REUMATYZM TKANEK MI
KKICH  CODZIENNE
WYZWANIE DLA LEKARZA RODZINNEGO.
Prof. dr hab. Leszek Szczepański
Katedra i Kliniki Reumatologii AM w Lublinie
Co trzeci lub co czwarty dorosły pacjent, który zgłasza się do lekarza ogólnego
podaje skargi  reumatyczne (2). Zdecydowana większość tych skarg pochodzi z tkanek
miękkich układu ruchu (4). Spostrzeżenia te oparte są na wynikach badań
przeprowadzonych przez Klinikę Reumatologii AM w Lublinie.
Jak traktować pojęcie  reumatyzmu tkanek miękkich ? Na pewno nie jako termin
diagnostyczny, nie jako rozpoznanie dla pacjenta. Samo określenie mówi tylko,
że przewlekły ból w układzie ruchu pochodzi z tkanek miękkich.
PATOGENEZA
Najczęstszy mechanizm bólu z tkanek miękkich układu kostno - szkieletowego
związany jest z wielokrotnymi powtarzanymi naprężeniami.
Przez pojęcie  naprężenia rozumie się powtarzane rozciąganie tkanek miękkich,
a także powtarzany nacisk na te tkanki i długotrwałą wibrację narzędzia pracy.
Stopień uszkodzenia tkanek, który powstaje w tych mechanizmach, jest zależny głównie od
stopnia wielokrotności (czasu działania) ruchu, ale ważną rolę odgrywa również siła jego
działania. Istotnymi czynnikami patogenetycznymi są również: nieprawidłowe ułożenie
kończyny podczas pracy i nieprawidłowa postawa ciała (5).
Pojawienie się i intensywność objawów klinicznych uszkodzenia tkanek miękkich
układu ruchu powstałego w wyniku powtarzanych naprężeń jest zależne od czynników
ryzyka. Najważniejszym z nich jest wiek. Szybkość pojawienia się uszkodzenia tkanek
miękkich ze stopniem zmian inwolucyjnych składników macierzy tkanki łącznej. Niewątpliwą
rolę odgrywa również płeć, objawy bowiem znacznie częściej i wcześniej pojawiają się u
kobiet. Nieprawidłowa budowa elementów układu ruchu jest również czynnikiem
sprzyjającym powtarzaniu zmian patologicznych. Ilustracją tej zależności jest zbyt wąski
kanał nadgarstka, który stanowi znany czynnik ryzyka ucisku na nerw pośrodkowy.
Ważnym czynnikiem ryzyka pojawienia się bólu w układzie ruchu jest szczególna
sylwetka psychologiczna pacjenta. Wyniki badań prowadzonych
 2
w zakładach pracy jednoznacznie wskazują na istotny i duży udział czynników
psychologicznych w ujawnieniu się i intensywności zespołów bólowych układu ruchu u osób
zatrudnionych na stanowiskach pracy, które wymagają często wykonywania stałych ruchów.
Badania prowadzone w ostatnich latach wskazują, że wielokrotne naprężenia mogą
być powodem zmian czynnościowych i anatomicznych. Zmiany dotyczą tkanek, komórek
i macierzy tkanki łącznej. Dochodzi do aktywacji enzymów i w miejscu uszkodzenia pojawiają
się hormony tkankowe oraz limfokiny. Zachodzą zmiany w białkach substancji podstawowej
tkanki łącznej.
Na poziomie tkanek poddawanych powtarzanym naprężeniom notuje się wzmożony
przepływ krwi, potwierdzony zarówno badaniami izotopowymi, jak i dopplerowskimi.
Powstaje obrzęk tkanek, który może dotyczyć także szpiku kostnego. Dochodzi do
mechanicznego uszkodzenia i mikroprzerwania włókien tkanek ścięgien przyczepów
i więzadeł. W tkankach tych, jak również w mięśniach szkieletowych, pojawiają się
początkowo odczyny zapalne, a następnie wtórne procesy regeneracyjne.
Obserwacje prowadzone w ostatnich latach zwróciły uwagę na nie zauważane
dotychczas zewnątrzpochodne, chemiczne przyczyny uszkodzeń tkanek miękkich
okołostawowych. Szczególnie liczne doniesienia dotyczą dwóch grup leków: antybiotyków
z grupy fluorochinolonów oraz witaminy A i jej pochodnych.
