznej (liposarcoma myxoides). Z kolei w przypadku kończynowej lub powłok jamy brzusznej i klatki pier-
STS przestrzeni zaotrzewnowej lub trzewi najczęściej ob- siowej, a umiejscowienia te są trudno dostępne w ba-
serwuje się nawroty miejscowe, a w drugiej kolejności daniu fizykalnym. Zdaniem wielu doświadczonych chi-
przerzuty w wątrobie. rurgów mniej agresywne badania kontrolne są uzasad-
Badania wskazują, że wyniki leczenia dorosłych nione szczególnie w przypadku drugiego nawrotu mię-
chorych z przerzutami w płucach są tym lepsze, im saków przestrzeni zaotrzewnowej, gdyż nie ma dowo-
mniejsza jest liczba zmian przerzutowych, co wskazu- dów, że w takim wypadku wcześniejsze wykrycie na-
je bezpośrednio na znaczenie wcześniejszego ich wy- wrotu poprawia czas przeżycia.
krywania w toku badań kontrolnych. W dostępnych W doświadczonych ośrodkach onkologicznych wy-
publikacjach analizujących znaczenie regularnych konuje się rutynowo badania kontrolne co 3 4 miesią-
badań kontrolnych po leczeniu STS ocenia się, że ba- ce przez pierwsze 2 3 lata po leczeniu, a następnie co
danie RTG klatki piersiowej pozwoliło na wykrycie 6 miesięcy przez następne 2 lata i póz
niej raz w roku.
ponad 60% przerzutów w płucach w fazie, nim dały Ryzyko nawrotu choroby zależy od stopnia złośliwości
one objawy kliniczne. W świetle dostępnych badań histologicznej i wielkości pierwotnego mięsaka, rady-
wydaje się, że RTG klatki piersiowej jest wystarczają- kalności leczenia skojarzonego oraz czasu, jaki upłynął
ce w rutynowych badaniach kontrolnych, nie ma po- od leczenia pierwotnego mięsaka. Wiadomo, że w STS
trzeby wykonywania CT klatki piersiowej. Wykrycie o niskim stopniu złośliwości oraz wielkości poniżej 5
lub podejrzenie obecności guzka na RTG klatki pier- cm ryzyko nawrotu choroby po radykalnym leczeniu
siowej stanowi wskazanie do wykonania CT w celu jest bardzo małe. W przypadku łatwej dostępności bli-
potwierdzenia przerzutu oraz oceny liczby i lokaliza- zny pooperacyjnej, gdy możliwa jest ocena w badaniu
cji guzków w płucach, obrazowania opłucnej, śródpier- fizykalnym, nie jest konieczne wykonywanie żadnych
sia oraz węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia. Okre- dodatkowych badań obrazowych, a jedynie rozważenie
sowe badania CT klatki piersiowej należy rozważać wykonania badania RTG klatki piersiowej w dwóch
jedynie w przypadku chorych na mięsaki o bardzo płaszczyznach co 6 12 miesięcy przez pierwsze 3 lata,
dużym ryzyku rozsiewu choroby. W 2002 roku panel a następnie kontrola co rok. Z kolei w przypadkach
ekspertów American College of Radiology zalecił ba- mięsaków o dużym stopniu złośliwości, których ryzyko
danie CT jako najwłaściwszą metodę do badań kon- przerzutów do płuc oraz nawrotu miejscowego jest zna-
trolnych po operacjach ogniska pierwotnego STS czące, konieczne jest wykonywanie cyklicznej oceny ra-
o bardzo dużym ryzyku rozsiewu choroby oraz po ope- diologicznej klatki piersiowej oraz, oprócz starannego
racjach przerzutów. Po 5 latach w toku kontynuowa- badania fizykalnego, uzasadnione może być skierowa-
nia obserwacji badania RTG klatki piersiowej należy nie chorego na badanie obrazowe okolicy po wyciętym
wykonywać co 12 miesięcy. Z kolei ocena kontrolna guzie pierwotnym. Żadne stosowane dotąd badania la-
pod kątem nawrotów miejscowych w pierwszym rzę- boratoryjne nie prowadzą do skutecznego wykrycia na-
dzie powinna obejmować staranne badanie fizykalne wrotu mięsaków. W przypadku umiejscowień trudno
z ewentualnym uzupełnieniem badaniem ultrasono- dostępnych w badaniu fizykalnym, czyli przestrzeni za-
graficznym blizny dla zmian łatwo dostępnych takiej otrzewnowej oraz lokalizacji śródotrzewnowej okre-
ocenie na kończynach czy powłokach tułowia. Trzeba sową ocenę pod kątem nawrotu choroby należy prze-
również powiadomić chorego o objawach ewentual- prowadzać za pomocą badań obrazowych. Badaniem
nej wznowy miejscowej, gdyż samokontrola blizny po z wyboru w takich przypadkach jest CT z kontrastem.
