Nr ewidencyjny
Ilość dołączonych opisów szt. - -
Numer ewidencyjny powinien składać się z identyfikatora instytucji sprawdzającej,
końcówki roku, w którym nastąpiło zgłoszenie oraz kolejnego numeru sprawy.
& & & & & & & & & & & & & & ...
Przykład BH-07-0001
Miejscowość, data przyjęcia wniosku
BHMW - BH, UM Gdynia - GD, UM Słupsk - SA
, UM Szczecin -SZ
Wypełnia instytucja sprawdzająca
Wniosek
o sprawdzenie materiałów pomiarowych związanych z zapewnieniem bezpieczeństwa \
eglugi
jednostek pływających oraz z prowadzeniem kontroli morskich budowli hydrotechnicznych.
1. Dane dot. materiałów zgłaszanych do sprawdzenia:
Numer opracowania
Obszar prac
Rodzaj materiałów Data opracowania
(nazwa akwenu, portu, basenu, nr nabrze\
a
finalnego materiałów
lub nazwa budowli hydrotechnicznej)
dd-mm-rrrr
Plan batymetryczny*
& & & & & & & & & & & & & .
Sprawozdanie z badania dna*
_ _ - _ _ - _ _ _ _
* niepotrzebne skreślić
2. Dane adresowe (zleceniodawcy / wykonawcy):
Zleceniodawca prac
Wykonawca prac 1
Wykonawca prac 2**
Zgłaszający* Ą% Tak Ą% Nie
Zgłaszający* Ą% Tak Ą% Nie
Nazwa firmy / instytucji
(nazwa, numer w rejestrze
przedsiębiorców lub ewidencji
działalności gospodarczej oraz
nazwa organu, który wydał
zaświadczenie, Nr Regon, NIP)
Adres
(siedziba),
(do korespondencji)***
telefon,
e-mail,
strona WWW
Zaznaczone pole będzie
wskazywać adres, na który
będzie wysłana odpowiedz

domyślnie Zleceniodawca
* - zaznacz Ą%
** - jeśli występuje
*** - jeśli odmienny od adresu siedziby
str. 1/5
Wniosek o sprawdzenie materiałów pomiarowych związanych z zapewnieniem bezpieczeństwa
\
eglugi jednostek pływających oraz z prowadzeniem kontroli morskich budowli hydrotechnicznych.
3. Dane dotyczące przyczyn podjęcia i terminów wykonywania prac
Data rozpoczęcia
Kategoria
Rodzaj
i zakończenia prac
Działania* wykonanych prac Uwagi zgłaszającego
materiału pomiarowych
hydrograficznych*
dd-mm-rrrr
Ą% Okresowe Ą% Specjalna
Ą% Awaryjne Ą% kategoria 1a
Plan
Ą% Kontrolne Ą% kategoria 1b
batymetryczny
Ą% Po pracach pogłębiarskich Ą% kategoria 2
i umocnieniowych
(Zgodnie z IHO S44
Ą% zgodnie z treścią ż 98 (1)**
edycja 5)
Sprawozdanie
Ą% zgodnie z treścią ż 98 (2)**
z badania dna
Ą% zgodnie z treścią ż 98 (3)**
* - zaznacz Ą%
** - dotyczy: Rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej z dnia 23 paz
dziernika 2006 r. w sprawie warunków technicznych
u\
ytkowania oraz szczegółowego zakresu kontroli morskich budowli hydrotechnicznych (Dz.U. nr 206 z dnia 17 listopada
2006 r., poz. 1516)
4. Dane dotyczące osoby odpowiedzialnej za realizację pomiarów, jakość danych i ich
opracowanie:
Imię i nazwisko Numer uprawnień Funkcja*
Dyplom hydrografa Kierownik prac hydrograficznych
.....................................................................................
kat. A nr ................ Kierownik opracowania kartograf.
Dyplom hydrografa Kierownik prac hydrograficznych
.....................................................................................
kat. A nr ................ Kierownik opracowania kartograf.
* - niepotrzebne skreślić
Adnotacje instytucji sprawdzającej
(wypełnia sprawdzający)
Rodzaj materiałów do Nazwisko i imię Podpis sprawdzającego
Decyzja*
sprawdzenia sprawdzającego Data (dd-mm-rrrr)
Materiał wykonany poprawnie
Plan batymetryczny
i przyjęty do zasobu ewidencyjnego
& & & & & & & & ..&
____________________
& & & & & & & & ..&
Materiał wykonany niepoprawnie
Numer & & & & & & & ..& & .
i odesłany do wykonawcy
Materiał wykonany poprawnie
Sprawozdanie z badania i przyjęty do zasobu ewidencyjnego
& & & & & & & & ..&
dna
____________________
& & & & & & & & ..&
Materiał wykonany niepoprawnie
Numer & & & & & & & ..& & .
i odesłany do wykonawcy
* niepotrzebne skreślić
Uwagi kancelarii
Odpowiedz
/ Materiały odesłano dn. & & & & & & & & & & (podpis) (pieczątka)
Forma (przesyłka polecona/kurierska, e-mail)
str. 2/5
Wniosek o sprawdzenie materiałów pomiarowych związanych z zapewnieniem bezpieczeństwa
\
eglugi jednostek pływających oraz z prowadzeniem kontroli morskich budowli hydrotechnicznych.