Obserwowano zapalenia ścięgien Achillesa u chorych leczonych fluorochinolami po
transplantacji nerek. Wiadomo również, że długotrwałe przyjmowanie wyższych dawek
witaminy A nasila objawy bólowe u chorych z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego
i zespołem fibromialgii.
Wrodzone wady w budowie kości prowadzą do uszkodzeń tkanek miękkich w wyniku
nieprawidłowych i długich naprężeń. Wrodzone zaburzenia w budowie i składzie kolagenu
usposabiają do uszkodzenia tkanek, w których kolagen jest głównym budulcem. Osoby,
które posiadają antygen HLA-B27 są bardziej podatne na zapalenia ścięgien i ich
przyczepów, nawet bez współistnienia zmian stawowych. Dobrze znane jest zjawisko
nasilenia i występowania bólów układu ruchu w zakażeniach bakteryjnych i wirusowych oraz
chorobach pasożytniczych. Zaburzenia hormonalne, szczególnie choroby tarczycy
i przysadki, oraz takie choroby metaboliczne, jak hiperlipidemia czy ochronoza, mogą
wywoływać zarówno zmiany, jak i bóle pochodzące z tkanek okołostawowych.
Głównym objawem uszkodzenia tkanek okołostawowych jest ból. Jego intensywność
jest w znacznym stopniu uwarunkowana czynnikami psychicznymi. Szczególne znaczenie
tym czynnikom przypisuje się w patogenezie zespołu fibromialgii. Postawy roszczeniowe
przyczyniają się do intensyfikacji i utrwalania objawów bólowych.
Częste i czasem na pozór tylko banalne choroby tkanek miękkich układu ruchu mają
swoje przyczyny, które - choć w większości przypadków są łatwe do ustalenia - rzadko tylko
 3
bywają odkrywane przez lekarza. Ustalenie tych przyczyn może być kluczem do leczenia
oraz zapobiegania tym chorobom.
KLASYFIKACJA
Nie istnieje powszechnie przyjęta klasyfikacja zespołów klinicznych RTM. Opierając
się na patomechaniz
mie można podzielić je na wywołane przeciążeniem i/lub napięciem
tkanek i takie, w których ten czynnik nie odgrywa roli. W wielu jednak przypadkach rola
przeciążenia jest prawdopodobna, ale niepewna. Pod względem zmian patomorfologicznych
można podzielić na zespoły,
w których ból jest objawem stanu zapalnego (tendinits, bursitis) i takie, w których element
odczynu zapalnego nie pojawia się (fibromialgia, z. przeciążeniowe). Te pierwsze dotyczą
zmian miejscowych, drugie mogą manifestować się bólem uogólnionym lub regionalnym.
Podział na zespoły z bólem uogólnionym i miejscowym ma znaczenie praktyczne. Nie ma
uzasadnienia, by zaliczyć do RTM takie stany, jak ból udzielony, promieniujący do tych
tkanek z uszkodzonych bądz
zmienionych zapalnie kości, stawów i narządów
wewnętrznych, ból neurogenny, w przebiegu zapaleń mięśni, zapaleń wielonaczyniowych,
chorób metabolicznych, bakteryjnych, wirusowych i innych. Prawdopodobieństwo istnienia
tych przyczyn bólu winno być przedmiotem wnikliwej analizy lekarskiej. Dopiero po ich
wykluczeniu należy rozpatrzyć, czy badany zespół bólowy spełnia kryteria jednego z niżej
wymienionych (3).
ZESPOA
Y PRZECI
ŻENIA
Ból związany z ostrym przeciążeniem aparatu ruchu, powstający szczególnie łatwo
w organizmach nie wytrenowanych jest zjawiskiem znanym każdemu. Trudniej jest czasem,
dopatrzyć się związku przyczynowego gdy przeciążenie ma charakter przewlekły,
powtarzający się, np. w okresie intensywnej nauki nowej umiejętności ruchowej, jak
prowadzenie samochodu (bóle kończyn górnych i obręczy barkowej), czy jazdy na nartach,
przy wadach postawy, oszczędzaniu chorej kończyny dolnej itp.
