..................................... ............................, dnia .................
(wnioskodawca) (miejscowość i data)
..................................... .....................................
(adres) (adresat)*
WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI
przez Urząd Dozoru Technicznego
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(określić rodzaj i zakres kwalifikacji)
1. Imię i nazwisko (litery drukowane) ............................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................
3. Nr PESEL ...............................................................................................................................
4. Adres stałego zameldowania ..................................................................................................
5. Wykształcenie ........................................................................................................................
6. Przebieg praktyki zawodowej ................................................................................................
.................................................................................................................................................
a) miejsce pracy i adres pracodawcy ....................................................................................
b) zawód wykonywany .........................................................................................................
7. Posiadane zaświadczenia kwalifikacyjne ...............................................................................
a) obsługi ...............................................................................................................................
b) konserwacji ......................................................................................................................
c) inne ..................................................................................................................................
8. Wskazanie zakładu, w którym będzie możliwe przeprowadzenie egzaminu ........................
.................................................................................................................................................
Potwierdzam podane wyżej dane i załączam dowód opłaty za sprawdzenie kwalifikacji.
.....................................................
(podpis wnioskodawcy)
___________________________________________________________________________
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez jednostkę dozoru technicznego dla celów
przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z 18 lipca 2001 r. w sprawie trybu sprawdzania
kwalifikacji wymaganych przy obsłudze i konserwacji urządzeń technicznych (Dz.U. nr 79, poz. 849 z póz
n.
zm.).
............................, dnia .................
(miejscowość i data)
..................................... .....................................
(imię i nazwisko) (podpis)
*) Urząd Dozoru Technicznego  Oddział w ...........................................................................................................
1