Nr ewidencyjny
- - -
Numer ewidencyjny taki sam jak we wniosku.
W przypadku wykorzystania więcej ni\
jednej jednostki pływającej stosować
dopełnienie literowe:
& & & & & & & & & & & & & & ...
A  dla pierwszej jednostki, B  dla drugiej jednostki itd.
Miejscowość, data przyjęcia opisu
Przykład: BH-07-0001- A oraz BH-07-0001- B
Wypełnia instytucja sprawdzająca
Opis techniczny prac i wyposa\
enia
Związany z zapewnieniem bezpieczeństwa \
eglugi jednostek pływających
oraz z prowadzeniem kontroli morskich budowli hydrotechnicznych.
Rodzaj materiałów Plan batymetryczny* Sprawozdanie z badania dna*
* - niepotrzebne skreślić
1. Opis jednostki hydrograficznej w tym urządzeń i oprogramowania hydrograficznego
stosowanego do pomiarów:
Ogólna konfiguracja jednostki pomiarowej / systemu pomiarowego (schemat blokowy systemu, rozmieszczenie
sprzętu hydrograficznego, wprowadzone do systemu offsety).
W przypadku posiadania więcej ni\
jednej jednostki pomiarowej ww. schematy nale\
y przedstawić dla ka\
dej z
jednostek, na osobnym formularzu Opisu technicznego prac i wyposa\
enia (str. 3,4)
W przypadku dwóch tych samych urządzeń stosujemy następującą numerację, np.: POS , POS .
1 2
Ą% CoG  środek cię\
kości statku
Ą% POS  antena systemu pozycyjnego
Ą% SBES  przetwornik echosondy pionowej
Ą% MBES  przetwornik echosondy wielowiązkowej
Ą% VDS  przetwornik sonaru opuszczanego
Ą% HMS  przetwornik sonaru kadłubowego
Ą% TSS  przetwornik sonaru holowanego
Offsety w stosunku do CoG: (dokładność 0.1 m)
- offset POS ................. [m]
.................. [m]
.................. [m]
- offset SBES .............. [m]
.................. [m]
.................. [m]
- offset MBES .............. [m]
.................. [m]
.................. [m]
- layback dla TSS = ........... [m]
- długość jednostki (max) .......................... [m]
- szerokość jednostki (max) ..................... [m]
- średnie zanurzenie (dziób) .................... [m]
- średnie zanurzenie (rufa) ....................... [m]
str. 3/5
Wniosek o sprawdzenie materiałów pomiarowych związanych z zapewnieniem bezpieczeństwa
\
eglugi jednostek pływających oraz z prowadzeniem kontroli morskich budowli hydrotechnicznych.
- wykaz wyposa\
enia hydrograficznego (I grupa)
Częstotliwość
Rodzaj urządzenia/systemu Zastosowano Nazwa, producent, rok produkcji, typ
Zakres pracy
HF - ............... kHz
Ą% Tak
Sonar kadłubowy
LF - ................ kHz
(Hull Mounted Sonar)
Ą% Nie
D - .................. m
HF - ............... kHz
Ą% Tak
Sonar holowany
LF - ................ kHz
(Towfish Sonar)
Ą% Nie
D - .................. m
HF - ............... kHz
Ą% Tak
Sonar opuszczany
LF - ................ kHz
(Variable Depth Sonar)
Ą% Nie
D - .................. m
Ą% Tak
Echosonda pionowa HF - ............... kHz
(Single Beam Echo Sounder)
LF - ................ kHz
Ą% Nie
Ą% Tak
Echosonda wielowiązkowa
F - .................. kHz
(Multi Beam Echo Sounder)
Ą% Nie
F - .................. kHz
Ą% Tak
Echosonda wieloprzetwornikowa
(Multiple Transducer Sweep System)
Liczba przetw. - ..& .
Ą% Nie
inny
Jaki?