ZESPÓA
POWTARZANYCH NAPR
ŻEC
(ZPN)
Wprowadzenie przed kilkunastu laty tego terminu było próbą ujęcia w zespół obrazów
chorobowych powstałych w wyniku przeciążeń i wielokrotnego napinania tkanek miękkich
 4
układu ruchu podczas pracy zawodowej. ZPN został zdefiniowany jako niespecyficzny,
miejscowy zespół bólowy, bez określonej choroby mięśnia, ścięgna lub kości, który powstał
w związku ze szczególnym charakterem pracy fizycznej. W typowych przypadkach ból
rozpoczyna się od nadgarstków i przedramion, rozprzestrzeniając się na ramiona, obręcz
barkową, szyję i ścianę klatki piersiowej, przyjmując charakter przewlekły. Do rozpoznania
potrzebne jest wykazanie wyraz
nego związku z naprężeniami mięśni podczas pracy oraz
współistnienia wzmożonego napięcia nerwowego lub depresji. Chorzy na ZPN, podobnie jak
chorzy na fibromialgię, skarżą się na zaburzenia snu i zmęczenie poranne. Towarzyszy tym
objawom wrażliwość fibromialgicznych punktów tkliwych, ale tylko położonych powyżej pasa,
a także stawów i fałdu skórnego ponad m. kapturowym. Do obrazu należą również poczucie
obrzęku kończyn górnych, osłabienie siły zacisku ręki, parestezje oraz zależność natężenia
bólu od napięć emocjonalnych i temperatury otoczenia.
W postępowaniu leczniczym zaleca się regularne łagodne ćwiczenia fizyczne, zmianę
charakteru pracy i w przypadkach z dokuczliwymi zaburzeniami snu środki nasenne oraz
trójcykliczne antydepresanty. Nie zaleca się ani intensywnych ćwiczeń fizycznych, ani
długiego odpoczynku, ani też niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLP/Z). Wyraz
na
wyższa zapadalność wśród pracowników wykonujących stale ten sam rodzaj pracy
wskazuje, że w powstawaniu ZPN większą rolę mogą odgrywać czynniki psychosocjalne niż
mechaniczne.
ZESPÓA
FIBROMIALGII
Głównym objawem przedmiotowym FM jest ból w układzie ruchu, przewlekły,
o zmiennym charakterze i natężeniu, uogólniony, a więc odczuwany powyżej i poniżej pasa
i po prawej i po lewej stronie oraz w okolicy kręgosłupa. Przyjęte szeroko kryteria ACR
z 1990 roku za konieczną dla rozpoznania uznają tkliwość 11 z 18 tzw. punktów tkliwych
(TP). Tkliwość tę określa się naciskiem opuszki palca badającego do nacisku równego około
4 kg, zwiększając siłę nacisku o 1 kg /sek. Oczekiwaną reakcją chorego jest  stop lub  boli ,
czasem grymas twarzy lub cofnięcie kończyny lub tułowia dla zmniejszenia nacisku.
Wcześniej proponowane kryteria zakładały współistnienie innych, często spotykanych cech,
jak zaburzenia snu, poczucie zmęczenia (szczególnie po przebudzeniu), sztywność,
zależność dolegliwości od stanu napięcia nerwowego, niskiej temperatury i zmian
atmosferycznych, zaburzenia czynnościowe, a wśród nich często objawy jelita drażliwego.
Najbardziej charakterystyczną cechą demograficzną jest uderzająca przewaga kobiet,
określana na 90% do 99%.
Zalecenia lekarskie ograniczają się do unikania napięć psychicznych, uregulowanego
trybu życia, ćwiczeń fizycznych np. aerobiku, i stosowania amitryptyliny lub innych
 5
antydepresyjnych leków trójcyklicznych. Stosowanie anelgetyków lub NLP/Z jest na ogół
uważane na niecelowe, chociaż mogą one zmniejszyć ból i w praktyce są często
stosowane. Szereg pomysłów innych metod terapeutycznych nie zyskało dotychczas
szerokiej akceptacji, chociaż w ostatnich latach wykazano, że inhibitory receptorów
serotoniny mogą okazać się skuteczne u części chorych.
ZESPÓA
BÓA
U MI
ŚNIOWO-POWI
ZIOWEGO (ZBM-P)
ZBM-P to miejscowy zespół bólowy odcinka mięśnia, charakteryzujący się nagłym
początkiem, wyczuwalnym napięciem włókien i obecnością punktu spustowego (PS), którego
badanie palpacyjne wyzwala odruchową reakcję chorego i pojawienie się bólu
z promieniowaniem wzdłuż kończyny lub tułowia, o tym samym charakterze co ból
samoistny. Zwolennicy wyróżniania ZBM-P uważają, iż należy do niego zaliczyć wiele
miejscowych zespołów, jak bóle krzyża, karku, pleców, głowy i okolicy stawu żuchwowego.