www.opk.viamedica.pl
208
Włodzimierz Ruka i wsp., Mięsaki tkanek miękkich u dorosłych
Tabela 5. Schemat badań kontrolnych chorych na mięsaki tkanek miękkich (STS)
Tabela 5. Follow-up examinations of soft tissue sarcoma patients (STS)
Rodzaj badania Lata po leczeniu
1234 5
Wywiady 4Ą 4Ą 3Ą 2Ą 2Ą
Badanie fizykalne 4Ą 3Ą 2Ą 2Ą
4Ą
(w tym masa ciała chorego)
Stopień sprawności 4Ą 2Ą 2Ą 2Ą
4Ą
(skala WHO)
Badanie RTG klatki piersiowej* 4Ą 4Ą 3Ą 2Ą 2Ą
Badania rozszerzone** krwi ?Ą ?Ą ?Ą ?Ą
?Ą
Scyntygrafia kośćca i USG wątroby ?Ą ?Ą ?Ą ?Ą
Badania obrazowe miejsca ?Ą ?Ą ?Ą ?Ą ?Ą
po wyciętym mięsaku***
*Tomografię komputerową klatki piersiowej należy rozważyć jako badanie kontrolne u chorych na mięsaki o dużym ryzyku rozsiewu; **Morfologia z
rozmazem, płytki krwi, mocznik, elektrolity, kreatynina, bilirubina, AP, AspAT, AlAT, GGTP, LDH 4Ą = co 3 m; 3Ą = co 4 m; 2Ą = co 6 m; 1Ą = jeden
raz w roku; ?Ą = w razie potrzeby; ***tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, ultrasonografia  należy rozważać w zależności od ryzyka
nawrotu (mięsaki o wysokim stopniu złośliwości histologicznej, wycięcie marginalne) oraz trudności oceny danej lokalizacji w badaniu fizykalnym (np.
przestrzeń zaotrzewnowa, środotrzewnowa)
Dotychczas nie ustalono wartości badania pozytono- Radioterapia w skojarzeniu z chirurgią jest obec-
wej tomografii emisyjnej w schemacie badań kontrol- nie standardowym postępowaniem w leczeniu STS. Wy-
nych po leczeniu STS. jątek stanowią STS o niskiej złośliwości (G1) i wielko-
Istotne jest również poinformowanie chorego, że ści poniżej 5 cm. Chemioterapia u chorych na więk-
nawet po okresie 10 lat od leczenia pierwotnego STS szość typów STS powinna być przeprowadzana tylko
mogą występować póz
ne nawroty tego nowotworu lub w ramach badań klinicznych, a nie szeroko stosowanej
rozwijać się nowotwory indukowane w wyniku zasto- praktyki.
sowania w czasie leczenia skojarzonego radioterapii. Współczesne agresywne skojarzone leczenie wielo-
W tabeli 5 przedstawiono proponowany schemat ba- specjalistyczne, prowadzone w wyspecjalizowanych
dań kontrolnych po leczeniu. ośrodkach, połączone ze stosowaniem technik rekon-
strukcyjnych i leczeniem rehabilitacyjnym, w większo-
ści STS o lokalizacjach kończynowych pozwala na
Podsumowanie oszczędzenie kończyny oraz osiągnięcie ponad 70%
przeżyć 5-letnich.
Mięsaki tkanek miękkich (STS) stanowią hetero-
genną grupę rzadkich nowotworów pochodzenia me-
Piśmiennictwo
zenchymalnego. Najczęstszym objawem STS jest nie-
bolesny guz. Niezbędnym elementem diagnostycznym
1. Wojciechowska U., Didkowska J., Tarkowski W. i wsp. Nowotwo-
w STS jest biopsja guza umożliwiająca postawienie roz-
ry złośliwe w Polsce w 2004 roku. Centrum Onkologii  Instytut,
poznania histopatologicznego. Konieczne jest także Warszawa 2006.