* - zaznacz Ą%
- wykaz wyposa\
enia hydrograficznego (II grupa)
Typ urządzenia/systemu Nazwa, producent, rok produkcji Uwagi
Zastosowano*
Ą% GPS
Ą% optyczny
Ą% DGPS (Beacon)
Ą% laserowy
System określania pozycji
Ą% DGPS (WADGPS)
(Positioning System) Ą% & & & & & & & & ..
Ą% GPS RTK
Częstotliwość
pozycjonowania - & & Hz
Ą% inny & & & & & & & .
Ą% Tak
System kompensacji przechyłów
(Roll Pitch Heave System)
Ą% Nie
Miernik zmian pola magnetycznego
Ą% Tak
Ziemi
(Magnetometer)
Ą% Nie
Ą% ROV
System podwodnej inspekcji TV
Ą% Tak Ą% nurek
(TV Underwater Inspection System)
Ą% Nie Ą% kamera opuszczana
Ą% kamera holowana
* - zaznacz Ą%
- wykaz oprogramowania hydrograficznego
Nazwa oprogramowania / systemu Numer licencji
Rodzaj systemu / oprogramowania Uwagi
Producent oraz nazwa właściciela
Hydrograficzny system /
oprogramowanie do zbierania i
archiwizacji danych
System / oprogramowanie do
przetwarzania danych i opracowania
kartograficznego
str. 4/5
Wniosek o sprawdzenie materiałów pomiarowych związanych z zapewnieniem bezpieczeństwa
\
eglugi jednostek pływających oraz z prowadzeniem kontroli morskich budowli hydrotechnicznych.
1. Opis techniczny wykonanych prac (maksymalnie 2 strony formatu A4)
Nale\
y uwzględnić: chronologiczne zestawienie kolejnych etapów prac, przyjęte odległości
pomiędzy profilami, ilość wykonanych profili podstawowych i kontrolnych, sposób wyznaczenia
współrzędnych stacji referencyjnej (dla systemu RTK), sposób wyznaczenia współrzędnych sytuacji
brzegowej (zarysy falochronów, portów, polery, znaki nawigacyjne), w przypadku posiadania sytuacji
brzegowej z innych z
ródeł nale\
y podać: z
ródło, prawa autorskie oraz datę wykonania załączonych
pomiarów, sposób realizacji prac, zastosowane procedury kontroli i opracowania danych, sposób i z
ródło
uzyskania lub rejestracji danych na temat poziomu wód podczas pomiarów, zastosowaną metodykę
ogólną pomiarów prędkości rozchodzenia się dz
więku w wodzie, w przypadku zastosowania nurków lub
systemów podwodnej TV opisać sposób prowadzenia prac i pozycjonowania, w przypadku dokonywania
przeliczeń i transformacji danych do układu WGS-84 nale\
y podać wartości zastosowanych
współczynników transformacji lub nazwy wykorzystanego oprogramowania przeliczającego.
(Podpis) (Podpis)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Kierownik prac pomiarowych Kierownik opracowania kartograficznego
Imię i nazwisko Imię i nazwisko
Numer uprawnień Numer uprawnień
2. Załączniki:
a. kserokopie dokumentów uprawnień zawodowych osób wykonujących prace
hydrograficzne lub nurkowe;
b. plan zrealizowanych profili pomiarowych;
c. karta obserwacji wodowskazowych z dnia pomiarów;
d. karta rozkładów prędkości dz
więku w wodzie;
e. echogramy w formie elektronicznej, dla zapisu na papierze nale\
y wypełnić:
ewidencja opracowanych echogramów, echogramy z opisem etykiet
opracowanych echogramów;
f. plan batymetryczny lub sprawozdanie z badania dna;
g. sonogramy w formie elektronicznej (z zarejestrowanymi obiektami podwodnymi) 
format pliku XTF lub inny wcześniej uzgodniony;
h. tabela wykrytych obiektów podwodnych (współrzędne oraz opis wykrytych
obiektów, dla ka\
dego wykrytego obiektu nale\
y wpisać: wysokość, szerokość i
długość obiektu oraz minimalna głębokość nad obiektem);
i. dane batymetryczne (X, Y, Z) w formie elektronicznej (dane zarejestrowane RAW
oraz dane po uwzględnieniu wszystkich poprawek);
j. materiały kalibracyjne urządzeń pomiarowych (kalibracja MBES, SBES);
k. dane magnetometryczne (X, Y, "B);
l. zapis obrazu video (taśma magnetyczna, CD/DVD);
o ile zostały wykonane podczas prac lub wykorzystane na potrzeby prac.
Uwagi sprawdzającego
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
Miejscowość, data, podpis
str. 5/5
Wniosek o sprawdzenie materiałów pomiarowych związanych z zapewnieniem bezpieczeństwa
\
eglugi jednostek pływających oraz z prowadzeniem kontroli morskich budowli hydrotechnicznych.