W leczeniu zaleca się rozciąganie mięśnia z następowym oziębianiem, miejscowe iniekcje
kortykosteroidów lub środków znieczulających albo akupunkturę.
Wykrycie PS ma jednak niewielki walor specyficzności. Taką samą reakcję bólową
wywołać można w licznych przypadkach zespołu fibromialgii i entezopatii. Istnienie wiązki
napiętych włókien mięśniowych jest bardzo subiektywnie oceniane przez lekarzy.
Prawdopodobnie jak dla zespołu fibromialgii, dla przypadków ZBM-P nie znaleziono
wspólnego mianownika patogenetycznego.
CHOROBY PRZYCZEPÓW ŚCI
GIEN I WI
ZADEA
(Entezopatie  EP)
Pojęcie EP pochodzi z greckiego enthesis = przyczep. Termin EP oznacza
uszkodzenie przyczepu powstałe głównie w wyniku wielokrotnego urazu  napinania mięśnia
lub więzadła. Póz
nymi następstwami tych procesów mogą być wyrośla kostne w przyczepie
 entezofyty. Większość EP przebiega bez entezofytów, większość entezofytów jest
klinicznie niemych. Krótkie i użyteczne pojęcie EP jest mało znane poza środowiskiem
reumatologów. Dla ortopedów są to choroby ścięgien, czasem z określeniem  przyczepowe
(insertional).
EP charakteryzują się ostrymi, przeszywającymi bólami z promieniowaniem ku
obwodowi, wyzwalanymi napięciem mięśnia lub uciskiem przyczepu opuszką palca
badającego. Przy większych podrażnieniach tępy ból może pojawić się w spoczynku.
Niektóre EP wikłają się przejściem zapalenia z wysiękiem w sąsiadujących strukturach, jak
kaletki maziowe (barku, krętarza, pięty) czy staw kolanowy (EP m. czworogłowego uda).
Najlepszym testem diagnostycznym jest wybitna poprawa po jednej lub dwóch iniekcjach
 6
miejscowych kortykosteroidów. Można wyróżnić tyle EP ile jest przyczepów ścięgien
i więzadeł. Lokalizacje najczęstszych EP to: nadkłykcie, boczny ( łokieć tenisisty )
i przyśrodkowy ( łokieć gracza w golfa ) k. ramiennej, guzek większy i mniejszy k. ramiennej
(EP stożka ścięgnistego), krętarz większy kości udowej (zespół krętarzowy), guzkowatość k.
piętowej i krawędzie rzepki.
ZAPALENIA ŚCI
GIEN (ZS)
Ostre ZS charakteryzuje się krepitacjami i rzadko jest traktowane jako forma RTM.
Przewlekłe ZS łatwo jest pomylić z innymi, miejscowymi zespołami bólowymi. Obecność
wysięków w pochewkach ścięgien prostowników palców stóp i rąk zginaczy palców stóp
może przypominać zapalenia stawów: nadgarstkowego bądz
skokowego. W ZS zginaczy
palców rąk w części proksymalnej dominują objawy zespołu kanału nadgarstka, w części
dystalnej   zatrzaskiwanie palca. Przewlekły ból i wywoływanie ostrego bólu rozciąganiem
ścięgna, w mniejszym stopniu uciskiem, to cechy pozostałych przewlekłych ZS, wśród
których najczęstszymi są: ZS głowy długiej m. dwugłowego, m.m. odwodziciela długiego
i prostownika krótkiego kciuka (ZS de Quervein) oraz ścięgna Achillesa. ZS mogą być
pierwszymi objawami niektórych chorób ogólnoustrojowych jak RZS czy z. Reitera. Ostatnio
zwrócono uwagę na pojawienie się ZS po leczeniu fluorochinolonami. Za najczęstsze
przyczyny pierwotnych ZS uważa się mikrourazy i powtarzalne naprężenia. Większość
przypadków może być leczona wyłącznie miejscowo, unieruchomieniem kończyny,
jednorazowym podaniem miejscowym kortykosteroidów, fizykoterapią i farmakoterapią
przezskórną.