2. Casali P.G., Jost L., Sleijfer S., Verweij J., Blay J.Y.; ESMO Guide-
określenie stopnia zaawansowania klinicznego, który
lines Working Group. Soft tissue sarcomas: ESMO clinical recom-
stanowi kombinację najistotniejszych czynników pro- mendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol.
2009; 20 (supl.) 4: iv132 iv136.
gnostycznych: stopnia złośliwości histologicznej (G),
3. Ruka W., Rutkowski P., Kulig J. i wsp. Zasady postępowania dia-
wielkości i lokalizacji guza (T) oraz obecności przerzu-
gnostyczno-terapeutycznego u chorych na nowotwory podścieli-
skowe przewodu pokarmowego (GIST) w 2008 roku. Nowotwory
tów (M). Podstawą leczenia STS jest zapewnienie kon-
 J. Oncol. 2008; 58: 493 602.
troli miejscowej nowotworu, co można osiągnąć tylko
4. Ruka W. Mięsaki tkanek miękkich. W: Krzakowski M. (red.).
poprzez radykalne leczenie chirurgiczne ogniska pier- Onkologia kliniczna. Borgis, Warszawa 2006: 1153 1220.
5. Pisters P.W.T., Demetri G., O'Sullivan B. Soft-tissue sarcoma.
wotnego oraz  w przypadku przerzutów  radykal-
W: Holland J.F., Bast R.C., Pollock R.E. (red.). Cancer Medicine.
ne chirurgiczne usunięcie przerzutów. Wyd. 5. Dekker Inc., Hamilton 2000: 1903 1930.
www.opk.viamedica.pl
209
ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2009, tom 5, nr 5
6. Rutkowski P., Nowecki Z.I. (red.). Mięsaki tkanek miękkich u do- ging soft tissue sarcoma: evolution and change. CA Cancer J.
rosłych  monografia. Medical Tribune 2009. Clin. 2006; 56: 282 291.
7. Brennan M., Singer S., Maki R. i wsp. Sarcomas of the soft tissues 12. McCarter M.D., Jaques D.P., Brennan M.F. Randomized clinical
and bone. W: DeVita VT. .Jr, Hellman S., Rosenberg S.A. (red.). trials in soft tissue sarcoma. Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2002; 11:
Cancer: Principles and Practice of Oncology. Wyd. 7. Lippincott 11 22.
Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 1581 1631. 13. O'Sullivan B., Davis A.M., Turcotte R. i wsp. Preoperative versus
8. Fletcher C.D.M., Rydholm A., Singer S., Sundaram M., Coindre postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs:
J.M. Soft tissue tumours: Epidemiology, clinical features, histopa- a randomized trial. Lancet 2002; 9325: 2235 2241.
thological typing and grading. W: Fletcher C.D.M., Unni K.K, 14. Sarcoma Meta-Analysis Collaboration. Adjuvant chemotherapy for
Mertens F. (red.). WHO Classification of Tumour. Tumours of Soft localized resectable soft-tissue sarcoma in adults. Lancet 1997;
Tissue and Bone. IARCPress 2002; 14 15. 350: 1647 1654.
9. Rubin B.P., Fletcher C.D.M., Inwards C. i wsp. Protocol for the 15. Issels R.D., Lindner L.H., Wust P. i wsp. Regional hyperthermia
examination of specimens from patients with soft tissue tumors of (RHT) improves response and survival when combined with sys-
intermediate mailignant potential, malignant soft tissue tumors, temic chemotherapy in the management of locally advanced, high
and benign/locally aggressive and malignant bone tumors. Arch. grade soft tissue sarcomas (STS) of the extremities, the body wall
Pathol. Lab. Med. 2006; 130: 1616 1629. and the abdomen: A phase III randomised prospective trial.
10. Rydholm A., Gustafson P., Alvegard T.A., Saeter G., Blomqvist C. J. Clin. Oncol. 2007; ASCO Annual Meeting Proceedings Part I.
Prognostic factors in soft tissue sarcoma. Acta Orthop. Scand. Vol 25, No. 18S (June 20 Supplement), 2007: 10009.
1999; 70 (supl. 285): 50 57. 16. Magenau J.M., Schuetze S.M. New targets for therapy of sarco-
11. Kotilingam D., Chelouche Lev D., Lazar A.J.F., Pollock R.E. Sta- ma. Curr. Opin. Oncol. 2008; 20: 400 406.
www.opk.viamedica.pl
210