ZAPALENIA KALETEK MAZIOWYCH (ZKM)
Ponad 150 kaletek ułatwia poślizg elementów układu ruchu i skóry. Wszystkie one
mogą ulegać procesom zapalnym manifestowanym przewlekłym bólem. Rozpoznanie ZKM
położonych głęboko może być trudne bez badań pomocniczych jak MRI. Wysięk i kaletkach,
które posiadają komunikację ze światłem jam kolanowych, biodrowych i barkowych może
tworzyć duże torbiele. Wysiękowe ZKM położonych podskórnie: przedrzepkowej, łokciowej
i palucha (bunion) objawia się bolesnymi, chełboczącymi tworami, czasem
z zaczerwienieniem przylegającej skóry. Przewlekłe zespoły bólowe powstają najczęściej
w wyniku ZKM pięty, okolicy krętarza większego i podbarkowej. Zlepne zapalenie tej
ostatniej jest przyczyną jednego z najczęstszych zespołów bólowych i najczęstszą przyczyną
ograniczenia ruchomości barku. ZKM podbarkowej poświęcono najwięcej publikacji,
a wiedza medyczna o patomechaniz
mie i morfologii zmian oraz leczeniu poszerzyła się
 7
ostatnio bardzo w związku z wprowadzeniem MRI, a także artroskopii diagnostycznej
i zabiegowej oraz zabiegów operacyjnych.
ZESPÓA
KANAA
U NADGARSTKA (ZKN)
Wiodącym objawem ZKN są parestezje rąk, głównie nocne, jedno- lub obustronne,
ukryte zwykle pod wieloznacznym określeniem  ból , neologizmami, bądz
poczuciem
obrzęku stawów. Najczęstszą przyczyną akroparestezji nocnych jest ZKN, najczęstszą
przyczyną ZKN jest przeciążeniowe, przewlekłe ZS zginaczy palców rąk. Chorują najczęściej
kobiety
w wieku średnim i starszym, po okresach intensywnych prac domowych lub polowych,
zgłaszając się zwykle
z gotowym rozpoznaniem  reumatyzmu . ZKN jest najczęstszą przyczyną bólu i dyskomfortu
rąk. Częstość występowania ZKN nie idzie w parze z częstością rozpoznawania. Lekarze
pierwszego kontaktu muszą widywać przynajmniej kilka przypadków ZKN miesięcznie.
W postępowaniu leczniczym należy zalecić odciążenie lub nawet krótkotrwałe
unieruchomienie i iniekcje kortykosterydów pod troczek zginaczy. W cięższych przypadkach
postępo-wanie uzupełniamy NLP/Z, środkami moczopędnymi, psychotropowymi i miejscową
fizykoterapią. W przypad-kach uporczywych lub nawrotach nie można wahać się z decyzją
zabiegu operacyjnego uwolnienia n. pośrod-kowego od ucisku.
_________________________ _________________________
Wysoka chorobowość na zespoły bólowe wchodzące w skład szerokiego pojęcia
 reumatyzmu tkanek miękkich sprawia, że są one ważnym problemem społecznym,
ekonomicznym i medycznym. Większość tych zespołów nie wymaga leczenia ogólnego,
a w szczególności nie powinna być leczona niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.
Niestety rozpoznania tych zespołów nieczęsto są prawidłowe, a niesteroidowe leki
przeciwzapalne nadal stanowią panaceum na wszelkie przewlekłe zespoły bólowe układu
ruchu.
Prawidłowe rozpoznanie przyczyny bólu w tkankach miękkich układu ruchu daje
prawdziwą satysfakcję zawodową, gdyż wiele z tych zespołów można leczyć szybko
i skutecznie. Nieodzownym warunkiem osiągnięcia biegłości w tej diagnostyce jest
poświęcenie czasu na dokładny wywiad i dokładne zbadanie każdego chorego ze skargami
na bóle w układzie ruchu (1).
 8
PIŚMIENNICTWO:
1. Szczepański L.: Problemy rozpoznawania zespołów bólowych tkanek miękkich układu
ruchu. Reumatologia, 1996, 34, 372-376.
2. Szczepański L., Piotrowski M., Chudzik D.: Zespoły bólowe układu ruchu jako problem
lekarza pierwszego kontaktu. Reumatologia, 1996, 34, 376-381
3. Szczepański L.: Diagnostyczne i terapeutyczne problemy bólu w układzie ruchu.
Reumatologia, 1996, 34, 732-734
4. Szczepański L.: Aspekty kliniczne i epidemiologiczne bólu w układzie ruchu.
Reumatologia, 1996, 1, 39-46.
5. Szczepański L.: Patogeneza chorób tkanek okołostawowych. Reumatologia, 1998, 36, 1,
91-98.